FEBRASGO - Manual de Reprodução Humana

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Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Manual de Orientação

Reprodução Humana

Man

ual de Orientação – R

eprodução Humana

2011

Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia

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FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana

Comissão Nacional Especializada

em

Reprodução Humana

Manual de Orientação

Reprodução Humana

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Reprodução Humana

Manual de Orientação

Secretário Executivo

Francisco Eduardo Prota

Secretária Executiva Adjunta

Vera Lúcia Mota da Fonseca

Tesoureiro

Ricardo José Oliveira e Silva

Tesoureira Adjunta

Mariângela Badalotti

Vice-Presidente Região Norte

Pedro Celeste Noleto e Silva

Vice-Presidente Região Nordeste

Francisco Edson de Lucena Feitosa

Vice-Presidente Região Centro-Oeste

Hitomi Miura Nakagava

Vice-Presidente Região Sudeste

Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos

Vice-Presidente Região Sul

Almir Antônio Urbanetz Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia

DIRETORIA

Presidente

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Manual de Orientação

Reprodução Humana

2011

Presidente: José Gonçalves Franco Junior (SP) Vice-presidente: João Pedro Junqueira Caetano (MG)

Secretário: Mário Cavagna (SP)

MEMBROS

REgIõES

Comissão Nacional Especializada

em

Reprodução Humana

Nordeste

Claudio Barros Leal Ribeiro (PE) Joaquim Roberto Costa Lopes (BA)

Marcelo de Pontes Rocha (CE)

Centro-Oeste

Zelma Bernardes Costa (GO) Humberto Ikuo Shibasaki (MS)

Sudeste

José Roberto Erbolatto Gabiatti (SP) Marco Antonio Barreto Melo (MG)

Newton Eduardo Busso (SP) Carlos Roberto Izzo (SP) Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)

Sul

Álvaro Petracco (RS) Alessandro Gomes Schuffner (PR)

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ÍNDICE

ProPedêutica da infertilidade conjugal ... 11

Idade ... 11

Hábitos e meio ambiente ... 12

Rotina mínima de investigação do casal infértil ... 12

Avaliação do fator ovulatório ... 13

Fator cervical ... 14

Fator uterino ... 14

Fator tuboperitoneal ... 15

fator masculino: o homem subfértil ... 19

Diagnóstico ... 19 Exame físico ... 19 Tratamento ... 23 Imunologia ... 23 inseminação artificial ... 29 Indicações ... 30 Resultados ... 33 Comentários ... 34

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avaliação da reserva ovariana ... 37

Métodos de avaliação ... 37

bases da estimulação farmacológica ovariana ... 43

Gonadotrofinas hipofisárias ... 43

Estimulação farmacológica ovariana ... 44

Citrato de clomifeno ... 44

Inibidores de aromatase ... 45

Gonadotrofinas ... 46

A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana ... 46

Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina ... 47

Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro ... 48

Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina ... 50

Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico ... 50

Complicações da estimulação farmacológica dos ovários ... 51

Fisiopatologia ... 52

Quadro clínico-laboratorial ... 53

Prevenção ... 53

Tratamento ... 55

fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia ... 59

Fator masculino – Praticamente substituída pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides ... 60

fertilização assistida: injeção intracitoPlasmática de esPermatozoides ... 67

Aspectos históricos ... 67

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Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides ... 69

Fatores prognósticos ... 69

doação de óvulos ... 75

crioPreservação de embriões e gametas ... 81

Crioprotetores ... 82

Procedimentos de congelamento e descongelamento ... 82

Indicações da criopreservação de embriões ... 83

Eficiência do processo de criopreservação de embriões ... 84

Criopreservação de oócitos ... 85

Criopreservação do sêmen ... 85

gestação múltiPla e reProdução assistida ... 89

Preservação da fertilidade em Pacientes com câncer de mama ... 95

ética em reProdução assistida ... 103

Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida ... 103

Doação de gametas ... 104

Número de embriões transferidos ... 105

Criopreservação de embriões ... 106

Diagnóstico genético pré-implantação ... 106

Reprodução pós-morte ... 107

Apêndice ... 107

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ProPedêutica da infertilidade conjugal

Conceitua-se infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período de um ano. Portanto, normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após pelo menos um ano de exposição sexual sem gravidez. A investigação antes de um ano se justifica em mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. As causas da infertili-dade podem ser femininas, masculinas ou mistas. As causas masculinas e sua in-vestigação serão apresentadas no capítulo II. Com relação às causas femininas, há os fatores ovulatório, cervical, uterino, tuboperitoneal e a infertilidade sem causa aparente (ISCA).

A propedêutica do fator feminino inicia-se com a anamnese e o exame físico. Na anamenese, revestem-de de importância a idade, o tempo de infertilidade, antece-dentes menstruais, sexuais e obstétricos, além de anteceantece-dentes clínicos e cirúrgicos e da pesquisa dos hábitos e meio ambiente. A história clínica define a infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez, mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida e urgente para o fator tubário. O exame físico geral, não se esquecendo da determinação de peso, altura e índice de massa corpórea, e o exame ginecológico completo são impo-sitivos, com minucioso exame das mamas e aparelho genital.

idade

A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. A fertilidade natural das mulheres parece decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 anos, que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos. Comumente, nos programas de fertilização in vitro (FIV), a idade da paciente é aceita como um fator prognóstico na taxa de gestações. Alguns centros de FIV não aceitam pacientes

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acima de 40 anos, em razão do declínio natural da fertilidade. A queda ocorreria pelos seguintes fatores: redução nas taxas de implantação, aumento nos índices de aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de estimulação ovariana e diminui-ção da qualidade dos oócitos coletados. A taxa de abortamento espontâneo também se eleva com a idade da mulher. Dessa forma, deve-se considerar a idade um fator decisivo para agilizar o processo de investigação do casal infértil, assim como para introduzir as técnicas de reprodução assistida. Por isso, o ginecologista geral poderá, com menor velocidade, investigar e tratar um casal infértil cuja paciente esteja com menos de 30 anos, entretanto tal procedimento será incorreto naquelas com idade superior a 35 anos. O tempo de infertilidade também é fator prognóstico de grande importância, pois as possibilidades de sucesso no tratamento começam a declinar significativamente nos casais com cinco anos ou mais de infertilidade.

Hábitos e meio ambiente

Na anamnese do casal infértil, uma avaliação de seus hábitos é indispensável. Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o tabagismo pode dificultar a fertilidade. Há vários trabalhos confirmando que os constituintes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários à reprodução, desde a oogênese até a implantação. Obrigatoriamente, na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica, com especial enfoque nos antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxi-cos, tratamentos anteriores etc.). A infertilidade de causa tuboperitoneal se associa a atividade sexual precoce, número de parceiros, prática de sexo anal, história de abor-to e doenças sexualmente transmissíveis. A cirurgia pélvica é o faabor-tor de risco mais importante para a infertilidade tubária. Na primeira consulta, o ato sexual será deta-lhadamente discutido e variações de posição serão aconselhadas, especialmente no caso da retroversão uterina (sexo na posição genopeitoral durante o período fértil).

rotina mínima de investigação do casal infértil

Os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos, de acordo com a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal. No primeiro grupo, os testes possuem relação direta com a ausência de gestações e são os se-guintes: análise do sêmen, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e avaliação laboratorial da ovulação. Em princípio, a fertilidade nessas situações não é corrigida sem tratamento. No segundo grupo, os testes não estão diretamente relacionados à

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Propedêutica da infertilidade conjugal

infertilidade, como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozoide e o teste de penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais desses testes comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêuti-ca. No terceiro grupo, os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, como a avaliação cronológica do endométrio, a correção da varicocele e o teste da clamídia, entre outros.

avaliação do fator ovulatório

A avaliação do fator ovulatório inicia-se com a anamnese. Uma mulher com menos de 35 anos, com ciclos menstruais eumenorreicos, não deverá apresentar pro-blemas ovulatórios. Dentre os exames subsidiários, destacam-se:

• dosagem dos níveis séricos de progesterona: costuma ser realizada no 21o _{dia do}

ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). Valores acima de 3 ng/ml indicam provável ovulação e acima de 10 ng/ml, adequada fase lútea.

• biópsia de endométrio: realizada na fase lútea, em torno do 21o _{dia do ciclo. A}

constatação histológica de endométrio secretor pressupõe níveis séricos adequados de progesterona e, portanto, ocorrência de ovulação.

• monitoração ultrassonográfica do crescimento folicular: trata-se de avaliação, por meio de ultrassonografia transvaginal, do crescimento progressivo do folículo dominante até seu colapso (indicando rotura folicular) e observação da evolução endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. Deve-se iniciar a mo-nitoração em torno do 8o_{dia do ciclo menstrual.}

• curva de temperatura basal: embora seja um método simples, baseado na ação ter-mogênica da progesterona, não é considerado eficaz e perdeu espaço na moderna investigação do casal infértil.

Quando há ciclos irregulares, destacando-se a oligomenorreia e mesmo a ame-norreia, impõe-se a investigação endócrina, que se constitui nos seguintes exames: • avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio

luteinizante (LH) e prolactina;

• perfil androgênico, com dosagens de testosterona, androstenediona e sulfato de hidroepiandrosterona (S-DHEA);

• avaliação da função tireoideana, dosando-se as concentrações séricas de TSH e T4 livre;

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14

Em mulheres com idade mais avançada, em particular após os 40 anos, e também naquelas com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos ante-riores, torna-se necessária a avaliação da reserva ovariana, que, por sua importância, será motivo de abordagem no capítulo IV.

fator cervical

Os testes de avaliação da função cervical baseiam-se na interação entre os esper-matozoides e o muco cervical. O primeiro deles foi descrito em 1868 por Marim Sims, sendo popularizado por Huhner no início do século XX. O teste de Sims-Huhner, ou teste pós-coito (TPC), ainda é o método mais comum usado na avaliação da função cervical. O TPC deve ser executado no período pré-ovulatório, sendo as características do muco cervical (volume, cristalização, filância e celularidade) fundamentais para determinar o dia correto do exame. Alterações nesses parâmetros representam insufi-ciência intrínseca do muco cervical, fato que certamente ocasionará um TPC anormal. O índice ultrassonográfico de, no mínimo, um folículo dominante, com diâmetro supe-rior a 18 mm, pode ser usado como parâmetro na escolha da data correta para realizar TPC. Ainda hoje, a definição de TPC normal é motivo de discussão, apesar dos quase 200 anos que nos separam da descrição original do teste. Vários autores consideram um TPC normal quando se observa, num aumento de 400 vezes, um mínimo de cinco espermatozoides móveis e com progressão linear, após dez horas do ato sexual. Con-tudo, uma revisão de 11 estudos da literatura considerou como TPC normal aquele com apenas um espermatozoide móvel por campo. Embora haja controvérsias sobre a real validade do TPC, um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal adequada no período pré-ovulatório, uma técnica sexual apropriada, uma provável ausência de alterações imunológicas no muco cervical, assim como um sêmen com características normais. Um teste anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade, mas informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. Deve-se lem-brar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa viagem que os espermatozoides executam dentro do trato genital da mulher.

fator uterino

Alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da implantação embrionária. Miomas, especialmente os submucosos, adenomiose, pó-lipos endometriais e malformações mullerianas, como útero bicorno ou septado, e sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. Os principais métodos de valiação da cavidade uterina são:

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• ultrassonografia transvaginal: exame atualmente obrigatório na propedêutica sub-sidiária da infertilidade, pode sugerir a presença de miomas, pólipos, adenomiose e malformações.

• HSG: realizada com a introdução de contraste iodado através do canal cervical e subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas, é também obrigatória na propedêutica da infertilidade. Permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilida-de tubária, além permeabilida-de sinalizar possíveis alterações na motilidapermeabilida-de das tubas.

• histerossonografia: realiza-se ultrassonografia transvaginal com a infusão de so-lução salina na cavidade uterina, de modo a se evidenciar a presença de pólipos, miomas ou sinéquias.

• histeroscopia: é a avaliação endoscópica da cavidade endometrial. Considera-da o “padrão-ouro” na avaliação Considera-da caviConsidera-dade uterina, é preconizaConsidera-da por alguns como obrigatória na pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnicas de reprodução assistida. Entretanto, por ser exame invasivo, indica-se sua reali-zação quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade uterina e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com reprodução assistida.

• ressonância magnética: trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem indica-ção de rotina, embora possa ser útil na avaliaindica-ção da adenomiose e das característi-cas dos miomas uterinos.

Fator tuboperitoneal

Em mulheres, história de doença inflamatória pélvica, abortamentos, uso de dis-positivo intrauterino, cirurgias abdominais e prenhez ectópica alerta o médico para a possibilidade de comprometimento das tubas e do peritônio pélvico. A obstrução das tubas impede a gestação, e o comprometimento de sua natural motilidade, promo-vido por aderências peritoneais, é fator que compromete significativamente a possi-bilidade de se obter uma gravidez. É importante verificar que metade das pacientes com alterações tubárias não tem antecedentes de quaisquer doenças; além disso, já foram descritas lesões tubárias de natureza virótica, fato que torna mais complicado o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. A avaliação do fator tuboperito-neal é habitualmente feita pelos seguintes exames subsidiários:

• HSG: exame inicial básico na avaliação do fator tubário, exceto nas pacientes com alergia ao contraste. Em geral, deve ser realizada entre o 7o_{e o 11}o_{dia do}

ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica. Não se indica anti-bioticoterapia profilática durante a realização de HSG. Acredita-se que a chance

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de infecção após HSG é inferior a 1%. O número de chapas será o mais reduzido possível, sendo a administração do contraste efetuada por cânula metálica ou de sucção. Geralmente, um volume de 1 a 2 ml é mais que suficiente para preencher o útero e as trompas.

• Laparoscopia: trata-se de procedimento invasivo que permite a visibilização direta da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar permea-bilidade tubárea. Deve-se ressaltar que, atualmente, a laparoscopia deixou de ser apenas procedimento diagnóstico, sendo também realizado tratamento cirúrgico de eventuais alterações encontradas, como aderências e focos de endometriose. Vale lembrar que a endometriose, embora possa ser intensamente sugerida pela anam-nese, exame físico, marcadores séricos e exames de imagem, ainda tem na laparos-copia o mais importante método diagnóstico e de estadiamento. Normalmente não se indica laparoscopia como rotina à mulher infértil, entretanto tal exame é capaz de fornecer mais subsídios sobre patologias tubárias e pélvicas e pode contribuir para a conduta subsequente.

Em síntese, a propedêutica mínima do casal infértil deve contemplar os se-guintes aspectos:

• avaliação do fator masculino, cujo rastreamento inicial é o espermograma, como será abordado no capítulo VII. O TPC pode dar informações sobre o fator mascu-lino, além da interação muco-sêmen;

• avaliação do fator ovulatório, que pode ser feita por meio da simples anam-nese ou, nas alterações menstruais, requer exames hormonais e avaliação da função tireoideana;

• avaliação dos fatores uterino e tuboperitoneal, que exige, como propedêutica sub-sidiária mínima, a ultrassonografia pélvica e a HSG.

A partir da propedêutica mínima, se necessário, alguns casais terão a investiga-ção aprofundada. A avaliainvestiga-ção da reserva ovariana terão suas indicações e métodos discutidos no capítulo IV.

Leituras suplementares

1. Borges WC, Borges WP, Costa ZB. Propedêutica: fator feminino. In: Dzik A, Pereira DHM, Cavag-na M, Amaral WN. Tratado de reprodução assistida. São Paulo: Segmento Farma; 2010. p. 37-48. 2. Guid Oei S, Helmerhorst M, Keirse MJNC. When is the post-coital test normal? A critical appraisal.

Hum Reprod. 1995;7:1711-4.

3. Haadsma ML, Groen H, Fidler V, et al. The predictive value of ovarian reserve tests for spontaneous pregnancy in subfertile ovulatory women. Hum Reprod. 2008:23:1800-7.

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4. Maheshwari A, Hamilton M, Bhattacharya S. Effect of female age on the diagnostic categories of infertility. Hum Reprod. 2008;23:538-42.

5. Mohammad F, Laufer N, Simon A. Investigation of the infertile couples: should diagnostic lapa-roscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of inknown origin? Hum Reprod. 2002;17:1-3.

6. The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum Reprod. 2000;15:723-32.

7. The ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. Hum Reprod Update. 2004;10:295-307.

8. van den Eede B. Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clini-cal and laboratory practice. Hum Reprod. 1995; 10:1246-71.

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C

apÍtulo

2 fator masculino: o Homem subfértil

Em geral, um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. A infertili-dade masculina como causa primária, ou associada, ocorre em aproximadamente 50% desses casos. Dessa forma, a avaliação do fator masculino é obrigatória e definida pela análise da história clínica, do exame físico, da avaliação do sêmen e do perfil hormonal.

diagnóstico

A história clínica não deve apenas relatar os problemas médicos ou cirúrgicos, mas informar sobre hábitos sociais, aspectos referentes a atividade profissional e exposição a qualquer agente externo. Deve-se lembrar que a espermatogênese é sen-sível às doenças de uma forma geral, especialmente as acompanhadas por febre. Geralmente, os dados de história clínica se baseiam em estudos de fisiologia, bem como nos observacionais.

exame físico

No exame físico, observam-se obesidade, ginecomastia e caracteres sexuais se-cundários, especialmente a distribuição de pelos. O pênis pode revelar hipospadia, placas ou lesões venéreas. O exame avalia o testículo quanto a volume, consistência e irregularidades de contorno. Visto que 80% do volume testicular é determinado pela espermatogênese, a atrofia testicular está quase sempre associada a um decréscimo da produção espermática. A palpação do epidídimo pode revelar endurecimento, en-tumecimento ou nódulos, fato que poderá ser indicativo de infecção ou obstrução. A avaliação cuidadosa do ducto deferente é passo obrigatório no diagnóstico de sua atresia, injúria ou agenesia. Deve-se examinar os cordões espermáticos para confirmar o diagnóstico de varicocele. Por outro lado, o exame retal completa a investigação pela observação da presença de cistos, infecções ou de dilatação da vesícula seminal.

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análise do sêmen

Apesar de a análise do sêmen não ser um parâmetro definitivo da fertilidade, em caso de estar anormal, a probabilidade de engravidar em geral se encontra diminuída. Tradicionalmente, o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de, no mínimo, duas amostras de sêmen, com abstinência sexual de dois a três dias porque os parâmetros do sêmen possuem grande variabilidade. O estabelecimento dos valores normais não é uma tarefa fácil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como normal o es-perma com concentração de 20 milhões de eses-permatozoides por ml, motilidade igual ou superior a 50% e morfologia igual a superior a 30%. Por outro lado, um estudo recente que comparou pacientes férteis com inférteis sugeriu um limiar normal para concentração de 48 milhões ou mais com 63% de motilidade. Recentemente, voltou-se a discutir o tempo da espermatogênevoltou-se. Tradicionalmente, acreditava-voltou-se que varia-va de 70 a 80 dias, porém novos dados sinalizam que o tempo total seria de

aproxima-tabela 1. Aspectos fundamentais na história dos pacientes com infertilidade masculina

Médica Febre/doença sistêmica: diabete, câncer, infecção Doenças genéticas: fibrose cística, síndrome de Klinefelter Puberdade

Cirúrgica Orquidopexia, criptorquidia Herniorrafia, trauma, torsão

Cirurgia transuretral por problemas da próstata Infertilidade Gestações prévias

Duração da infertilidade e tratamentos prévios Sexual Ereções; tempo e frequência das relações sexuais Familiar Criptorquidia, síndrome de Kartagener, hipospadia Medicação Cimetidina, espirolactona, alfabloqueadores

Social Etanol, fumo, cocaína, maconha, esteroides anabólicos Ocupacional Exposição à radiação, calor, pesticidas, metais pesados, uso de

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Fator masculino: o homem subfértil

damente 60 dias. Em geral, a análise do esperma informa sobre o fenômeno biológico do que teria ocorrido há 60 dias. Além disso, a morfologia dos espermatozoides teria uma melhor correlação com a capacidade de fertilização dos óvulos in vivo e também

in vitro, diferenciando sêmen com normal ou anormal poder de fertilidade.

avaliação hormonal

As indicações para uma análise hormonal em homens se restringem as se-guintes situações:

• concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides; • disfunção erétil;

• sinais ou sintomas clínicos de testosterona baixa.

Habitualmente, os hormônios solicitados são os seguintes: FSH, testosterona (to-tal e livre) e prolactina. Enquanto se pode detectar endocrinopatia em menos de 10% dos homens inférteis, apenas 2% deles poderiam portar alguma endocrinopatia de significado clínico.

análise genética

Tem-se detectado aumento de anormalidades genéticas como causa de infertili-dade masculina. Habitualmente, deve-se avaliar os casos de concentrações espermá-ticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml. As deleções do cromossoma Y (microdeleções) ocorrem em 6% dos homens com oligozoospermias acentuadas e entre 13% e 15% nos casos de azoospermias. A deleção do gene DAZ é a mais comum. Além disso, 2% dos homens com concentrações baixas de espermatozoides e 15% a 20% daqueles com azoospermia possuem alterações do cariótipo (Tabela 2).

tabela 2. Indicações para solicitar testes genéticos a homens inférteis

Análise do sêmen com 5 milhões de espermtozoides ou menos Suspeita familiar de síndrome genética do tipo Kallman, Klinefelter etc.

Análise do esperma com azoospermia ou concentração baixa de espermatozoides e ausência de, no mínimo, um ducto deferente no exame físico (pesquisa de gene da fibrose cística)

Azoospermia de qualquer tipo

Planejamento para reprodução assistida (pesquisa de microdeleção do cromossomo Y; cariótipo)

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22

Obrigatoriamente, os testes genéticos são indicados a homens inférteis com fi-brose cística (FC), especialmente diagnosticados por agenesia congênita dos ductos deferentes (ACDD). Recentemente, observou-se que homens com azoospermia obs-trutiva associada a broncoectasias e sinusite crônica (síndrome de Young) apresenta-ram alta chance de portar mutações do gene da FC.

anticorpos antiespermatozoides

Os anticorpos antiespermatozoides deveriam ser pesquisados nas situações em que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia isolada, risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e biópsia testicular. O teste das microimunoesferas é o mais usado e mais de 50% dos esper-matozoides ligados aos anticorpos definem um valor positivo. Em geral, esses níveis podem ocorrer entre 5% e 10% dos homens inférteis e a ligação dos anticorpos na cabeça dos espermatozoides poderia interferir na interação entre espermatozoide e óvulo, penetração e fertilização, enquanto a ligação na cauda afetaria o transporte dos espermatozoides no trato reprodutor feminino.

fragmentação do dna

A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Do ponto de vista clínico, alguns trabalhos sugerem que o dano ao DNA dos esperma-tozoides ocorre de forma significativa no nível pós-testicular. O aumento da fragmentação do DNA dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de implantação e gravidez após FIV/injeção intracitoplasmática de espermato-zóides (IIE). Por outro lado, há indícios de que o aborto recorrente pode estar associado a níveis elevados de fragmentação do DNA no sêmen e o aumento da fragmentação de DNA no sêmen pode ser reduzido pelo tratamento com antioxidantes orais (vitaminas C e E, selênio etc.). A presença de leucócitos no sêmen costuma produzir ampla quantidade das chamadas substâncias oxi-dantes reativas (SORs), assim lesões da fragmentação DNA não podem ser descartadas. Por outro lado, sabe-se que os níveis da fragmentação de DNA são marcadamente diminuídos nos espermatozoides do testículo quando compara-dos aos espermatozoides do ejaculado.

Ultrassonografia

Indicada para avaliar a bolsa escrotal. O diagnóstico ultrassonográfico de vari-cocele subclínica é de valor duvidoso, pois sua correção não é acompanhada de

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me-Fator masculino: o homem subfértil

lhora na qualidade espermática. Em casos de ACDD, a avaliação renal é obrigatória, pois há agenesia renal entre 10% e 25% dos casos com ausência do ducto deferente.

tratamento

frequência e intervalo do coito/hábitos

Geralmente, a frequência do ato sexual é indicada em dias alternados durante o período da ovulação. No período de tratamento da infertilidade, deve-se evitar exposi-ção ao calor (sauna, banhos quentes), cocaína, maconha e ingesta excessiva de álcool.

Anormalidades no processo de ejaculação

A hipospadia pode dificultar a deposição do esperma no colo uterino, complican-do a obtenção de uma gravidez. A correção cirúrgica ou a inseminação artificial estão indicadas. A disfunção erétil frequentemente se associa à infertilidade. Em linhas gerais, orientações psicológicas sexuais, além do uso de medicações específicas (ini-bidores das fosfodiesterases), podem resolver o problema. A ejaculação retrógada de causa idiopática ou presente nos pacientes com diabetes mellitus resulta da incompe-tência de o pescoço da bexiga se fechar durante a ejaculação. Tal situação poderia ser tratada com simpatomiméticos e aproximadamente 30% dos pacientes respondem ao tratamento. Na falha do tratamento medicamentoso, os pacientes com ejaculação retrógada devem recorrer à inseminação artificial (coleta dos espermatozoides da urina alcalinizada) para solucionar problemas de infertilidade.

medicamentos

Diversas medicações podem ter efeitos gonadotóxicos. A tabela 3 apresenta uma lista de medicações que têm potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina. Por outro lado, por meio de vários mecanismos, esses fármacos podem afetar a fertilidade. Assim sendo, cetoconazol, espirolatona e álcool inibem a síntese de testosterona, enquanto a cimetidina é um antagonista dos andrógenos. Da mesma forma, maconha, heroína e opiáceos se relacionam a baixos níveis de testosterona. Ao contrário, certos pesticidas possuem atividade estrogênica.

imunologia

Os tratamentos preconizados em caso do diagnóstico de presença anormal de anticorpos contra os espermatozoides são os seguintes:

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24

tabela 3. Fármacos com potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina

Álcool Agentes alquilantes Alopurinol Antipsicóticos Aspirina Cafeína Bloqueador do canal de

Ca++

Cimetidina

Cocaína Colchicina Dibromocloropropano Dietilestilbestrol Chumbo Lítio Inibidores da

monoaminoxidase

Maconha

Nicotina Nitrofurantoína Espirolactona Sulfassalezina Testosterona Antidepressivos

O uso de corticoides possui nível de evidência baixo e o risco de necrose assép-tica do quadril torna essa medicação de uso discutível. A inseminação artificial teria melhores resultados quando os anticorpos antiespermatozoides estivessem na cauda. FIV ou IIE seriam as técnicas mais indicadas.

infecção do trato genital

Os agentes que mais comumente são responsáveis pelas infecções genitais estão dispostos na tabela 4. A ligação entre infecções e infertilidade não é muito clara. Uma das hipóteses seria o incremento do número de leucócitos no sêmen, situação que provocaria aumento das chamadas substâncias oxigênio-reativas (ânions supe-róxidos, peróxido de hidrogênio e radicais hidroxila). Todos esses fatores poderiam levar ao dano de DNA dos espermatozoides. Geralmente, 83% dos homens inférteis têm cultura de esperma positiva, entretanto a relação desse achado com infertili-dade não é evidente. Por outro lado, costuma-se solicitar cultura de esperma nas seguintes situações:

• supressão com corticoides;

• lavagem do esperma com subsequente inseminação intrauterina; • FIV ou IIE.

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• história de infecção do trato genital;

• presença de mais de mil bactérias patogênicas /ml; • presença de mais de 1 milhão de leucócitos no sêmen.

tabela 4. Agentes que mais frequentemente causariam infecção genital masculina

Neisseria gonorrhoeae Citomegalovírus

Chlamydia trachomatis Herpes simples II

Trichomonas vaginalis Vírus do papiloma humano

Ureaplasma urealyticum Escherichia coli

Hepatite B Mycoplasma hominis

HIV

Estudos não controlados sugerem que o uso da antibioticoterapia poderia aumen-tar as taxas de gravidez, mas isso não está comprovado. Comumente, associa-se o uso de antioxidantes a antibióticos em casos de infecção.

disfunção hormonal

Em princípio, a correção das disfunções hormonais depende da anormalidade detectada. Habitualmente, a hiperprolactinemia, o hipotireoidismo, a hiperplasia congênita das suprarrenais e a síndrome de Kallman podem ser corrigíveis.

Varicocele

Definida como a dilatação das veias do plexo pampiniforme, varicocele é a causa de correção cirúrgica mais comum na infertilidade masculina. É uma doença que se inicia na puberdade, sendo observada em 15% dos jovens saudáveis e também em 40% dos homens inférteis. O diagnóstico é fundamentalmente executado com o exame clínico. A razão pela qual a varicocele exerce um efeito deletério no nível testicular não é muito clara. Algumas hipóteses foram debatidas:

• refluxo pela veia espermática de metabólitos de origem renal ou suprarrenal; • aumento da pressão hidrostática com refluxo de sangue aquecido em volta do

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26

Apesar da dificuldade em compreender o mecanismo fisiopatológico, há fortes indícios da ligação entre a presença de varicocele e a qualidade espermática diminu-ída. O reparo da varicocele poderia ser considerado na adolescência, na presença de larga dilatação venosa e discreta hipotrofia testicular e/ou orquialgia.

Deve-se considerar varicelectomia em homens cujas esposas são jovens (com 35 anos ou menos) e sem problemas aparentes de infertilidade, em vez de procedimen-tos de técnicas de reprodução assistida (TRA), desde que a razão custo/benefício seja menor.

Processos obstrutivos do trato genital com correção cirúrgica

A obstrução idiopática do epidídimo é uma causa incomum em homens. As cau-sas de obstrução mais comuns se relacionam à presença de infecções. Obstrução do deferente no nível inguinal pode se ligar à sequela iatrogênica da herniorrafia com rede de polipropileno em monofilamento. A reação inflamatória pós-operatória pode resultar em fibrose, obstruindo o ducto deferente. A correção microcirúrgica pode resolver (vasovasostomia ou epididimovasostomia) o problema, caso contrário se indica punção aspirativa do epidídimo e IIE para solucionar o caso.

obstrução congênita ou adquirida

A FC é a mais comum doença autossômica recessiva, sendo causada por muta-ções do gene CFTR. A FC é uma doença grave associada a alteramuta-ções do equilíbrio hidroeletrolítico, obstrução crônica do pulmão e infecções, além de insuficiência pancreática e infertilidade. Não se deve esquecer que 99% dos homens com CF pos-suem anormalidades do ducto mesonéfrico (ausência do ducto deferente, vesícula seminal ou ductos ejaculatórios). Habitualmente, a espermatogênese é normal. Por outro lado, um grupo de homens sem sinais clínicos de FC também pode apresentar anormalidades do trato reprodutivo, como ausência congênita do ducto deferente. Essa população é portadora de mutação para o gene da FC em 80% dos casos e mal-formações renais em 15% deles. Nas duas situações, a retirada de espermatozoides do epidídimo ou do testículo com posterior IIE constitui-se no tratamento básico para corrigir a infertilidade.

Quimioterapia

As células germinativas do testículo são sensíveis aos agentes quimioterápicos. Quimioterápicos alquilantes (ciclofosfamida), clorambucil, procarbazina e vincris-tina são altamente tóxicos ao testículo. Por outro lado, as ações mutagênicas não

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parecem ser significativamente importantes para elevar a incidência de defeitos con-gênitos ou de doenças genéticas quando as lesões não foram definitivas e o casal conseguiu conceber. Homens azoospérmicos, após a quimioterapia, ainda teriam possibilidade de obter espermatozoides após biópsia testicular em aproximadamente 60% dos casos, podendo, dessa forma, engravidar sua parceira após IIE.

leituras suplementares

1. Damani MN, Master V, Meng MV, et al. Postchemotherapy ejaculatory azoospermia: fatherhood with sperm from testis tissue with intracytoplasmic sperm injection. J Clin Oncol. 2002;20:930-6. 2. Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, et al. Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid mechanics

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(30)

C

apÍtulo

3 inseminação artificial

Em 1870, John Hunter descreveu pela primeira vez a inseminação como a solução de um problema de infertilidade conjugal em que o esposo apresentava problema de hipospadia. Entretanto, até hoje o valor da inseminação artificial na correção da subfertilidade masculina ou feminina permanece em discussão. Teoricamente, a finalidade da inseminação artificial é facilitar a chegada dos espermatozoides às trompas em número adequado para fertilizar os oócitos e no tempo correto da rotura folicular (técnica de aproximação de gametas). Des-sa forma, alguns problemas que cauDes-sam infertilidade poderiam ser superados, como muco cervical de baixa qualidade, oligoastenozoospermia, defeitos nos mecanismos de ejaculação, presença de anticorpos antiespermatozoides e casos rotulados como ISCA. A aplicação da inseminação intrauterina (II) aumentou após o aprimoramento das técnicas de capacitação espermática para os processos de FIV. Essas técnicas retiram do esperma prostaglandinas, agentes infecciosos, proteínas antigênicas, além de leucócitos, células germinativas imaturas e esper-matozoides imóveis. Tais mudanças diminuem as linfoquinas e citoquinas e re-duzem a formação de radicais oxidantes, melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozoides.

Em 2005, o Programa Europeu de monitoramento das técnicas de reprodu-ção assistida relatou o uso de 129 mil ciclos de II com o esperma do marido e 21 mil ciclos com doação de esperma. Em mulheres com menos de 40 anos, a II produziu taxa de gravidez de 11% por ciclo e, em casos de doação de esperma, de 18,9%. A taxa de gestação gemelar em pacientes com menos de 40 anos foi de 11%.

Apesar de a II ser amplamente utilizada, as evidências de efetividade na corre-ção da infertilidade masculina são discretas. Steures et al. (2006) não verificaram benefícios com II em 253 casais com diagnóstico de infertilidade sem causa apa-rente. Apesar de haver inúmeros trabalhos publicados sobre II, ainda persistem discordâncias quanto aos benefícios dessa metodologia na correção dos proble-mas de infertilidade.

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indicações

subfertilidade masculina

Geralmente, nas alterações discretas das concentrações e da motilidade dos es-permatozoides (oligoastenozoospermia), assim como nas do volume ejaculado (vo-lume excessivo ou reduzido) e da viscosidade.

fator cervical

Nas situações de produção insuficiente do muco cervical, anormalidades anatô-micas do colo uterino (estenoses etc.) e na presença de anticorpos antiespermatozoi-des no muco cervical.

infertilidade sem causa aparente

casais HiV soro discordantes (marido HiV positivo)

Pode-se obter gestação saudável pela II de esperma capacitado previamente e avaliado quanto à presença do vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) (PCR negativo no fluido seminal).

Preservação da fertilidade: armazenamento de esperma antes da quimioterapia

Qualidade da amostra de esperma

Não há um consenso sobre o limite inferior da concentração da amostra de espermatozoides móveis que deveria ser utilizado para II. Dessa forma, vários autores referem como limite inferior da concentração a presença de 3 milhões, 5 milhões ou mesmo 10 milhões de espermatozoides móveis por ml após o preparo da amostra.

momento da ovulação

A determinação do momento da ovulação é um aspecto importante no con-trole do tratamento dos ciclos de II. Diversos autores acreditam que a perfei-ta avaliação do momento da ovulação seria a variável mais imporperfei-tante para o sucesso da II. Dessa forma, alguns protocolos são empregados para esse fim e a maioria baseia-se na avaliação do desenvolvimento folicular ovariana pelo ultrassom seriado.

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Inseminação artificial

técnica de preparo da amostra para inseminação intrauterina

Diferentes fatores podem alterar a qualidade da amostra de sêmen para II. Apesar de haver um número significativo de métodos de capacitação espermática, até hoje não é possível afirmar qual deles é o melhor. Por outro lado, ainda não se comprovou nenhum benefício real com a adição ao esperma de substâncias como pentoxifilina, calicreína, fluido folicular etc. Acredita-se que o grau de teratozoospermia presente na amostra de esperma pode negativamente afetar os resultados da II.

local da inseminação

Em 1960, Eckerling descreveu como terapia da oligozoospermia a deposi-ção de espermatozoides capacitados na região do colo uterino ou intrauterina. Teoricamente, a inseminação artificial do tipo cervical baseia sua utilização no conceito de que as modificações cíclicas dos esteroides ovarianos sobre o colo uterino criariam condições para seu papel como reservatório e sítio de capacita-ção dos espermatozoides, que periodicamente migrariam para a trompa. Ao con-trário, as inseminações do tipo intrauterino ou tubário não conseguiriam manter esse fluxo. Entretanto, faltam evidências para confirmar a real importância dessa função cervical. As inseminações com espermatozoides capacitados por diferen-tes técnicas laboratoriais ganharam popularidade após 1978, especialmente a de-posição intrauterina, chamada de perfusão tubária (alto volume). Também se tem preconizado o uso da perfusão tubária com injeção de alto volume da suspensão espermática (acima 2 ml) e, até o momento, não se encontraram diferenças com II de baixo volume.

número de inseminações

Outro ponto de discordância na literatura é o número de inseminações por ciclo. Teoricamente, o processo de ovulação em ciclos estimulados poderia ocorrer em diferentes momentos (poliovulação), sendo esperado um aumento das possibilidades de concepção com o uso de duas inseminações com intervalos diferentes. Alguns au-tores relataram melhores resultados com duas inseminações consecutivas por ciclo, entretanto outros não referiram benefícios com essa conduta.

Protocolo do programa de inseminação intrauterina

Um casal infértil deveria realizar, antes da sua inclusão num programa de II, os seguintes exames:

• análise espermática completa; • TPC;

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32

Quadro 1. Protocolo sugerido para II

i. Homem

1. > 3 x 106 espermatozoides móveis após capacitação 2. Morfologia > 5% de formas normais (Kruger et al.) 3. Ausência de infecção seminal

ii. mulher

1. Exame ginecológico normal

2. Pelo menos uma trompa permeável

3. Ciclos estimulados: gonadotrofinas (FSH recombinante ou gonadotrofina menopáusica humana [hMG]/citrato de clomifeno [CC] em baixas condições socioeconômicas) 4. Inseminação: duas, realizadas 24 horas e 36 a 38 horas após hCG

5. Volume inseminado: 0,5 ml na região fúndica do útero 6. Manutenção da fase lútea: progesterona ou hCG 7. Número de ciclos de inseminações: 3

Realiza-se estimulação ovariana para II com gonadotrofinas na dose de 75 UI a 150 UI (a seleção da dose inicial depende do peso, idade da paciente, antecedentes da síndrome dos ovários policísticos) aplicada com intervalos de 48 horas, tendo início no terceiro dia do ciclo menstrual. Em geral, procura-se obter dois folícu-los ovarianos como resposta ideal. A dose de gonadotrofinas necessária para cada paciente é cuidadosamente avaliada pelo seguimento do desenvolvimento folicular por meio de ultrassonografia vaginal seriada. Habitualmente, não se costuma dosar estradiol plasmático no controle do processo ovulatório. Uma dose de 250 µg de gonadotrofina coriônica humana (hCG) recombinante será administrada quando um ou dois folículos apresentarem diâmetro maior que 17 mm. Em geral, realizam-se duas inseminações por ciclo entre 36 e 38 horas após o emprego da hCG. O mate-rial inseminado costuma ter um volume de 0,5 ml, suficiente para caracterizar uma inseminação como do tipo tubouterina. Geralmente, três ciclos de II são realizados. Todo o manuseio de sêmen deve ser executado com material asséptico. Além disso, deve-se observar, na amostra original, a existência de bactérias (ideal: ausência) ou leucócitos (ideal: número inferior a 1 milhão no aumento de 400 vezes). A incidência de infecção pélvica após II é rara e poucos serviços utilizam antibioticoterapia profi-lática. Habitualmente, a manutenção da fase lútea é realizada após a rotura follicular com progesterona micronizada via vaginal 400 mg/dia, ou gel na dose de 90 mg/dia durante 14 dias, ou hCG com três doses de 1.500 UI (Quadro 1).

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resultados

inseminação intrauterina em ciclo natural

Em quatro importantes trabalhos de ISCA envolvendo 990 casais com a duração da infertilidade variando de 1,7 a 6,5 anos, observou-se uma diferença com relação às taxas de gravidez de 7% (IC 95%: 4 a 12) por casal e de 3% (IC 95%: 1 a 24) por ciclo com o uso da II em comparação com o controle. O efeito da II por ciclo é de significância marginal, fazendo que o protocolo preconizado deva sempre incluir três ciclos II para atingir um possível significado estatístico.

infertilidade masculina

Na literatura, há apenas uma revisão sistemática comparando II versus coito pro-gramado (CP), ambos em ciclos naturais. A II não foi superior ao CP (OR: 5,3; IC 95%: 0,42 a 67).

inseminação intrauterina em ciclos estimulados com citrato de clomifeno

Na literatura estão descritos apenas dois trabalhos comparando citrato de clo-mifeno (CC) com II versus CC apenas. Em ambos os estudos, não se observaram diferenças significativas quanto às taxas de gestação. Por outro lado, comparando-se CC + II versus II em ciclo natural, em um total de 26 pacientes não se verificaram di-ferenças significativas entre as taxas de gestação (OR: 3,8; IC 95%: 0,3 a 48). Além disso, ao se comparar CC + II versus CP em um total de 51 pacientes, obtiveram-se 11% de gravidezes em 73 ciclos de CC + II e 4% de gestações em 103 ciclos de CP. A diferença de 7% na taxa de gravidez não foi significativa (IC 95%: - 1 a 15).

infertilidade masculina e outras indicações

Não há trabalhos descritos com CC + II nessas situações.

inseminação intrauterina em ciclos estimulados por gonadotrofinas e outros

O uso de FSH ou hMG possui o intuito teórico de produzir aumento no número de folículos e, consequentemente, um número maior de oócitos para fertilização.

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34

Em 2006, Verhulst et al. publicaram uma metanálise mostrando em pacientes com ISCA que a estimulação ovariana com gonadotrofinas + II apresentou taxas de crianças nascidas vivas significativamente maiores do que a II em ciclo natural (OR = 2,1; IC 95%; 1,2 a 3,5). Em 2007, outra metanálise que analisou 3.957 pacientes e 11 estudos aleatórios verificou que as taxas de gestação são signi-ficativamente superiores quando se empregam gonadotrofinas versus fármacos antiestrogênicos (7 estudos; n = 556; OR = 1,8; IC 95%; 1,2 a 2,7). Por outro lado, ao se comparar fármacos antiestrogênicos com inibidores da aromatase, não houve diferença significativa entre as taxas de gestação nos casos II (5 estudos; n = 313; OR = 1,2; IC 95%; 0,64 a 2,1). A mesma conclusão foi referida quando se compararam diferentes tipos de gonadotrofinas (9 estudos; n = 576). Além disso, a adição de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) agonista não apresentou nenhum benefício (4 estudos; n = 391; OR = 0,98; IC 95%; 0,6 a 1,6), ocasionan-do um maior número de gestações múltiplas. Com relação ao uso de antagonistas adicionados aos estímulos com gonadotrofinas, também não ocorreram benefícios em termos de gestação (OR = 1,5; IC 95%; 0,83 a 2,8). Dessa forma, quando as gonadotrofinas forem usadas, os protocolos com baixas dosagens são os preferi-dos. Entretanto, deve-se tomar cuidados especiais para evitar gestações múltiplas de ordem elevada, ou seja, suspender a estimulação ovariana em caso de o número de folículos iguais ou superiores a 16 mm ser superior a 2.

comentários

Antes de realizar FIV, deve-se indicar ciclos de II com estimulação ovariana discreta (preferencialmente com doses baixas de gonadotrofinas, ou com CC, em pacientes com dificuldades socioeconômicas), desde que as causas da infertilidade tenham sido previamente investigadas.

Diferenças no preparo do esperma parecem não afetar de forma significativa o nível de sucesso.

A II parece ser comprovadamente eficiente em pacientes jovens com mais de três anos de infertilidade, mas seu sucesso está ligado a aumento das gestações múltiplas.

Apesar de a II ser mais barata e menos agressiva, seus resultados são bem infe-riores aos da FIV. Também se deve considerar a idade da mulher ao indicar II.

leituras suplementares

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8. Kerin JF, Peek J, Warnes GM, et al. Improved conception rate after intrauterine insemination of washed spermatozoa from men with poor quality semen. Lancet. 1984;1:533-5.

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11. Strandell A, Bergh C, Soderlund B, et al. Fallopian tube sperm perfusion: the impact of sperm count and morphology on pregnancy rates. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:1023-9.

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ef-ficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril. 2001;75:661-8.

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(38)

C

apÍtulo

4 aValiação da reserVa oVariana

A reserva ovariana é determinada pela quantidade de folículos primordiais exis-tentes nos ovários, levando-se em conta, igualmente, a qualidade dos oócitos. Am-bos declinam com a idade, especialmente após os 35 anos. No fim da idade reprodu-tiva, os ovários começam a apresentar processos apoptóticos, redução da espessura do córtex, formação de cistos de inclusão em seu interior, redução do número de folículos, invaginação do seu epitélio de superfície, apagamento da linha entre a medula e o córtex, surgimento de fibrose e cicatrizes no estroma e alteração de vasos sanguíneos. Essas mudanças estruturais são expressas como alterações nos ciclos menstruais, no perfil endócrino e bioquímico e na diminuição da fertilidade. Mesmo antes do surgimento de alterações menstruais, a reserva ovariana já está em declínio, podendo levar a prejuízo na função reprodutiva.

métodos de avaliação

idade

A idade é o primeiro parâmetro a se considerar na determinação da reserva ovariana. Apesar de a maioria das mulheres atingir o período da menopausa aproximadamente aos 50 anos, a fertilidade começa a declinar de modo significativo mais de uma década antes. Uma mulher próxima ou no início da quinta década apresenta muitas desvantagens em relação à concepção, quando comparada a mulheres até os 35 anos, como maior risco de desenvolver síndromes hipertensivas gestacionais, diabetes gestacional, cromossomo-patias (em especial, trissomias) ou mesmo maior dificuldade em levar uma gestação de um feto normal até o termo. Frequentemente, os mecanismos de regulação responsáveis pela montagem do fuso meiótico se encontram significativamente alterados em mulhe-res mais velhas, tanto no que diz mulhe-respeito ao alinhamento de cromossomos quanto à matriz de microtúbulos que compõem esse fuso meiótico, levando à alta prevalência de aneuploidias. Tudo isso se traduz com um decréscimo no número de nascidos vivos em mulheres entre os 30 e 40 anos em comparação a mulheres mais jovens. O potencial de

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fertilidade primeiramente declina após os 30 anos, acentuando-se depois dos 35 e, ainda mais depois dos 38 anos, chegando a praticamente zero nos meados da quinta década. Estudos mostram que entre mulheres com níveis normais de FSH, a idade avançada é um importante fator negativo na predição da resposta ovariana à estimulação farmacológica.

Hormônio folículo-estimulante

O FSH é uma glicoproteína sintetizada e secretada pela hipófise anterior sob o estímulo pulsátil do GnRH hipotalâmico e tem como principal função nas mulheres recrutar e promover o crescimento folicular. O nível sérico de FSH dosado entre o terceiro e o quinto dia do ciclo é o teste de rastreamento mais comum para avaliar a funcionalidade ovariana. O FSH é considerado dentro dos limites da normalidade quando tem seus níveis inferiores ou iguais a 15 UI/l, moderadamente elevados entre 15 UI/l e 24,9 UI/l e significantemente elevados quando iguais ou superiores a 25 UI/l, e as taxas de gestação são menores conforme seus níveis aumentam. Além disso, mesmo dentro da faixa de normalidade, uma grande variabilidade do FSH ba-sal se traduz com a diminuição de oócitos e consequente baixa taxa de gestação. O LH também tem seus níveis aumentados cerca de três a quatro anos depois do FSH. Sugeriu-se a relação FSH/LH no terceiro dia do ciclo como um marcador preditivo da reserva ovariana em mulheres com concentrações normais de FSH basal. Rela-ção FSH/LH superior a 3,6 se correlacionou à má resposta à estimulaRela-ção ovariana. Já se documentou que o aumento dos níveis de FSH ocorre tardiamente em relação aos eventos associados ao envelhecimento gonadal, o que pode não proporcionar uma ideia exata da condição ovariana. Por serem marcadores indiretos da reserva ovariana, a idade e os níveis de FSH possuem baixa sensibilidade no prognóstico de resposta ovariana em FIV. Ao utilizar apenas FSH basal, um considerável núme-ro de pacientes será avaliado com pouca acurácia em relação ao seu potencial de resposta ao estímulo.

estradiol

Pode-se utilizar o nível basal de estradiol (E2) para avaliar a reserva ovariana e, consequentemente, a resposta folicular ao estímulo com gonadotrofinas. O estradiol sérico, assim como o FSH, deve ser medido do terceiro ao quinto dia do ciclo mens-trual e complementa a avaliação da reserva ovariana. Valores basais de E2 menores que 20 ou maiores que 80 pg/ml se relacionam ao aumento das taxas de cancelamento de ciclos. No entanto, se não houver cancelamento do ciclo, parece não haver diferen-ças nas taxas de gravidez e nascidos vivos. A determinação dos níveis séricos basais de E2 é método complementar à dosagem de FSH, devendo ser solicitada com este.

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Avaliação da reserva ovariana

ultrassonografia

Outro método preditivo de resposta ovariana é o estudo ultrassonográfico do ová-rio, que inclui a contagem dos folículos antrais e o volume ovariano. Essa contagem se mostrou mais fidedigna que a idade e a dosagem de FSH. A contagem de folículos antrais basais menor que quatro relaciona-se a mau prognóstico em termos de gesta-ção, e valores inferiores a dez folículos já traduzem diminuição da reserva ovariana. Entretanto, esse método de avaliar a reserva ovariana é operador-dependente e nem todos os ultrassonografistas encontram-se na mesma curva de aprendizado. Como des-vantagem, muitas vezes não há consistência na interpretação de exames realizados em uma mesma paciente. Além disso, esse método também não é adequado à predição de resposta ovariana em pacientes com reduzidas chances de gestação. Em relação ao volume ovariano, uma medida basal menor que 2 cm3 _{se associou, em mulheres}

sub-metidas à estimulação ovariana, a maiores taxas de cancelamento de ciclos e baixas taxas de gravidez nos ciclos não cancelados. No entanto, o valor preditivo do volume ovariano na identificação de baixas respondedoras é claramente inferior quando com-parado à contagem dos folículos antrais basais, método esse que deve ser o de escolha quando se deseja estimar ultrassonograficamente a reserva ovariana antes de FIV.

inibina b

A inibina B é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa de folículos antrais, a qual exerce feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de FSH. Com a diminuição da quantidade de folículos antrais que ocorre no envelhecimento, há concomitantemente queda de inibina B e consequente aumento de FSH. Esse é um marcador direto da reserva ovariana.

A queda dos níveis de inibina B indica diminuição da função ovariana, corre-lacionando-se também com a resposta à estimulação ovariana. Valores abaixo de 45 pg/ml se relacionam a altos níveis de FSH, baixas taxas de gravidez e resposta inadequada à estimulação.

teste do citrato de clomifeno

O CC, um derivado do trifeniletileno, é um estrogênio não esteroide que possui um efeito estrogênico fraco, ocupando os receptores para esse hormônio no hipo-tálamo e hipófise, bloqueando consequentemente o feedback negativo dos estro-gênios, induzindo, então, a liberação de GnRH e gonadotrofinas. O teste do citrato de clomifeno (TCC) consiste na administração de 100 mg/dia de CC, do terceiro ao sétimo dia do ciclo, com avaliação do FSH no terceiro e décimo dias. A soma dos valores de FSH obtidos superior a 26 mUI/ ml indica comprometimento da reserva ovariana.

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teste de reserva ovariana com hormônio folículo-estimulante exógeno (efort)

Tal teste consiste em aferir os níveis plasmáticos basais de E2 e FSH, seguido da administração intramuscular de 300 UI de FSH purificado no terceiro dia do ciclo. Após 24 horas, afere-se novamente o E2. Para a interpretação do EFORT, considera-se o FSH basal e o aumento obtido nos níveis de E2 após o estímulo. Um FSH basal maior que 11m UI/ml e/ou uma variação de E2 menor que 30 pg/ml são considera-dos de mau prognóstico.

Hormônio antimülleriano

Codificado por um gene situado no braço curto do cromossomo 19, o hormô-nio antimülleriano (HA), ou, ainda, fator inibitório mülleriano (FIM) ou substância inibitória mülleriana (SIM), é uma glicoproteína de 560 aminoácidos pertencente à superfamília do fator de crescimento transformador. A produção de HA é muito baixa no nascimento e atinge seu nível máximo após a puberdade. Na fase adulta, o HA continua a ser sintetizado até sua progressiva diminuição, acompanhando o de-créscimo da reserva folicular, podendo ser indetectável na menopausa. Ao contrário da maioria dos marcadores de reserva folicular, o HA tem produção exclusiva pelo ovário. Tal fato pode ser comprovado em estudos nos quais o HA permanece em cir-culação por apenas três a cinco dias após ooforectomia em mulheres na menacma. O HA é produzido quase exclusivamente pelas células da granulosa de folículos pré-antrais e pequenos folículos antrais, até que esses folículos se diferenciem o suficiente para adquirir a capacidade de se tornar dominantes, mas sua produção, embora em níveis muito baixos, já pode ser detectada em folículos primários. Até o tamanho folicular de 12 mm, o HA é secretado até três vezes mais que folículos maiores que 15 mm. Os níveis séricos de HA variam ao longo da vida da mulher. Logo depois do nascimento, seus níveis estão muito baixos, aumentando levemente perto dos 2 a 4 anos de idade. Passam a ser mensuráveis durante a puberdade e, na menopausa, são praticamente indetectáveis. Durante a vida reprodutiva, suas medidas séricas têm muito pouca ou nenhuma variação durante as fases do ciclo menstrual. O HA pode estar entre os marcadores mais precoces da diminuição da função ovariana, em contraste com os níveis séricos de FSH, que só irão sofrer au-mento expressivo quando os ciclos menstruais forem irregulares. Valores inferiores ou iguais a 1,26 ng/ml de HA são altamente preditivos de baixa reserva ovariana e, consequentemente, de menor resposta à estimulação ovariana. Os níveis de HA não são úteis somente para prever as más respondedoras ao estímulo ovariano com gonadotrofinas e taxas de cancelamento de ciclo, mas são também indicativos de excesso de resposta e da síndrome da hiperestimulação ovariana.

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Avaliação da reserva ovariana

leituras suplementares

1. Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod. 2004;19:893-8.

2. Coccia ME, Rizzello F. Ovarian reserve. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:27-30.

3. Fanchin R, de Ziegler D, Olivennes F, et al. Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFORT): a simple and reliable screening test for detecting “poor responders” in in-vitro fertil-ization. Hum Reprod. 1994;9:1607-11.

4. Frattarelli JN, Bergh PA, Drews MR, et al. Evaluation of basal estradiol levels in assisted reproduc-tive technology cycles. Fertil Steril. 2000;74:518-24.

5. Galey-Fontaine J, Cédrin-Durnerin I, Chaïbi R, et al. Age and ovarian reserve are distinct predictive factors of cycle outcome in low responders. Reprod Biomed Online. 2005;10:94-9.

6. La Marca A, De Leo V, Giulini S, et al. Anti-mullerian hormone in premenopausal women and after spontaneous or surgically induced menopause. J Soc Gynecol Investig. 2005;12:545-8.

7. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2010;16:113-30.

8. Mukherjee A, Park-Sarge OK, Mayo KE. Gonadotropins induce rapid phosphorylation of the 3’,5’-cyclic adenosine monophosphate response element binding protein in ovarian granulosa cells. Endocrinology. 1996;137:3234-45.

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10. Tanbo T, Dale PO, Abyholm T, et al. Follicle-stimulating hormone as a prognostic indicator in clo-miphene citrate/human menopausal gonadotrophin-stimulated cycles for in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1989;4:647-50.

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C

apÍtulo

5 bases da estimulação farmacológica

oVariana

gonadotrofinas hipofisárias

No ciclo ovariano normal, as duas gonadotrofinas hipofisárias – o FSH e o LH – atuam sinergicamente, promovendo o desenvolvimento folicular e a síntese de estradiol, além de determinar a rotura folicular e a ovulação. Inicial-mente, o FSH atua em uma coorte de folículos, promovendo crescimento foli-cular, transcrição de genes que codificam fatores de crescimento, atividade da aromatase nas células granulosas, formação de receptores de LH na membrana das granulosas e síntese de estradiol. A secreção de estradiol depende da ação de ambas as gonadotrofinas, de acordo com a teoria das duas células. O LH promove a síntese de androgênios nas células da teca; esses hormônios atuam como substratos para a aromatização e a consequente secreção de estradiol, que ocorre nas células granulosas sob a influência do FSH. Os androgênios também podem agir, em folículos pequenos, como fatores de crescimento, além de par-ticipar dos processos de apoptose e atresia folicular por meio de ações autócrina e parácrina. No início do desenvolvimento folicular, encontram-se receptores de LH apenas nas células da teca; na fase folicular média, quando os folículos atingem um diâmetro de 10 a 11 mm, as células granulosas adquirem receptores para o LH. Tal fato pode ser relevante na seleção do folículo dominante, que continua seu desenvolvimento mesmo com a queda dos níveis de FSH na fase folicular média. A aquisição de responsividade ao LH pelas células da granulo-sa protege o folículo em desenvolvimento da queda de FSH. O folículo destina-do à destina-dominância aumenta sua sensibilidade ao FSH, mantendestina-do a capacidade de aromatização mesmo com níveis diminuídos desse hormônio. O surgimento de receptores de LH nas células granulosas depende da ação conjunta do FSH e do estradiol. O FSH atua, também, por meio da síntese de fatores que impedem a degradação dos receptores de LH.