Melhoria das habilidades laparoscópicas de residentes de ginecologia e obstetrícia após treinamento em simulador

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE

MELHORIA DAS HABILIDADES LAPAROSCÓPICAS DE RESIDENTES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA APÓS TREINAMENTO EM SIMULADOR

HAROLDO ADRIAN GUSMÃO DE MACEDO

NATAL/RN 2019

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HAROLDO ADRIAN GUSMÃO DE MACEDO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde (MPES), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ensino na Saúde.

Linha de pesquisa: Ensino-aprendizagem e tecnologias educacionais em saúde.

Orientador: Prof. Dr. Paulo José de Medeiros

NATAL/RN 2019

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Macedo, Haroldo Adrian Gusmão de.

Melhoria das habilidades laparoscópicas de residentes de ginecologia e obstetrícia após treinamento em simulador / Haroldo Adrian Gusmão de Macedo. - 2019.

45f.: il.

Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino na Saúde) -Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Ensino na Saúde. Natal, RN, 2019.

Orientador: Prof. Dr. Paulo José de Medeiros.

1. Medicina - Treinamento por simulação - Dissertação. 2. Laparoscopia - Dissertação. 3. Ensino - Dissertação. 4. Internato e Residência - Dissertação. I. Medeiros, Paulo José de. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 61:37.091.3

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde Curso de Mestrado Profissional em Ensino na Saúde

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HAROLDO ADRIAN GUSMÃO DE MACEDO

Aprovado em: ___/___/___

Banca examinadora:

Presidente da Banca:

______________________________ Prof. Dr. Paulo José de Medeiros

Membros da Banca:

_______________________________________________ Prof. Dr. Paulo José de Medeiros

_______________________________________________ Prof. Dr. Gustavo Mafaldo Soares

_______________________________________________ Prof. Dr. Ricardo Ney Oliveira Cobucci

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AGRADECIMENTOS

Ao orientador, Prof. Dr. Paulo José de Medeiros, pela paciência e auxílio que prestou para o desenvolvimento da dissertação.

À Dra. Teresa Neumann Beserra Dantas Fabrício, pelo especial carinho e apreço sempre demonstrados, não sendo possível o início ou a conclusão do presente trabalho sem o seu apoio.

Aos residentes, que ofereceram um pouco de seu tempo para participar desta pesquisa.

À Maternidade Escola Januário Cicco e seus colaboradores, por todo suporte e apoio que ofereceram ao desenvolvimento da pesquisa.

Ao meu querido Harold, companheiro de todas as horas, fonte de alegria constante.

À minha amada, e, em breve, futura esposa, por toda ajuda, amor, carinho e dedicação oferecidos ao longo de nossa história e deste mestrado, em especial, nos momentos de dificuldades.

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RESUMO

Introdução: a laparoscopia consolida-se atualmente como técnica cirúrgica

minimamente invasiva, apresentando, em relação a cirurgias convencionais análogas, ganhos em resultados pós-operatórios, sendo procedimento padrão para diversas cirurgias. O treinamento laparoscópico possui peculiaridades que dificultam a aquisição de suas habilidades e apresenta uma longa curva de aprendizado.

Objetivo: avaliar se o treinamento em simulador laparoscópico é eficaz para o

desenvolvimento de habilidades laparoscópicas em residentes de ginecologia e obstetrícia. Metodologia: estudo prospectivo não-randomizado, do tipo quasi-experimental, no qual os participantes foram treinados em sutura intracorpórea laparoscópica para mão dominante, através da técnica do gladiador, utilizando modelo laparoscópico E-Knot e disco de Neoderma®. O treinamento consistiu em exposição dialogada e hands-on de duas horas. Foi utilizada, como ferramenta de avaliação, o Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS). Os participantes, além de realizarem suas autoavaliações, foram examinados por dois avaliadores independentes. Os dados foram analisados com técnicas estatísticas não-paramétricas de Wilcoxon e Friedman. A coleta de dados foi realizada na Maternidade Escola Januário Cicco/Universidade Federal do Rio Grande do Norte (MEJC/UFRN), durante o período de janeiro a fevereiro de 2019. Resultados: a amostra foi de 14 residentes, porém um foi excluído por não completar o treinamento. Demonstrou-se ganhos de habilidades laparoscópicas, estatisticamente significantes pelo teste de Wilcoxon, com uma diferença média de 2,5 a 5,167 pontos no total do escore GOALS pós-intervenção em relação a avaliação pré-treinamento. Todos os itens do escore atingiram significância estatística, com exceção do manuseio tecidual para um dos avaliadores. A concordância dos avaliadores, analisada pelo teste de Friedman, em relação ao GOALS pré-intervenção, não demonstrou diferenças significantes, porém, para o GOALS pós-intervenção, atingiram p-valor < 0,05 para todos os itens avaliados, com exceção do manuseio tecidual. Conclusão: o treinamento em simulador da sutura intracorpórea, pela técnica de Armando Romeo, foi eficaz para ganhos de habilidades laparoscópicas, avaliados pelo GOALS.

Palavras-chave: treinamento por simulação; laparoscopia; ensino; internato e

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ABSTRACT

Introduction: laparoscopy is currently consolidated as a minimally invasive surgical

technique, presenting, compared to analogous conventional surgeries, gains in postoperative results, being standard procedure for several surgeries. Laparoscopic training has peculiarities that make it difficult to acquire its skills and it has a long learning curve. Objective: to evaluate whether laparoscopic simulator training is effective for the development of laparoscopic skills in gynecology and obstetrics residents. Methodology: prospective, non-randomized, quasi-experimental study in which participants were trained in laparoscopic dominant hand suturing, using the gladiator technique and the laparoscopic E-Knot model with Neoderma® disc. The training consisted of dialogued exposure and two-hour hands-on. The Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS) was used as an assessment tool. Participants, in addition to performing their self-assessments, were examined by two independent evaluators. The data obtained were analyzed with nonparametric statistical techniques by Wilcoxon and Friedman. Data collection was performed at the Maternidade Escola Januário Cicco / Universidade Federal do Rio Grande do Norte (MEJC/UFRN), from January to February 2019. Results: the sample consisted of 14 residents, but one was excluded for not completing the training. Statistically significant laparoscopic skill gains were demonstrated by the Wilcoxon test, with a mean difference of 2.5 to 5.167 points in the total post-intervention GOALS score compared to the pre-training assessment. All items in the score reached statistical significance, except for tissue handling for one of the evaluators. The inter-rater reliability analyzed by the Friedman test in relation to the pre-intervention GOALS showed no significant differences, but for the post-intervention GOALS, they reached p-value <0.05 for all evaluated items except tissue handling. Conclusion: training in intracorporeal suture simulator by the Armando Romeo technique was effective for laparoscopic skills gains evaluated by GOALS.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 10

2 OBJETIVOS ... 16

3 MÉTODOS ... 17

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 24

5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE 30 REFERÊNCIAS ... 31

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 34

APÊNDICE B – APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 37

APÊNDICE C – ESCORE GOALS OBTIDOS ANTES DO TREINAMENTO, DADOS TABULADOS POR AVALIADOR... 42

APÊNDICE D – ESCORE GOALS OBTIDOS APÓS O TREINAMENTO, DADOS TABULADOS POR AVALIADOR... 44

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1 INTRODUÇÃO

A laparoscopia consolida-se atualmente como técnica cirúrgica minimamente invasiva, apresentando, em relação a cirurgias convencionais análogas, ganhos em resultados pós-operatórios, tais como menor morbidade e menor tempo de internação hospitalar, com redução de custos assistenciais. Atualmente, é procedimento padrão para diversas cirurgias1-3_.

No Brasil, as dificuldades para a laparoscopia são múltiplas. Alguns exemplos incluem o contexto socioeconômico, havendo déficit de treinamento em cursos e programas de residência médica, aliados ao alto custo dos equipamentos2_.

Tradicionalmente, o ensino da cirurgia segue o modelo de Halsted, consistindo em “ver um, fazer um, ensinar um”, ou seja, assistir, realizar e ensinar procedimentos sob supervisão. Este modelo é centrado na residência médica, e teve início no século XIX2, 4-10_.

Críticas ao modelo de Halsted, especialmente, nos moldes atuais de residência médica, são crescentes. Primeiramente, a limitação da carga horária dos médicos residentes e o direcionamento de setores pelo programa de residência médica têm limitado o tempo de treinamento cirúrgico3, 4, 6, 7, 9-17_{. Em segundo lugar, os dilemas}

éticos, envolvidos com a relação ensino-aprendizagem e segurança do paciente neste modelo, são críticos, uma vez que expõe os pacientes a médicos teoricamente inexperientes3, 4, 6, 7, 9-12, 16, 17_{. Um outro ponto fundamental é de que as oportunidades}

de treinamento são reduzidas, onerosas e gradualmente mais escassas devido ao surgimento de alternativas não-cirúrgicas para múltiplos agravos de saúde4, 6, 7, 9-18_.

O panorama atual do ensino cirúrgico aponta que parecem amplas as oportunidades de melhorias. A maior parte dos locais adota o ensino na sala de cirurgia, como centro do processo de ensino-aprendizagem de habilidades cirúrgicas. Apenas 29% dos locais apresentavam programa formal de ensino cirúrgico e cerca de 17% utilizavam uma avaliação estruturada19_{. Este cenário é o americano em 2002, e,}

no entanto, não parece ter mudado significativamente no Brasil, desde então2_.

Dados brasileiros e internacionais denotam que os residentes acreditam não terminarem suas residências médicas aptos a realizarem laparoscopias2, 4-6, 11, 19_{. Um}

estudo demonstra o quão relevante é essa deficiência, apontando que, menos de 60% dos residentes se sentem competentes para a realização de laparoscopias, sendo que, pelas avaliações institucionais, apenas 15% teriam tal proficiência19_.

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Para ser adequado, o treinamento cirúrgico deve levar em consideração fatores, tais como a aprendizagem de adultos, com metas claras e significado para os participantes, a seleção adequada dos mesmos, os objetivos de aprendizagem, facilitadores assertivos e capazes de fornecer feedback efetivo, metodologias ativas, avaliações formativas, uso de métodos validados e tempo adequado13, 18_.

O ensino cirúrgico deve ser realizado de forma gradual, partindo de procedimentos de menor complexidade aos mais complexos, sob a supervisão de um preceptor2, 17_{. Sugere-se que o treinamento, intervalado, tenha melhores resultados}

que treinamentos intensivos, porém as dificuldades logísticas podem ser limitantes nesse caso3, 20_.

O treinamento laparoscópico apresenta peculiaridades que dificultam a aquisição de suas habilidades. Fatores complicadores são a visão bidimensional, a coordenação mão-olho, a sensação tátil diferenciada, o mecanismo de fulcro, as limitações dos movimentos das mãos e o pouco controle do campo imediato de visão. É importante ressaltar dois pontos: o primeiro, que o treinamento em cirurgias convencionais não parece se converter em proficiência laparoscópica; e, o segundo, a longa curva de aprendizado do método3, 7, 16, 20-22_.

O cenário contemporâneo de ensino cirúrgico e avanços na teoria educacional, bem como o desenvolvimento da laparoscopia, levaram a construção de diversos modelos para treinamento, tais como: caixa preta, caixa preta com câmera, modelos animais, modelos laparoscópicos avançados, simuladores com realidade virtual e simuladores com tecnologia háptica4, 7, 12, 18_{. A necessidade de treinamento específico}

para a laparoscopia tem se tornado mais relevante em virtude da complexidade crescente dos procedimentos1, 5_.

Benjamin Bloom categorizou os objetivos de aprendizado em três domínios, o cognitivo, o psicomotor e o afetivo. No campo da cirurgia laparoscópica, um aspecto basilar para seu aprendizado é o domínio do campo psicomotor, que pode ter seu aprendizado facilitado em simuladores2_{. Apesar do exposto, é essencial frisar que os}

domínios cognitivos e afetivos são imprescindíveis para um cirurgião completo10_.

O processo de aquisição de habilidades motoras, como descrito por Reznick e MacRae, é descrito em estágios. O primeiro estágio, denominado de cognitivo, é errático, consistindo em saber o que fazer, avançando com a prática ao estágio de integração, onde se atinge não apenas saber como fazer, mas realizá-lo adequadamente. Por último, o estágio autônomo, onde o executante não necessita

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mais refletir como executar tal atividade, podendo executá-la, concentrando-se em outros aspectos necessários ao procedimento23_.

A maior parte dos procedimentos cirúrgicos pode ser reduzida a uma sequência de eventos, que, em último grau, culminam em dissecção tecidual, hemostasia e sutura18_{. Além de ensino de técnicas específicas, os simuladores podem ser úteis para}

o desenvolvimento da psicomotricidade, essencial para as cirurgias17, 24_{. Alguns}

autores apontam ser no mínimo desejável, que a primeira fase deste processo, isto é, a fase cognitiva, para aquisição das habilidades básicas, seja realizada em cenários simulados2, 18, 23_{. Esta recomendação é fundamentada pela evidência de que a prática}

laparoscópica por cirurgiões em treinamento reduz significativamente a velocidade do procedimento e aumenta a incidência de complicações21, 25_.

A simulação é conceituada como “uma técnica de substituir ou amplificar experiências reais, frequentemente de natureza imersiva, que evocam ou replicam aspectos substanciais do mundo real de uma maneira interativa”17_.

O treinamento em simuladores é reprodutível, pode ser centrado no aluno e seguir um currículo baseado em competências, diversamente do treinamento em pacientes, uma vez que, neste caso, estes sempre serão a figura central do procedimento4, 10-13, 17, 19_{. O uso de simuladores para o treinamento laparoscópico}

parece ser benéfico em todos os níveis de expertise, apesar de que as evidências são mais robustas para os que não apresentam experiência laparoscópica prévia22, 26-28_.

Alguns autores sugerem que duas horas de prática simulada equivaleriam a uma hora de prática em situações reais10_.

Diversos trabalhos apontam evidências de transferência de habilidades adquiridas em simulador para situações reais. No entanto, os dados são limitados no campo da ginecologia1, 4, 5, 7, 9, 11, 17, 19-24, 29, 30_{. Aspectos, ainda obscuros sobre o}

treinamento em simuladores, seriam em que momento, com que frequência e até quando ele deveria ser fornecido, se deveria ser exigida uma proficiência mínima antes de ser permitido o treinamento em pacientes, a retenção destas habilidades e seu impacto a longo prazo4, 13, 30_.

A crescente evidência de que as habilidades laparoscópicas, adquiridas em prática simulada, podem ser transferidas para cirurgias reais, não se traduziu em uma ampla disponibilidade deste modo de treinamento. Não se sabe se algum dos modelos de treinamento apresentaria vantagens em relação ao ganho de habilidades laparoscópicas sobre os demais e seu impacto na morbimortalidade em situações

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reais4, 15, 22_{. Apesar do exposto, alguns trabalhos apontam que, para procedimentos}

avançados, o uso de modelos animais pode ser preferível, e que, para treinamentos básicos, o uso de simuladores físicos, ao invés de simuladores com realidade virtual, pode ter melhor custo-benefício3_.

Relevante para o emprego de uma ferramenta, é a aceitação da mesma por parte de seus usuários. Os estudos apontam uma boa aceitação da prática simulada, resultando em uma maior autoconfiança pelos praticantes, melhoria no desempenho e menor duração de procedimentos reais15, 29_.

Uma das formas de treinamento simulado para habilidades laparoscópicas é o Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS), sendo adotada nos Estados Unidos da América, como um pré-requisito para a certificação em cirurgia7, 13, 23_{. O FLS traz}

consigo um conjunto de referências mínimas que o residente deve atingir, para ser considerado proficiente7, 23_{. Atualmente, conta com instruções online, prática} hands-on e ferramenta de avaliação31_.

A avaliação do FLS consiste em cinco atividades: transferência entre pinos, corte de precisão, ligadura com endoloop, sutura extracorpórea e intracorpórea. Alguns estudos apontam que a avaliação da ligadura com endoloop não apresenta poder discriminatório para definir o grau de expertise, devendo ser abandonada31_.

A comparação entre programas de treinamento cirúrgico é difícil, pois variados fatores interferem nas habilidades avaliadas, tais como: estrutura curricular, disponibilidade, acesso a laboratórios de habilidade e habilidades inatas dos participantes13, 30_{. Além disto, é difícil estabelecer relação de causa-efeito em}

mudanças no programa de ensino cirúrgico, uma vez que as intervenções costumam ocorrer em paralelo com o ensino tradicional15_.

Em relação às avaliações, aspecto essencial de qualquer processo de ensino-aprendizagem, é fundamental compreender que o instrumento utilizado apenas será útil como avaliação da competência se guardar correlação direta com o objetivo da avaliação (validade), se os resultados da mesma forem consistentes (confiabilidade) e se for factível sua adoção8, 11, 14, 18, 32_.

Tradicionalmente, não há uma forma estruturada de avaliação cirúrgica, sendo todo o feedback fornecido, exclusivamente, ao critério do preceptor, carecendo de objetividade para sua fundamentação6, 33_{. Outros fatores, historicamente, utilizados}

para a avaliação cirúrgica, são o do número de procedimentos realizados e o tempo para conclusão destes, não sendo estes parâmetros confiáveis de expertise4, 6, 15_{. No}

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entanto, com o avanço dos estudos sobre educação, há uma tendência atual do emprego de avaliações objetivas e estruturadas das habilidades cirúrgicas, particularmente, em instituições com currículos baseados em competências6, 33, 34_.

Nas últimas décadas foram desenvolvidas diversas formas de avaliação cirúrgica, a saber: instrumentos observacionais, dispositivos de análise de movimento, realidade virtual, e até mesmo a aplicação de jogos6, 12_.

Existem instrumentos de avaliação para cirurgias convencionais, como o Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS), sendo uma das formas de avaliação mais empregadas atualmente6, 11_{. É um instrumento validado, utilizado}

tanto em situações simuladas quanto em reais6_{. No entanto, foi desenvolvida uma}

ferramenta de avaliação, o Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills (GOALS), específica para a laparoscopia11_{. Existem divergências da necessidade}

desta ferramenta em relação ao OSATS35_.

O escore GOALS é uma escala de avaliação global de habilidades laparoscópicas, que consiste em cinco domínios de competência, sendo estes itens pontuados de 1 a 5 em escala Likert, com escore total variando de 5 a 25. Os domínios de competência avaliados são: percepção de profundidade, destreza bimanual, eficiência, manuseio tecidual e autonomia. O escore apresenta descritores para resposta nas pontuações de valor 1, 3 e 5. Apresenta caráter formativo, fornecendo feedback imediato ao aluno, podendo servir de base para adequações no processo de ensino-aprendizagem8, 11, 14_.

O GOALS atinge bons parâmetros de confiabilidade e validade, podendo ser utilizado como parâmetro para avaliações de alto impacto (high stakes), sendo um instrumento validado7, 8, 11, 14, 16, 32_{. No entanto, sugere-se que sejam realizadas, ao}

menos, três avaliações distintas, para que seu resultado seja confiável nestas situações36_{. Uma observação importante, realizada por um dos estudos, é de que o}

item de manuseio tecidual apresenta baixa correlação interobservador, podendo ser necessárias modificações em seus descritores11_.

O emprego de uma escala global, como alternativa a checklists para avaliação de cirurgias, parece benéfico, pois foi demonstrado que, utilizando especialistas, a mesma apresenta superioridade na discriminação de habilidades técnicas, podendo, também, ser utilizada em qualquer procedimento11, 33_.

Um aspecto relevante do GOALS é que há alta correlação entre a autoavaliação e a avaliação por observadores, podendo ser um facilitador de seu

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emprego nas instituições, por demandar menos tempo dos preceptores da instituição11_.

É necessário frisar que são necessárias avaliações distintas para a cirurgia convencional e laparoscópica, uma vez que as habilidades de uma não se traduzem para a outra11_{. Outro aspecto fundamental é que o treinamento em cirurgia não deve}

ser meramente técnico. Um estudo apontou que, aproximadamente, 43% dos erros cirúrgicos deveram-se a falhas de comunicação, e, portanto, o treinamento e as avaliações devem, em algum momento, avaliar questões não-técnicas.

O presente estudo é justificado pela crescente necessidade de capacitação em laparoscopia. O tema é de particular importância atual, pois, com a restrição de horas de ensino a médicos residentes, a consciência sobre as questões éticas, ligadas à segurança do paciente e a crescente litigância, alternativas de treinamento a cirurgias reais, são imprescindíveis para o aprendizado laparoscópico seguro4, 5, 7, 11, 34_.

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2 OBJETIVOS

O objetivo geral é avaliar se o treinamento em simulador laparoscópico é eficaz para o desenvolvimento de habilidades laparoscópicas em residentes de ginecologia e obstetrícia.

O objetivo específico é comparar as habilidades laparoscópicas basais e após treinamento em sutura intracorpórea laparoscópica por residentes de ginecologia e obstetrícia em simulador laparoscópico.

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3 MÉTODOS

Trata-se de estudo prospectivo não-randomizado, do tipo quasi-experimental, no qual os participantes foram treinados, em igual teor e período do tempo, em sutura intracorpórea laparoscópica em modelo laparoscópico e foram avaliados, pré-intervenção e pós-pré-intervenção, por dois avaliadores e realizaram suas autoavaliações.

O estudo foi realizado na Maternidade Escola Januário Cicco/Universidade Federal do Rio Grande do Norte (MEJC/UFRN), durante o período de janeiro a fevereiro de 2019.

Os critérios de inclusão para o estudo foram: ser médico vinculado a um programa de Residência em Ginecologia e Obstetrícia, reconhecido pelo Ministério de Educação (MEC), e assinatura, pelo participante, do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Os critérios de exclusão do estudo foram: o participante ter realizado treinamento prévio em simulador laparoscópico, treinamento prévio em sutura intracorpórea, a não conclusão do treinamento oferecido pela pesquisa e/ou a não realização de ambas as avaliações relativas a esta pesquisa.

A participação, no estudo, foi ofertada para livre inscrição dos residentes. Fora solicitada a chefia do programa de residência médica da instituição, onde foi realizado o treinamento, a liberação dos residentes para a participação na pesquisa. A sala, onde se procedeu o curso, foi cedida pela chefia do ambulatório da instituição e dos profissionais que faziam uso da mesma, tendo-se o cuidado para minimizar o impacto nas atividades do setor.

O modelo laparoscópico, utilizado, foi o E-Knot da ProDelphus (fotografia 1). O equipamento, utilizado para treinamento, foi set de videolaparoscopia Karl Storz, utilizando câmera full HD e ótica de 2,9mm. Os instrumentais laparoscópicos, utilizados, foram pinça de apreensão reta, pinça Maryland, tesoura curva e porta agulha (fotografia 2). O fio seda 3-0 foi utilizado para o treinamento e avaliação da sutura intracorpórea.

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Fotografia 1 – Simulador laparoscópico E-Knot

Fonte: autor.

Fotografia 2 – Instrumental de videolaparoscopia utilizado

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Foi realizada uma sessão padronizada com duração de até três horas. Esta sessão estruturou-se do seguinte modo: avaliação pré-treinamento, treinamento em sutura intracorpórea, avaliação pós-treinamento e feedback.

Os participantes foram submetidos a uma avaliação pré-treinamento e uma avaliação pós-treinamento, imediatamente ao término do mesmo, sendo ambas as avaliações gravadas pelo sistema de vídeo AIDA da Karl Storz. As avaliações consistiram na realização de 3 das 5 atividades descritas pelo Fundamentals of Laparoscopic Surgery: transferência entre pinos, corte de precisão e sutura intracorpórea.

A transferência entre pinos utilizou modelo artesanal 15x15cm (fotografia 3), similar ao FLS, consistindo em um conjunto de seis triângulos fixados individualmente em hastes, que deveriam ser transferidos para um conjunto de outras seis hastes, em sua totalidade, e, posteriormente, devolvidos às hastes originais. A atividade poderia ser executada em qualquer ordem, mas deveria ser sempre iniciada a apreensão dos triângulos com a mão não-dominante, executada a passagem do triângulo para a outra mão no ar, e colocado em uma haste do lado oposto. Após a transferência dos seis triângulos, a transferência reversa deveria ser executada. O tempo de atividade foi de até cinco minutos.

Fotografia 3 – Modelo artesanal em MDF para exercício de transferência entre

pinos (peg transfer)

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O segundo item consistia na execução de um corte de precisão com margem de até 5mm, em um TNT, que é um tecido não-tecido, composto obtido pela pressão ou calor de uma liga de fibras com um polímero de 10x10cm, em um círculo de 5cm, demarcado em seu centro (fotografia 4). A orientação era de que o participante poderia executar a atividade ao seu critério e o tempo de atividade foi de, até, cinco minutos.

Fotografia 4 – Modelo de exercício de corte de precisão (precision cut)

Fonte: autor.

O último item consistiu em realizar uma sutura intracorpórea em um dreno de penrose parcialmente seccionado em uma de suas faces em seu maior eixo, fixado em uma esponja com velcro e fita adesiva crepe (fotografia 5). A incisão apresentava em suas margens duas marcações pretas puntiformes. A orientação era de que o participante deveria realizar uma sutura intracorpórea, atravessando os pontos pretos demarcados, com agulha e realizar um nó cirúrgico (nó quadrado e dois meios nós, em sequência bloqueadora), aproximando a incisão. Deveria ter o cuidado para minimizar danos ao penrose, similarmente a um procedimento de sutura real. A atividade foi concluída ao atingir dez minutos ou ao cortar os fios após a conclusão do nó cirúrgico.

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Fotografia 5 – Exercício de sutura intracorpórea laparoscópica

Fonte: autor.

O treinamento consistiu em apresentação dialogada da técnica do gladiador para sutura intracorpórea para a mão dominante, descrita por Armando Romeo37_,

utilizando triangulação de 90º, e, em seguida havendo demonstração hands-on em simulador. Os participantes praticaram no simulador laparoscópico, por duas horas, a sutura intracorpórea em modelo de Neoderma® cirúrgico (fotografia 6), componente do E-Knot, com a supervisão de um facilitador que orientou e forneceu feedback durante a atividade.

Fotografia 6 – Disco de Neoderma® cirúrgico para prática da sutura

intracorpórea laparoscópica

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Foi utilizado, como ferramenta de avaliação, o Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills (quadro 1), gerando um escore para cada avaliação. Os participantes, além de realizarem suas autoavaliações, foram examinados por dois avaliadores independentes, um presencialmente e um remotamente, através dos seis vídeos gravados das avaliações, sendo três dos exercícios pré-treinamento e três dos exercícios pós-treinamento.

Quadro 1 – Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills – tradução

adaptada

1 3 5

Percepção de profundidade

Constantemente erra o alvo, movimentos amplos, corrige

lentamente

Algumas vezes erra o alvo, mas corrige

rapidamente Acuradamente direciona os instrumentos no plano correto do alvo Destreza bimanual

Usa somente uma mão, ignora mão não-dominante, pobre coordenação entre as

mãos

Usa ambas as mãos, porém não otimiza a

interação

Usa ambas as mãos eficientemente, promovendo ótima exposição Eficiência Movimentos ineficientes, múltiplos movimentos hesitantes, mudança constante de foco, ou insistência sem progressão

Movimentos lentos, porém, planejados e razoavelmente organizados Condução confiante, eficiente e segura. Mantém foco até surgir

alternativa melhor.

Manuseio tecidual

Movimentos grosseiros, lesão tecidual, trauma a estruturas adjacentes, pobre

controle de pinças, material pinçado perdido com

frequência Manuseia tecido razoavelmente bem, trauma menor a estruturas adjacentes

Bom manuseio, aplica tração adequada, trauma

negligível

Autonomia

Incapaz de completar atividade, mesmo com

orientação verbal

Conclui atividade com segurança sob

orientação moderada Conclui atividade independentemente, sem necessidade de intervenção Fonte: traduzido e adaptado de Vassilou et al.

Dos 28 possíveis participantes esperados, universo de residentes de instituições com residência em ginecologia e obstetrícia próximas ao local da pesquisa, 14 se inscreveram. Um dos participantes foi excluído por não concluir o treinamento e não realizar a avaliação pós-treinamento, sendo utilizada sua participação, por ter sido a primeira, para o aperfeiçoamento do treinamento e avaliações subsequentes. Quatro dos vídeos, sendo três de um mesmo participante, foram perdidos por falhas no sistema de gravação.

Os dados foram analisados estatisticamente com as técnicas não-paramétricas de Wilcoxon e Friedman.

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O estudo foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN), com número 83005918.9.0000.5292 de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE).

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados demográficos dos participantes do estudo são: 84% foram do sexo feminino (11 participantes); formação em 4 instituições de ensino superior distintas (UFRN, UERN, UNP e UFCG), porém todos se encontravam matriculados no programa de residência médica em Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Escola Januário Cicco; a idade média foi de 28,4 anos; e o tempo médio do término da graduação foi de 4 anos. A distribuição, por ano de residência médica, foi de 4 participantes do primeiro ano, 5 participantes do segundo ano e 4 participantes do terceiro ano.

Com o objetivo de identificar se houve diferença entre a avaliação pré e pós-treinamento, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon pareado, para cada avaliador e autoavaliação (tabelas 1, 2 e 3). Os resultados foram estatisticamente significantes, demonstrando ganhos com o treinamento em todos os itens, com uma diferença média de 2,5 a 5,167 pontos no total do escore GOALS, equivalendo a ganhos de 28,25% a 56,83% a depender do avaliador em relação aos escores basais. No entanto quando analisados os critérios individualmente, o item manuseio tecidual não atingiu p-valor < 0,05 para o avaliador 2.

Os escores GOALS médios de pré-avaliação foram de 11,3, e o da pós-avaliação 15,2, o que equivaleriam a uma evolução de iniciante a intermediário de acordo com McCluney et al 23_{. Estes autores referem que é possível estratificar, com}

base no escore GOALS, em iniciante (escores de 11 a 13), intermediário (escores de 14 a 21) e expert (escores de 20 a 25).

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Tabela 1 – Comparação de habilidades laparoscópicas pré e pós-treinamento pelos

resultados do avaliador 1, utilizando escore GOALS e teste de Wilcoxon

Grupos Diferença Média Escore GOALS Pré-teste Escore GOALS Pós-teste Desvio Padrão 95% Intervalo de Confiança da Diferença GL P-valor Inferior Superior Avaliador 1 Percepção de profundidade -0,917 2,160 3,077 0,515 -1,244 -0,589 11 0,002 Destreza bimanual -0,917 2,237 3,154 0,515 -1,244 -0,589 11 0,002 Eficiência -0,833 2,398 3,231 0,577 -1,200 -0,467 11 0,004 Manuseio tecidual -0,750 2,250 3,000 0,965 -1,363 -0,137 11 0,030 Autonomia -0,667 2,795 3,462 0,778 -1,161 -0,172 11 0,023 Total -4,083 11,840 15,923 2,275 -5,529 -2,638 11 0,003 Fonte: autor. *GL – graus de liberdade.

resultados do avaliador 2, utilizando escore GOALS e teste de Wilcoxon

Grupos Diferença Média Escore GOALS Pré-teste Escore GOALS Pós-teste Desvio Padrão 95% Intervalo de Confiança da Diferença GL P-valor Inferior Superior Avaliador 2 Percepção de Profundidade -0,667 1,948 2,615 0,492 -0,980 -0,354 11 0,005 Destreza bimanual -0,583 2,340 2,923 0,515 -0,911 -0,256 11 0,008 Eficiência -0,333 2,052 2,385 0,492 -0,646 -0,020 11 0,046 Manuseio tecidual -0,417 2,352 2,769 0,793 -0,920 0,087 11 0,096 Autonomia -0,417 2,429 2,846 0,515 -0,744 -0,089 11 0,025 Total -2,410 11,128 13,538 1,567 -3,495 -1,505 11 0,004 Fonte: autor.

resultados das autoavaliações, utilizando escore GOALS e teste de Wilcoxon

Grupos Diferença Média Escore GOALS Pré-teste Escore GOALS Pós-teste Desvio Padrão 95% Intervalo de Confiança da Diferença GL P-valor Inferior Superior Autoavaliação Percepção de Profundidade -1,333 1,975 3,308 1,073 -2,015 -0,652 11 0,005 Destreza bimanual -0,833 2,552 3,385 0,718 -1,289 -0,377 11 0,008 Eficiência -1,250 1,904 3,154 0,754 -1,729 -0,771 11 0,004 Manuseio tecidual -1,083 1,763 2,846 0,669 -1,508 -0,659 11 0,004 Autonomia -0,667 2,795 3,462 0,985 -1,292 -0,041 11 0,039 Total -5,167 10,989 16,154 2,368 -6,671 -3,662 11 0,002 Fonte: autor.

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Com o objetivo de identificar se houve diferença entre as avaliações e autoavaliações, foi utilizado o teste de Friedman (tabelas 4 e 5). O escore GOALS não apresentou diferenças com significância estatística nas pré-avaliações.

Em relação a pós-avaliação, o resultado foi diverso, apontando apenas o item manuseio tecidual como similar entre os avaliadores, o que foi diferente do esperado pela literatura, que demonstra que este item apresenta baixa correlação interobservador11_{. Apesar do mencionado, é importante ressaltar que a diferença nos}

escores não parece ser relevante, uma vez que, analisados individualmente ou em sua totalidade, os escores foram próximos, como demonstrado pela tabela 5.

Tabela 4 – Avaliação de concordância entres os avaliadores em relação ao escore

GOALS pré-treinamento utilizando, teste de Friedman

Grupos Média Erro Padrão GL P-valor

Percepção de profundidade 2 0,468 Avaliador 1 2,167 0,577 Avaliador 2 1,917 0,289 Autoavaliação 2,000 0,853 Destreza bimanual 2 0,108 Avaliador 1 2,250 0,452 Avaliador 2 2,333 0,492 Autoavaliação 2,583 0,669 Eficiência 2 0,105 Avaliador 1 2,417 0,669 Avaliador 2 2,083 0,289 Autoavaliação 1,917 0,996 Manuseio tecidual 2 0,280 Avaliador 1 2,250 0,754 Avaliador 2 2,333 0,492 Autoavaliação 1,750 0,866 Autonomia 2 0,368 Avaliador 1 2,750 0,965 Avaliador 2 2,500 0,674 Autoavaliação 2,750 1,138 Total 2 0,226 Avaliador 1 11,833 2,443 Avaliador 2 11,167 1,267 Autoavaliação 11,000 3,303 Fonte: autor.

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Tabela 5 – Avaliação de concordância entres os avaliadores em relação ao escore

GOALS pós-treinamento utilizando, teste de Friedman

Grupos Média Erro Padrão GL P-valor

Percepção de profundidade 2 0,019 Avaliador 1 _3,083 _0,289 Avaliador 2 _2,583 _0,515 Autoavaliação _3,333 _0,651 Destreza bimanual ₂ _0,018 Avaliador 1 _3,167 _0,389 Avaliador 2 _2,917 _0,289 Autoavaliação _3,417 _0,515 Eficiência ₂ _0,004 Avaliador 1 _3,250 _0,452 Avaliador 2 _2,417 _0,515 Autoavaliação _3,167 _0,718 Manuseio tecidual ₂ _0,422 Avaliador 1 _3,000 _0,739 Avaliador 2 _2,750 _0,754 Autoavaliação _2,833 _0,835 Autonomia ₂ _0,026 Avaliador 1 _3,417 _0,515 Avaliador 2 _2,917 _0,515 Autoavaliação _3,417 _0,900 Total ₂ _0,001 Avaliador 1 _15,917 _1,730 Avaliador 2 _13,667 _1,231 Autoavaliação _16,167 _2,657 Fonte: autor.

A baixa correlação do escore pós-avaliação pode ser decorrente dos variados graus de expertise dos avaliadores, possíveis divergências entre a avaliação presencial (avaliador 1) e remota, a partir de vídeo gravado (avaliador 2), pela falta de âncoras no GOALS para as pontuações 2 e 4, ou, ainda, a presença do avaliador 1, no treinamento, pode ter gerado uma influência positiva em seus escores, lógica similar pode ser aplicada para os escores das autoavaliações.

Outra questão, relacionada a baixa correlação do escore, é de que foi realizada apenas uma avaliação pré e pós para cada item, o que foi demonstrado que pode ser insuficiente para apresentar boa confiabilidade, uma vez que uma única avaliação

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apresenta coeficiente de confiabilidade de 0,66, o que poderia ser dirimido com avaliações sucessivas, atingindo 0,8 com três avaliações36_.

É essencial ressaltar que nenhum dos participantes tinha conhecimento anterior de uma sistematização técnica para realizar a sutura intracorpórea, independente do ano de residência médica, e que mesmo os que conseguiram realizá-la, previamente ao treinamento, o faziam de forma inadequada, tornando a sutura insegura ou pouco reprodutível. Por inadequada, entendeu-se sutura que não seguia uma sequência bloqueadora, a não execução de nó cirúrgico, sutura frouxa, ou com execução, que seria temerária em uma situação real, por ampla movimentação de instrumental perfurocortante em uma cavidade abdominal, de forma imprecisa.

O presente estudo, portanto, segue em acordo com a maior parte da literatura sobre o tema1, 4, 7, 15, 16_{, demonstrando que houve melhora das habilidades}

laparoscópicas, através do escore GOALS, independentemente dos avaliadores. A magnitude da melhora, no entanto, variando entre os avaliadores. Alguns estudos17

apontam, inclusive, para a aquisição da sutura intracorpórea e retenção desta habilidade.

O predomínio de mulheres poderia ser um fator a ser considerado para o estudo. No entanto, White et al comparou homens e mulheres ao término da graduação ou no primeiro ano de residência médica, em relação ao tempo para conclusão das atividades do FLS. Os dados foram obtidos antes e após o treinamento de quatro exercícios (transferência entre pinos, corte de precisão, sutura extracorpórea e sutura intracorpórea). Os resultados foram de que os homens participantes tinham melhores médias pré-treino para as atividades propostas, porém, após a intervenção, as diferenças entre os sexos passaram a ser não significantes.38

Uma potencial limitação do estudo é a amostra limitada. No entanto, a amostra foi condizente com a maior parte da literatura sobre o tema, com poucos trabalhos apresentando amostras superiores a 25 participantes27, 28_{. A análise estatística,}

através de testes não-paramétricos, foi utilizada dadas as características reduzidas da amostra.

Um outro ponto relevante é que os dados foram agrupados, utilizando dados dos residentes do primeiro, segundo e terceiro anos, o que, intuitivamente, seria temerário, visto a possível diferença de expertise entre os residentes mais antigos. No entanto, os dados utilizados não demonstraram essa diferença para as atividades executadas. O agrupamento deveu-se a limitação da amostra, não sendo possível

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avaliar um dos objetivos originais do projeto, que seria o de comparar as habilidades laparoscópicas, obtidas pelo escore GOALS, por ano de residência médica.

Outro ponto é de que o treinamento, desenvolvido, é considerado uma habilidade avançada, além de o treinamento ter sido relativamente curto, podendo, possivelmente, resultados melhores serem conseguidos com a prática gradual, de menor para maior complexidade e intervalada15_.

Diante do exposto, concluímos que a prática de sutura intracorpórea laparoscópica, pela técnica do gladiador em simulador cirúrgico, melhora as habilidades laparoscópicas avaliadas pelo escore GOALS.

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5 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Os dados da literatura e o presente estudo corroboram a necessidade de se repensar o ensino cirúrgico de nossas instituições.

O uso de simuladores, diante dos novos paradigmas de ensino cirúrgico, parece ser uma ferramenta válida para o ensino cirúrgico. O ensino, em pacientes, poderia ser reservado para residentes que atingiram uma proficiência mínima em simuladores, de modo a haver maior segurança dos procedimentos, como, também, um melhor aproveitamento desta experiência prática por parte dos residentes.

Um currículo, baseado em competências, pode ser mais facilmente criado para o treinamento em simuladores do que para cirurgias reais, uma vez que as demandas dos pacientes da instituição podem não guardar relação com o nível de expertise ou tempo de treinamento dos residentes. Seu emprego, portanto, demandaria menor dificuldade logística para a implementação em relação ao gerenciamento de procedimentos eletivos compatíveis com as necessidades dos residentes.

A relação custo-benefício do treinamento parece ser promissora para utilização de simuladores, em relação a cirurgias reais, uma vez que os procedimentos, realizados por cirurgiões em treinamento, são potencialmente mais longos e com maior possibilidade de complicações cirúrgicas e suas morbidades associadas. Portanto, o ensino tradicional pode ser bastante oneroso em relação a simuladores simples, como o empregado para o presente estudo.

A adoção sistemática de simuladores para o ensino da laparoscopia poderia contribuir para a curto e médio prazo uma maior expertise por parte dos residentes para os procedimentos cirúrgicos. É possível que seu uso gere maior segurança aos pacientes, com potencial redução de custos assistenciais e menor probabilidade de eventos adversos e seus consequentes litígios, promovendo o desenvolvimento de competências médicas de forma ética e segura.

O produto, deste mestrado, é além de um minicurso estruturado de sutura intracorpórea pela técnica do gladiador de Armando Romeo, um conjunto de modelos artesanais para o desenvolvimento da prática da sutura, com ou sem o simulador E-Knot, de fácil confecção e baixo custo.

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APÊNDICE C – DADOS TABULADOS DOS ESCORE GOALS OBTIDOS ANTES DO TREINAMENTO, POR AVALIADOR

Tabela 6 – Dados dos escore GOALS pré-treinamento pelo avaliador 1

Participante Ano de residência Percepção de Profundidade Destreza Bimanual Eficiência Manuseio

Tecidual Autonomia Total

1 R3 2 2 2 3 2 11 2 R2 2 2 3 3 1 11 3 R2 1 2 3 2 3 11 4 R2 2 2 2 3 2 11 5 R1 2 2 2 1 1 8 6 R1 3 3 3 3 4 16 7 R3 2 3 2 2 3 12 8 R1 2 2 2 2 3 11 9 R2 3 3 3 3 4 16 10 R1 2 2 1 1 3 9 11 R3 2 2 2 2 3 11 12 R3 3 2 3 3 3 14 13 R3 2 2 3 2 3 12 14 R2 2 2 2 1 3 10 Fonte: autor.

Tabela 7 – Dados dos escore GOALS pré-treinamento pelo avaliador 2

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Tabela 8 – Dados dos escore GOALS pré-treinamento pelas autoavaliações

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APÊNDICE D – DADOS TABULADOS DOS ESCORE GOALS OBTIDOS APÓS TREINAMENTO, POR AVALIADOR

Tabela 9 – Dados dos escore GOALS pós-treinamento pelo avaliador 1

Tabela 10 – Dados dos escore GOALS pós-treinamento pelo avaliador 2

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Tabela 11 – Dados dos escore GOALS pós-treinamento pelas autoavaliações

1 _R3 0 0 0 0 0 0 2 _R2 3 4 3 3 16 3 3 _R2 4 3 3 3 15 3 4 _R2 3 2 2 2 13 4 5 _R1 3 3 3 4 16 3 6 _R1 4 3 3 5 19 4 7 _R3 3 2 1 3 11 2 8 _R1 3 4 3 3 17 4 9 _R2 3 4 4 5 20 3 10 _R1 3 3 3 3 15 3 11 _R3 4 4 4 4 20 4 12 _R3 4 3 2 3 16 4 13 _R3 4 3 3 3 16 3 14 _R2 3 3 3 4 16 3 Fonte: autor.