PAPEL DEL EN FERMERO Y PARTI CI PACI ÓN DEL CLI EN TE EN EL PROCESO DE TOMA DE
DECI SI ONES CLÍ NI CAS
Diana Cat ar ina Fer r eir a de Cam pos1 João Manuel Gar cia do Nascim ent o Gr av et o2
El present e t rabaj o es de revisión de lit erat ura, est á basado en art ículos de invest igación del área de enferm ería, abordando el t em a: decisión clínica com part ida. Los obj et ivos fueron dirigidos a analizar el papel del enferm ero y del pacient e en el pr oceso de la t om a de decisiones en cont ex t os de la pr áct ica clínica. Par a fundam ent ar esas t em át icas, se h izo u n a r ev isión de la lit er at u r a r ecien t e, la qu e r ev eló los sigu ien t es r esu lt ados: los pacient es pr efier en com par t ir la t om a de decisiones con los pr ofesionales y los pr ofesionales deben apoy ar y dar infor m ación a los client es de for m a a diluir las bar r er as que dificult an su par t icipación en el pr oceso de decisión . Qu edó clar a la n ecesidad de r ealizar m ás est u dios qu e pr esen t en ev iden cias pr oblem át icas en el pr oceso de decisión en el cont ex t o clínico, con la finalidad de cont r ibuir par a la evolución de los cuidados.
DESCRI PTORES: enfer m er ía; aut onom ía per sonal; infor m ación; t om a de decisiones
THE ROLE OF NURSES AND PATI ENTS’ I NVOLVEMENT I N THE CLI NI CAL DECI SI
ON-MAKI NG PROCESS
Th is paper is a lit er at u r e r ev iew based on ar t icles in t h e n u r sin g f ield abou t sh ar ed clin ical decision . Th e obj ect iv es ar e t o ex am ine t he r ole of nur ses and pat ient s in t he decision- m ak ing pr ocess in t he cont ex t of clin ical pr act ice. To su ppor t t h ese t h em es, a r ev iew of r ecen t lit er at u r e w as con du ct ed w it h t h e f ollow in g r esult s: pat ient s pr efer shar ed decision- m aking w it h pr ofessionals w ho should suppor t and pr ovide infor m at ion t o pat ient s in or der t o ov er com e t he bar r ier s ham per ing pat ient s’ inv olv em ent in decision- m aking. Ther e is a clear need for m or e r esear ch st udies t hat addr ess t he pr oblem s in t he clinical decision- m aking pr ocess so as t o cont r ibut e t o healt hcar e im pr ov em ent .
DESCRI PTORS: nur sing, per sonal aut onom y , infor m at ion, decision m ak ing
PAPEL DO ENFERMEI RO E ENVOLVI MENTO DO CLI ENTE NO PROCESSO DE TOMADA DE
DECI SÃO CLÍ NI CA
O pr esent e t r abalho é de r ev isão de lit er at ur a, baseada em ar t igos de inv est igação da ár ea da enfer m agem , abor dan do o t em a: decisão clín ica par t ilh ada. Os obj et iv os est ão dir ecion ados par a o an alisar do papel do enferm eiro e do pacient e no processo de t om ada de decisão em cont ext os da prát ica clínica. Para fundam ent ar essas t em át icas, fez- se revisão de lit erat ura recent e que revelou os seguint es result ados: os pacient es preferem par t ilh ar a t om ada de decisão com os pr of ission ais e os pr of ission ais dev em apoiar e dar in f or m ação aos client es de for m a a diluir as bar r eir as que dificult am o seu env olv im ent o no pr ocesso de decisão. Ficou clar a a necessidade de m ais est udos que evidenciem pr oblem át icas no pr ocesso de decisão em cont ext o clínico, no sent ido de cont r ibuir par a a ev olução dos cuidados.
DESCRI TORES: en fer m agem ; au t on om ia pessoal; in for m ação; t om ada de decisões
I NTRODUCCI ÓN
L
o s p r o f e si o n a l e s d e En f e r m e r ía so n confr ont ados, a lo lar go de la pr áct ica clínica, con una ser ie de sit uaciones difer ent es que env uelv en enferm os con problem as y cuidados de salud distintos y m u y p r o p i o s. Así, e l p r o ce so d e l a t o m a d e d ecision es clín icas es u n com p on en t e v it al d e la pr áct ica de enfer m er ía.La d e ci si ó n cl ín i ca e s u n p r o ce so q u e com pr ende t ant o el diagnóst ico com o la ev aluación cl ín i ca y l a d e l i b e r a ci ó n d e a q u e l l o q u e se r á ej ecut ado( 1) . Com plem ent ar iam ent e, el pr oceso de l a t o m a d e d e ci si o n e s e n l a p r á ct i ca cl ín i ca d e enferm ería es entendido com o una serie de decisiones t om adas por los enfer m er os, en int er acción con el client e en r elación: al t ipo de obser v aciones a ser hechas r efer ent es su condición, ( b) a la evaluación de los dat os obser v ados y consecuent e der iv ación de sign if icados ( diagn óst ico) y ( c) al con j u n t o de acciones de enferm ería que deben ser t om adas con o en nom bre del cliente. Esa definición contem pla las f a se s d e l Pr o ce so d e En f e r m e r ía , r e sa l t a n d o l a i m p o r t a n ci a d e l a i n t e r a cci ó n / co m p a r t i r co n e l cliente( 2). Es de destacar que el térm ino decisión clínica
ha sido descrito com o una elección entre alternativas, en qu e lo esen cial de la cu est ión se cen t r a en la elección de un det erm inado curso de acción( 3).
La crecient e aut onom ía, la inform ación y la part icipación de los client es est án en el corazón de una política de salud centrada en ellos m ism os( 4). De
ese m od o, la p ar t icip ación d el en f er m o se t or n a fundam ental en la efectiva calidad de los cuidados de En fer m er ía.
La cuestión orientadora del artículo fue: ¿Qué cont ribuciones de la invest igación exist en sobre una v isión fundam ent ada de la enfer m er ía en pr ocesos de t om a de decision es com par t idas en la pr áct ica clínica? Los obj et ivos delineados son los siguient es: analizar el papel del enfer m er o y del client e en el proceso de la t om a de decisiones en cont ext os de la p r áct ica clín ica. Est e ar t ícu lo est á su st en t ad o en i n v est i g aci ó n y r ev i si ó n d e l i t er at u r a r eci en t e e i n t e r n a ci o n a l . Lo s a u t o r e s d e l o s e st u d i o s d e investigación presentados( 4- 6) procuraron reflej ar sobre
los conocim ient os, en el área de la decisión clínica, enfocando peculiarm ent e, su at ención para el papel que los enferm eros deben asum ir y, tam bién, para la part icipación del client e. Ot ra lit erat ura de referencia ser á u sad a p ar a con t ex t u alizar y f u n d am en t ar el
proceso de com part ir en la t om a de decisiones en el cont ext o clínico.
METODOLOGÍ A
La invest igación fue efect uada recurriéndose a descr ipt or es en ingles – decision- m ak ing; shar ed decision - m ak in g; au t on om y ; pat ien t ; n u r sin g. Las b ases d e d at o s u sad as p ar a l a i n v est i g aci ó n d e literatura fueron: PubMed, MEDLI NE, Cum ulated I ndex of Nu r sin g an d Allied Healt h Lit er at u r e ( CI NAHL) , ProQuest y SciELO.
Los result ados de la invest igación m ost raron cin cu en t a ar t ícu los or ig in ales y d e r ev isión . Esos ar t ícu los f u er on , in icialm en t e seleccion ad os p ar a det erm inar su relación con el proceso de la t om a de decisiones en la práctica clínica y el com part ir con el client e y, en una fase post er ior, ser án pr oduct o de invest igación, de revisión sist em át ica de lit erat ura o de m et análisis. Fueron nuevam ent e revisados con el i n t u i t o d e o b t en er a r t ícu l o s r eci en t es y co n l o s siguient es crit erios de inclusión: art ículos de revisión q u e u sa se n b i b l i o g r a f ía r e ci e n t e y e st u d i o s d e investigación publicados y debidam ente referenciados. Tam bién , ot r o cr it er io f u e el or igen de dif er en t es poblacion es par a qu e se pu diese t en er u n a v isión global de la t em át ica.
Desp u és d e la ap r eciación cr ít ica f u er on , e n t o n ce s, se l e cci o n a d o s t r e s a r t ícu l o s( 4 - 6 )
int er nacionales y de r efer encia, que const it uy en la base de discusión del t em a y que ret rat an est udios de in v est igación cien t íf icam en t e r elev an t es y qu e co n t r i b u y en co n l a t em át i ca. Fu er o n d est acad o s a sp e ct o s r e l a ci o n a d o s a l co m p a r t i r l a t o m a d e decisiones en los art ículos seleccionados y realizada una int erpret ación de dat os, fundam ent ándose en la lit erat ura pert inent e sobre el t em a( 1- 3,7- 19).
P R ESEN T ACI Ó N Y D I SCU SI Ó N D E LO
ENCONTRADO
Salud, aut onom ía y decisión clínica com part ida
La Organización Mundial de la Salud define salud com o un estado de bienestar total: físico, m ental y so ci a l , y n o a p e n a s co m o l a a u se n ci a d e en fer m edades( 7 ). Ex ist e u n a fu er t e t en den cia par a
por qu e es la m ás fácil de ev alu ar y obj et ivar, sin em bargo, eso puede llevar, irrem ediablem ent e, a la e x cl u si ó n d e l a p a r t i ci p a ci ó n d e l cl i e n t e e n l o s cuidados( 6).
El t ér m ino aut onom ía ha sido ut ilizado con div er sos sign if icados, sin em bar go, en la f ilosof ía m or al cont em por ánea, ex ist en dos condiciones que son necesar ias par a su ex pr esión: la condición de libertad – independencia en relación a terceros – y la capacidad del individuo para act uar int encionalm ent e – o sea, sin cualquier tipo de coacción. Eso no encierra la idea de que una acción aut ónom a es aquella en que el individuo act úa libre de influencias ext ernas, porque la propia condición de enferm o coloca lím it es al ej er ci ci o p l en o d e l a v o l u n t ad au t ó n o m a, si n em bargo no por eso dej a de ser aut ónom o, ya que cont inúa pudiendo r ecusar o acept ar dem andas de t er cer os( 8).
El principio de la autonom ía es aquel que m ás h a colocado desaf íos a los pr ecept os ét icos de la tradición hipocrática( 8), ya que, a veces, en la relación
con el client e, surgen conflict os im port ant es cuando él t rat a de expresar su derecho a la aut onom ía y el clínico quiere hacer valer la práctica del paternalism o, basado en el principio de la beneficencia. Estam os en la era de la responsabilidad por las propias elecciones y, co m o co n se cu e n ci a d i r e ct a , a p a r e ci ó e l consent im ient o inform ado, est o es, cada vez m ás los p a ci e n t e s e st á n a su m i e n d o r e sp o n sa b i l i d a d e s relacionadas con su salud, en vez de delegarlas a los clínicos( 4). La posición del pacient e est á cam biando
para una posición de client e, con evident e aum ent o d el g r a d o d e d er ech o s y el ecci o n es p er so n a l es, cu i d a d o s d e e x ce l e n ci a y e l d e r e ch o a l a aut odet er m inación( 7).
El p r o ce so d e d e ci si ó n cl ín i ca d e b e se r com p ar t id o en t r e los p r of esion ales d e salu d , los e n f e r m o s y, p r o b a b l e m e n t e , su f a m i l i a . La invest igación( 4) dest aca los dos últ im os, sust ent ando q u e d eb en r ecib ir in f or m ación , ap oy o y cu id ad os especializados de for m a a conseguir adm inist r ar la sit uación de enferm edad. Esa idea es reforzada por el post ulado de que se debe hablar en ej er cicio de autonom ía cuando hay un com partir de conocim ientos e in f or m acion es en t r e los eq u ip os d e salu d y los client es, ofr eciendo dat os im por t ant es, en lenguaj e accesib le, p ar a q u e cu alq u ier d ecisión p u ed a ser t om ada conscient em ent e( 9).
Com unicación y t om a de decisiones
La com unicación es el proceso de transm isión de m ensaj es e int erpret ación de su significado. Las r e l a ci o n e s h u m a n a s y l a co m u n i ca ci ó n co n l o s enfer m os son el alm a y el cor azón del t r abaj o en Enferm ería( 7). Teóricam ent e, una buena com unicación
confiere poderes a los otros y perm ite un conocim iento m ás profundo de las personas y de sus respect ivas elecciones( 7).
Pa r a u n a d e ci si ó n cl ín i ca e f e ct i v a , l a in for m ación es fu n dam en t al: ella ot or ga poder de cont rol al client e y es fort ificant e, ya que el client e sabe que esperar( 4).
Algunos aut ores int ernacionales( 4) corroboran
la im port ancia de una com unicación eficaz, diciendo que, si los profesionales de salud no le dan especial at ención al m odo com o se com unican, est o puede lim it ar las eleccion es d el en f er m o e in st alar u n a con f u sión . Cu an d o se le d ice, p or ej em p lo, a u n enferm o con cáncer sobre el tratam iento del protocolo hospitalario, rápidam ente se puede arrepentir, porque é l , o b v i a m e n t e , n o co n si g u e co m p r e n d e r l a com plej idad de los conceptos. Frete a esto, es crucial que los enferm eros estén alerta y consigan contornar y ad ap t ar el l en g u aj e u sad o co n cad a en f er m o , recordando que la persona es part e del proceso de decisión clínica( 4).
Tom ar una decisión clínica es un criterio, una com pet en cia qu e dist in gu e u n en fer m er o de ot r os profesionales no diplom ados( 7). Esa com pet encia para
decidir en contexto de clínico ha sido un atributo clave cada vez m ás requerido de los enferm eros de hoy( 7,10). La s d e ci si o n e s so b r e l o s cu i d a d o s p u e d e n se r en cu a d r a d a s, en En f er m er ía , en d o s escen a r i o s an t ag ó n i co s: l a t o m a d e d eci si o n es p u ed e est ar cen t r ad a en l os ob j et i v os d el en f er m er o, si en d o t om ada por t erceros en lugar de la persona y para ella y su circunstancia, o la decisión puede ser tom ada e n co n j u n t o y p a r a e l cl i e n t e , a t r a v é s d e l a n eg o ci aci ó n d e est r at eg i as y est ab l eci m i en t o d e result ados en conj unt o( 11).
Papel del enferm ero y part icipación del client e en la t om a de decisiones
La decisión clínica subyacente a los cuidados es esencial para el result ado de excelencia y calidad de los cuidados de enferm ería. Los profesionales de salu d t ien en u n con ocim ien t o p r of u n d o sob r e las enferm edades en cuant o que el enferm o es el perit o en su s cr een cias, v alor es y pr ef er en cias. De aqu í resulta que la identificación de esos aspectos es cada vez m ás relevante, ya que la estadía en los hospitales y / o ser v icios de salud es cor t a y las ex igencias de cuidados de excelencia son cada vez m ayores( 6).
D a d a l a p e r t i n e n ci a d e l a t e m á t i ca , invest igadores int ernacionales procuraron profundizar sobre cuál es el papel del enferm ero y la participación del client e en el pr oceso de decisión clínica( 4- 6). De
e se m o d o , e n co n t r a m o s p e r t i n e n t e r e u n i r t r e s invest igaciones act uales, de form a a explicit ar m ej or la im port ancia del com part ir la t om a de decisiones. Así, un pr im er est udio( 4), desar r ollado en el Reino
Unido, reunió 35 profesionales de salud en act ividad clínica ( enfer m er os, m édicos y ot r os pr ofesionales d e sa l u d l i g a d o s a l o s cu i d a d o s p r i m a r i o s y secundarios) . El obj et ivo principal de la invest igación fue ex plor ar las difer ent es v isiones r efer ent es a la participación de los clientes en el proceso de decisión, descritas por profesionales del área de la salud. Otro est u dio( 5 ), r ealizado en On t ar io ( Can adá) , pr ocu r ó
percibir que tipo de papel prefieren los clientes asum ir en el proceso de decisión clínica. Para esto, la m uestra f u e con st it u id a p or u n con j u n t o d e p er son as q u e presentaban diversas patologías – unas crónicas, otras a g u d a s – y, co m o g r u p o d e co n t r o l , f u e r o n seleccionados est udiant es de enferm ería. Por últ im o, ot r o au t or( 6 ) d esar r olló u n a in v est ig ación en q u e
exploró el proceso de decisión clínica en el área de enfer m er ía, con especial foco en la calidad de los diagnóst icos, part icipación del client e y concordancia entre sus percepciones y las de los enferm eros, en lo que se refiere a las necesidades y papel ( del cliente) preferido en el proceso de decisión. Esa investigación cont ó con la par t icipación de client es y enfer m er os d e v a r i o s h o sp i t a l e s d e Su e ci a ( se l e cci o n a d o s, aleat oriam ent e, durant e el t iem po en que el est udio t r an scu r r ió – en t r e 1 9 9 9 y 2 0 0 6 ) . Lo en con t r ado, pr incipalm ent e, en las difer ent es invest igaciones se encuent ra explicado en el present e art ículo.
Com o t em a palpit ant e de la act ualidad, la decisión clínica com part ida t iene un gran valor, t ant o
para los enferm os, que se sienten con m ás confianza, com o para los enferm eros, que ven su profesión ser d ig n if icad a. Sin em b ar g o, es r econ ocid o q u e, en cuant o algunos pacient es escogier on ent r ar en una p o l ít i ca d e h a r m o n ía e n t r e l o s i n t e r e se s d e l o s pr of esion ales de salu d y ellos m ism os, en cu an t o p e r so n a , o t r o s p r e f i e r e n a se g u r a r l a s r i e n d a s, escogiendo cual sería el curso de acción que quieren seg u ir y ot r os, op t an p or t om ar u n a act it u d m ás pasiv a. O sea, el aut or defiende que los pacient es f u e r o n ca r a ct e r i za d o s co m o p a si v o s e n su s preferencias para part icipar en decisiones relat ivas a cu idados en los n iv eles f ísico y psicológico( 4 ). Sin
em bar go, r efuer zan que los enfer m er os per cibier on que los enferm os podrían asum ir un papel m ás activo, decidiendo, por ej em plo, su propia dieta, coadyuvada con las indicaciones t erapéut icas( 4).
D e acu er d o co n el au t o r an t er i o r( 4 ), h a y
cu at r o m od elos an t ag ón icos r ef er en t es al t ip o d e in t er acción en t r e en f er m er o y clien t e: u n m odelo pat ernalist a en que los profesionales de salud t om an las decisiones por el enferm o; un m odelo inform ativo en q u e los p r of esion ales f or n ecen in f or m ación al client e que le perm it a hacer la elección deseada; un m odelo int er pr et at ivo en que enfer m er os y client es int er act úan par a ident ificar las pr efer encias de los ú l t i m o s y l o s p r o f e si o n a l e s a p o y a n l a t o m a d e decisiones; y, un m odelo deliberat ivo que est á m uy próxim o del ant erior, sin em bargo que adiciona una d i m e n si ó n m o r a l q u e e n f a t i za l a d i scu si ó n d e alt ernat ivas ent re socios( 12).
El m odelo deliber at ivo es explor ado por un invest igador, corroborando el int ercam bio bilat eral de in f or m acion es en t r e el clien t e y el pr of esion al de salud, de form a que las preferencias del client e sean co n si d er a d a s p a r a l l eg a r a u n a cu er d o so b r e l a elección a t om ar( 6).
El aut or supr am encionado( 6) r efier e que la
sobr e sus v idas y sean capacit adas par a colabor ar en los pr ocesos de cam bio( 1 3). Dos in v est igador es n or t eam er ican os( 1 4 ) r ealizar on u n est u dio sobr e la
relación entre em powerm ent y tratam iento de diabetes y concluy er on que los client es que t iene poder de int ervención sobre su propia enferm edad consiguen beneficios m ás significat ivos en salud. Por lo t ant o, es de enfat izar que el client e debe ser act ivo en su capacitación, ya que los enferm eros tienen resultados im pot ent es e infruct íferos cuando t rat an de capacit ar al enferm o; el papel prim ordial de los enferm eros es f acilit ar y sop or t ar la cap acit ación( 6 ). Un a au t or a
port uguesa( 15) refuerza la concepción anterior, diciendo qu e u n en f er m er o debe ser algu ien qu e of r ece la inform ación necesaria creando un am bient e posit ivo y e d u ca d o r ; d a n d o co n se j o s, a y u d a n d o e n l a exploración de sent im ient os y pensam ient os y debe incent iv ar la ident ificación y análisis de pr oblem as del pasado.
Ot r o e st u d i o( 4 ) a p u n t a d i st i n ci ó n e n t r e
enferm os que esperan inform ación y son guiados en d ir ección al t r at am ien t o cor r ect o y aq u ellos q u e prefieren asum ir la responsabilidad de escoger ent re las alt er n at iv as posibles. I n clu siv e ex ist ien do esa a si m e t r ía d e p r i m a cía s, l o s a u t o r e s d e l e n sa y o concluyen que proporcionar espacio y oport unidad al enferm o para escoger quien t iene la palabra final es u n com p on en t e esen cial d el p r oceso d e d ecisión , habiendo, en cualesquier de los casos, algún nivel de part icipación y de cont rol sobre la sit uación.
Los autores anteriores( 4) pretenden esclarecer qu e t an t o el diagn óst ico com o el t r at am ien t o son t r au m át icos p ar a los clien t es. A p esar d e q u e la com pr ensión de la infor m ación hay a sido afir m ada com o r equ isit o par a la ef ect iv idad de la t om a de d e ci si ó n cl ín i ca , l o s p a r t i ci p a n t e s d e l e st u d i o( 4 )
r e p o r t a r o n q u e l o s cl i e n t e s n o d e b e r ía n se r pr esionados a asim ilar un conj unt o de infor m ación t an v ast o, en un m om ent o t an est r esant e, y a que, por ej em plo, si es diagnosticado un cáncer en el colon de un enferm o, él solo va a querer que sea retirado y opt a, probablem ent e, por el t rat am ient o m ás radical, cu an do la solu ción podr ía pasar por t écn icas m ás co n ser v a d o r a s. Si n em b a r g o , l o s r esu l t a d o s d el m ism o est udio revelan que la inform ación apropiada y oport una, aj ust ada a las necesidades individuales d e ca d a cl i e n t e , e s e se n ci a l p a r a f a ci l i t a r su p ar t icip ación en el p r oceso d ecisor io y r ed u cir la ansiedad( 4).
Ot r o e st u d i o f u e co n d u ci d o p o r inv est igador es( 5) que ent r ev ist ar on un conj unt o de
personas ( que buscaron los servicios de salud en los h osp it ales d e la r eg ión d e On t ar io, Can ad á) y la d i v i d i er o n en d o s g r an d es g r u p o s: aq u el l as q u e buscaban los servicios de salud porque sint ieron un dolor en el pecho ( que los autores denom inan vignette chest pain) y aquellas que los buscar on debido al e st a d o d e sa l u d d e l m o m e n t o ( q u e l o s a u t o r e s denom inan vignet t e current healt h) . De acuerdo con los r esult ados del est udio r ealizado, solam ent e 1% de los participantes que escogieron la vignette current health y 0,6% que escogieron la vignette chest pain, eran totalm ente autónom os en la tom a de decisiones. Sin em bargo, los autores refieren que la m ayor parte respondió que tam bién no escogerían un papel pasivo. Así, el est udio present a fuert e preferencia, a lo largo d e t od a la m u est r a, p or el com p ar t ir el p r oceso d ecisor io en con t ex t o clín ico. Esa p r ef er en cia se m u est r a m ás el ev ad a en cl i en t es d e l a v i g n et t e cu r r en t h ealt h ( 7 8 , 1 % ) q u e en los clien t es d e la v i g n e t t e ch e st p a i n ( 6 5 , 2 % ) . Ba sa d o e n e so s r esult ados, el aut or sugier e que la adapt ación y la fam iliarización con el est ado de salud le perm it e al client e part icipar y com part ir el proceso de la t om a de decisiones( 5).
Delan t e de esos r esu lt ados, los au t or es( 5 )
concluy er on que ex ist e una fuer t e pr efer encia por com partir la decisión clínica – los clientes quieren estar env uelt os en el pr oceso de elección, que afect ar á, sin m argen de duda, su calidad de vida. Sin em bargo, prosiguen los aut ores, los client es no quieren asum ir el com ando t ot al de la decisión, al cont r ar io, ellos e st á n d i sp u e st o s a d e j a r g r a n p a r t e d e l a r e sp o n sa b i l i d a d d e l a s t a r e a s q u e r e q u i e r e n conocim ient os específicos par a los pr ofesionales de salud.
un papel pasivo en la decisión clínica es una acción deliber ada, lo que indica que no es, del t odo, una act it ud pasiva, sin em bargo, si, una opción efect iva por escoger un papel sin int ervención direct a( 6).
Ya, en 1 9 9 6 , u n a au t or a( 1 6 ), u t ilizan do u n
est udio de caso com o ilust r ación, dem ost r ó que la participación activa de los clientes en la asistencia de salud es esencial par a est im ular los al aut ocuidado. Pr opuso, ent onces, una int er r elación que pr om ueva la au t on om ía del pacien t e y del en f er m er o, en el sen t ido de qu e am bos par t icipen act iv am en t e del pr oceso de enfer m er ía.
La idea principal de im plem ent ar el proceso d e en f er m er ía com o m od elo d e r esolu ción d e los problem as de los pacientes es visto de form a que se p u e d a a d e cu a r l a s i n t e r v e n ci o n e s a e l l o s. Si n e m b a r g o , p a r a se r p o si b l e e j e cu t a r e so , l o s enferm eros precisan conocer las necesidades de los pacien t es. La clav e de ese t em a es, en t on ces, la int eracción ent re el enferm ero y el pacient e, en que la in f or m ación er a com p ar t id a y la com u n icación realizada en am bas direcciones( 7).
CONCLUSI ÓN
El presente artículo trae una nueva visión del proceso de la tom a de decisiones en la práctica clínica, posibilit ando a los profesionales reflexionar sobre sus práct icas de decisión en la práct ica clínica. Algunos aut ores( 17) discut en la aplicación de principios de la
p r á ct i ca b a sa d a e n e v i d e n ci a a l a s d e ci si o n e s d i a g n ó st i ca s e n e l cu i d a d o d e e n f e r m e r ía , si n em bar go, por la r evisión de lit er at ur a efect uada es n o t o r i o q u e l o s e n f e r m e r o s, a l g u n a s v e ce s, subest im an la im port ancia de las necesidades de los clien t es( 4 - 6 ), h acien d o u n an álisis d el p r oceso d e
d eci si ó n cl ín i ca t en i en d o en v i st a so l am en t e l o s obj etivos del equipo profesional. La discusión se centra
en d i ag r am as d e d eci si ó n y l a m u l t i p l i ci d ad d el pacient e y su cont ext o social son relegados. Para el enfer m er o cuidar del ot r o, pr im er am ent e t iene que dem ost rar que reconoce los lím it es de su práct ica y que necesit a respet ar al ot ro com o alguien diferent e de sí propio( 18). En una reflexión est ruct urada sobre
bioét ica clínica( 19), es defendido que la decisión será
m ás calificada cuant o m ej or es la inform ación clínica disponible, sin em bargo, las políticas de actuación no deben indicar un curso único para el cuidado de salud – se debe buscar v ar iaciones que puedan ser m ás adecuadas a las circunst ancias individuales. Adem ás de eso, siem pre se debe envolver a los fam iliares en esa decisión.
Se considera, aquí, que las decisiones en un cont ex t o clínico deben incluir la ev aluación de los r ecu r sos dispon ibles, los deseos del pacien t e, los conocim ient os cognit ivos que los enferm eros poseen de su práct ica y, t am bién, el conocim ient o generado por la investigación. Un m ej or análisis en la tom a de decisiones, guideline clínica o en política de actuación, solucionará solam ent e algunas fallas del proceso de la t om a de decisiones. La r ev isión de la lit er at ur a efect uada com plem ent a la evaluación de enferm ería y las polít icas de decisiones discut idas por algunos aut ores( 17), sin em bargo no podrá subst it uirlas.
Sería de m ayor interés estudiar la variabilidad de la práct ica de los profesionales de enferm ería en relación a la coherencia con las percepciones de los client es y preferencias para part icipar en la t om a de decision es en la pr áct ica clín ica. Par a con clu ir, se plant ean las siguient es cuest iones que podrán servir d e b ase a n u ev as i n v est i g aci on es: ¿Ser á q u e el enferm ero m ant iene el m ism o grado de concordancia con los clien t es, in d ep en d ien t em en t e d el t ip o d e atención o necesidades a lo largo del tiem po? ¿Cuáles son los fact or es que podr án influenciar la pr ecisión de la evaluación de las percepciones de los client es?
REFERENCI AS
1. Ennis RH. Crit ical t hinking Upper Saddle River, NJ: Prent ice Hall; 1 9 9 6 .
2. Tanner CA. Teaching clinical j udgm ent . I n: Fit zpat rick JJ & Taunt on RL ( Edit or s) . Annual Rev iew of Nur sing Resear ch. New York: Springer; 1987. p. 153- 73.
3 . D o w i e J. Cl i n i cal d eci si o n an al y si s: b ack g r o u n d an d int r oduct ion. Analy sing how w e r each clinical decision. I n: Llew ely n H, Hopk ins A ( Edit or s) . London: Roy al College of
Ph y sician s; 1 9 9 3 .
4. Beaver K, Craven O, Wit hm an G, Tom linson M, Susnerwala S, Jones D, et al. Pat ient part icipat ion in decision m aking: views of healt h professionals caring for people wit h colorect al cancer. J Clin Nur s 2007; 16: 725- 33.
5. Deber BR, Kraet schm er N, Urowit z S, Sharpe N. Do people want to be autonom ous patients? Preferred roles in treatem ent decision - m ak in g in sev er al pat ien t popu lat ion s. J Com pil 2 0 0 7 ; 1 0 : 2 4 8 - 5 8 .
nursing: a collaborat ive effort bet ween pat ient s and nurses. [ S.I .] : Heinz Mert en; 2007
7 . Per r y AG, Pot t er PA. Fu n d am en t os d e En f er m ag em : Con ceit os e Pr oced im en t os. 5 . ed . Lou r es: Lu sociên cia; 2 0 0 6 . 1 1 0 6 p.
8. Alm eida J. Da Moral Pat ernalist a ao Modelo de Respeit o à Aut onom ia do Pacient e: os Desafios para o Ensino da Ét ica Médica. Rev Br as Educ Méd 2000 j aneir o / abr il; 24( 1) : 27-3 0 .
9. Neves MP, Pacheco S. Para um a Ét ica de Enferm agem . 1. ed. Coim bra: Gráfica de Coim bra; 2004. 578 p.
1 0 . Gur but t R. Nur ses’ Clinical Decision Mak ing. Radcliffe Pu blish in g; 2 0 0 6 1 3 3 p.
1 1 . Lon g ar it o C. O p r ocesso d e cu id ad os: a d ecisão em enferm agem . I nform ar 1999 abril / j unho Port o; 5( 17) : 18-2 0 .
12. Charavel M, Brem ond A, Moum j id- Ferdj aoui N, Mignot t e H, Carrere M. Shared decision- m aking in quest ion. Psycho-On col 2 0 0 1 ( 1 0 ) : 9 3 - 1 0 2 .
1 3 . Rod r ig u es M, Per eir a A, Bar r oso T. Ed u cação Par a a Saú d e: For m ação Ped ag óg ica d e Ed u cad or es d e Saú d e. FORMASAU – For m ação e Saúde; 1995. 155 p.
14. Fest e C, Anderson R. Em powerm ent : from philosophy t o
pr act ice. Pat ient Educ Cousell 1995; ( 26) : 139- 44. 15. Ferreira I MG. Nada a perder. Nursing 2003; ( 182) : 20- 1. 16. Sadala MLA. Aut onom ia/ m ut ualidade na assist ência de en f er m agem . Rev Lat in o- Am En f er m agem [ sér ie on lin e] . [ Acesso em : 07 m ar ço 2009] 1996; 4( 1) . Disponív el em : h t t p : / / w w w . scielo. b r / scielo. p h p ?scr ip t = sci_ ab st r act &p id = S0 1 0 4 - 1 1 6 9 1 9 9 6 0 0 0 1 0 0 0 1 0 & l n g = p t & n r m = i so& t l n g = p t 1 7 . Cr u z D ALM, Pi m e n t a CAM. Pr á t i ca b a se a d a e m ev idências, aplicada ao r aciocínio diagnóst ico. Rev Lat ino-Am En f er m agem [ sér ie on lin e] . [ Acesso 0 7 Mar ço 2 0 0 9 ] 2 0 0 5 ; 1 3 ( 3 ) . D i sp o n ív e l e m : h t t p : / / w w w . sci e l o . b r / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a b s t r a c t & p i d = S 0 1 0 4 -1 -1 6 9 2 0 0 5 0 0 0 3 0 0 0 -1 7 & ln g = p t & n r m = iso& t ln g = p t
18. Valéria L, Wilson DLF, Rosem ary SS, Narciso VS, Jussara ML. O cuidado de si com o condição para o cuidado dos out ros na prát ica de saúde. Rev Lat ino- Am Enferm agem [ série online] . [ Acesso 07 m arço 2009] 2004; 12( 6) . Disponível em : ht t p: / / w w w . scielo. b r / scielo. p h p ?scr ip t = sci_ ar t t ex t &p id = S0 1 0 4 -1 -1 6 9 2 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0 -1 3 & ln g = p t & n r m = iso& t ln g = p t
19. Ribeiro CDM, Rego S. Bioét ica clínica: cont ribuições para a t om ad a d e d ecisões em u n id ad es d e t er ap ia in t en siv a neonat ais. Cienc Saúde Colect iv a. 2 0 0 8 ; 1 3 : 2 2 3 9 - 4 6 .
