MARIA MARTA MARQUES DE CASTRO BORGES
O CUIDADO DO IDOSO NO CONTEXTO FAMILIAR: PERCEPÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação Stricto Senso em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. José Luiz Telles
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB
13/07/2010
B732c Borges, Maria Marta Marques de Castro
O cuidado do idoso no contexto familiar: percepção da equipe de saúde da família. / Maria Marta Marques de Castro Borges. – 2010.
89f.; il. : 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2010.
Orientação: José Luiz Telles
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que contribuíram de alguma maneira com este trabalho.
À meus filhos e neto, I v y , I a n , Sa m u el e Ga br i el por entenderem e facilitarem meu abandono.
Em especial à W a sh i n gt on pelo incentivo e apoio constante. À I v a n e Cél i a , I a go e I ez o pelo acolhimento, em Brasília.
À minha mãe Ca r i d a d e, que tentou omitir todos os problemas da família, para me poupar.
Aos meus colegas de trabalho: En ei d a , V i t ór i a , A n a B ea t r i z , H el i sa m a r a , M a i on e e Sa n d r a , por não exigirem a dedicação necessária.
A todos os idosos que convivi, na família e no trabalho, por me darem inspiração e me motivarem.
E ao meu Professor Orientador Dr. José L u i z T el l es, por entender a minha insegurança, e contribuir com o meu crescimento profissional e pessoal.
“A velhice bem sucedida não é uma questão de responsabilidade individual, mas sim uma responsabilidade a ser compartilhada entre indivíduo e sociedade. A sociedade deve proporcionar as condições básicas para todo um curso de vida satisfatório, para que a velhice saudável seja possível para todos os indivíduos”.
RESUMO
Referência: BORGES, Maria Marta Marques de Castro. O CUIDADO DO IDOSO NO CONTEXTO FAMILIAR: Percepção da Equipe de Saúde da Família. 2010. 89f. Dissertação de Mestrado em Gerontologia. Universidade Católica de Brasília. Brasília. 2010.
Com o aumento significativo do número de pessoas idosas, o questionamento que se faz é se os profissionais de saúde da família estão preparados para assistir a família cuidadora na dinâmica do processo de cuidar do idoso dependente, no contexto domiciliar considerando as interações familiares. A pesquisa de característica qualitativa tem como objetivo apreender o significado do cuidado domiciliário, na percepção dos profissionais de saúde da família, e as suas interações com a família cuidadora de pessoas idosas dependentes. Utilizou-se da modalidade do estudo de caso e a análise de conteúdo. A pesquisa foi realizada na Região Metropolitana do Vale do Aço, Minas Gerais nas cidades de Ipatinga, Timóteo, Coronel Fabriciano e Santana do Paraíso. Havia 54 equipes cadastradas nesta região e a amostra foi composta por 75 profissionais de saúde da família, auxiliares de enfermagem, enfermeiros, médicos e técnicos de enfermagem, que aceitaram participar da pesquisa e que estavam atuando na equipe implantada há mais de um ano, após aprovação do gestor municipal e parecer do comitê de ética em pesquisa da UCB. Os resultados apontaram que na experiência da equipe, o cuidado domiciliar ao idoso dependente é realizado quando o mesmo se encontra num estágio de comprometimento da capacidade funcional mais avançado, demonstrando não ter conhecimento sobre os componentes da fragilidade e possibilidade de prevenção; apresentaram dificultadores deste cuidado como a demanda aumentada da USF e equipe incompleta e se sentem despreparados para esse cuidado. O significado que dão ao cuidado domiciliar denota certo preconceito por considerarem a irreversibilidade das condições desses idosos. Apresenta-se a necessidade de investimento dos gestores na educação continuada da equipe de saúde da família na área de geriatria e gerontologia, para que os profissionais dêem conta de atender às necessidades dessa crescente população de idosos que podem desenvolver fragilidade e comprometer a sua autonomia e independência.
ABSTRACT
With the significant increase on the number of aged people, the questioning made is if the family health professionals are prepared to attend the caring family in the dynamics to the process of taking care of aged dependents in the domiciliary context considering the familiar interactions. The research of qualitative characteristic has as objective to apprehend the meaning of the domiciliary care in the perception of the family health professionals and its interactions with the dependent aged people caring family. It was used modality, case of study and content analyzes. The research was carried through in the Metropolitan Region of Vale do Aço, Minas Gerais also in the cities of Ipatinga, Timóteo, Coronel Fabriciano and Santana do Paraíso. Had 54 teams registered in this region and the sample was composed of 75 family health professionals, nurse auxiliars, nurses, doctors and nursing technicians that had accepted to participate to the research and were acting in the implanted team for one year after the municipal manager approval and the ethics in research committee of UCB. The results had pointed that in the team experience the domiciliary care to the aged dependent is carried through when the person finds him/herself in a period of compromised state in the more advanced functional capacity demonstrating not to have knowledge on the components of the fragility and possibility of prevention; it was presented as difficulties on this care the increased demand of the USF, the incomplete team and if they feel unprepared to this care. The meaning that is given to the domiciliary care denotes certain prejudice when considering the irreversibility on these aged ones conditions. It presents the necessity of investment from the managers in the continued education of the family health professionals in the geriatric area as well as geronthology, so that the professionals are able to take care of the necessities of this increasing aged population that can develop fragility and compromise their autonomy and independence.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Mapa da Região Metropolitana do Vale do Aço.
Tabela 1: Equipes de Saúde da Família cadastradas no CNES em julho de 2008, julho de 2009 e janeiro de 2010
Tabela 2: População total e idosa, distribuída por gênero e faixa etária, nos municípios da Região Metropolitana do Vale do Aço, 2009
Tabela 3: Categoria dos 75 profissionais de saúde estudados no 4 municípios da pesquisa Tabela 4: Tempo de formação dos profissionais da ESF da Região Metropolitana do Vale do Aço
Tabela 5: Tempo de atuação dos profissionais na ESF da Região Metropolitana do Vale do Aço
LISTA DE SIGLAS
ABRAZ Associação Brasileira de Alzheimer AIVD Atividade Instrumental de Vida Diária AVD Atividade de Vida Diária
CBO Classificação Brasileira de Ocupações CHS Cardiovascular Health Study
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONSAÚDE Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Aço CSHA Canadian Study of Healt and Aging
DATASUS Departamento de informática do SUS EAD Ensino à Distância
ESF Equipe de Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Índice de Desenvolvimento Humano
LOAS Lei Orgânica da Assistência Social MS Ministério da Saúde
NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família PIB Produto Interno Bruto
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNUD Plano das Nações Unidas para o Desenvolvimento RENADI Rede Nacional de Proteção e Defesa da Pessoa Idosa SABE Saúde Bem estar e envelhecimento
SESC Serviço Social do Comércio
SUAS Sistema Único de Assistência Social SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS Unidade básica de saúde
USF Unidade de Saúde da Família USIMEC Usiminas Mecânica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇAO... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 17
2.1 FRAGILIDADE ... 17
2.1.1 Dependência... 20
2.2 CUIDADO FAMILIAR: IMPACTO PARA A FAMÍLIA ... 22
2.2.1 O cuidador... 26
2.3 POLÍTICAS DE ATENÇÃO AO IDOSO... 29
2.3.1 Assistência Domiciliar... 33
3 MATERIAL E MÉTODOS ... 37
3.1 TIPO DE PESQUISA... 37
3.2 CONTEXTUALIZAÇAO ... 37
3.2.1 Estratégia de Saúde da Família ... 42
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 43
3.4 CUIDADOS ÉTICOS... 44
3.5 RISCOS E BENEFÍCIOS ... 45
3.6 INSTRUMENTOS ... 45
4 RESULTADOS ... 46
4.1 PERFIL DOS SUJEITOS DA PESQUISA ... 46
4.2 CATEGORIAS E UNIDADES DE SIGNIFICAÇÃO ... 47
5 DISCUSSÃO ... 51
5.1 EXPERIÊNCIAS NO CUIDADO DOMICILIAR... 52
5.2 RELAÇÕES COM OS FAMILIARES ... 56
5.3 AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA E FUNCIONALIDADE FAMILIAR... 57
5.4 ATIVIDADES ESPECÍFICAS PARA OS IDOSOS DEPENDENTES NO DOMICÍLIO ... 59
5.5 FATORES FACILITADORES DO CUIDADO DOMICILIAR... 60
5.6 FATORES DIFICULTADORES DO CUIDADO DOMICILIAR... 62
6 CONCLUSÃO... 72
REFERÊNCIAS... 75
APÊNDICE A ... 86
APÊNDICE B... 87
1 INTRODUÇAO
O aumento da expectativa de vida da população e redução da taxa de fertilidade permitiu um aumento significativo do número de pessoas com 60 anos e mais, com consequente envelhecimento populacional (COHEN, 2005) mais evidenciado no Brasil a partir da segunda metade do século XX (IBGE, 2007). Em 2007, as pessoas idosas correspondiam a 10,2% da população total, com 19 milhões de pessoas nesta faixa etária. O crescimento mais acentuado foi do segmento populacional de 75 anos ou mais de idade. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), as mulheres são maioria nesse grupo, numa razão de 79 homens para cada 100 mulheres, especialmente no grupo etário de 70 anos ou mais de idade que representa 26,1% da população de 60 anos ou mais, quando, em 1996, representava 23,5% dos idosos. No entanto, esse grupo que apresentou maiores índices de crescimento, também apresentou a maior incidência de doenças crônicas, pior capacidade funcional, menor autonomia exigindo maior atenção da família e da sociedade (IBGE, 2008).
O envelhecimento como processo universal, dinâmico e progressivo, considerado como normal, não é uniforme e não possui um marcador para determinar o início desta fase de desenvolvimento humano (PAPALÉO NETTO, 2006; LOURENÇO, 2008). A delimitação é fixada mais comumente para fins legais, estabelecendo o início da velhice aos 60 anos nos países em desenvolvimento como no Brasil, confirmado pelo Estatuto do Idoso, Lei 10.741 de 1º de outubro de 2003 (BRASIL, 2003), e aos 65 anos para os países desenvolvidos, sendo esse ponto de vista apenas cronológico. Ocorrem “modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas” que consequentemente, pelo seu acúmulo com a idade, poderão comprometer a capacidade funcional desses idosos influenciando na sua independência e autonomia, com custos altos para o indivíduo, sua família e o Estado (PAPALÉO NETTO, 2006, p. 10).
respiratório altera sua estrutura acometendo os pulmões, a caixa torácica e a musculatura respiratória acarretando prejuízo da função pulmonar, com intensidade variável de acordo com fatores endógenos e exógenos, sendo exemplo de algumas alterações já constatadas e associadas ao processo de envelhecimento normal (FREITAS et al., 2006).
O envelhecimento patológico ocorre quando as alterações incidem com maior intensidade provocando deficiências funcionais acentuadas. As doenças e agravos crônicos não transmissíveis se tornam, conforme as pessoas envelhecem, as principais causas de morbidade incluindo as cardiovasculares como a hipertensão e doenças mentais, principalmente demência e depressão apontados por Bloom (2005) e Freitas et al. (2006). Observa-se também o diabetes, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças músculo-esqueléticas, cegueira e diminuição da visão, distribuído em todas as regiões do mundo, inclusive em países em desenvolvimento (FREITAS et al., 2006).
É de suma importância conhecer e distinguir as alterações fisiológicas do envelhecimento, daquelas do envelhecimento patológico. Muitas vezes, os sinais e sintomas de doenças são atribuídos à idade e não é instituído o tratamento adequado e em outras, as alterações do processo natural do envelhecimento são tratadas como se fossem patologias (MINAS GERAIS, 2006).
O termo fragilidade é utilizado em gerontologia e geriatria para indicar uma condição que possui maior prevalência nas pessoas mais idosas, predispondo-as ao maior risco de eventos adversos como a queda e, consequentemente, de hospitalização, de declínio na sua funcionalidade com possibilidade de institucionalização e morte (FRIED et al., 2001; ROCKWOOD et al., 2005). É considerada uma “síndrome multidimensional envolvendo uma interação complexa dos fatores biológicos, psicológicos e sociais no curso de vida, que culmina com um estado de maior vulnerabilidade” (BRASIL, 2007, p. 50).
Estima-se que 10 a 25% dos idosos acima dos 65 anos e 46% daqueles acima dos 85 anos, que vivem na comunidade são pessoas frágeis (BRASIL, 2007). A idade avançada está associada ao maior risco de desenvolver fragilidade tornando esse grupo de pessoas mais idosas prioritário na organização da atenção à saúde. Para Bloom (2005) e Veras et al. (2007) se pode postergar o aparecimento de deficiência e doenças graves e debilitantes, com melhores condições de vida associado aos avanços da medicina e da saúde pública com ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças.
O contexto demográfico que o país já apresenta, demanda crescente competência organizacional e profissional para dar conta, principalmente, de significativo contingente de idosos com potencial para o desenvolvimento de fragilidade (BRASIL, 2002; VERAS et al., 2007).
A detecção precoce desta condição é determinante para intervenções precoces e, portanto, preventivas de situações de maior debilidade física e funcional. Considerando que as pessoas idosas, em condições de fragilidade ou de maior vulnerabilidade não comparecem com tanta frequência aos serviços de saúde, a modalidade de atenção domiciliária deve ser planejada, garantindo o vínculo com o sistema de saúde (BRASIL, 2007; DUARTE; DIOGO, 2005). O modelo de cuidado domiciliário defendido na política do idoso, demanda programas de orientação, informação e apoio de profissionais capacitados em saúde do idoso e é dependente do suporte informal familiar (SILVESTRE; COSTA NETO, 2003). A responsabilidade da família se soma com o papel do Estado na promoção, proteção e recuperação da saúde nos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).
O atendimento domiciliário representa um método que enfatiza a autonomia do cliente, aqui compreendido como o núcleo familiar e a pessoa idosa, realçando suas habilidades funcionais dentro do ambiente natural que é o seu próprio domicílio (DUARTE; DIOGO, 2005). Para se construir relações significativas com as famílias no seu processo de cuidar, deve-se conhecer sua dinâmica e sua funcionalidade apoiando seu ajustamento às novas demandas (ANGELO, 2005). Deve-se refletir sobre o conceito de cuidar que é, segundo Boff (2001), uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilidade com o outro e de envolvimento afetivo, de amor ou de simpatia, independentemente do contexto cultural em que o outro vive.
A assistência às necessidades de saúde da pessoa como cuidado remete a um dos sentidos da integralidade previsto no SUS, que está em considerar as necessidades dos usuários, além da prevenção e do controle das doenças. Surge como um “princípio de organização contínua do processo de trabalho nos serviços de saúde, que se caracterizaria pela busca também contínua de ampliar as possibilidades de apreensão das necessidades de saúde de um grupo populacional” (MATTOS, 2006, p.11).
dependência, precisando de ajuda para a realização do seu autocuidado, havendo necessidade de reorganização da dinâmica familiar e de como esses familiares se apercebem dessa nova relação com seu idoso e até mesmo na definição de seus cuidadores.
Portanto, o objetivo da pesquisa foi apreender o significado do cuidado domiciliário a partir da percepção dos profissionais de saúde da família e das suas interações com a família cuidadora de pessoas idosas dependentes. Os objetivos específicos da pesquisa foram: a) identificar as relações estabelecidas entre os cuidadores domiciliares de pessoas idosas dependentes e a equipe de saúde da família; b) identificar como os profissionais de saúde têm apoiado e favorecido o cuidado familiar domiciliário de pessoas idosas dependentes e c) investigar quais as possibilidades que os profissionais de saúde têm para fortalecer o grupo familiar nas situações de cuidados familiares.
Apesar da existência de legislação específica (Brasil, 2006a) abordando a modalidade da atenção e estabelecendo o domicílio como um local de cuidado, as equipes da saúde da família encontram dificuldades e não estão preparadas para essa atividade no seu processo de trabalho. Os profissionais de saúde, ao se depararem com situações domiciliares nas quais existe uma pessoa idosa que precisa de cuidados de alguém da família ou não1, acabam sendo instigados a refletir sobre o significado desse cuidado domiciliário. As implicações vão além do cuidado em si da pessoa que necessita, envolvendo dimensões da organização da própria família nas quais o profissional de saúde deverá entender para seguir atendendo às necessidades tanto nos aspectos físicos, sociais e emocionais abrangendo a integralidade da assistência à pessoa idosa e a sua família (SANTOS; RIFIOTIS, 2003).
No estudo de Santos e Rifiotis (2003) com idosos domiciliados, que apresentavam demência, constataram que a ausência de uma rede de suporte de saúde ou social que oferecesse o apoio necessário aos familiares tornou mais difícil a vida cotidiana dos cuidadores.
A decisão de realizar a atual pesquisa vinculou-se às observações sobre o funcionamento dos serviços municipais de saúde, durante o acompanhamento do estágio supervisionado, do Curso de Enfermagem do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais-UnilesteMG, na Atenção Básica, ocorrido desde 2004, nas cidades da região metropolitana do Vale do Aço, e ainda, relato dos alunos em sala de aula sobre as atividades desenvolvidas no mesmo estágio, em relação aos idosos frágeis. Nesses relatos e nas observações feitas o
1 Os cuidados a uma pessoa dependente em residência pode ser feita ou por um membro da família ou por
cuidado ao idoso frágil no domicílio não ocorreu de maneira sistemática e as equipes de Saúde da Família não se encontravam preparadas para atender essa especificidade do cuidado. A atual pesquisa aborda o conceito de fragilidade no capítulo segundo, buscando, dentre as abordagens conceituais construídas nas áreas de geriatria e gerontologia, aquele que melhor expressa as necessidades práticas de atenção no nível que se quer estudar, isto é, na atenção primária em saúde. Junto com o termo fragilidade, agrega-se outro correlato que é a dependência, indicando a necessidade de alguém realizar tarefas ou atividades por outro que já não consegue realizar por si só.
Apresenta-se o cuidado domiciliar e o seu impacto para a família, apontando o conceito de família do ponto de vista legal e profissional, considerando as modificações que sofreu nos últimos anos e a nova configuração perante as suas responsabilidades no cuidado ao idoso dependente. A seguir, discute-se as características daquele que cuida no âmbito familiar, denominado cuidador informal e as repercussões desse cuidado.
São apresentadas as políticas de atenção ao idoso e suas correlações com o cuidado domiciliar e, por fim, as diretrizes desta assistência, confirmando o domicílio como o local onde os idosos esperam ser cuidados pelos seus familiares.
O terceiro capítulo apresenta o material e métodos da pesquisa que foi realizada na Região Metropolitana do Vale do Aço, com entrevista a 75 profissionais das equipes de saúde da família, sendo auxiliares de enfermagem, enfermeiros, médicos e técnicos de enfermagem. Apresenta-se uma contextualização dos quatro municípios que compõem a região e suas características sociodemográficas, para situar sobre as condições em que vive a população da área de abrangência das equipes.
O quarto capítulo constitui-se dos resultados com apresentação das categorias, subcategorias estabelecidas e unidades de significação na análise de conteúdo das unidades de contexto estudadas.
O capítulo cinco apresenta a discussão dos resultados a que se chegou, confrontando com outras pesquisas que abordam o tema. Os profissionais de saúde destacaram as experiências que desenvolvem no cuidado domiciliar e os significados que dão a esse cuidado.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo, apresenta-se o conceito de fragilidade e as características dos idosos que possuem a síndrome considerando o seu aspecto multifatorial e multidimensional. Há falta de consenso sobre a entidade e, dessa forma, os idosos que necessitam de avaliação e intervenção precoce não são beneficiados para melhorar a sua qualidade de vida. É introduzido o conceito de dependência, considerando que há um trânsito mais consensual entre os profissionais de saúde e é uma condição que os idosos frágeis podem apresentar.
2.1 FRAGILIDADE
O termo fragilidade tem sido utilizado muito frequentemente em geriatria e gerontologia, porém não há um consenso sobre o conceito de fragilidade e não existe ainda validação para os critérios de avaliação da síndrome (ROCKWOOD, et al., 2005; TEIXEIRA, 2008; KARUNANANTHAN, et al. 2009).
Há um grande número de critérios e de definições muitas vezes conflitantes e há ainda pouca concordância entre os profissionais sobre as principais características desta condição (JONES, SONG, ROCKWOOD, 2004; TEIXEIRA, 2008; KARUNANANTHAN, et al., 2009).
As definições podem ser classificadas considerando a fragilidade como uma síndrome, onde as manifestações ocorrem de maneira combinada e, quando isoladas, não são suficientes para identificar quem as apresenta. Inclui, portanto, a combinação de vários sinais e sintomas como fraqueza/fadiga, perda de peso, perda de equilíbrio, baixos níveis de atividade física, lentificação motora, retraimento social, leves alterações cognitivas e vulnerabilidade a estressores aumentada (VERAS, 2003; ROCKWOOD, et al., 2005; LOURENÇO, 2006). Em outra classificação é representada “por um conjunto de fenômenos clínicos relacionados a vulnerabilidades, fraquezas, instabilidades e limitações encontrados isoladamente ou em varias combinações em diferentes órgãos ou sistemas” (BREDA, 2007, p. 10).
Fried et al. (2001) apresentam que o fenótipo de fragilidade é representado por perda de apetite, de peso e desnutrição, fraqueza, cansaço físico, inatividade física, perda da massa muscular (sarcopenia) e óssea (osteopenia) e anormalidades do equilíbrio e da marcha.
avaliação desses critérios estão correlacionadas com idade avançada e incapacidade progressiva (FERRUCCI et al., 2004). As maiores pontuações da escala clínica de fragilidade estudada por Rockwood et al. (2005) com os idosos canadenses, apontaram tendência de idosos mais velhos, do sexo feminino, mais susceptíveis de serem cognitivamente deficientes, com comprometimento da mobilidade e terem mais doenças.
Breda (2007) encontrou a correlação entre a pontuação em dois ou mais critérios utilizados para a classificação da fragilidade com o sexo feminino e idade avançada.
Fried et al. (2001) estabeleceram cinco critérios para avaliação da fragilidade: 1) a perda involuntária de peso (sem fazer exercícios ou dieta) de 4 kg ou mais no último ano, auto referida; 2) exaustão ou cansaço auto relatado, considerando duas questões do Center for
Epidemiological Studies- Depression2 (CES-D); 3) diminuição da força de preensão da mão
dominante, medida com dinamômetro e analisada por gênero e correlacionada com o índice de massa corporal; 4) velocidade da marcha diminuída, considerando o tempo gasto em segundos para caminhar 15 pés (4,6 m) utilizando o cronômetro e estratificada por gênero e altura e 5) o nível de atividade física, considerando a perda de energia semanal em Kilocaloria conforme o relato das atividades realizadas avaliadas pelo Minnesota Leisure Time Activities
Questionnarie3 ajustado de acordo com o gênero.
Foram considerados frágeis os idosos que apresentaram pelo menos três desses critérios. Os que apresentaram um ou dois desses critérios foram classificados como pré-frágeis. Neste estudo foi encontrada relação entre a presença de três ou mais critérios e sexo feminino e pior estado de saúde, incapacidade, menor cognição e maior número de sintomas depressivos além de idade variando entre 75 e 84 anos. Após oito (8) anos de acompanhamento dos idosos frágeis, esses autores constataram em seu estudo que 100% desses idosos haviam morrido.
Esse método de classificação foi utilizado por Santos (2008) em pesquisa com idosos residentes na comunidade, em Belo Horizonte, mostrando que o fenótipo proposto por Fried et al. (2001) é adequado para identificação de idosos frágeis, pré-frágeis e não frágeis podendo ser utilizado para estabelecer intervenções precoces considerando que a fragilidade é um estágio progressivo.
O estudo realizado por Rockwood et al. (2005) para classificar o nível da fragilidade em idosos se baseou no Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index elaborado
2 As duas declarações lidas A) eu senti que tudo que fiz foi um esforço e B) eu não poderia ir, verificando-se a
frequência na semana anterior em que a pessoa se sentiu assim. Considerados frágeis pelo critério de exaustão aqueles que pontuarem em 2 (quantidade moderada do tempo ou 3 a 4 dias) ou 3 ( maior parte do tempo).
3 Baseado na versão curta do questionário de atividade de lazer e tarefas moderadamente vigorosas, sendo
através da avaliação de 70 variáveis, incluindo comorbidades, problemas de mobilidade, quedas, exaustão, depressão, problemas cognitivos, dificuldades para a realização de tarefas instrumentais e básicas de vida diária. A classificação dos idosos numa escala de sete estágios, sendo o primeiro classificado como idosos saudáveis e o sétimo como idosos severamente incapacitados, foi realizada por profissionais médicos e tem poder preditivo de morte e necessidades de cuidados institucionais.
Fried et al. (2001) demonstraram que 7% dos idosos do Cardiovascular Health Study (CHS) eram frágeis, 47% pré-frágeis e 46% não frágeis e ainda que 27% dos idosos frágeis não apresentaram comorbidade ou incapacidade para realização em pelo menos uma ou mais das atividades de vida diária (AVD).
Santos (2008), em pesquisa realizada com idosos em Belo Horizonte, identificou que 13,27% deles eram frágeis, 59,29% pré-frágeis e 27,23% não frágeis. Essa situação indicou que o percentual dos idosos não frágeis foi menor do que o identificado no CHS, contrastando, portanto, com o estudo de Fried et al. (2001). Em Belo Horizonte, entre os idosos considerados frágeis, 46,67% não apresentaram dependência de outra pessoa para realização das AVD e 16,12% dos não frágeis tinham incapacidade para realização dessas mesmas atividades.
Para Jones, Song e Rockwood (2004), o declínio funcional é geralmente visto como integrante da fragilidade. Mas, para esses autores, fragilidade é mais do que incapacidade, como foi evidenciado pela combinação de declínio, incapacidade e doenças que compõem o indicador formulado por eles. Nesse estudo, a fragilidade foi classificada em leve, moderada e severa sendo que os idosos com fragilidade moderada e severa apresentaram risco elevado de desenvolver eventos adversos para a saúde como queda, institucionalização ou morte.
Portanto, fragilidade aumenta a possibilidade de desenvolver dependência e incapacidade segundo Jones, Song e Rockwood (2004) e Lourenço (2008, p. 26), tornando-se consequência da mesma. Dessa forma, a perda funcional considerada para o diagnóstico da condição de frágil poderá ser uma referência tardia, sabendo-se que a fragilidade está associada à “diversidade de vulnerabilidades, debilidades, instabilidades e limitações com causas compartilhadas” (LOURENÇO, 2008, p. 26).
A instabilidade se traduz por falta de unidade e de continuidade nos pensamentos e nos atos, do ponto de vista mental e psicológico, mas pode significar também a falta de firmeza e de equilíbrio, e por isso, tornando o idoso frágil, mais vulnerável.
Compreende-se as limitações, como restrições ou perdas sociais, ocupacionais e funcionais causadas pela interação de déficits fisiológicos dos diversos órgãos, provocados por doenças e pelas mudanças inerentes ao processo de envelhecimento. Tornam o idoso nesta condição, em desvantagem perante outros grupos e com incapacidades de realizar atividades necessárias para viver independentemente (RIBEIRO FILHO, 2006).
Na pesquisa de Teixeira (2008, p. 1187), em relação à percepção dos profissionais da área de gerontologia sobre a definição de fragilidade, chegou-se à proposta de consenso de que é uma “condição multifatorial de vulnerabilidade” considerando que o idoso possui diversas patologias e necessidade de uso de várias medicações e algum nível de dependência funcional e cognitiva; consideraram ainda que há possibilidade de prevenção, identificação e tratamento dos sintomas, mas que leva a maior morbidade e mortalidade.
Portanto, a identificação dos idosos frágeis e sua classificação não é tarefa fácil tendo em vista os diferentes critérios apresentados, mas não há nenhuma discordância sobre o seu impacto negativo sobre as pessoas idosas, suas famílias, especialmente aos cuidadores, e na sociedade como um todo (KARUNANANTHAN et al., 2009).
Considerando o exposto, há recomendação de avaliar os idosos da área de abrangência da ESF, levando em conta os aspectos que os profissionais têm acordo, ou seja, realizar avaliação multidimensional rápida, identificando aqueles idosos com idade igual ou acima de 80 anos, as comorbidades e uso de mais de cinco medicamentos; identificar as habilidades para o auto cuidado, para as atividades instrumentais e as habilidades cognitivas, o estado de humor, a presença de alterações visuais e auditivas, as alterações na sexualidade, o comprometimento da mobilidade, o risco ambiental para quedas e o suporte social. Esta avaliação inicial contribui para a identificação dos problemas apresentados e a possibilidade de referenciá-los aos profissionais para intervenção adequada, visando à manutenção de sua autonomia e independência (TELLES, 2006; BRASIL, 2007; VERAS et al., 2007).
2.1.1 Dependência
conceito de dependência, que, segundo Caldas (2003); Jones, Song, Rockwood (2004); Rockwood et al. (2005); Lourenço (2006); Veras et al. (2007), é umacondição que os idosos frágeis podem desenvolver. Essa condição estava presente na maioria dos idosos frágeis do estudo de Fried et al. (2001); Rockwood et al. (2005) e Santos (2008).
Na velhice, manter a autonomia e a independência tem importância para a qualidade de vida. De acordo como o seu contexto sociocultural e com as oportunidades e restrições a que é submetido, o idoso poderá desenvolver dependência necessitando da ajuda de outra pessoa para realizar as suas atividades cotidianas. Dependência é então definida como a incapacidade de uma pessoa em realizar atividades sem a ajuda de outra pessoa, conforme Pavarini; Néri (2005) e Lemos; Medeiros (2006). A incapacidade está relacionada com a dificuldade de realização da função em qualquer domínio, devido a um problema físico ou de saúde que ocorra na população idosa, com sintomas inespecíficos englobando manifestações físicas, psicológicas, sociais e funcionais.
As atividades referidas são classificadas da seguinte forma: de vida diária como as básicas (AVD), que são as tarefas próprias de autocuidado; as instrumentais (AIVD), como as tarefas domésticas e a autoadministração de medicamentos, conforme Freitas et al. (2006); e as avançadas, como trabalhar e realizar contatos sociais.
Lueckenotte (2002); Freitas et al. (2006) e Brasil (2007) apresentam sugestão para avaliação do estado funcional como complementação da avaliação do idoso, utilizando-se de instrumentos validados, permitindo determinar o grau de dependência do indivíduo.
O índice apresentado por Katz et al. (1963) para as AVD, denominado de índice de Katz, é um instrumento que classifica a adequação do desempenho nas seis funções de: banhar-se, vestir-se, usar o vaso sanitário, fazer transferências, continência e alimentação. É atribuída a classificação de dependência e independência para a realização da função caso necessite de ajuda de outra pessoa ou consiga realizar sem supervisão, orientação ou assistência ativa de um cuidador, respectivamente.
O instrumento que classifica as AIVD foi apresentado por Lawton et al. (1982) e são consideradas as atividades como: usar o telefone, viajar, fazer compras, preparo das refeições, trabalho doméstico, tomar medicações e pagar contas. Identifica-se, então, se o idoso consegue realizar essas atividades sem ajuda, sendo independente; ou se realiza com ajuda parcial e quando não consegue realizá-las é considerado dependente.
para situações de dependência em uma, duas, três, quatro ou cinco funções comprometidas (KATZ et al., 1963; LUECKENOTTE, 2002; FREITAS et al., 2006).
No índice de Lawton, a pontuação máxima é de 27 pontos e é adequada para a própria pessoa como comparação na sua evolução (LAWTON et al., 1982; FREITAS et al., 2006).
Portanto, o idoso fragilizado pode apresentar alguma característica de dependência com incapacidade funcional, física ou mental e, neste sentido, a dependência é uma condição “cuja evolução poderá se modificar e até ser prevenida ou reduzida, se houver ambiente e assistência adequados” (CALDAS, 2003, p. 775). Ferrucci et al. (2004) e Teixeira (2008) consideram que há potencial para prevenção da fragilidade conforme a etapa em que for avaliada.
Sabe-se que a existência de uma incapacidade funcional determina a necessidade de um cuidador e representa ônus para o indivíduo, para a família, para o sistema de saúde e para a sociedade (BRASIL, 2006b; MOREIRA; CALDAS, 2007).
2.2 CUIDADO FAMILIAR: IMPACTO PARA A FAMÍLIA
A família deve ser a responsável pelo cuidado à pessoa idosa. Esta pressuposição, definida na Constituição Federal de 1988 e confirmada no Estatuto do Idoso de 2003, parte do princípio da obrigação familiar e reciprocidade ao longo da vida. Camarano (2004) apresentou discussão aprofundada sobre esta definição em relação à família, como instituição cuidadora. Tal responsabilidade está explícita no Estatuto e na Lei de Orgânica da Saúde, mas estabelece também atribuições ao Estado e à comunidade, na assistência às necessidades dos idosos (BRASIL, 2001; 2003).
O termo família, para fins de investigação, utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), compreende igualmente arranjos familiares onde existam laços de consanguinidade, dependência econômica e/ou residência em um mesmo domicílio. Consideram, também, grupos distintos de pessoas que habitam o mesmo domicílio (IBGE, 2007).
Na definição de família apontada por Wright; Leahey (2002, p. 68), há mais flexibilidade, com o enfoque na percepção dos próprios membros e é considerada como: a “família é quem seus membros dizem que são” independentemente do parentesco biológico e sim quem a família considera como família. Esse componente também estava presente no imaginário das famílias do estudo de Nitschke (1999). Nesse estudo, as imagens de quem é família apresentou ênfase no afetual:
quem é amigo; quem se conhece; com quem a gente se dá bem; é quem cria; é quem cuida; [...] extrapolando os elos ou laços, família é quem convive e a família do coração, aquela de sentir-se bem e o que nos faz bem, estar junto, ter prazer, é ter segredo do outro, ter amizade, ganhar um sorriso, sentir alegria, nunca esquecer (NITSCHKE, 1999, p. 87-121)
Para Elsen, Marcon e Silva (2004, p. 20), a família é um sistema de saúde e de cuidados para seus membros que “está inserido num contexto sociocultural que inclui os sistemas profissional e popular de cuidados, com os quais faz trocas, influenciando-os e sendo influenciada por eles”.
Nitschke (1999, p. 25), em sua prática, caracterizou a família considerando as suas posições, papéis e suas atribuições “como um corpo social, uma rede de interações que pode assumir diferentes formas; que possui objetivo e toma decisões enquanto grupo; tem uma estrutura de funcionamento interno [...]”. Inclui-se nessas atribuições o cuidado em relação à saúde das pessoas que vivem ou não sob o mesmo teto.
O papel da família vem sendo estudado pelas diversas áreas da saúde e Leme (2005) registra que a família é o local onde as pessoas estão sem máscara, com manifestação dos seus defeitos e qualidades sendo seu habitat natural. A sede de convivência, o domicílio, é onde a família interage, convive e constrói a sua história e onde as pessoas, em qualquer estágio da vida, recebem atenção quando se tornam dependentes para a realização do seu autocuidado, temporariamente ou permanentemente.
carregado de significados e de valores culturais e segundo Duarte e Diogo (2005, p. 10) “é impossível compreender a situação de um paciente idoso sem conhecer o ambiente em que ele vive”.
Desta forma, os profissionais necessitam aprofundar o conhecimento de suas relações e se habilitarem para compreender o significado desse cuidado e compartilhar estas funções do cuidado dos idosos fragilizados com o cuidador e familiares, dando-lhes assessoria para que possam dar conta das novas tarefas (ROSA, 2004; DUARTE; DIOGO, 2005; MOREIRA; CALDAS, 2007).
Vários são os profissionais do cuidado humano: enfermeiros, psicólogos, médicos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e assistentes sociais cabendo a eles o conhecimento dos hábitos, padrões e comportamentos do cuidar. Desta forma, estarão mais aptos a entender certas atitudes dos seus clientes auxiliando no desenvolvimento do processo de cuidar, para que o mesmo seja realmente significativo (WALDOW, 2006).
E esses profissionais, muito frequentemente, dirigem-se ao indivíduo, mesmo no seu domicílio, sem considerar sua rede de interações. É fundamental conhecer as famílias com quem se trabalha, quais são suas necessidades, quais são seus problemas, desejos, a partir da sua própria percepção, colocando-se como pessoas, em compartilhamento e assumindo o papel do outro, passando a ser colaborador, agente de mudanças. Cuidar da família, atualmente, é um resgate, e nessa perspectiva há o retorno do cuidado de saúde no domicílio, como uma atuação em consonância com a realidade do grande contingente de idosos (NITSCHKE, 1999; FERREIRA, 2008).
qual os pais cuidam dos filhos e esperam ser cuidados por eles na velhice (DEBERT; SIMÕES, 2006; IBGE, 2007).
Essa mudança interfere na rede de apoio aos idosos formado pelos membros da família, em especial a mulher, podendo comprometer a continuidade do modelo de cuidado e apoio instrumental provido por ela, considerando a importância dos recursos físicos e da coabitação, que é uma das formas mais comuns de apoio, conforme Saad (2003). Esse apoio pode se dar também sem a coabitação, especialmente relativo ao suporte material e emocional (GUZMÁN; HUENCHUANY; OCA, 2002; DEBERT; SIMOES, 2006).
Essa situação é afetada por dificuldades econômicas e por deficiências das políticas sociais conforme reforçado por Debert e Simões (2006) e apresentado por Ferreira (2008) em relação aos muito idosos do município de São Paulo, no estudo SABE (Saúde Bem-estar e envelhecimento) e por Duarte, Lebrão e Lima (2005). Os dados do estudo SABE confirmam que nem sempre os idosos mais longevos recebem a ajuda necessária da família, mesmo apresentando alguma incapacidade, e que também não recebem apoio suficiente do Estado, sendo muitos deixados em situação de desamparo.
Considerando esta situação, o desenvolvimento de estratégias de suporte social para aqueles que não podem contar com a família, ou não a possuam para o seu cuidado na velhice dependente é um direito de cidadania. Portanto, outras modalidades de assistência deverão ser previstas para garantir a vida digna a essa população (FRANCIULLI et al., 2007). A gestão desses serviços poderá ser realizada por instituição governamental ou não governamental e também por instituições religiosas ou particulares.
Uma das modalidades apresentadas por Diogo (2006) denomina-se centro-dia, prestando atenção integral para atender às necessidades básicas e à socialização. Lemos e Medeiros (2006) apontaram que esse tipo de serviço ofereceu acolhida, apoio e acompanhamento profissional a pessoas idosas e suas famílias com frequência em período parcial ou integral.
No estudo de Romero (2002), os idosos que vivem com familiares (incluindo o esposo) estão melhores, não só quanto à renda familiar, como também quanto ao acesso à assistência da vida cotidiana. Também a pesquisa realizada pelo SESC (2007) nas cinco regiões do Brasil com 2.136 idosos (60 anos e mais) e 1.608 com indivíduos de 16 a 59 anos, constatou que nas relações familiares e de amizade, 80% dos idosos daquela amostra se sentiam totalmente à vontade e 82% deles tinham sentimentos em relação à família com referências positivas (relação de harmonia, liberdade, unida, afetuosa, respeito, satisfação, normal); e ainda que 94% tinham filhos.
Guzmán, Huenchuany e Oca (2002) confirmaram que a família continuava sendo a fonte de apoio dos idosos, apesar das modificações do contexto domiciliar. Duarte, Lebrão e Lima (2005) demonstraram que para os idosos de São Paulo a família ainda é a solução para atender às suas necessidades quando apresentam algum comprometimento funcional, com um provimento maior para os homens, porém sem atender adequadamente às necessidades de ambos. O estudo de Pavarini et al. (2009) realizado com octogenários de um município paulista, apontou que 83% dos idosos moravam com a família (71% sem o cônjuge) e apenas 12% deles moravam sozinhos, confirmando o papel da família como provedora de apoio para os idosos.
2.2.1 O cuidador
Em geral, os cuidados familiares prestados aos idosos são realizados por cuidadores informais, geralmente membros da família, mesmo sem formação específica (LEME, 2005).
Segundo Gonçalves, Alvarez, Santos (2005, p.104), o cuidador “é uma pessoa que se envolve num processo do cuidar do outro, [...] seus préstimos têm sempre um cunho de ajuda e apoio humano, com relações afetivas e compromissos positivos”.
Wright e Leahey (2002) apresentam que homens e mulheres idosos de classe média americana parecem ter a mesma probabilidade de ajudar e apoiar os filhos, especialmente as filhas. E a frequência de contato tende a ser maior com as filhas, existindo a possibilidade de fortes vínculos intergeracionais entre as filhas e seus pais.
No seu estudo com os cuidadores familiares de idosos dementados, Santos e Rifiotis (2003, p. 148), procuraram “identificar como se estabelecia a rede de suporte ao cuidador e as suas interações [...] com todos os elementos do grupo doméstico”. Encontraram que as situações de maior tensão ocorriam quando o cuidador principal não tinha relação conjugal com o portador, e esta nova situação modificava o modelo anterior de relacionamento intrafamiliar, com uma condição de ascendência do cuidador perante os outros membros da família. E também dificuldades na tomada de decisão pela institucionalização de idoso demenciado por falta de condições do cuidado, inclusive por redefinição de projetos pessoais e novos arranjos familiares. Os autores confirmaram que os grupos familiares desenvolvem uma rede de cuidadores, que se organizam numa dinâmica própria e observaram, em seu estudo, que a falta de um suporte de saúde ou social que oferecesse apoio às famílias, tornava mais difícil a vida cotidiana destes cuidadores. Na pesquisa de Silva (2005), os cuidadores manifestaram o desejo de receber apoio formal para facilitar o seu cuidado com o idoso.
Na pesquisa de Giacomin, Ushoa e Lima-Costa (2005), as cuidadoras consideraram que as tarefas que exigem maior intimidade como banho, higiene íntima e cuidados com feridas, como as mais difíceis de serem realizadas e com o sentido de resignação. Relataram que a ajuda de outras pessoas não acontece de fato e há ausência de condições adequadas para o exercício do cuidado; referiram a falta de orientação sobre a forma de cuidar e ajuda irregular do SUS, considerado de qualidade inferior e elas tem dificuldade de reconhecer o seu valor; e ainda que não tiveram acesso à reabilitação no sistema público. Para os autores, o cuidado refletiu mais um senso de obrigação ou uma sina do que a realização pessoal e escolha.
Os cuidadores participantes do estudo realizado por Martins et al. (2007) em Florianópolis, SC, relataram preocupação, atribuída à insegurança e falta de conhecimentos básicos de saúde, buscando auxílio da família e dos profissionais enfermeiros e médicos. Relataram que houve deficiência de orientação para o cuidado no domicílio por parte dos profissionais e referiram interesse em receber informações sobre o cuidado especificando em conhecer as doenças e os medicamentos, sobre as dietas e exercício físico.
saúde apoiar a família, fortalecendo-a e orientando-a conforme as suas necessidades (ELSEN; MARCON; SILVA, 2004; MOREIRA; CALDAS, 2007).
Outro aspecto relacionado ao cuidador é referente às questões morais no processo de cuidar. Muitas vezes, esse cuidado repetitivo somado a outras tarefas pode levar a uma sobrecarga e implicar na perda de sua própria saúde, com riscos à qualidade do cuidado prestado ao idoso. Considera-se, ainda, o grau de dependência do idoso, que poderá influenciar na sua tomada de decisão, pois os cuidadores tendem a confundir dependência física com perda da capacidade de decisão. E tanto os cuidadores quanto os profissionais que influenciam na vida do idoso podem interferir e tomar decisões por eles, limitando e dificultando sua autonomia (PAVARINI, 1996; FLORIANI; SCHRAMM, 2004).
Os abusos de poder são relatados e o idoso poderá sofrer agressões físicas como demonstrado na pesquisa de Gaioli e Rodrigues (2008). Segundo as autoras, essa ocorrência tem aumentado e atingido tanto os homens quanto as mulheres idosas, sendo cometido por familiares nos domicílios e 12,6% desses agressores eram o próprio cônjuge.
A violência contra idosos também ocorre sob a forma de negligência, quando os idosos não recebem ajuda para a realização das suas AVD e os cuidadores envolvidos são os genros, noras e netos, conforme a pesquisa de Sanches (2006).
Na pesquisa de Faleiros (2007), realizada em 27 capitais do país, os filhos são em média, 39,01% dos agressores e as filhas são em média, 15,89% em 21 capitais e juntos, são considerados agressores em 54,7% das denúncias. Destacou a participação de netos (as) com variação de 23,91% a 4,26%, e dos companheiros (as) com variação de 16,66% a 0,84% como agressores nas capitais pesquisadas. O autor enfatiza a necessidade de criação de um sistema de proteção dos direitos da pessoa idosa vítima de violência, além de desenvolver ações para a sua prevenção.
Recomenda-se aos profissionais o apoio aos cuidadores de idosos, e várias são as formas de como este apoio poderá acontecer. Como exemplo, Cerqueira e Oliveira (2002), e Silveira (2000) desenvolveram um programa que utilizou reuniões entre cuidadores e profissionais compartilhando experiências e facilitando o envolvimento do cuidador com os idosos dependentes.
devendo-se considerar as características culturais e étnicas das famílias. As autoras utilizam do Genograma, que representa um diagrama familiar e do Ecomapa, que identifica as conexões da família entre seus membros e com o mundo exterior. Desta forma, é estabelecida a representação gráfica dessa estrutura familiar e as relações entre eles, tanto internamente como externamente. Esse modelo foi utilizado por Silva, Galera e Moreno (2007) e se mostrou útil na escuta do núcleo familiar e colaborou para a melhora das condições de vida dessas pessoas.
Segundo Nitschke (1999, p. 177), deve-se usar de planejamento criativo com o intuito de promover famílias saudáveis e sugere a utilização de oficinas, “onde histórias são construídas, reconstruídas e co-construídas [...] considerando a potência que as famílias têm sobre sua própria vida”.
Cada família é sujeito e objeto de seu próprio cuidado de saúde e tem responsabilidades com o cuidado de seus membros quando eles necessitarem. Porém, deve receber do setor público o suporte formal, quando não puder contar com a rede particular de suporte, para garantir qualidade a esse cuidado.
Para viabilidade deste suporte público, é necessário o estabelecimento de políticas especificas que definam as normas e formas de financiamento desse processo. A situação atual dessas políticas será apresentada na seção 2.3.
2.3 POLÍTICAS DE ATENÇÃO AO IDOSO
Desde a constituição de 1988, houve uma conquista da população idosa em relação às leis protetoras desse grupo considerado vulnerável. Nos dias atuais, os direitos dos idosos estão garantidos por lei, considerando a Lei Orgânica nº. 8.080/1990, particularmente com a promulgação da Política Nacional do Idoso em 1994 e sua regulamentação em 1996. Os direitos sociais da pessoa idosa foram assegurados, indicando a promoção de sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade e reafirmando o direito à saúde nos diversos níveis de atendimento do SUS (BRASIL, 1990; 1994; 1996a).
estabelece como ações estratégicas a instituição da caderneta do idoso, para acompanhamento desta população com informações relevantes, tanto para os profissionais quanto para o idoso; o Manual de Atenção Básica e Saúde para a Pessoa Idosa, considerando a necessidade de uma referência norteadora das ações; o Programa de Educação Permanente à Distância para atender à emergente necessidade de capacitação das equipes de saúde da família (ESF); a reorganização do processo de acolhimento; a qualificação e acesso dos idosos à assistência farmacêutica; a atenção diferençada na internação e instituição da atenção domiciliar (BRASIL, 2006c; TELLES, 2006).
Em 2009, a Portaria nº. 2.669, de 03 de novembro, reforça as prioridades e define os objetivos, sendo especificado: promover a formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa e instituir como metas a redução em 2% da taxa de internação hospitalar de pessoas idosas por fratura de fêmur, tanto em 2010 quanto em 2011. Estabelece, ainda, os indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde nos componentes pela Vida e de Gestão, as orientações, prazos e diretrizes para esses dois
anos (BRASIL, 2009).
Considerando as Políticas de Atenção ao Idoso deve-se reportar à Ia Conferência Nacional de Direitos do Idoso, ocorrida em Brasília em 2006, que propôs a criação de uma Rede Nacional de Proteção e Defesa da Pessoa Idosa (RENADI, 2006). E, ainda, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Portaria 2.528), lançada no mesmo ano, revogando a anterior (1.395/1999). Entre seus objetivos principais, destaca-se fazer com que os serviços públicos de saúde possam identificar precocemente o nível de dependência do idoso e acompanhá-lo de acordo com sua necessidade, atuando de forma preventiva para os idosos saudáveis (BRASIL, 2006b).
processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade” (BRASIL, 2006a p. 11).
Nas atribuições dos profissionais de saúde da atenção básica, especialmente as ESF está estabelecido que devam “realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias tanto na unidade e, quando necessário, no domicílio, em todas as fases do desenvolvimento humano” (BRASIL, 2006a, p. 19).
Considerando a Lei nº.10.741 de 2003, o Estatuto do Idoso, no seu Capítulo IV, do Direito à Saúde, Art. 15, inciso IV, prevê o “atendimento domiciliar, incluindo a internação, para a população que dele necessitar e esteja impossibilitada de se locomover [...] no meio urbano e rural” (BRASIL, 2003 p. 14). Pelo previsto no Estatuto, o atendimento aos idosos no domicílio deverá ser dado prioritariamente pela família com apoio de redes formais, contando com profissionais qualificados, necessitando de mudanças no paradigma de atenção a esta população, definindo parcerias, promovendo integração intersetorial e estimulando a co-responsabilidade do governo, sociedade e família. O Estatuto aborda, nas disposições preliminares (artigo 3º) e nos direitos a saúde (artigo 18), a necessidade de capacitação e reciclagem dos profissionais na área de gerontologia e geriatria e para prestação de serviços, incluindo a orientação pelos profissionais, aos cuidadores familiares dos idosos. No artigo 19 aponta a responsabilidade de todos em se tratando de maus tratos contra os idosos, com necessidade de denuncias aos órgãos competentes, incluindo ao Conselho do Idoso (BRASIL, 2003).
Tem-se ainda a proposta da Internação Domiciliar, definida na portaria 2.529 de 19 de outubro de 2006, beneficiando a pessoa idosa quando estabelece normas para garantir a atenção domiciliar a pacientes que precisem de cuidados especializados também com suporte da equipe de saúde da família, sem a necessidade de internação hospitalar. Uma condição estabelecida é que possam contar com um cuidador formal (profissional) ou informal (familiar) para a efetividade da proposta (BRASIL 2006d; BARBOSA, 2008). O aumento dos custos hospitalares tem contribuído para a iniciativa de cuidados fora dos hospitais, buscando maior eficácia e eficiência, e ainda considerando o seu potencial de humanização (DUARTE; DIOGO, 2005; LEMOS; MEDEIROS, 2006).
saúde do idoso. No Pacto pela Vida, as diversas instâncias de governo assumem responsabilidades para o cumprimento desse objetivo, sendo no nível estadual o de implementar as diretrizes da educação permanente e qualificação de acordo com a realidade de cada região, e no nível municipal estabelecer mecanismos para a qualificação dos profissionais do sistema local de saúde (BRASIL, 2006b; 2006c).
No entanto, apesar de ampla, esta legislação encontra desafios para ser efetivada como bem definida na própria Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, incluindo a insuficiência de estruturas de suporte qualificado e constante para idosos e seus familiares cuidadores e ainda a intermediação quando em alta hospitalar; o número insuficiente de serviços de cuidado domiciliar ao idoso frágil; a escassez de equipes multiprofissionais e interdisciplinares com conhecimento específico na área do envelhecimento e na saúde da pessoa idosa e a implementação insuficiente ou a falta de implementação das Redes de Assistência à Saúde do Idoso (BRASIL, 2006b).
Há então a necessidade de redefinição das responsabilidades de cada esfera de governo, para a adequação de infraestrutura de atendimento, para investimento em capacitação de pessoal e implementação de recursos tecnológicos e para o estabelecimento de regras de gestão, organização e financiamento do sistema (CALDAS, 2003; BRASIL, 2006c).
Vale lembrar que foi instituída a Portaria Interministerial nº. 5.153 de 07 de abril de 1999, envolvendo o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social, que criou o Programa Nacional de Cuidadores de Idosos e que naquela época não foi implementado. Essa rede de apoio foi formalizada por meio de nova portaria (05/2003), também entre os Ministérios envolvidos anteriormente, instituindo uma comissão especial para a implementação dessa rede (RET-SUS, 2008).
Neste período, o cuidador de idosos (de nível médio ou elementar) passa a ser uma ocupação reconhecida pelo Ministério do Trabalho e Emprego, em 2000 e incluída na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) com o código 5162-10. No agrupamento estabelecido pela CBO, não estão inclusos o auxiliar e o técnico de enfermagem. Apesar de ocupação reconhecida, ainda não é regulamentada como profissão e já tramita projeto de Lei Federal nº. 2.880 de 2008 para regulamentar e delimitar o seu campo da atuação, fixar remuneração mínima e dar outras previdências (BRASIL, 2008a). A não exigência de qualificação constitui-se um problema para a qualidade dos cuidados prestados aos idosos com dependência.
ESF como parceiros, considerando que essa equipe é responsável pelas pessoas idosas da sua área de abrangência. O programa é de responsabilidade de todas as instâncias governamentais e, especificamente, cabem às secretarias municipais de saúde e de assistência social a identificação de demandas; apoiar as equipes de saúde e de assistência social para colaborarem com o processo de formação e disponibilizar serviços de atenção que possam servir de locais de formação dos cuidadores, permitindo a participação de organizações não governamentais envolvidas com o problema, como por exemplo, a Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAZ) (RET-SUS, 2008).
Em 2008, o Programa Mais Saúde: Direito de Todos aponta os pontos críticos para consolidação do SUS incluindo as questões ligadas “a precarização do trabalho e o baixo investimento na qualificação de recursos humanos, constituindo uma deficiência expressiva que compromete o desempenho do sistema [...]” interferindo também na qualidade das ações em todos os níveis. O programa estabelece “as diretrizes estratégicas que norteiam os eixos de intervenção, as medidas adotadas, as metas-síntese e os investimentos previstos”, priorizando os objetivos e as metas do Pacto pela Saúde, na dimensão do Pacto pela Vida (BRASIL, 2008b p. 7).
Embora os direitos dos idosos estejam assegurados legal e formalmente, os gestores encontram dificuldades para o atendimento de suas demandas tendo em vista que somente no final de 2009 ficaram estabelecidas as formas de financiamento e em 20 de janeiro de 2010 ficou instituído o fundo nacional do idoso, pela Lei 12.213, destinado a financiar os programas e as ações relativas ao idoso com vistas em assegurar os seus direitos sociais e criar condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade que entrará em vigor em 2011 (BRASIL, 2010a).
2.3.1 Assistência Domiciliar
A assistência domiciliar com enfoque gerontológico deve ter em vista a promoção da autonomia e independência da pessoa idosa, estimulando-a para o autocuidado, em especial daqueles mais fragilizados e mesmo os sem perspectiva terapêutica de cura, atendendo às suas necessidades, contribuindo para melhorar sua qualidade de vida (FLORIANI; SCHRAMM, 2004; DUARTE; DIOGO, 2005; BRASIL, 2006e; MINAS GERAIS, 2006).
A utilização do espaço domiciliar ocorre devido à necessidade de atender às demandas como a assistência individualizada, segurança e privacidade, redução das iatrogenias, maior controle da tomada de decisão, maior envolvimento da família e cliente com o planejamento e a execução do cuidado Por conseguinte, essas pessoas, familiares e idosos, deverão estar engajadas no cuidado de maneira ativa e participativa, garantindo a humanização da proposta e a integralidade da assistência (BRASIL, 2002; 2006b; 2006e).
Para Lemos e Medeiros (2006), o atendimento domiciliar não se propõe a prestar o cuidado contínuo ao idoso, mas em acompanhá-lo em seu domicílio, orientar seus familiares, avaliar a qualidade dos cuidados prestados, prescrever tratamentos e auxiliar na organização do ambiente em visitas programadas de acordo com as necessidades dos idosos e dos cuidadores informais.
Torna-se necessário, portanto, que a equipe organize seu processo de trabalho com sistematização da assistência, considerando a participação e permissão da família (DUARTE; DIOGO 2005; MINAS GERAIS, 2006).
Para Santos e Rifiotis (2003), no estudo com cuidadores familiares de idosos dementados, os profissionais devem identificar a dinâmica do cuidado familiar, incluindo os seus momentos de conflito, de disputa de poder, de frustrações pelas necessidades de mudanças em relação à dependência que o idoso poderá desenvolver. Portanto, deverão envolver o maior numero de familiares que fazem parte dessa rede de cuidadores. Para abordar a família como unidade do cuidado, Silva, Galera e Moreno (2007) sugerem a utilização de instrumentos que habilitem o profissional das ESF, como o modelo de avaliação e de intervenção fundamentado no modelo de Calgary, apresentado por Wright e Leahey (2002).
A rede privada facilita o acesso por telefone, sempre que necessário, para informações gerais, orientação específica e visitas domiciliares, evitando com isso o encaminhamento para a rede hospitalar (CHAVES, 2004; MENDES, 2007).
A equipe deverá estabelecer critérios de inclusão e de exclusão na assistência domiciliar e identificar os idosos que necessitam dessa modalidade de atenção. São elegíveis os pacientes com estabilidade clínica; que possuam uma rede de suporte social incluindo o cuidador; com ambiente apropriado; que seja avaliado pelos profissionais para determinação das demandas e tenha suporte financeiro (BRASIL, 2002; 2006e; FLORIANI; SCHRAMM, 2004; DUARTE; DIOGO, 2005).
No entanto, há uma parcela da população idosa que não possui uma rede de apoio informal, ou por disfuncionalidade familiar ou por morarem sozinhos e sem condição financeira para arcar com os custos de manutenção do cuidador da rede privada, portanto, não preenchem os requisitos de uma assistência domiciliar necessitando de outras modalidades de cuidado quando se encontram na condição de frágeis (SOMMERHALDER, 2001; FERREIRA, 2008).
No estudo SABE, emerge a questão do acesso dos idosos aos serviços de saúde, apontando que o SUS não é adaptado do ponto de vista da estrutura física (iluminação, corrimãos, rampas) e do ponto de vista dos recursos humanos, faltando capacitação dos profissionais para o atendimento direcionado às necessidades dos idosos, incluindo a assistência em seus domicílios. A assistência domiciliar foi considerada por Ferreira (2008) como relevante, devido ao comprometimento do acesso desses idosos aos serviços de saúde considerando o tempo gasto para chegar a uma unidade básica (mais de 30 minutos) e a falta de transporte relatada por 52,4% dos idosos com 80 anos e mais (PINHEIRO, 2006; FERREIRA, 2008).
Floriani e Schramm (2004, p. 7), na revisão bibliográfica que fizeram sobre o atendimento domiciliar, apresentaram questões ligadas à bioética que têm sido negligenciadas no atendimento domiciliar. Enfocaram os problemas inerentes a essa modalidade de assistência, destacando-se os aspectos relacionados ao cuidador e o seu perfil (mulher, idosa, com sobrecarga de trabalho), o abuso de poder que tem sido relatado, o comprometimento de sua saúde; o ônus da família e aumento da carga de cuidados; deslocamento precoce dos pacientes para o domicílio devido aos custos hospitalares; o risco de mudança de local de tratamento ao invés de mudança de filosofia. Apontam ainda a resistência médica para aderir à proposta, considerando “a baixa remuneração, a inconveniência quanto ao deslocamento e ao tempo demandado, a qualidade dos cuidados no domicílio, os aspectos legais relacionados a determinados procedimentos médicos no domicílio e a perda do poder e de controle”. Apresentam também a necessidade de qualificação profissional para aperfeiçoamento desse modelo de atenção.
Portanto, a rede de apoio formal, garantida pela legislação, e responsabilidade do Estado, tem prestado assistência com precariedade, não garantindo acesso nem qualidade na assistência aos idosos que dela necessitam (FERREIRA, 2008).
Os trabalhos de Nitschke (1999); Wright e Leahey (2002); Santos e Rifiotis (2003); Elsen, Marcon e Silva (2004) apresentam propostas, que sendo reconhecidas pelos profissionais de saúde, irão contribuir significativamente para o conhecimento das famílias da área de abrangência da USF e confirmam a idéia de que o contexto familiar apresenta-se ainda como o local do cuidado para todos os estágios de desenvolvimento humano, incluindo a velhice.
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 TIPO DE PESQUISA
A atual pesquisa tem característica qualitativa, por se preocupar com o indivíduo e seu ambiente sem qualquer limitação ou controle imposto pela pesquisadora, baseando-se na idéia de que o conhecimento sobre os indivíduos é possível com a descrição da experiência como ela é vivenciada e definida pelos seus próprios atores (POLIT; BECK; HUNGLER, 1995).
Utilizou-se da modalidade de estudo de caso para a compreensão em profundidade do grupo pesquisado, que mesmo sendo particular, pretende ampliar o conhecimento sobre a percepção dos profissionais de saúde sobre o cuidado domiciliar aos idosos dependentes (KIMURA; MERIGHI, 2003).
3.2 CONTEXTUALIZAÇAO
A pesquisa foi realizada na Região Metropolitana do Vale do Aço, leste de Minas Gerais, considerando sua característica de conurbação4, abrangendo as cidades de Ipatinga, Timóteo, Coronel Fabriciano e Santana do Paraíso. É uma aglomeração urbana com aproximadamente 434 mil habitantes (IBGE, 2009). Foi instituída em 1998 por legislação estadual e é regida atualmente pela Lei Complementar nº. 90 de 12 de janeiro de 2006, conforme demonstrado na Figura 1.
Ipatinga é um município localizado na região em que o rio Piracicaba deságua no rio Doce, com uma área de 166,56 Km². A altitude é de 250 m no centro da cidade e o clima é tropical de altitude. Limita-se a oeste com Coronel Fabriciano, ao norte com Mesquita e Santana do Paraíso, a leste com Caratinga e ao sul com Timóteo, municípios que compõem o colar metropolitano. Localiza-se a 209 Km de Belo Horizonte (ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE MINAS GERAIS, 2010). Segundo o IBGE (2009), possui 244.508 habitantes.
Município industrial, sua economia baseia-se principalmente na siderurgia. Cerca de 20 a 30% da produção industrial do município é gerada pela Usiminas - Usinas Siderúrgicas de
Minas Gerais - e sua subsidiária, a Usiminas Mecânica (Usimec), produtora de estruturas metálicas (ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE MINAS GERAIS, 2010).
Figura 1: Região Metropolitana do Vale do Aço, IBGE (2009)
