P S I C O G Ê N E S E D A S Ú L C E R A S P É P T I C A S
N E L S O N PIRES *
ALVARO R U B I M DE P I N H O * * HEITOR P I N T O F I L H O * * *
C o u b e a W i l l i a m B r i n t o n , e m 1857, r e l a c i o n a r , p e l a p r i m e i r a v e z , an-s i e d a d e e úlcera g a an-s t r o d u o d e n a l ; 60 anoan-s maian-s tarde, K a u f m a n n aprean-sentou o " e l e m e n t o p s í q u i c o c o m o um f a t o r i m p o r t a n t e " n o d e s e n v o l v i m e n t o da r e f e r i d a doença. M a i s recentemente, a p a r t i r de c o n t r i b u i ç õ e s diversas — de internistas, g a s t r o e n t e r o l o g i s t a s , psiquiatras e psicanalistas — passou-se a r e a l ç a r o p a p e l do p s í q u i c o , e l e v a n d o - o às c u l m i n â n c i a s d e p o s s í v e l agente e t i o l ó g i c o da doença ulcerosa.
Estudou-se o c o n s i d e r á v e l a c r é s c i m o de úlceras pépticas e m estatísticas q u e p a r t e m , mais ou m e n o s , de 1913 e a l c a n ç a m os á p i c e s de f r e q ü ê n c i a nas duas guerras m u n d i a i s . M a i s g r a v e q u e o aumento do n ú m e r o de doen-tes mostrava-se, durante a última g u e r r a , a ascensão quase v e r t i c a l dos aci-dentes h e m o r r á g i c o s dos u l c e r o s o s ( n ã o r a r o , m o r t a i s ) , f a t o v e r i f i c a d o e m v á r i o s países. A e l e v a ç ã o da incidência, m e s m o em t e m p o de paz, f o i re-l a c i o n a d a c o m a crescente c o m p re-l e x i d a d e da cure-ltura, acentuando os estudos de tensão e m u l t i p l i c a n d o as r a z õ e s de ansiedade.
C u m p r i a apresentar demonstrações e m sentido i n v e r s o : p o v o s p r i m i t i -vos ou d e b a i x o nível cultural estariam indenes à d o e n ç a . M e s m o do B r a s i l , dos hospitais da F o r d l â n d i a , saiu d o c u m e n t a ç ã o dessa tese: em 26.000 hos-p i t a l i z a d o s , ahos-penas d o i s u l c e r o s o s , a m b o s a l i e n í g e n a s .
S i m u l t a n e a m e n t e , trabalhos de setor p s i q u i á t r i c o a s s i n a l a v a m um fato n o t á v e l . Os grandes ataques histéricos, as manifestações neuróticas tempes-tuosas, tão conhecidas na p r i m e i r a c o n f l a g r a ç ã o , quase d e s a p a r e c e r a m na segunda, q u a n d o a psiquiatria de g u e r r a passou a r e g i s t r a r c o n s i d e r á v e l au-m e n t o da s i n t o au-m a t o l o g i a de l i n g u a g e au-m v i s c e r a l : t a q u i c a r d i a s , dispepsias, desordens na cinética intestinal, etc. O c o m p o r t a m e n t o humano m u d a r a sua l i n g u a g e m . I n t e r i o r i z a v a - s e esta ou, c o m o q u e r e m os behaviouristas, surgia um c o m p o r t a m e n t o i n t e r i o r v i s c e r a l , n o v a f o r m a de e x p r e s s ã o das e m o ç õ e s . A s s i m , enquanto os internistas a n u n c i a v a m o p r o g r e s s i v o aumen-to na f r e q ü ê n c i a das úlceras, os psiquiatras c o n c l u í a m que o escoamenaumen-to das
Relatório oficial apresentado ao I Congresso Latino-Americano de Saúde
Mental, São Paulo, 17 a 22 julho 1954.
e m o ç õ e s d e i x a r a de ter c o m o v i a p r i n c i p a l o sistema m o t o r v o l u n t á r i o e pas-sara à m a i o r u t i l i z a ç ã o d o v e g e t a t i v o .
Essa massa de achados, p a r e c e n d o c o n f l u i r para as mesmas conclusões, sugeria q u e o f a t o r p s í q u i c o d e v i a ter i n t e r v e n ç ã o c o n s i d e r á v e l na gênese ou, p e l o m e n o s , na e v o l u ç ã o da úlcera péptica. I n f e l i z m e n t e , f o r a m os psicanalistas os q u e , p r i m e i r o e mais numerosos, se traçaram o p r o p ó s i t o de investigar o m o d o de ação do p s í q u i c o sobre a úlcera péptica. Entra-ram neste d o m í n i o c o m todos os seus ritos e hermetismos, inundando-o de e x p l i c a ç õ e s não c o m p r o v a d a s e o b s c u r e c e n d o o q u e se p r o p u n h a m escla-recer.
A t é q u e p o n t o é autêntica a i n t e r v e n ç ã o d o p s í q u i c o sobre o funciona-mento g á s t r i c o ? M o d i f i c a ç õ e s d o f u n c i o n a m e n t o gástrico são capazes de p r o d u z i r ú l c e r a s ? Por que vias se r e a l i z a a i n t e r v e n ç ã o d o p s í q u i c o ? Quais as c o n d i ç õ e s psíquicas q u e causam ou f a v o r e c e m o d e s e n v o l v i m e n t o da úl-c e r a ? Q u e r e l a ç õ e s existem entre neuroses e doença u l úl-c e r o s a ?
T a i s são as questões c o n t r o v e r t i d a s q u e estão a e x i g i r e s c l a r e c i m e n t o . É preciso p o r é m insistir q u e , neste t r a b a l h o , t o m a r e m o s a e x p r e s s ã o úlcera péptica c o m o s i n ô n i m o de úlcera g a s t r o d u o d e n a l crônica, r e c i d i v a n t e ou doença ulcerosa, f o c o d o p r o b l e m a p s i c o s s o m á t i c o , d e i x a n d o de l a d o ou-tras ulcerações nas quais se p o d e i g u a l m e n t e i n v o c a r o f a t o r á c i d o - p é p t i c o .
F a z e m o s desde j á restrições a o termo " p s i c o g ê n e s e " p o r q u e a causali-dade suposta não tem c a b i m e n t o no c a s o ; não basta que um f a t o r c o l a b o r e na história natural da úlcera para q u e seja e l e v a d o à c a t e g o r i a d o g e n é t i c o . Os somaticistas, q u e h a v i a m l e v a n t a d o v á r i a s teorias p a r a e x p l i c a r a etiol o g i a da úetiolcera g a s t r o d u o d e n a etiol , eetioles p r ó p r i o s f i z e r a m sua autocrítica r i g o -rosa e honesta e h o j e confessam sua i g n o r â n c i a no assunto: não sabem a e t i o l o g i a da doença ulcerosa, e m b o r a c o n h e ç a m v á r i o s participantes nela. A c o n t e c e u então que os psicanalistas se a p r o v e i t a r a m d o c a m p o para f a z e r f l o r e s c e r uma doutrina psicogeneticista cujo m a i o r m é r i t o é escapar ao mé-todo c r í t i c o dos somaticistas. A e x p l i c a ç ã o psicanalítica a p l i c a d a à doen-ça ulcerosa deve o seu r e l a t i v o sucesso, p o r um l a d o , às d i f i c u l d a d e s q u e têm os g a s t r o e n t e r o l o g i s t a s e m r e p e l i r argumentos feitos numa l i n g u a g e m que lhes é estranha, p r e f e r i n d o , p o r excesso de confiança, aceitá-los, e dou-tra parte, à condescendência c o m q u e os psiquiadou-tras o l h a m a superestimação do e l e m e n t o p s í q u i c o .
O P S Í Q U I C O I N F L U I S O B R E O F U N C I O N A M E N T O G Á S T R I C O
S e g u n d o I v y , o g ê n e r o de p s í q u i c o atuante nos cães de P a v l o v teria certa e s p e c i f i c i d a d e , visto que " o v e r ou o pensar no a l i m e n t o ( e m presença do a p e t i t e ) é o e s t í m u l o " . Tratar-se-ia aí de uma a c e p ç ã o f i s i o l ó g i c a de " p s í q u i c o " , q u e não se d e v e c o n f u n d i r c o m os estímulos " e m o t o g ê n i c o s " , ou sejam, os estados e m o c i o n a i s sem r e l a ç ã o direta c o m o instinto da nu-t r i ç ã o . N ã o p e r c e b e m o s a v a n nu-t a g e m nu-trazida p o r esnu-ta sugesnu-tão, p o r q u e os instintos, c o m o os sentimentos, são manifestações da a f e t i v i d a d e , e m b o r a s e j a m os instintos h i e r a r q u i c a m e n t e m e n o s d i f e r e n c i a d o s .
N a s m ã o s dos i n v e s t i g a d o r e s que se sucederam, as pesquisas e m ani-m a i s r e v e l a r a ani-m a i n i b i ç ã o ani-m o t o r a e secretora c o ani-m o resultante única de si-tuações e m o c i o n a i s d i s f ó r i c a s diversas.
N o que se r e f e r e ao h o m e m , os fatos até soje r e g i s t r a d o s resultaram da a p l i c a ç ã o de v a r i a d a m e t o d o l o g i a . C i t a r e m o s apenas os representantes p r i n c i p a i s de cada linha de pesquisas.
O m é t o d o m a i s a n t i g o é a s i m p l e s o b s e r v a ç ã o c l í n i c a . U m a n o t í c i a d e s a g r a d á v e l r e c e b i d a no curso da r e f e i ç ã o c o n d i c i o n a r á p i d a p e r d a de ape-tite. O r e f l e x o do v ô m i t o surge c o m s i g n i f i c a d o de repulsa q u a n d o ocor-rem p e r c e p ç õ e s ou representações de conteúdo r e p e l e n t e . S i n t o m a s gástri-cos v a r i a d o s surgem a partir de situações c o n f l i t i v a s .
Outra massa de o b s e r v a ç õ e s f o i feita no curso de h i p n o s e . H e y e r ver i f i c o u q u e q u a l q u e ver e m o ç ã o , e u f ó ver i c a ou d i s f ó ver i c a , i n d u z i d a e m h i p n o t i z a -dos, era capaz de causar súbita d i m i n u i ç ã o da resposta secretora ante ali-mentos s u g e r i d o s . W i t t k o w e r , estudando e m o ç õ e s sugeridas e m h i p n o s e ou e m v i g í l i a , c h e g o u a v á r i a s conclusões, entre estas a de que os m e s m o s es-tados e m o c i o n a i s , se v a r i a m os i n d i v í d u o s , m o t i v a m respostas gástricas di-ferentes.
M i t t e l m a n n e W o l f f são os representantes atuais m a i s importantes de outro t i p o de p e s q u i s a : o e x a m e d o suco g á s t r i c o , c o l h i d o através de sonda, em pessoas submetidas a situações e m o c i o n a i s agudas. C o n v é m notar po-rém q u e as e m o ç õ e s só alteram p r a t i c a m e n t e a p r i m e i r a fase da secreção, a chamada " f a s e c e f á l i c a " ou v a g a i . Restam c o m a u t o n o m i a as fases gás-trica e intestinal, as que f a b r i c a m a secreção noturna e que são da m a i o r i m p o r t â n c i a na u l c o g ê n e s e .
-t e r i o r m e n -t e , W o l f e Glass, r e g i s -t r a n d o me-ticulosamen-te as reações afe-tivas e a conduta d e T o m , a p ó s continuadas pesquisas c o n c l u í r a m q u e a influên-cia d o s c o n f l i t o s p s í q u i c o s sobre a c o m p o s i ç ã o q u í m i c a d o suco g á s t r i c o não apresenta v a r i a ç õ e s r e l a c i o n á v e i s c o m o grau de consciência e m q u e eles se e n c o n t r a m .
A análise de todas essas séries de pesquisas p e r m i t e a a f i r m a ç ã o de q u e r e a l m e n t e fatores p s í q u i c o s p o d e m i n t e r v i r n o f u n c i o n a m e n t o d o estô-m a g o , c o n d i c i o n a n d o alterações, inclusive h i p e r s e c r e ç ã o . Entretanto, n ã o há e l e m e n t o s p a r a c o n c l u i r q u e , na m é d i a das pessoas, c o r r e s p o n d a a cada situação e m o c i o n a l t í p i c a uma resposta gástrica e s p e c í f i c a .
A L T E R A Ç Õ E S D A S E C R E Ç Ã O G Á S T R I C A I N F L U E M N A P R O D U Ç Ã O D A Ü L C E R A O estudo da p a t o g e n i a da úlcera i n c l u i , há mais de u m século, u m a discordância p e r m a n e n t e entre duas correntes de pensamento.
D e uma parte, estão os q\ie j u l g a m essencial par a a p r o d u ç ã o da doen-ça a o c o r r ê n c i a p r é v i a de disfunções l o c a i s nervosas e vasculares, estas con-d i c i o n a con-d a s p o r fatores v á r i o s , carenciais, a l é r g i c o s , t ó x i c o s e h o r m o n a i s . A a ç ã o d o suco gástrico sobre a p a r e d e só se t o r n a r i a possível e m v i r t u d e da d i m i n u i ç ã o de resistência da mucosa.
C o l o c a m - s e noutro p o n t o d e vista os q u e a d m i t e m c o m o possível a constituição da úlcera na d e c o r r ê n c i a e x c l u s i v a do ataque á c i d o - p é p t i c o à mucosa. Bastaria uma secreção h i p e r a t i v a e d u r a d o u r a d o suco g á s t r i c o p a r a c o n d i c i o n a r o a p a r e c i m e n t o da doença. C o n h e c i d a a influência das e m o ç õ e s sobre a secreção estaria f a c i l i t a d a a aceitação da doutrina geneticista. Este r a c i o c í n i o seria, p o r é m , p e r i g o s o . Se toda a teoria psico-geneticista só deseja c h e g a r a q u e " o p s í q u i c o p r o d u z á c i d o " , o j e j u m tam-bém o p r o d u z , os irritantes gástricos t a m b é m ; de m o d o mais d i r e t o e c l a r o os g a s t r o e n t e r o l o g i s t a s j á esmiuçaram tudo isto e confessam sua i g n o r â n c i a quanto à e t i o l o g i a da doença. O único e l e m e n t o f i x o entre acidez e úlce-ra é q u e nos doentes s e m p r e há a l g u m á c i d o l i v r e . M a s , há n o r m a i s hiper-c l o r í d r i hiper-c o s e ulhiper-cerosos h i p o hiper-c l o r í d r i hiper-c o s , e m b o r a o freqüente seja a úlhiper-cera se a c o m p a n h a n d o de h i p e r c l o r i d r i a e supersecreção.
D e i x a m o s de considerar as ulcerações porventura p r o d u z i d a s e m estô-m a g o s de aniestô-mais estô-m e r c ê de a r t i f í c i o s que e x p õ e estô-m a estô-mucosa a o contacto p r o l o n g a d o c o m soluções ácidas. Elas não têm p a r a l e l i s m o c o m a doença ulcerosa crônica e r e c i d i v a n t e , apesar d e serem " p é p t i c a s " . Elas só de-m o n s t r a de-m q u e ude-m á c i d o é capaz de atacar ude-ma de-mucosa, à p r o p o r ç ã o q u e se concentra esse á c i d o e se desvitaliza essa mucosa.
O P S Í Q U I C O I N T E R V É M N O F U N C I O N A M E N T O G Á S T R I C O P O R V I A V E G E T A T I V A
Já os cães de P a v l o v apresentavam alterações e m seus r e f l e x o s
gástri-cos c o n d i c i o n a d o s d e p o i s da secção dos v a g o s ao n í v e l d o e s t ô m a g o . O
fator p s í q u i c o — é c l a r o — enlaçase às disfunções da secreção e da m o
-t i l i d a d e gás-tricas, servindo-se das vias v e g e -t a -t i v a s . A g r a n d e m a i o r i a dos
autores v ê na h i p e r f u n ç ã o parassimpática o p r i n c i p a l responsável p e l o s f e
-n ô m e -n o s de que resulta a úlcera g a s t r o d u o d e -n a l . M a s -não há u -n a -n i m i d a d e
nisso, visto que outros notaram certa p r e d o m i n â n c i a do s i m p á t i c o a
corre-l a c i o n a r c o m o a p a r e c i m e n t o da úcorre-lcera.
A s incertezas da c o n c e p ç ã o n e u r o g ê n i c a , quanto aos efetores
vegetati-vos, t a m b é m não se atenuaram a p ó s a e x p e r i m e n t a ç ã o c l í n i c a e f i s i o l ó g i c a ,
visto que a úlcera p o d e a p a r e c e r e m pacientes v a g o t o m i z a d o s ; os animais
v a g o t o m i z a d o s não estão indenes à p r o d u ç ã o e x p e r i m e n t a l da úlcera, p e l a
técnica de W i l l i a m s o n M a n n . O b s e r v a ç õ e s , c o m o a de W i n k e l s t e i n ,
segun-do as quais os ulcerosos apresentam uma h i p e r e x c i t a b i l i d a d e
parassimpá-tica a n o r m a l j u s t i f i c a r i a m , e m p r i n c í p i o , a v a g o t o m i a seletiva. N o entanto,
a serem v e r d a d e i r a s as o b s e r v a ç õ e s de B ü r g e r , Churchmann, D a l l a V e d o v a ,
G u n d e l f i n g e r e K a w a m u r a , q u e v ê e m uma h i p e r s i m p a t i c o t o m i a c o m p a p e l
genético nos seus ulcerosos, a r e c i d i v a a p ó s v a g o t o m i a é p e r f e i t a m e n t e c o m
-p r e e n s í v e l . N ã o se -p e r c e b e , nas o b s e r v a ç õ e s -p u b l i c a d a s sobre doentes
va-g o t o m i z a d o s , r e l a t o de estudos p r é - o p e r a t ó r i o s detalhados, do p o n t o de vista
v e g e t a t i v o . Ε registre-se que autores alemães apresentaram p r o d u ç ã o
experimental de úlceras redondas, graças a excitações elétricas e até f a r m a c o l ó
gicas, ora do s i m p á t i c o ora do v a g o . V a i a v a g o t o m i a e m descrédito p r o
-g r e s s i v o , c o m o m é t o d o i s o l a d o de tratamento, sem que se tenha, ao menos,
a p u r a d o se c o i n c i d e m os casos curados c o m aqueles de suposta causa
psí-q u i c a . Se é psí-que o p a r a s s i m p á t i c o funciona c o m o e l o entre v i d a mental e
e s t ô m a g o , estaria exatamente, nos casos de psicogênese e v i d e n t e , a p e r f e i t a
i n d i c a ç ã o d o m é t o d o . N o s ulcerosos que r e c i d i v a r a m após v a g o t o m i a , o
fator p s í q u i c o é n u l o ou quase n u l o , c o m o a priori se d e v e s u p o r ? T a i s
lacunas, francamente c r i t i c á v e i s , talvez d e c o r r a m das obscuridades inerentes
ao sistema n e r v o s o v e g e t a t i v o mas t a m b é m p o d e m resultar da falta de
tra-b a l h o c o n j u g a d o de f i s i o l o g i s t a s , g a s t r o e n t e r o l o g i s t a s e psiquiatras.
A p e s a r dessas dúvidas, as r e l a ç õ e s entre via v e g e t a t i v a e úlcera são,
há muito, evidentes, desde que Cushing, e outros d e p o i s d e l e , m o s t r a r a m
que lesões d i e n c e f á l i c a s , ao nível dos comutadores v e g e t a t i v o s , e r a m
susce-tíveis de se a c o m p a n h a r de p e r f u r a ç õ e s agudas do e s t ô m a g o . Os estudos
posteriores sobre a a n á t o m o - f i s i o l o g i a cerebral esclarecem as l i g a ç õ e s das
v i a s v e g e t a t i v a s c o m o h i p o t á l a m o e r e v e l a r a m as c o n e x õ e s deste c o m áreas
do c ó r t e x . E m a n i m a i s , a e x c i t a ç ã o f a r á d i c a das áreas 4 e 6 de B r o a d m a n
aumenta a a t i v i d a d e peristáltica d o e s t ô m a g o . E, segundo F u l t o n , à
abla-ção b i l a t e r a l do l o b o f r o n t a l , se seguem, a l é m de h i p e r m o t i l i d a d e gástrica,
apetite m ó r b i d o , c o m ingestão excessiva de a l i m e n t o s . N a s e x p e r i ê n c i a s
idênticas de M e t t l e r , e m alguns a n i m a i s , a necrópsia r e v e l o u erosões da
É c l a r o q u e se tornou um a p o i o aos adeptos da p s i c o g ê n e s e da úlcera o c o n h e c i m e n t o dos centros v e g e t a t i v o s c o r t i c a i s . Q u a i s q u e r q u e sejam os m e c a n i s m o s psíquicos atuantes, r e f l e x o s a f e t i v o s , não seriam dispensáveis os enlaces entre v i d a psíquica e v i d a v e g e t a t i v a . Se os centros v e g e t a t i v o s se denunciam n o córtex as c o n e x õ e s se f a z e m num n í v e l s u p e r i o r da a t i v i d a d e m e n t a l .
A s s i m , a r e l a ç ã o d o sistema n e r v o s o v e g e t a t i v o c o m o e s t ô m a g o , c o m -p r o v a d a anatômica e f i s i o l ò g i c a m e n t e , assegura q u e os f e n ô m e n o s d o tonus, da i r r i g a ç ã o , da m o t i l i d a d e e da secreção gástricas, q u e lhe são subordina-dos, se p o d e m e n l a ç a r à esfera m e n t a l , sendo ê l e , v e g e t a t i v o , o intermediá-r i o . D a í o sentido da f i s i o l o g i a c ó intermediá-r t i c o - v i s c e intermediá-r a l d o s autointermediá-res intermediá-russos. En-v o l En-v e p r o b l e m a s muito a m p l o s , c o m o o da d e m o r a d o trânsito no e s t ô m a g o ; abertura e f e c h a m e n t o d o p i l o r o ; aumento e d i m i n u i ç ã o d o p H d o suco g á s t r i c o ; a conseqüente desproteção da m u c o s a ; distúrbios da v a s o m o t i l i -d a -d e ; p o s s i b i l i -d a -d e -de pequenos enfartos -da mucosa e submucosa. A s s i m , a l é m da h i p e r s e c r e ç ã o e v á r i a s outras questões f i s i o p a t o l ó g i c a s i n v o c a d a s na p a t o g e n i a da úlcera, se atrela o f a t o r v e g e t a t i v o e, através d e l e , o f a t o r p s í q u i c o ganha uma espécie de s a l v o - c o n d u t o q u e o torna p a r t i c i p a n t e ad-m i s s í v e l de todos os f e n ô ad-m e n o s q u e têad-m p o r p a l c o o e s t ô ad-m a g o .
A i n t e r v e n ç ã o do v e g e t a t i v o sobre o e s t ô m a g o é concreta e p r o v a d a . A d o p s í q u i c o sobre o v e g e t a t i v o t a m b é m é p r o v a d a . A cadeia f i s i o l ó g i c a p s í q u i c o - v e g e t a t i v o está, p o i s , autenticada c o m o existente. T o r n a - s e discutí-vel se p o r essa cadeia transita, necessariamente, a p a t o g e n i a de todas as úl-ceras g a s t r o d u o d e n a i s ou, ao menos, de a l g u m a s .
É aqui o d i v i s o r de águas q u e separa a área de fatos c o m p r o v a d o s tidos nas chamadas c o n c e p ç õ e s n e u r o g ê n i c a s daquela outra área, das con-cepções ditas p s i c o g ê n i c a s , muito mais m o v e d i ç a s , instáveis, subjetivas e flu-tuantes, tornando o terreno f a v o r á v e l às aventuras das construções psico-l ó g i c a s .
T I P O S D E P E R S O N A L I D A D E Ε C O N F L I T O
M a s , desde 1934, é a hipótese d e A l e x a n d e r a m a i s d i f u n d i d a , p e l o que merece c o m e n t á r i o mais extenso. A partir da análise de 9 casos — 6 de úlcera duodenal e 3 da chamada neurose gástrica — esse autor estabeleceu uma situação c o n f l i t i v a típica, q u e teria p a p e l p a t o g e n é t i c o e m todos os casos de doença ulcerosa. T a l situação seria a q u e se segue. O desejo infantil de ser a m a d o é c o r r e s p o n d i d o c o m a d á d i v a d o leite m a t e r n o , p e l o q u e se fundem a f e t i v i d a d e e função d i g e s t i v a . N a i d a d e adulta, o e g o re-j e i t a o desere-jo de a m o r , q u e i m p l i c a r i a n u m desere-jo de d e p e n d ê n c i a . A ten-dência r e p r i m i d a e m p r e e n d e a regressão de m o d o q u e a v o n t a d e de ser a m a d o c o i n c i d e c o m os desejos o r a i s e de a l i m e n t o m a t e r n o . D e tal fato resultam a e x c i t a ç ã o c r ô n i c a das funções gástricas e a úlcera c o m o conse-qüência.
O c e l e b r a d o t i p o de A l e x a n d e r — d o i n d i v í d u o frustrado na infância e q u e recalca suas r e l a ç õ e s de d e p e n d ê n c i a , para apresentar-se c o m o auto-suficiente e de i n i c i a t i v a d e s e n v o l v i d a — este t i p o c o n f l i t i v o encontrou con-f i r m a d o r e s e uns poucos c o n t r a d i t o r e s . A escola g a s t r o e n t e r o l ó g i c a norte-a m e r i c norte-a n norte-a qunorte-ase só bebe nessnorte-a f o n t e e norte-a reputnorte-a p r o c e d e n t e . M e s m o o grnorte-an- gran-de I v y , e m seu b e l í s s i m o c a p í t u l o sobre o assunto, hesita e m f e r i r gran-de f a c e a pretensiosa doutrina. A l i á s a tese q u e a psicanálise d e f e n d e no estudo d o ulcus é a mesmíssima q u e adota na hipertensão a r t e r i a l , asma, m a n i f e s -tações a l é r g i c a s , etc. O debate d o p r o b l e m a p s i c o l ó g i c o d o ulcus p o d e r á , assim, trazer luz sobre o discutível v a l o r g e r a l das c o n c e p ç õ e s psicanalíticas quanto à gênese de tais doenças.
E r g u e m o - n o s , neste setor, a d v e r s á r i o s da P s i c a n á l i s e ( c o m a qual sim-p a t i z a m o s e m muitos a s sim-p e c t o s ) , sim-p o r q u e a a c r e d i t a m o s e i v a d a de e q u í v o c o s , a l g u n s dos quais v a m o s r e f e r i r .
Investiga-se um u l c e r o s o c o m as técnicas das associações de i d é i a s , da análise d o s sonhos, da devassa da v i d a . S u p o n h a m o s q u e se encontra um u l c e r o s o e m m a n i f e s t o c o n f l i t o d e d e p e n d ê n c i a c o m o p a t r ã o ou c o m a es-posa. Suas associações de idéias no d i v a e e m r e l a x a m e n t o , perpassam p o r acontecimentos soltos do presente e d o passado, r e p i s a m situações idênticas de frustração r e p e t i d a s e a f i n a l a l c a n ç a m eventos infantis de c o l o r i d o si-m i l a r , isto é, de d e p e n d ê n c i a frustrada. T a n t o basta aos psicanalistas p a r a i n c r e p a r aos eventos infantis de frustração um p a p e l g e n é t i c o para a mor-bidez neurótica consubstanciada aparentemente na frustração atual. Suben-tende-se uma linha e v o l u t i v a contínua de atitudes v i c i o s a s a atrair e pro-v o c a r i n e pro-v i t a pro-v e l m e n t e frustrações r e p e t i d a s . A atual frustração é m e r a d e c o r r ê n c i a duma atitude v i c i o s a e i n d e l é v e l o r g a n i z a d a na i n f â n c i a p e l a p r i m e i r a frustração.
Esse p o s t u l a d o v a l e r i a para a úlcera d o e s t ô m a g o ( s e r a l i m e n t a d o n a i n f â n c i a = ser a l i m e n t a d o ou a m a d o ou p r o t e g i d o ou d e p e n d e n t e da m ã e ) e p a r a toda i n v e s t i g a ç ã o de base p s i c a n a l í t i c a . O p o r - l h e - e m o s três objeçÕe& fundamentais.
-cia de levá-lo de modo colaborador a asso-ciar idéias no diva e ver-se-á que
lhe ocorrerão preferencialmente associações que recordam outras culpas,
ou-tros atos culposos, ouou-tros remorsos, etc, porque — isto é lei de psicologia —
o matiz afetivo do paciente facilita as idéias do mesmo matiz e inibe as idéias
antagonistas. Surgem, no exemplo dado, as idéias que ressoam afetivamente
com o estado afetivo de quem está associando idéias sob a constelação do
sen-timento de culpa. Mas isto não prova que tais eventos surgidos à associação
de idéias sejam genéticos do sentimento de culpa atual. Só pelo fato de
ha-verem surgido à lembrança e de remontarem à infância, só isto lhes assegura
a categoria de genéticos dos sentimentos atuais? Mas é isso que a
psicaná-lise proclama. Percebe relações de dependência atuais sem ver que o
pró-prio conhecimento da existência da úlcera aumenta relações de dependência
quanto à vida, quanto ao médico, quanto à dieta, quanto às cautelas, quanto
às renúncias prescritas, etc., e a isto tudo só concede valor relativo, pois que
as matrizes das relações de dependência estariam sempre na infância: o
in-divíduo seria um imaturo a reeditar inconscientemente traumas e situações
fixadas como padrões de um comportamento que lançou âncoras desde cedo.
b) Já o fato do psicanalista investigar doente que se sabe ulceroso
sus-cita esta pergunta: este homem quando não tinha úlcera vivia tão
dramati-c a m e n t e as mesmas relações de dependêndramati-cia ou elas ganharam Valendramati-cia dramati-com
a situação de estar doente? O fato do psicanalista dizer que suas
investiga-ções se reportam a toda a vida do doente e aí ter encontrado tais
dependên-cias dramáticas recalcadas, nada prova. Uma pessoa pode, depois de ter sido
pobre, conseguir viver desafogadamente do ponto de vista econômico, vir a
sofrer um desastre econômico e então, no "chômage", reviver dramaticamente
a antiga situação de penúria que, nas épocas de fartura, não tinha mais
Va-lencia alguma. Quem conferiu VaVa-lencia ao passado de penúria foi a atual
situação do "chômeur". A penúria dos primeiros tempos estava desvitalizada
como vivência. Mais que isso, num simples dia de monotonia e de chuva,
acor-rem dolorosamente ao espírito ocorrências que quando se estiver numa praia
em dia de sol, nada valem vivencialmente. Os doentes de úlcera, vulnerados
exatamente nas suas relações de dependência profundas e extensas, doentes
que foram à psicanálise só por causa da úlcera, terão forçosamente
revitali-zadas tais relações de dependência que lhes dão fundo afetivo na associação
de idéias e emprestam Valencia -— como no rico que empobreceu — a
qual-quer relação de dependência passada, do mesmo matiz afetivo. Como
conce-der autonomia de Valencia às vivências do passado se estas — como no caso
do ex-rico — só ganham vigor porque a atual situação é dramática?
Os doentes de Alexander eram todos portadores de úlcera ao serem
psica-nalisados. Ε foi na base do que foi encontrado então que foram estatuídas
as famosas relações de dependência recalcadas ou frustradas e a
supercom-pensação que, evidentemente, se revelaram desde que o indivíduo se tornou
doente.
enseja neuroses de indenização, frustrações e ressentimentos. Contestar a
capacidade m o r b í g e n a psicológica dessas relações de dependência quando são
v i o l e n t a d a s é despropositado. M a s i n v o c á - l a s c o m o genéticas da ulcus é mais
ou menos c o m o dizer que o respirar o x i g ê n i o t a m b é m é indispensável na g ê
-nese da m e s m a úlcera. A i n d a m a i o r é o disparate se se consegue reduzir,
c o m os artifícios dialéticos psicanalíticos, qualquer r e l a ç ã o de dependência do
adulto, a relações de dependência infantis, m e s m o que se i n t r o d u z a m aqueles
mecanismos de supercompensação que não são t ã o mórbidos e m si, mas t a m
b é m contingentes a todo humano existir. A ser v e r d a d e i r a tal r e l a ç ã o g e n é
-tica — dependência frustrada e supercompensação g e r a n d o úlcera —
ulcero-sos seríamos todos nós.
Os psicanalistas revelamse e x i g e n t e s no i d e n t i f i c a r a situação c o n f l i
-t i v a e s p e c í f i c a , i m p u g n a n d o a -tese da p e r s o n a l i d a d e -t í p i c a . M a s são eles
p r ó p r i o s que, na mesma c o n c e p ç ã o , estabelecem e q ü i v a l ê n c i a s c o m o : ser
a m a d o i g u a l a ser a l i m e n t a d o , dependência a f e t i v a de uma m u l h e r ( e s p o s a
o u n ã o ) i g u a l a dependência da v i d a i n f a n t i l , isto é, e d i p e a n a . Q u e m não
t r e p i d a e m a p a g a r diferenças tão evidentes c o m o as que e x i s t e m entre o ser
a l i m e n t a d o e o ser a m a d o mostra-se intolerante no aceitar tipos de
perso-n a l i d a d e p r e f e r e perso-n c i a l para úlcera e estabelece p r i o r i d a d e s p a r a situações
c o n f l i t i v a s , f a z e n d o tabula rasa d a q u i l o que é mais contingente e i m p r e s
-sionante na c l í n i c a ; ou seja que as bases da p e r s o n a l i d a d e p s i c o f í s i c a é que
q u a l i f i c a m os aspectos psíquicos e somáticos, e são elas q u e d ã o a a p t i d ã o
a c o n f l i t o s t í p i c o s . A s bases da p e r s o n a l i d a d e são dadas pelas
infraestruturas instintivoafetivas e temperamentais q u e se assestam sobre radicais f í
-sicos, nervosos, v e g e t a t i v o s e h u m o r a i s , c o m todos os seus e l e m e n t o s
estru-turais arquitetônicos e b i o q u í m i c o s . H á uma base " o r g a n í s m i c a " , que
fun-c i o n a fun-c o m o " r e g i s t r o de um ó r g ã o " , ou seja, a superestrutura p s i fun-c o l ó g i fun-c a
assenta sobre uma infraestrutura o r g â n i c a cuja disposição é mais ou menos
f i x a . A s s i m sendo, as "situações c o n f l i t i v a s " g e r a m respostas somáticas
q u e d e p e n d e m basicamente das estruturas nervosas h u m o r a i s , h o r m o n a i s ,
or-g â n i c a s , cuja e x e c u ç ã o funcional se faz dentro de l i m i t a ç õ e s m a r c a d a s p e l o
t e m p e r a m e n t o , p e l a a p t i d ã o a c o n e x õ e s , r a p i d e z de c o n d u ç ã o nervosa e f i
-x i d e z de v í n c u l o s , q u a l q u e r que seja o e s t í m u l o . Esta infraestrutura
neuro-h u m o r a l é que r e s p o n d e c o m o a p a r e l neuro-h o e f e t o r às influências psíquicas. M a s
é e l a t a m b é m q u e m dá fundamento ao t i p o de p e r s o n a l i d a d e . A s
quali-dades da e m o ç ã o a g e m sobre o r g a n i s m o s f i s i o l ò g i c a m e n t e restritos.
A imensa g a m a afetiva não tem à sua disposição uma extensa g a m a
f i s i o p a t o l ó g i c a . A f a m o s a doutrina do "stress" e todas as similares
mos-t r a m c o m o são p o u c o s os r e g i s mos-t r o s o r g â n i c o s — s í n d r o m e de a l a r m e , de
a d a p t a ç ã o — e c o m o as cadeias de eventos q u í m i c o s e f i s i o l ó g i c o s ,
respon-d e n respon-d o a o "stress", se r e p e t e m c o m o registros respon-de um ó r g ã o — c o m o respon-d i r i a
K r a e p e l i n — a despeito de serem d i v e r s o s os agentes q u a l i f i c a d o s c o m o
"stress" ( f í s i c o s , q u í m i c o s , p s i c o l ó g i c o s , e t c ) . Os postulados de A l e x a n d e r
subentendem que essas r e l a ç õ e s de dependência do t i p o que êle apresentou
são específicas p a r a a úlcera g a s t r o d u o d e n a l . Isto s i g n i f i c a que só o
es-t ô m a g o eses-taria p r e p o s es-t o a r e s p o n d e r a es-tal c o n f l i es-t o e r e s p o n d e r i a c o m uma
S e m e l h a n t e tentativa c o m b e m m a i o r latitude, f o r a a p r e g o a d a p o r Gus-tav H e y e r e m e s m o p o r J. H . Schultze, p a r a os quais p o d e r i a adscrever-se um ó r g ã o e m c o r r e l a ç ã o f i x a c o m determinada e m o ç ã o : a m o r e c o r a ç ã o , angústia constritora e constrição d o s vasos i n c l u s i v e das c o r o n á r i a s , c h o r o e t i r e ó i d e ; o p r ó p r i o F r e u d c o r r e l a c i o n a r a a a m b i ç ã o c o m a enurese e, p o r -tanto, b e x i g a . A lista de fantasias v a i m u i t o mais adiante e alguns desses autores t a m b é m se p r o p õ e m estabelecer semelhanças m a i s d o q u e de voca-b u l á r i o ou de s i m voca-b o l i s m o entre determinadas e m o ç õ e s e d e t e r m i n a d o s ór-g ã o s . A l e x a n d e r seór-gue-lhes as p e ór-g a d a s e não v a c i l a e m f a l a r numa espé-c i e de f o m e espé-c r ô n i espé-c a de a m o r e m e q u i v a l ê n espé-c i a táespé-cita à outra f o m e seespé-cretora de suco g á s t r i c o . E m b o r a e m A l e x a n d e r tal f o m e não se d i r i j a a a l i m e n t o e s i m a a m o r , p r o v o c a contínua secreção ácida. V a i mais a l é m e encena uma e x p l i c a ç ã o q u e duma vez p o r todas autentica tal e q u i v a l ê n c i a , a s a b e r : q u e nos seus pacientes essa f o m e de a m o r ( d e p e n d ê n c i a a f e t i v a ) a g e sobre o e s t ô m a g o c o m o o e x p e r i m e n t o de S i l b e r m a n n c o m o seu c ã o e s o f a g o s t o m i z a d o , isto é, c o m fistula e s o f a g i a n a , a i n g e r i r incessantemente aquele a l i -m e n t o q u e , d o e s ô f a g o , e r a l a n ç a d o a o e x t e r i o r , através da fistula, frustran-d o o e s t ô m a g o q u e se punha e m r e g i m e frustran-de h i p e r f u n ç ã o e h i p e r m o t i l i frustran-d a frustran-d e , o c a s i o n a n d o u m a úlcera. A l e x a n d e r quer a gênese da úlcera gástrica p a r a os seus casos c o m a d i n â m i c a d o s de S i l b e r m a n n , sem m a i s o sentido m e -t a f ó r i c o , mui-to e m b o r a f o m e de a m o r seja a l g o diferen-te d e f o m e de c o m e r . Seus doentes estariam s e m p r e à espera de a f e t o e de a l i m e n t o . M a s , a i n d a q u e p e r f e i t o o s i m i l e , a tese n ã o seria i n e x p u g n á v e l , visto q u e o e x p e r i m e n -to de S i l b e r m a n n n ã o p r o d u z úlcera f o r a das m ã o s de seu a-tor.
P e n s a m o s que o m o d o de v e r de A l e x a n d e r d e r i v a d o afã de e x c l u i r
o fator dito constitucional, q u e os psicanalistas não n e g a m na teoria mas
aceitam de muito má v o n t a d e , e x c l u i n d o - o na prática. Exatamente um
constitucionalista, e o m a i o r deles na é p o c a atual, K r e t s c h m e r , nos " P s y c h o
-therapeutischen S t u d i e n " faz m e n o r o p a p e l das constituições, concessão
feita à escola de F r e u d , mas n ã o chega a a d m i t i r que tipos de situações e m o
-c i o n a i s desen-cadeiem e m todos os i n d i v í d u o s as mesmas reações somáti-cas,
p o r q u e a c l í n i c a o refutaria de p l e n o . P o d e r ã o os psicanalistas
argumentar q u e só c o n f l i t o s inconscientes é q u e são capazes de se tornar u l c e r í g e
-nos. Já aqui as questões r e s v a l a m para o d o m í n i o da crença, quase
diría-m o s das superstições, e aí d e i x a r e diría-m o s o c a diría-m i n h o a b e r t o . N ã o é possível
segui-los nos seus a r r o z a d o s senão a d o t a n d o , p o r nossa v e z , as teses e
mé-todos psicanalíticos, isto é, a b r a ç a n d o a psicanálise para p o d e r entender o
d i a l e t o de o r g a n i s m o q u e só a psicanálise d e c i f r a r i a .
É o p r ó p r i o A l e x a n d e r q u e , a d m i t i n d o uma situação c o n f l i t i v a típica
para a gênese da úlcera, situação tão i n d i v i d u a l i z a d a e e f i c i e n t e q u e
pres-cinde de constituição pessoal ou a sobrepuja e m i m p o r t â n c i a , esse m e s m o
A l e x a n d e r i n v o c a essa mesmíssima situação típica de d e p e n d ê n c i a e sua
dinâmica e s p e c í f i c a para e x p l i c a r a gênese da hipertensão a r t e r i a l . A c r e d i
-tamos muito mais nos p r i n c í p i o s a d o t a d o s então, a s a b e r : uma mesma
si-tuação c o n f l i t i v a gera efeitos d i v e r s o s a d e p e n d e r do i n d i v í d u o ; as
respos-tas aos estímulos são tão i n d i v i d u a l i z a d a s quanto os casos i n v e s t i g a d o s .
É v e r d a d e que há neuróticos q u e i g n o r a m q u e são ulcerosos. M a s não
é r e g r a . M e s m o e m i n d i v í d u o s p o r t a d o r e s da úlcera, e s t i g m a t i z a d o s v e g e
-í a t i v o s , sens-íveis e v u l n e r á v e i s , c o m o se pede para o f i g u r i n o p s i c o l ó g i c o
d o candidato à úlcera, curada esta e v u l n e r a d a s d e p o i s aquelas relações de
dependência, a úlcera p o d e não ressurgir c o m o e m caso nosso c o n h e c i d o .
Isto p r o v a q u e até nesses casos a psicogênese só não basta. P o r outro l a d o
surgem a f i r m a ç õ e s a s s i m : K i r k pensa q u e o s p l d a d o c o m úlcera não é
di-ferente d o s outros sem úlcera. J a i r o R a m o s , um simpatizante, a seu m o d o ,
da psicanálise, mostrou a alta p e r c e n t a g e m de ulcerosos na classe p o b r e ,
menos d i f e r e n c i a d o s psiquicamente e, diz ê l e , " d e v i d a p o u c o e m o c i o n a l ,
p o u c o sujeitos à estafa mental e aos choques p s í q u i c o s " .
Sabe-se da pujança da P s i q u i a t r i a a l e m ã , incontestàvelmente a m e l h o r
d o m u n d o . O seu " Z e i t s c h r i f t für P s y c h o t h e r a p i e " , nascido e m 1950,
ocupa-se extensamente da psicoterapia nos mais d i v e r s o s aspectos da
pro-blemática psicossomática e até h o j e não f e r i u o da assistência p s i c o l ó g i c a
aos p o r t a d o r e s de úlcera g a s t r o d u o d e n a l .
Os a l e m ã e s , e m sua m a i o r i a , aceitam a influência do fator psíquico
s ô b i e a úlcera mas não a brutal tese da p s i c o g e n i a da úlcera
gastroduode-n a l . E m b o r a sejam eles os igastroduode-ntrodutores e os m e l h o r e s m a gastroduode-n i p u l a d o r e s das
p r o p o s i ç õ e s psicogeneticistas na úlcera g a s t r o d u o d e n a l e e m outras
síndro-mes ( f a l o u - s e nisso inseguramente desde R o k i t a n s k i , c l a r a m e n t e c o m v o n
-rica d o N o r t e , t o m o u características r e g i o n a i s , mesclando-se m a n i f e s t a m e n t e ao b e h a v i o u r i s m o e, latentemente, à o r d e m de idéias que j á h a v i a mal ser-v i d o a W e i r M i t c h e l l e B e a r d . 0 b o m senso l a p i d a r de I ser-v y contesta as três p r o p o s i ç õ e s dos psicogeneticistas.
1 ) A p r i m e i r a premissa e m que assenta a t e o r i a psicossomática da úl-cera n e m sequer foi c l a r a m e n t e estabelecida, a s a b e r : especificidades de t i p o de c o n f l i t o ou de personalidade ou de e m o ç ã o .
2) É sugestiva, m a s de m o d o a l g u m conclusiva, a premissa de que c e r t a s e m o ç õ e s se possam associar a h i p e r m o t i l i d a d e e hipersecreção, m u i t o e m b o r a I v y tenha e l a b o r a d o e m pessoa a e x p e r i m e n t a ç ã o r e l a t i v a a t a l d e m o n s t r a ç ã o e v e r i f i c a d o a e x t r e m a dificuldade de e s t a b e l e c e r "tipos p a d r õ e s " individuais de s e c r e ç ã o e m o t i l i d a d e do e s t ô m a g o .
3) T a m p o u c o foi j a m a i s estabelecido que excessiva secreção g á s t r i c a de j e j u m p r é - e x i s t e à lesão ulcerosa ou c o e x i s t e c o m sua cura. F i c a pais esta-belecida a existência do a r c o r e f l e x o psiquismo ( s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l e sis-t e m a n e r v o s o v e g e sis-t a sis-t i v o ) , s e c r e ç ã o e m o sis-t i l i d a d e g á s sis-t r i c a s . M a s não fica es-tabelecida se uma qualidade específica desse psíquico atua g e n é t i c a e eficien-t e m e n eficien-t e por v i a v e g e eficien-t a eficien-t i v a no* seneficien-tido da úlcera. N o u eficien-t r a s palavras, o psíquico i n t e r v é m no e s t ô m a g o mas não se sabe se é capaz de g e r a r a doença ulcerosa. Ε o m é t o d o de sabê-lo n ã o é, necessariamente, o psicanalítico, pois que este se lança à i n v e s t i g a ç ã o , a nosso v e r , c o m postulados equívocos (situações da-das c o m o típicas são contingentes a t o d o h o m e m nas sociedades a t u a i s ) , c o m p r o b l e m a s m a l colocados ( r e l a ç ã o fixa de c e r t a s e m o ç õ e s c o m certos ó r g ã o s ) ; torna velhos p r e c e i t o s e r r a d o s c o m o dignos de f é ( o que v e m da v i d a infantil é n e c e s s a r i a m e n t e g e n é t i c o ) ; procura anular, o m i t i r ou b a g a t e l i z a r o que é clar o e m t a n t o úlcera g a s t r o d u o d e n a l ( c o n s t i t u i ç ã o e h e r a n ç a ) ; e, p o r f i m , pressupõe que c u m p r e apenas p r o v a r á i n t e r f e r ê n c i a do psíquico na s e c r e ç ã o e m o t i l i d a d e gástrica, pois isto b a s t a r i a p a r a se c o m p r o v a r a psiccgênese da úlcera gastroduodenal, o que t a m b é m se t e m m o s t r a d o falso.
R E A Ç Õ E S G E R A I S D O O R G A N I S M O . N E U R O S E Ε Ü L C E R A G A S T R O D U O D E N A L
São tantos os autores q u e p e r c e b e m a ação e v i d e n t e da e m o t i v i d a d e nos seus u l c e r o s o s , q u e n ã o há contestação para isso. V ê m daí a busca afanosa da p e r s o n a l i d a d e d o u l c e r o s o e a tentativa de estabelecer um t i p o de p r e d i l e ç ã o . C o n t r a d i t ó r i o s e i n c o m p r o v a d o s são os tipos apresentados q u a n d o se os confronta entre si. A mesma i m p r e c i s ã o apontou I v y , que acredita n e m se tenha b e m d e f i n i d o a premissa da situação c o n f l i t i v a apre-sentada p o r A l e x a n d e r . A l i á s , no que se chama " o r a l r e c e p t i v i t y " também tudo é i m p r e c i s o . M a s não há f u g i r à i m p r e s s ã o g e r a l de que muitos dos ulcerosos têm traços neuróticos, e m b o r a i g u a l m e n t e i m p r e c i s o s .
O f e r e c e m o s aqui uma h i p ó t e s e vasada em m o l d e s gerais e que f a c i l m e n t e p o d e ser v e r i f i c a d a . Tratase de e x p l i c a r a p o s s í v e l h i p e r t o n i a v e -getativa que é, parece-nos, o d e n o m i n a d o r c o m u m q u e impressiona a todos os o b s e r v a d o r e s c o m o neurose, c o m o h i p e r e m o t i v i d a d e , l a b i l i d a d e de h u m o r ou r e a t i v i d a d e c a p r i c h o s a ou e x a l t a d a , visto que essa h i p e r t o n i a é suspei-tada c o m o de r e l e v o nas questões de m o t r i c i d a d e e secreção gástricas.
