MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Mariza Stillitano Inglez de Souza

Intervenções terapêuticas conjuntas

na unidade de terapia intensiva

neonatal e pediátrica

MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA

Dissertação apresentada à Banca Examinadora como exigência parcial para a obtenção do titulo de MESTRE em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, sob a orientação do Professor Doutor Luis Cláudio Figueiredo.

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Banca Examinadora

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Agradecimentos

A Antonio Sapienza, meu analista, por sua fundamental contribuição no desenvolvimento de minha capacidade para suportar angústias e incertezas, vivências sempre presentes no desenrolar deste trabalho.

A Luis Cláudio Figueiredo, meu orientador, pela disponibilidade e orientações sempre precisas.

A Deise Vander Velden Paiva, companheira de trabalho, pela sua essencial importância na sustentação e desenvolvimento do projeto, bem como no atendimento dos casos.

A Sonia Cury Maluf Cozer, pelo apoio, persistência na implantação do trabalho com a equipe multidisciplinar e contribuição ponderada em nossas reuniões de reflexão.

A Marisa P. Mélega que me introduziu na observação da relação mãe-bebê, método Esther Bick, e participou da gestação das idéias que foram surgindo durante o relato do trabalho.

A Nilde J. Parada Franch, pela disponibilidade,dedicação e colaboração com idéias e revisões acuradas.

Às colegas Alicia Beatriz Dorado de Lisondo e Neyla Regina de Ávila Ferreira França pelo estímulo e sugestões sempre oportunas.

A Cecília Pereira da Silva e Vera Regina J.R. M. Fonseca pelos valiosos apontamentos durante a qualificação.

A Ana Letícia Jurca Murta pela colaboração nos atendimentos.

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O texto descreve o trabalho desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica (UTINP), cujo objetivo principal é o cuidado do vínculo pais-bebê. Este vínculo que penso ser de grande importância para o desenvolvimento físico e mental do bebê, é freqüentemente ameaçado em função da complexidade emocional vivida por todos os participantes da Unidade durante o período de internação.

Na primeira etapa do trabalho aqui apresentado, dedicada à Observação da Relação Mãe-Bebê, Método Esther Bick, na UTINP, descrevo os dados colhidos que se referem ao bebê, seus pais e à equipe hospitalar, bem como exponho as conseqüências da presença do observador psicanalítico na Unidade.

Após reflexões sobre o período de observação, desenvolvi a segunda etapa do trabalho que denominei Intervenções Terapêuticas Conjuntas na UTINP.

A técnica empregada nessas intervenções originou-se de um desenvolvimento da Observação da Relação Mãe-Bebê, Método Esther Bick. Os fundamentos teóricos utilizados foram o conceito de Identificação Projetiva de Melanie Klein e sua função comunicativa desenvolvida por W. Bion, (Bion, 1962/1988), o conceito de Continente-Contido (Bion, 1962/1988) e Rêverie (Bion, 1962/1988), bem como as idéias de E. Bick a respeito das ansiedades precoces desenvolvidas em seu trabalho A experiência da pele em relações de objeto arcaicas (1968/1991).

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Abstract

The text describes the work developed in a Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit (NPICU), whose main goal is the parents-baby link care. Although such link is of major importance for the physical and mental development of the baby, it is often threatened by the emotional complexity endured during the hospitalization.

The first phase of the work was dedicated to the Observation of the Mother-Baby Relationship, Esther Bick’s Method, at NPICU. I not only describe data gathered about the baby, his parents and hospital staff, but also show the consequences of the presence of the psychoanalytic observer at the Unit.

After considerations about the observations period, I developed the second phase of the work, which I named Joint Therapeutic Interventions at the NPICU.

The technique used in such interventions was a development of the Observation of the Mother-Baby Relationship, Esther Bick’s Method. The theoretical foundations used were Melanie Klein’s Projective Identification concept and its communicative function developed by W. Bion (Bion, 1962/1988), Container-Contained concept (Bion, 1962/1988) and Rêverie (Bion, 1962/1988) as well as early anxiety notion developed by E. Bick in her work The experience of the skin in early object relations (1968/1991).

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Introdução 7

Capítulo 1 - Observação da relação mãe-bebê na unidade de 10 terapia intensiva neonatal e pediátrica

1.1 - O bebê 11

1.2 - Os pais 12

1.3 - A equipe da UTINP 15 1.4 - Efeitos da observação na UTINP 18

Capítulo 2 - Intervenções Terapêuticas Conjuntas na Unidade de 21 Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica 2.1 - Origens da técnica 21

- Observação da Relação Mãe-Bebê Método 21 Esther Bick

- Intervenções Terapêuticas Conjuntas Pais-Filhos 28 2.2 - Intervenções Terapêuticas Conjuntas na Unidade de 30

Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Capítulo 3 - Casos clínicos 33 3.1 - Pedro e seus pais Sofia e André 33 3.2 - Vitória e seus pais Joana e Manuel 40 3.3 - Miguel e seus pais Júlia e Antônio 45 3.4 - Paulo e seus pais Maria e Luís 50 3.5 - Luíza e seus pais Sílvia e Roberto 55 3.6 - Heitor e seus pais Alice e José 58 3.7 - João e seus pais Ana e Mateus 62

Capítulo 4 - Reflexões sobre o trabalho do psicanalista na UTINP 73

Conclusão 80

Bibliografia 85

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Introdução

“No ser humano, a singularidade não é um acidente, mas sua própria essência”.

Silvia Bleichmar (2000).

O interesse no trabalho Intervenções terapêuticas conjuntas na UTI neonatal e pediátrica, relatado nesse texto, foi motivado pela minha experiência clínica com adultos e crianças. Freqüentemente, em relação aos pacientes de difícil acesso, com áreas da mente que parecem impermeabilizadas ou que apresentam dificuldades de pensamento simbólico, podemos supor que, na maioria das vezes, essas situações têm suas origens nas ansiedades não contidas da infância vivenciadas no primeiro ano de vida ou mesmo nos primeiros meses ou dias de vida.

Levando em conta que a opinião da maioria dos autores coincide sobre a importância dos primeiros anos de vida e na influência das relações iniciais na estruturação da mente e o quanto elas determinam grande parte do desenvolvimento psíquico, parece-me oportuno intervir, quando possível, no moparece-mento em que tais relações estão se desenvolvendo, tentando assim contribuir para que aconteçam da forma mais harmônica possível. O início da formação da mente parece ser o momento privilegiado para tal intervenção.

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O ego é, primeiro e acima de tudo, um ego corporal; não é simplesmenteuma entidade de superfície, mas é, ele próprio a projeção de uma superfície.

E em nota de rodapé da edição inglesa de 1927 temos:

Isto é, o ego em última análise deriva das sensações corporais, principalmente das que se originam da superfície do corpo. Ele pode ser assim encarado como uma projeção mental da superfície do corpo, além de, como vimos acima, representar as superfícies do aparelho mental. (Freud, 1976c, p. 40).

A partir de minha experiência de Observação da Relação Mãe-Bebê, Método Esther Bick, fui percebendo a importância de se trabalhar a dupla mãe-bebê e levar em conta a especificidade desse momento que considero de extrema importância para o futuro desenvolvimento emocional do bebê.

Iniciei então a experiência de intervenção precoce, atendendo no consultório conjuntamente pais e seus bebês que apresentavam algum indício de perturbação do desenvolvimento emocional ou mesmo algum sintoma físico.

A proposta de levar em conta e trabalhar o sofrimento mental na UTINP foi decorrência de meu interesse em aprofundar o conhecimento sobre a relação mãe-bebê em situações adversas e, acima de tudo, levar para dentro do contexto médico a noção da existência de vida mental no bebê e a importância das relações iniciais para seu desenvolvimento físico e mental.

Como fase inicial do projeto iniciei a Observação da Relação Mãe-Bebê, na UTINP, utilizando o Método E. Bick, pois, baseada em minha experiência, tinha a segurança de que este método permite detectar as perturbações no desenvolvimento emocional. Essas observações, que ocorreram durante o período de um ano, foram feitas por um grupo, por mim coordenado, de Observadores Psicanalíticos (O. P.)1_previamente

treinados no referido método.

As reflexões sobre as observações nos levaram a constatar que a UTINP mostrou ser um cenário de alta complexidade com sobrecarga emocional para todos os envolvidos. Todo o entorno – pais, médicos e enfermeiras – revelava elevado nível de angústia que, talvez por ser excessiva, dificilmente podia ser elaborada, sendo seu destino freqüente a

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Intervenções terapêuticas conjuntas na unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica Mariza Stillitano Inglez de Souza

atuação (acting out2_{). As atuações acabavam por sobrecarregar emocionalmente o entorno}

do bebê, diminuindo assim a disponibilidade para ele que, muitas vezes, ficava à mercê de si mesmo, chegando inclusive a ser receptáculo da angústia desse entorno. Pude perceber que as mães, sobrecarregadas pela situação de internação e doença do bebê, tendiam a se afastar do filho, o que levava a uma não vinculação ou à quebra do vínculo já constituído. Estas percepções nos levaram a pensar nos riscos para o desenvolvimento saudável do bebê.

A Observação da Relação Mãe-Bebê, Método E. Bick na UTINP, por si só, trouxe conseqüências benéficas para todo o contexto. A simples presença de um psicanalista junto à incubadora já é uma indicação de que algo além do corpo está sendo levado em conta. A atenção cuidadosa àquele bebê, junto a seus pais, constitui-se em um marco de sua individualidade e da peculiaridade daquela família e de sua própria história.

A atenção respeitosa do O.P., sua escuta atenta, capacidade de reflexão e a possibilidade de absorção e contenção das projeções, foi provavelmente o que possibilitou uma redução do nível de angústia e a abertura de um espaço no qual o bebê pôde ser pensado. O O.P. pode funcionar freqüentemente como modelo da função materna de contenção.

No entanto, levando em conta os fatos observados no período de Observação da Relação Mãe-Bebê na UTINP, e a importância das primeiras relações na constituição da mente, percebi a importância da presença constante de um psicanalista na Unidade para que, além das funções de reflexão e continência mental, passasse a intervir quando necessário.

Iniciamos, então, uma nova etapa que chamarei de Intervenções Terapêuticas Conjuntas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica. Este trabalho foi inspirado e se utilizou de uma técnica que surgiu do Método de Observação da Relação Mãe-Bebê de E. Bick.

2. Termo usado em psicanálise para designar as ações que apresentam, quase sempre, um caráter impulsivo, relativamente em ruptura com os sistemas de motivação habituais do sujeito, relativamente isolável no decurso das suas atividades, e que toma muitas vezes uma forma auto ou hetero-agressiva. Para o psicanalista, o aparecimento do acting out é a marca da emergência do recalcado. Quando aparece no decorrer de uma análise (durante a sessão ou fora dela), o acting out tem de ser compreendido na sua

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Capítulo 1

Observação da Relação Mãe-Bebê na Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

O Trabalho Intervenções Terapêuticas Conjuntas na UTI Neonatal e Pediátrica foi desenvolvido em duas etapas, a saber: Observação da Relação Mãe-Bebê, Método E. Bick, na UTINP e Intervenções Terapêuticas Conjuntas na UTINP.

A primeira etapa do trabalho de Intervenções Terapêuticas Conjuntas na UTINP foi cumprida no período de um ano de Observação da Relação Mãe-Bebê na UTINP pelo Método E. Bick.

Essas observações foram realizadas na UTINP, ambiente que oferece condições para a sobrevivência do bebê prematuro ou gravemente doente. Inicialmente, seguindo o Método E. Bick, elas foram semanais, mas frente à incidência de intercorrências clínicas e ao fato de o estado do bebê alterar-se rapidamente, a freqüência da observação foi aumentada para duas vezes por semana.

Devido à política do hospital, que permite a permanência da mãe durante todo o dia e a presença dos familiares nos horários de visita, foi possível observar também a relação mãe-bebê na família. A observação na UTINP passou a incluir a relação Equipe Multidisciplinar3-Pais e Equipe Multidisciplinar-Bebê já que este era o cenário que se apresentava.

O material observado foi amplamente discutido em reuniões clínicas semanais, que transcorreram durante o ano todo.

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Passo, então, a descrever o que pudemos observar nesta primeira etapa do trabalho em relação ao bebê internado na UTINP, seus pais e a equipe hospitalar.

1.1 - O bebê

Percebi que o bebê internado é colocado no centro de uma grande turbulência. Sua experiência é traumática. É picado por agulhas, ajudado a respirar por um tubo que o agride, muitas vezes precisa ser amarrado, sujeito a manipulações que, por mais necessárias que sejam, são desestabilizadoras e intrusivas. Está fora do conforto do berço, sofrendo invasões em ambiente de alta tecnologia. Fiquei pensando com muito pesar na diferença entre a situação do bebê que está em casa no aconchego dos braços da mãe e a do bebê internado.

De início, em razão da prematuridade ou da entubação, eleé mantido na incubadora e não pode ser carregado e aconchegado pela mãe. Há um afastamento do conhecido mundo sensorial, pois fica longe do seio, da voz, dos batimentos cardíacos e do odor materno, únicos referenciais existentes até então.

O bebê frágil e desamparado com freqüência está com dor. Geralmente sedado,

encontra dificuldades para reagir e interagir. A imobilidade provocada pela sedação às vezes nos leva a suspeitar que ele não está vivo. Isto facilmente induz as pessoas a considerarem o corpo como uma máquina, pois a ansiedade intolerável levantada pela situação crítica do bebê pode causar uma alteração de percepção, separando o corpo da atividade mental. As ansiedades suscitadas pela possibilidade de morte do bebê, além de interferirem na percepção que se tem dele como uma criatura viva, surtem um efeito paralisante, gerando uma sensação de incapacidade e impotência naqueles que tentam ajudá-lo a sobreviver.

Nas situações específicas da UTINP, vale salientar que o bebê real não só é diferente do bebê do sonhodos pais, em termos de sexo, aparência, mas muito mais que isto, é um bebê que traz na sua própria existência uma grande frustração, quer se trate de casos de má formação, prematuridade e/ou doença.

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Esses gestos podem servir como um meio de projeção da dor ou da frustração, mas também significar uma tentativa em direção à construção dos primeiros passos de sua possibilidade de expressão. Uma projeção desse tipo necessita de um objeto para recebê-la e decodificá-la. Muitas vezes o bebê internado tenta se expressar, mas em geral não encontra alguém que possa perceber, decodificar e em seguida atendê-lo.

Quando há melhora do quadro clínico do bebê e aparecem os primeiros sinais de seu interesse pelo mundo externo, os cuidadores aliviam-se ao perceber que podem oferecer uma resposta compreensiva às suas primitivas formas de comunicação, como também lhe proporcionar maior conforto por meio de ações que melhorem seu bem-estar.

1.2 - Os pais

Em geral, encontramos uma família aturdida com a situação objetiva do acúmulo de responsabilidades, de despesas, preocupada com os outros filhos que deixaram em casa, e especialmente com todo o contingente de culpas e fantasias acirrado pela situação de internação do bebê.

A vivência na UTINP suscita fantasias terríveis que geralmente irão colorir de forma funesta a relação pais-bebês. O medo de seqüelas ou morte do bebê mobiliza altíssimo nível de angústia.

As mães não esperam ter um parto prematuro ou um filho com problemas de saúde, e tendem a ficar em estado de choque quando isto ocorre. Mesmo aquelas que se sentiam social ou profissionalmente competentes ficam fragilizadas, pois nesse momento parecem perder sua identidade anteriormente estabelecida.

Os pais, confrontados com o processo de doença do filho, exprimem de maneira variada sua ferida narcísica, sua dificuldade para pensar e tomar as providências necessárias. São invadidos por emoções violentas.

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Quando um bebê é internado logo após o nascimento, ele fica dentro da incubadora, ligado a máquinas e monitores através de fios. Por mais que os pais estejam presentes, a separação é inevitavelmente traumática.

Torna-se praticamente impossível que os pais descubram sua própria maneira de cuidar e relacionar-se com seu bebê. É difícil até mesmo senti-lo como pertencendo a eles próprios, pois na verdade, naquele momento, seu próprio filho pertence a duas pátrias: à família, e à UTINP que precisa determinar as condutas e regras a serem seguidas. Estar a mercê da equipe hospitalar e de uma situação cuja evolução é praticamente impossível de ser definida, a priori gera um sentimento de impotência que se torna ainda mais angustiante à medida que é vivido publicamente, pois o ambiente da UTINP é compartilhado por todos que ali circulam.

Às vezes percebemos por parte da mãe falta de atenção, incapacidade para perceber os primeiros movimentos expressivos do bebê, dificuldades para compreender suas necessidades e aliviá-lo tomando providências que lhe dêem mais conforto. Sentem-se supérfluas, e com esta sensação vão diminuindo a freqüência das visitas, e em alguns casos chegam a delegar totalmente os cuidados do bebê para os médicos e equipe de enfermagem. Talvez até imaginem que somente a equipe teria habilidade para cuidar do bebê, desvalorizando assim sua função materna, que é de vital importância para o desenvolvimento físico e mental de seu filho.

Shuttleworth coloca como condições básicas para que se estabeleça o vínculo mãe-bebê:

1) A mãe ter maturidade emocional suficiente para poder vivenciar todos os tipos de sentimentos suscitados pelo cuidado do bebê, sem senti-los como ameaçadores.

2) O bebê ter capacidade de solicitar o contato.

3) A mãe ter suporte ambiental.

4) Um limite de demandas que a mãe possa suportar. (Shuttleworth, 1997, p. 29-30).

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Por maior que seja a maturidade dos pais, ela é fortemente abalada, pois a internação do bebê é uma situação propícia para o surgimento de conflitos, angústias primitivas e fantasias recalcadas.

O bebê, por sua vez doente, magro, cheio de tubos e fios, causador de grande preocupação e frustração, certamente não consegue desempenhar sua parte, que seria solicitar o contato. O suporte ambiental geralmente falha; em função da ansiedade e da sobrecarga, amigos e familiares com freqüência afastam-se ou trazem cobranças e acusações.

As demandas vividas pelos pais são excessivas, e das mais diversas espécies, ou seja, econômicas, decisões a serem tomadas, preocupação com os outros filhos deixados em casa, e acima de tudo a grande sobrecarga emocional suscitada pelas fantasias relacionadas à internação do filho.

Para Bion o desenvolvimento mental depende da função continente dos pais; o bebê livrando-se do que lhe é insuportável e a mãe continente devolvendo-lhe as angústias projetadas de uma forma mais possível de ser suportada. Observamos que nas situações da UTINP, o bebê sofre falta de contato humano e portanto de função mental continente. Freqüentemente a direção é contrária e o bebê torna-se receptáculo das projeções de angústia dos pais (tristeza e sentimento de fracasso) (Bion, 1962/1988).

Percebemos durante todo o período de observação que nas situações de piora significativa do quadro do bebê ou de óbito, implanta-se imediatamente uma atmosfera de alta persecutoriedade, que acaba por impedir um trabalho de luto aumentando os sentimentos paranóicos tão freqüentes nas situações de morte de uma criança. Os pais sentem-se culpados pelo que aconteceu a seu filho e projetam esses sentimentos na equipe que também tem que se haver com os seus próprios sentimentos de culpa e que, ao não suportar a sobrecarga, projetam os sentimentos indesejados nos pais. Esta situação é desastrosa para a vida pessoal de todos os envolvidos.

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1.3 - A Equipe da UTINP

A equipe desempenha papel relevante em relação à saúde física e mental do bebê, bem como ao equilíbrio emocional dos pais; no entanto, são freqüentes os conflitos pais-equipe, e é extremamente forte o impacto que os bebês doentes exercem sobre médicos e enfermeiros.

A equipe multidisciplinar é constantemente invadida por sentimentos de impotência por não poderser a salvadora de todas as crianças que estão sob seus cuidados, e ainda é alvo das atuações dos pais e de membros da própria equipe. É fortemente questionada no seu trabalho: por eles mesmos, pelas famílias e pelos companheiros de trabalho. Na vigência de alguma intercorrência ou na piora do estado de saúde do bebê é eminente o questionamento dos procedimentos adotados.

O cansaço, o desconforto, e o alto nível de tensão estão sempre presentes, já que a equipe trabalha com crianças sob constante ameaça de morte, e com famílias emocionalmentesobrecarregadas.

Os integrantes da equipe tendem a se distanciar afetivamente do bebê para poder executar suas tarefas; no entanto, com algum nível de consciência, continuam cientes da dor que estão infligindo a esses bebês vulneráveis, sem continência, e sem uma presença que garanta que não serão submetidos ao que não poderãosuportar.

Entendo esse distanciamento como uma defesa em relaçãoa angústia suscitada pela identificação com o sofrimento do bebê. Freqüentemente observamos que após a tentativa frustrada de um procedimento ocorre um endurecimento por parte do técnico em relação ao bebê, como se este tivesse se tornado um inimigo.Sentimentos persecutórios podem então ser observados.

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vezes refugiam-se na idéia que os bebês são pequenas máquinas não humanas, ou mesmo no excesso de trabalho para não terem tempo de pensar.

É desgastante aceitar que os bebês sofrem dor, mas seria uma fuga da realidade continuar agindo como se eles não sentissem, pelo fato de não poderem nos informar verbalmente.

Evidentemente algumas defesas são necessárias para que o trabalho possa ser executado, como por exemplo, um cessar temporário da área imaginativa. Mas se essa condição se tornar permanente, a equipe não poderá agir com integridade. O ambiente turbulento e emocionalmente carregado de uma UTINP, pode mobilizar na equipe grande sobrecarga emocional e desgaste na área dos sentimentos e da imaginação. Um alto preço é pago por todos se essa situação não for seriamente levada em conta para poder ser pensada e elaborada.

Quando predominam as atitudes defensivas, observa-se que os profissionais podem não conseguir entrar em sintonia com o bebê, agindo com pseudo superioridade, o que os torna inclusive incapazes de compreender os pais e suas reações. Observa-se também um clima de pouca tolerância e mal humor entre os membros da equipe.

Por outro lado, também é freqüente observarmos os membros da equipe carregando e acariciando os bebês nos intervalos dos procedimentos, nos raros momentos de tranqüilidade da Unidade, ou quando exercem funções menos invasivas como a de oferecer leite para aqueles que já se encontram restabelecidos e próximos ao momento da alta.

Alguns médicos e enfermeiras conversam com os bebês, contam o que estão fazendo e até se desculpam pelo procedimento. Nessa situação desponta um mundo com significados. Para o bebê, pode começar a existir um mundo no qual existe sentido para o que está acontecendo e alguma esperança, ao invés de um mundo de dores ou, pior ainda, uma câmara de torturas. No entanto, mesmo esses profissionais fortes e sensíveis, que podem abrir mão de defesas excessivas, precisam suportar uma quantidade imensa de dor psíquica.

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bem, tem alta e vai para casa, entregam os bebês para pais que muitas vezes não têm capacidade para reconhecer o investimento emocional da equipe naquela família. Essas situações causam desapontamentos e um grande desgaste emocional. Percebi a importância de se pensar formas de trabalhar esses sentimentos da equipe, pois os fatos apontavam para a necessidade de se abrir um espaço para a elaboração dessa sobrecarga.

Com alguma freqüência a equipe comenta a respeito de ter pesadelos nos quais surgem imagens dos bebêssofrendo. Esse fato certamente interfere no período de repouso que tanto necessitam para se recuperar. Muitas vezes ao terminar o trabalho e ir para casa vivenciam a sensação de estar abandonando os bebês que estavam cuidando. Essa sensação pode mobilizar nos componentes da equipe fantasias retaliatórias de abandono.

Por mais difícil que sejam essas situações para a equipe, esse é o seu trabalho rotineiro e o caráter extraordinário do que está acontecendo tende a desaparecer. A menos que mantenham viva alguma idéia do quanto essa situação é estressante e diferente do habitual, será difícil desenvolver empatia e compreensão para com os pais e bebês da Unidade. Observa-se que freqüentemente a equipe prefere pacientes que não fazem alarde, que são ‘bonzinhos’, mas seria importante olhar essa questão por um outro vértice e preocupar-se com a possível desvitalização ou desistência da luta pela vida desses pais e bebês, pensando que algumas vezes é saudável estar triste e reativamente provocar uma grande confusão.

Observamos que quando os profissionais estão mais afinados com seus próprios sentimentos e ao mesmo tempo percebem com maior clareza o aspecto emocional que subjaz a atitudes irritativas dos pais, tornam-se mais compreensivos e relacionam-se de forma mais construtiva com esses pais.

O respeito ao outro no ambiente da UTINP depende de algo muito além das regras de boa convivência social, pois estas são rapidamente quebradas pela angústia suscitada pelo trabalho. O respeito aos colegas e aos pais vai depender de um trabalho interno profundo, que é o reconhecimento da autonomia do outro.

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É quando reconhecemos a condição de alteridade que passamos a ter a possibilidade de resgatar nossas projeções e tratar o outro como um ser com um mundo interno que lhe é próprio e com seus próprios direitos.

Resgatar nossos sentimentos é um processo difícil e doloroso; portanto, não nos surpreende o fato da relutância em reconhecer a autonomia do outro, e a necessidade de um trabalho interno para que isso possa acontecer.

1.4 - Efeitos da observação na UTINP

Ao iniciar a experiência de observação, constatamos que freqüentemente havia um distanciamento afetivo na relação pais-bebê e que a equipe hospitalar pensava a vida do bebê de forma mecânica e automática. Quando médicos e enfermeiros referiam-se a um bebê, citavam o número do leito ou a patologia da criança.

A entrada de um grupo de observadores, já anteriormente treinados em Observação da Relação Mãe-Bebê Método E. Bick, com a finalidade inicial de apenas observar, trouxe por si só efeitos benéficos para todos os presentes na UTINP.

Percebemos durante as discussões várias indicações de que muitas mudanças estavam ocorrendo no comportamento inicial dos pais e da equipe.

Os pais evoluíram na capacidade de observar e aproximar-se de seus filhos. A equipe começou a vislumbrar a possibilidade de vida mental no bebê, e a fazer menção a seus próprios sentimentos e passou a aproximar-se dos bebês com maior freqüência, mesmo sem o soar de algum alarme sonoro ou da necessidade de intervenção física. Os comentários a respeito das características pessoais e preferências dos bebês ficaram mais freqüentes. Várias vezes pediram ao O.P. para que “cuidasse” de algumas famílias,

dizendo: “Se você não for lá, o bebê não vai sair daqui”. Passaram também a ter maior clareza do impacto emocional que os bebês internados e a angústia dos pais exercem sobre eles.

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Pudemos constatar que o O.P. facilitou a comunicação pais-bebê ao prestar atenção respeitosa e pensante aos movimentos do bebê e ao conferir a processos anteriormente vistos como somente fisiológicos (vômito, evacuação, movimentos, choro) um outro sentido, isto é, o de função comunicativa. Algo se passa com o bebê que, na falta de palavras, é expresso pelo corpo, sendo importante tentar entender com tranqüilidade o que está sendo comunicado.

A forma como o O.P. observa e se refere ao bebê ou à mãe pode funcionar como elemento de transformação da sensibilidade da própria equipe hospitalar.

Nossa atitude, aparentemente mínima, de nos referirmos ao bebê pelo nome foi possibilitando o nascimento de uma nova atitude, em que os bebês passaram com alguma freqüência a ser chamados por seu nome pela equipe.. Esta modificação foi significativa, se compreendermos que representou uma maneira de ver cada bebê como um ser dotado de seus próprios direitos e de sua individualidade. Este é um fato importante a ser levado em conta, já que a equipe representa possivelmente uma das primeiras escutas sensíveis ao desenvolvimento da tríade mãe-pai-bebê.

O fato de estarmos ali observando um bebê, com nossa presença atenta ao lado da incubadora, representava um sinal de que existia algo a ser levado em conta além do corpo, da condição física e dos alarmes que soavam freqüentemente.

A presença do O.P. continente, que mantém o bebê em sua mente, absorve as projeções dos pais e equipe, e mantém atitude reflexiva frente a situações geradoras de intensa angústia, foi de grande ajuda na medida em que pôde prover modelo de reflexão com o qual pais e equipe puderam se identificar. Isto abriu a possibilidade para que o bebê pudesse ser pensado como uma pessoa total, permitindo assim uma mudança na maneira de vê-lo.

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Ao avaliarmos a primeira fase do trabalho, que constituiu na observação de pais e de bebês internados na UTINP, pudemos notar em todas mudanças significativas que provavelmente ocorreram por termos oferecido uma escuta continente.

No entanto, como já foi descrito, na UTINP há um cenário de alta complexidade emocional com grande possibilidade de descargas em atuações pois, pais, equipe e até mesmo o bebê, podem suportar somente uma quantia de angústia. A discussão dessa situação, durante os seminários por mim conduzidos, em que refletimos sobre os relatos das observações realizadas pelo grupo de observadores da UTINP, levou-nos a buscar maneiras adequadas de trabalhar tais ansiedades.

Concluímos, então, que a Observação da Relação Mãe-Bebê Método E. Bick trouxe importante contribuição a todos os presentes na Unidade. No entanto, frente às situações adversas e extremamente ansiógenas que ali ocorrem, pensamos ser importante a presença constante de um psicanalista, que além da escuta continente pudesse intervir quando se fizesse necessário.

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Capítulo 2

Intervenções Terapêuticas Conjuntas na Unidade

de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

2.1 - Origens da Técnica

A técnica utilizada neste trabalho tem como modelo o Método de Observação da Relação Mãe-Bebê de E. Bick e adota uma abordagem já conhecida no trabalho clínico denominada Intervenções Terapêuticas Conjuntas Pais-Filhos desenvolvida por M. Mélega desde 1996 eque é também oriunda do Método E. Bick.

A questão passou a ser como reformular essas técnicas para que pudessem ser aplicadas na UTINP.

A seguir, descreverei as origens dessa técnica e a abordagem adotada.

Observação da Relação Mãe-Bebê Método Esther Bick

E. Bick nasceu em 04 de julho de 1902, com o nome de Esteza Lifsza Wander, em Przemysl, Galícia, na fronteira Ucraniana do Império Austro- Húngaro. Faleceu em Essex, Reino Unido, em 20 de julho de 1983.

A criadora do Método4 de Observação da Relação Mãe-Bebê na Família era certamente uma pessoa corajosa, perseverante e pioneira.

Sua experiência com bebês começou aos sete anos, em Praga, quando foi ajudar sua tia que havia dado à luz um bebê.

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Seu primeiro emprego foi como professora de escola maternal, mas pensou em abandonar quando encontrou dificuldade para controlar dois de seus alunos. Persistente que era, ao invés de desistir, decidiu passar as tardes observando o trabalho de outra professora da mesma escola.

Em 1936 completou seu doutorado com a tese Observations of the two and a half years old sob orientação de Charlotte Buhler. Sentia-se desconfortável com a abordagem comportamental da pesquisa, fato que aumentou seu desejo de estudar a vida normal dos bebês em seu meio familiar.

E. Bick escreveu os seguintes trabalhos:

1) Child analysis today (1962).

2) Notes on infant observation in psychoanalytic training (1964).

3) The experience of the skin in early object relations (1968).

4) Further considerations on the function of the skin in early object relations (1986 – 2002. Publicação Póstuma).

O Método de E. Bick, como método de observação, descoberta e pensamento, está relatado em dois de seus trabalhos: Child Analysis Today (1962) e Notes on Infant Observation in Psychoanalytic Training (1964).

O Método de E. Bick constitui-se em uma complexa experiência que inclui três etapas:

1) A observação semanal de um bebê, no contexto familiar, por um período de aproximadamente uma hora, durante seu primeiro ou os dois primeiros anos de vida.

2) O registro detalhado das observações no qual devem estar incluídos os pequenos detalhes e o contexto em que estão inseridos.

3) Os seminários de discussão desses registros.

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Um ponto de relevância no Método de E. Bick é levar em conta a subjetividade do observador para que seja examinada nos seminários.

O método propõe que o material colhido a partir da experiência do observador seja pensado em termos de significados emocionais.

A proposta é que o observador se deixe penetrar completamente, sem qualquer discriminação, por todo o campo de observação, e que depois coloque todos os dados registrados em sua memória no relato escrito. Essa atitude de deixar-se penetrar é semelhante a atitude do analista que deixa sua atenção flutuar, numa tentativa de tudo captar. Daí, talvez, a intuição de E. Bick de que esse método poderia ser útil para a formação de psicanalistas.

Algo extremamente interessante em seu método é que a presença do observador, que pretende nada modificar, apenas observar, mostra-se de grande benefício para toda a família, fato que provavelmente se deve à continência do observador frente às projeções da família em sua pessoa

Através de seu método, E. Bick pôde mergulhar nas profundezas das vivências dos bebês, de onde emergiu com insights a respeito dos temores enfrentados pelo recém-nascido e suas tentativas desesperadas de sobrevivência, de agarrar-se a um cabo de salvamento, a um objeto que o mantenha integrado para superar suas ansiedades de aniquilamento (Bick, 1968/1991).

O Método de Observação de Bebês foi introduzido na Clínica Tavistock como parte da formação para psicoterapeutas em 1948. Em 1960, tornou-se matéria obrigatória do currículo da Sociedade Britânica de Psicanálise. Posteriormente, em 1970, passou a fazer parte do curso de estudos observacionais direcionados a outros profissionais na Clínica Tavistock.

Estes estudos observacionais foram creditados para várias Instituições ao redor do mundo, incluindo o Centro de Estudos Psicanalíticos Mãe-Bebê-Família, São Paulo, Brasil.

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Primeira Regra:Permita que se instale em você uma “tábula rasa”.

O verdadeiro objetivo da Observação da Relação Mãe-Bebê na Família é aprender a observar, a não utilizar clichês, e não se apressar em chegar a uma conclusão. A regra número um para o observador seria então: eu não sei, isto é tudo o que sei.

E. Bick comentou uma vez com Dr. Haag, após uma supervisão, que algumas pessoas observam bebês para confirmar suas próprias teorias a respeito deles, mas que ela o fazia somente para observá-los.

Essa regra é requisito para a observação propriamente dita, para que o observador possa se colocar numa situação mais natural e ingênua possível, para poder se aproximar do bebê e observá-lo em suas peculiaridades.

Pode-se levantar a questão de que seria ilusório poder observar livre de toda a teoria. O que E. Bick propõe é que o confronto entre a observação e teoria seja desenvolvido durante o seminário, isto é, longe do momento da observação. Na verdade, o requisito de estar livre de preconceitos e teorias é exatamente o que se espera dos psicanalistas durante as sessões de psicanálise, pois se sabe que o pensamento teórico pode obstruir a atenção flutuante quando ele se antepõe à experiência emocional.

E. Bick certamente não propunha ignorância, e aceitava, durante as discussões nos seminários todo o conhecimento trazido pelos observadores, para que uma melhor compreensão dos fatos observados fosse possível.

Segunda Regra: Permita que se instale em você a função de receptor. Deixe-se penetrar e jamais peça qualquer mudança, por menor que seja.

Se houver por parte do observador uma demanda para qualquer modificação na situação observada, ela não será mais a mesma, e conseqüentemente não será observada tal qual éde verdade.

As duas regras: a “Tábula Rasa” e “Ser um Receptor”, já podemser encontradas em Freud em Análise de uma fobia em um menino de cinco anos:

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enquanto, deixaremos em suspenso nosso julgamento e daremos atenção imparcial a tudo quanto houver para observar. (Freud, 1909/1976a, p. 33).

Seguir estas regras, que convidam a deixar de lado todo o conhecimento já adquirido e a se deixar penetrar pela situação, nos coloca em condições de sermos freqüentemente interceptados por surpresas.

Em seu livro Transformações, (Bion, 1965/1991a),dedicou sua atenção à questão da complexidade da observação, para diferenciar os fatos, a vivência deles, e a transformação em pensamentos que podem crescer em termos de complexidade, e destaca que os objetos de observação do psicanalista não se apresentam com atributos sensoriais imediatos, tais como: cor, cheiro, forma, etc., portanto teremos que recorrer a outras formas de acesso se quisermos nos aproximar dos conteúdos mentais.

Este método pressupõe uma atitude psicanalítica. Nesse sentido, a observação não se constitui num simples prestar atenção em termos sensoriais. Implica disponibilidade, compromisso de registrar o que é visto tolerando as emoções que são mobilizadas na situação, e exige um tempo de reflexão sobre o que foi observado.

O Método de Observação da Relação Mãe-Bebê na Família nos permite desenvolver a capacidade de observar com detalhes e sistematicamente, não somente as condutas manifestas e os componentes verbais, mas também todos os componentes que escapam ao registro da palavra e que são essenciais para a compreensão da mente humana.

O observador não se declara neutro, na medida em que se mantém no campo emocional da relação mãe-bebê, e suas emoções mobilizadas pela observação podem ser instrumentos a serem agregados para a compreensão e significação das cenas observadas.

No setting natural de observação é solicitado às mães que mantenham o quanto possível sua rotina habitual. A observação busca seguir o desenvolvimento natural de um bebê, por um período de tempo e em seu ambiente doméstico.

Freud, na introdução de Análise de uma fobia de um menino de cinco anos, afirma:

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constituem a propriedade comum de todos os homens, uma parte da constituição humana, e apenas exagerada ou distorcida no caso dos neuróticos. (Freud, 1909/1976a, p. 16).

O Método E. Bick pode ser visto como um Método de Observação Psicanalítico.

Freud, em Dois verbetes de enciclopédia, define a psicanálise como:

1) Um procedimento para investigação de processos mentais que são quase inacessíveis por qualquer outro modo.

2) Um método (baseado nessa investigação) para o tratamento de neuróticos.

3) Uma coleção de informações psicológicas obtidas ao longo dessas linhas, e que gradualmente se acumula numa nova disciplina cientifica. (FREUD, 1923/1976b, p. 287).

O Método de Observação se relaciona e foi desenvolvido a partir do Método Clínico Psicanalítico, daí sua ferramenta principal ser o contato pessoal íntimo, cujas transações são submetidas ao pensamento auto-reflexivo da maneira mais meticulosa possível.

O Método de Observação de E. Bick é sintético em seus objetivos, isto é, busca identificar uma coerência holística e padrões recorrentes na evolução da relação mãe-bebê e na emergência, por esse meio, do caráter individual do bebê.

A. Briggs adiciona que a grande importância da introdução do Método de Observação para o treinamento de terapeutas é permitir ao observador desenvolver um estado mental que possibilite uma observação muito próxima, detalhada e autêntica. (Briggs, 2002, p. 3)

Em Notes on infant observation in psychoanalytic training, E. Bick explicita como o observador aprende a partir da observação, sobre o brincar, as expressões não verbais da experiência infantil e sobre o impacto que o bebê causa na dinâmica familiar. Mostra como essas experiências são úteis para a compreensão da criança em tratamento e para um melhor entendimento do relato dos pais a respeito do início da vida da criança. (Bick, 1964).

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A psicanálise aplicada utiliza ferramentas conceituais vindas da teoria psicanalítica para estudar produções artísticas, situações sociais ou personagens históricos. O efeito das formulações não causará impacto diretamente no campo do que é observado, mas chegará a uma produção que irá afetar a ordem do cultural.

A aplicação do método psicanalítico, por sua vez, refere-se à utilização de elementos conceituais do método psicanalítico a situações com objetivos diferentes ao da sessão analítica, e sem a utilização da interpretação como ferramenta.

O Método de Observação de Bebês requer que os observadores tenham a habilidade de manter em mente um conjunto frouxo de expectativas e concepções que podem dar coerência à sua experiência e ao mesmo tempo se manterem abertos às experiências da observação conforme ela vai se desenvolvendo.

Uma das razões para que os observadores anotem suas observações em uma linguagem coloquial, não teórica, é desencorajar a imposição interna de pré-concepções. É necessário que haja um espaço em que os fenômenos observados possam ser registrados com toda sua complexidade, antes da tentativa de serem codificados em termos teóricos. A tarefa de transformar a descrição em um nível de abstração conceitual e teórica deve ser deixada para os seminários de supervisão.

Segundo Michael Rustin, o contexto teórico que embasa o referencial dos observadores incluiresumidamente:

1) O impacto emocional que o bebê causa em seus pais e familiares.

2) A existência de sentimentos tanto negativos como positivos na relação mãe-bebê e o papel da continência das emoções negativas para o suporte da relação íntima.

3) A importância para o desenvolvimento do bebê de que a mãe seja capaz de responder às necessidades físicas e emocionais dele, e que seja capaz de sustentar uma relação de intimidade por um longo período.

4) A dor e o sofrimento sentidos pelos bebês frente à perda da disponibilidade total da mãe, ou à perda do aparente controle sobre ela (desmame).

5) A importância do suporte dado à mãe por pessoas de seu entorno.

6) Ciúme e dor suscitados nos familiares pela chegada de um bebê.

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8) A relação da formação de símbolos, através do brincar e da linguagem, com a experiência da ausência do seio e da mãe.

9) O desenvolvimento da identidade do bebê através do processo de interação com sua mãe. (Rustin 1989/1997, p. 58).

Intervenções Terapêuticas Conjuntas Pais-Filhos

Intervenções terapêuticas conjuntas pais filhos é uma abordagem inspirada no Método de Observação da Relação Mãe-Bebê de E. Bick, desenvolvida por M. Mélega em 1966, que é aplicada ao contexto clínico com o intuito de avaliar, com a participação de todo o grupo familiar, as situações apontadas pela família, como situações-problema (Mélega, 1998).

Ao incluir a observação do grupo familiar, esta técnica tem a vantagem de observar interações existentes no grupo familiar e promover a responsabilidade de todos os membros nas “situações-problema”.

Ao oferecer um enquadre no qual o terapeuta e a família podem conjuntamente observar e relatar o que ocorre durante o encontro, esta abordagem faz uso do Método Psicanalítico em toda sua plenitude.

O foco das intervenções é a interação dos pais em suas funções parentais.

Esta técnica introduz uma variável no Método de Observação de E. Bick que é a de promover ativamente comunicação e pensamento entre os membros da família.

Os fundamentos teóricos desta técnica são:

As contribuições de Bion sobre trabalho com grupos mostram que observar e descrever, para o grupo, as situações criadas pelo próprio grupo que se opõem a realização da tarefa, pode ajudá-lo a superar seus impedimentos. (Bion, 1948/1970).

As tarefas do grupo familiar são exercícios das funções parentais. D. Meltzer e M. Harris esclarecem e ampliam o conceito de função materna e paterna (Meltzer and Harris, 1986, p. 154).

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Esta abordagem terapêutica privilegia a escuta, a observação, a continência emocional do terapeuta.

As intervenções são dirigidas aos vínculos pais-filhos e focalizam impedimentos na conduta parental que estariam dificultando a compreensão das necessidades do filho.

Apesar de ter conhecimento de outras modalidades de intervenção na relação pais-bebê esta abordagem foi escolhida por ter sido ela própria um desenvolvimento do Método de Observação da Relação Mãe Bebê de E. Bick.

2.2 - Intervenções Terapêuticas Conjuntas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

As intervenções terapêuticas conjuntas na UTINP são feitas na própria Unidade e têm como foco o bebê e todo o seu entorno, qual seja, os pais e a equipe multidisciplinar que lá atua.

Tais intervenções têm seu foco central nas angústias decorrentes do impacto da doença e/ou prematuridade e conseqüente internação do bebê. Ao desenvolver o trabalho psicanalítico na UTINP, nossa postura é a de um receptor que se deixa penetrar por tudo o que ocorre no entorno e introduz reflexões e intervenções que têm como base teórica: o conceito de identificação projetiva de Melanie Klein e sua função comunicativa agregada por W. Bion, os conceitos de Continente-Contido e Rêverie por ele descritos, bem como as idéias de E. Bick a respeito das ansiedades precoces que foram por ela desenvolvidas a partir de sua experiência de Observação de Bebês.

Conceito de Identificação Projetiva de Melanie Klein e sua função comunicativa desenvolvida por W. R. Bion:

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normal. Quando Klein fala de identificação projetiva “excessiva”, penso que o termo “excessiva” deve ser entendido como se aplicando não à freqüência apenas com que a identificação projetiva é empregada, mas ao excesso de crença na onipotência. Como uma atividade realista, a identificação projetiva manifesta-se como um comportamento que premeditadamente (reasonably calculated) visa despertar na mãe sentimentos dos quais o bebê deseja livrar-se. Se o bebê sente que está morrendo, ele pode despertar na mãe o receio de que ele esteja morrendo. Uma mãe bem equilibrada pode aceitar este temor e responder terapeuticamente, ou seja, de uma maneira que faz o bebê sentir que está recebendo de volta sua própria personalidade amedrontada, mas em uma forma que ele pode tolerar – os temores são manejáveis pela personalidade do bebê. Se a mãe não pode tolerar estas projeções, o bebê fica reduzido à contínua identificação projetiva, realizada com força e freqüência crescentes. Esta força maior parece despojar a projeção de uma penumbra de significado. A reintrojeção é afetada com força e freqüência similares (Bion, 1962/1991b, p. 188-189). (Tradução livre da autora).

Continente contido:

M. Klein descreveu um aspecto da identificação projetiva, relacionado com a modificação dos medos infantis: o lactante projeta parte de sua psique, a saber seus sentimentos ruins, em um seio bom. Em seu devido tempo, eles são removidos e reintrojetados. Durante sua estadia no seio bom eles são sentidos como tendo sido modificados de tal forma, que o objeto que é reintrojetado, tornou-se tolerável para a psique do lactante (Bion, 1962/1988, p. 90)

Da teoria acima eu abstrairei, para usar como modelo a idéia de um continente no qual o objeto é projetado e a de um objeto que pode ser projetado no continente. Para esse último usarei o termo contido.

Continente e contido são susceptíveis de serem unidos e permeados pela emoção. Assim, unidos ou permeados os por ambas as situações, eles se modificam de uma maneira, comumente descrita como crescimento (Bion, 1962/1988, p. 90). (Tradução livre da autora).

Rêverie:

Rêverie é um estado de mente que está aberto para receber as identificações projetivas do lactante, sejam elas sentidas pelo lactante como sendo boas ou más. Em resumo, Rêverie é um fator da função alfa5_{da mãe (Bion, 1962/1988, p. 36). (Tradução livre da} autora).

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Ansiedades precoces:

As flutuações deste estado primordial serão ilustradas através de material oriundo da observação de bebês, com a finalidade de mostrar a diferença entre a não-integração enquanto experiência passiva de total desamparo e a desintegração que se dá através dos processos de cisão, enquanto operação defensiva ativa a serviço do desenvolvimento. Do ponto de vista econômico estamos, portanto, lidando com situações que levam a ansiedades catastróficas no estado não integrado, se comparadas com aquelas mais limitadas e especificas, de conteúdo persecutório e depressivo.

A necessidade, no estado não-integrado infantil, de um objeto continente, parece gerar uma busca frenética por um objeto – uma luz, uma voz, um cheiro ou outro objeto sensório – que possa prender à atenção e desta forma ser vivenciada ao menos momentaneamente, como um objeto que mantém unidas as partes da personalidade. O objeto ótimo é o mamilo na boca, juntamente com a mãe que segura a criança, fala com ela e tem um cheiro familiar. ... este objeto continente é sentido concretamente como uma pele (Bick, 1968/1991, p. 194).

Nesta abordagem, o psicanalista mantém a postura do observador, método E. Bick e, quando necessário, passa a acrescentar intervenções, as quais visam apontar o que os pais ou a equipe não podem perceber e, conseqüentemente, ficam impedidos de compreender e pensar sobre a angústia suscitada pela situação de internação. Nos casos em que inicialmente os pais se mantêm afastados do filho, entra diretamente em contato com o bebê até que a relação pais-bebê se estabeleça.

Concluí que a freqüência dos atendimentos deveria ser diária, porque, além da grande tensão vivida por todos, as intercorrências clínicas que acontecem a miúdo desestabilizam as organizações emocionais que acabam de ser conseguidas.

Os atendimentos são feitos durante todo o período de internação na UTINP e, após a alta da Unidade, nos quartos ou na enfermaria. Quando possível, o follow-up é feito por meio de visitas domiciliares.

Para utilização desta técnica, o profissional deve ser qualificado no curso de Observação da Relação Mãe-Bebê, Método E. Bick e ter alguma experiência em psicanálise de crianças.

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Capítulo 3

Casos Clínicos

3.1 - Pedro e seus pais Sofia e André

Pedro é o primeiro filho de Sofia e André. Como conseqüência do diabetes materno, a mãe perdeu um bebê aos oito meses de gestação, fato que a deixou muito deprimida na época, levando-a a decidir não ter mais filhos. Mas, três anos depois, engravida de Pedro. No nascimento, que ocorreu aos oito meses de gestação, houve ruptura do cordão. Ainda no berçário, o bebê apresentou infecção e uma parada respiratória, o que motivou sua transferência para a UTINP aos três dias de vida.

Primeiro encontro.Estamos na UTINP ao lado da incubadora. A mãe fala da gravidez anterior, do diabetes, da perda do outro bebê, de sua depressão, e que nesta gestação o diabetes esteve mais bem controlado, mas sabia o tempo todo que corria risco de o bebê ser prematuro. Comenta que nos dias em que ele ficou no berçário, ela percebia a sua dificuldade em evoluir no quadro clínico e também para mamar, pois não agüentava o esforço, eentão a saturação de oxigênio caía. Enquanto conversa comigo sua mão toca o bebê através da abertura da incubadora. Comenta que o susto que teve ao vê-lo ficar roxo e convulsionar fez com que seu leite diminuísse.

O pai acompanha a mãe, mostra-se afetivo com ela e diz:"Haja coração para agüentar tantas coisas".

A mãe conversa com o filho sobre a sua importânciana vida deles e quer que ele lute com todas as forças para sair desta

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e a dificuldade de viver as incertezas, especialmente quando já perderam o primeiro bebê, mas que cada situação é única. Digo que Pedro está entubado para poder respirar melhor, que está calmo e se mostra ativo quando acordado.

Percebo que o teor da conversa gira em torno da doença da mãe e da perda do primeiro filho em função do diabetes.

Observo que os pais estão atentos a qualquer manifestação dealgum problema.

A idéia de morte e doença circunda a incubadora.

Segundo encontro.A mãe diz que está mais calma e que o leite está voltando. Fala da faculdade que interrompeu temporariamente, da família que é de outra cidade e da sogra que é como se fosse uma mãe para ela.

O pai fala que é bom poder conversar, sentem-se cuidados e que tenho um jeito para falar do que ocorre, mais claro do que o dos médicos. "É como se a gente tivesse uma via de acesso a Pedro mais direta e acessível".

Pude perceber que há certo alívio, pois o teor da conversa já não é apenas doença e morte.

Terceiro encontro. Observei que, desde o início da internação, sempre que os pais chegam ao lado da incubadora e falam, o coração de Pedro acelera ou a saturação de oxigênio cai mas após alguns minutos a situação se estabiliza. Pergunto se eles observam este fato.

Provavelmente o vínculo estabelecido durante a gestação e os primeiros dias de vida do bebê ficou debilitado. A aceleração cardíaca parece demonstrar que Pedro é tomado de grande emoção.

Décimo terceiro encontro. Pedro está com 16 dias e os médicos extubam o bebê. Ele fica bem, mas assim que os pais chegam cai a saturação de oxigênio, fica roxo e tem que ser entubado novamente. Enquanto os médicos cuidam de Pedro, os pais ficam comigo. O pai está fragilizado e a mãe diz temer não ter forças para suportar a dor.

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freqüentemente se desestabilizar quando os pais chegam. Acrescento que Pedro vive tudo intensamente e que eles chegam com grande emoção para ver o filho.

Os pais acabam por levantar a possibilidade de o bebê ter dificuldades para suportar tanta emoção.

Décimo quarto encontro.Antes desta visita, converso com Pedro. Comunico que seus pais vão chegar, e que entendo que ele reagia assim porque algo estava demais. Dirijo-me aos pais antes que entrem, converso sobre o estado de Pedro, sua sensibilidade e sobre as dúvidas e os sentimentos dos pais, numa tentativa de filtrar a angústia que permeia a relação Pais-Bebê.

Vai surgindo a idéia que uma aproximação mais cuidadosa pudesse ser benéfica para o bebê. Acrescento que os bebês têm dificuldade para administrar várias sensações ao mesmo tempo. Os pais decidem que hoje, num primeiro momento, irão apenas se aproximar; após alguns instantes,vão abrir a incubadora para que ele sinta o cheiro da mãe, e somente depois começarão a falar, e se tudo der certo colocarão as mãos no bebê.

Os pais dirigem-se ao bebê. Ficam tensos no início. A mãe mantém os olhos fixos no monitor. Vão relaxando aos poucos e ficam felizes por Pedro ter se mantido estável, e se mostram extasiados com o fato de estarem começando a decifrar a linguagem do bebê.

Décimo nono encontro. Foi feita uma nova tentativa de extubação que não pôde ser completada. Os pais ficaram tensos durante o ocorrido. A mãe apóia-se em mim e diz: "Estou aflita, mas confiante que estamos no caminho certo".

Vigésimo terceiro encontro. Hoje será feita nova tentativa de extubação. Antes do procedimento, converso com Pedro dizendo que ele irá ouvir minha voz durante esse processo. Mantenho-me conversando calmamente com ele durante todo o tempo do procedimento.

Assim que é extubado o bebê mostra dificuldades para respirar. Os médicos pensam em retornar o tubo.

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Ele se estabiliza e a partir daí não precisou mais da ajuda do tubo para respirar.

O médico aguardou a minha intervenção. Ele também conseguiu conter a ansiedade e esperar, dando desta forma uma chance para o bebê tentar respirar por si próprio.

Nos próximos dias, devido ao fato de quea freqüência cardíaca de Pedro ainda oscilava no momento do encontro com os pais, vou ao encontro deles antes de se aproximarem do bebê, numa tentativa de ajudá-los a diminuir a ansiedade gerada pela expectativa em relação ao estado de saúde do bebê.

Vigésimo quinto encontro. Hoje, aos 27 dias, houve a primeira tentativa de amamentação. De início a mãe está emocionada, tensa. Não se ajeitam. Pedro chora, mas não se desestabiliza. Mantém o nível de saturação do oxigênio. A mãe passa a mantê-lo no colo por bastante tempo antes de reiniciar a mamada, Pedro consegue mamar e a mãe se alegra por estar conhecendo as peculiaridades de seu filho, e diz: "Já sei, meu filho, é aos poucos, mas nós temos todo o tempo do mundo para você".

Vigésimo sexto encontro. Pedro está melhorando e aos 29 dias já está na unidade de terapia semi-intensiva. Agora a mãe fica o dia todo com o bebê. Os pais recebem a notícia que o “teste do pezinho”6 deu indícios de problema (fibrose pulmonar). Estão tão entretidos com sua melhora, com os cuidados e amamentação, que aparentemente não se preocupam com a notícia. No entanto, a partir desse momento, Pedro que está no colo da mãe, começa a ficar muito irritado, se agita, chora intensamente.

Levantam a hipótese de ser cólica, e ele é examinado pelo médico. A fonoaudióloga e a enfermagem que levantam a hipótese de fome ajudam-no a ser colocado no seio. O bebê não pega o mamilo e continua chorando. O médico pensa em problema neurológico e requisita uma tomografia. O bebê continua irritado, chorando e todos se afastam dele. Pedro está em seu berço, entregue a si mesmo.

Aproximo-me de Pedro, vou falando baixinho, dizendo-lhe que tudo estava muito difícil naquele momento, mas que iríamos ficar juntos até que mamãe e papai voltassem para junto dele. Ele adormece.

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A equipe está estressada. Acusam-se uns aos outros. Comento com eles que talvez o bebê não suporte tanto manuseio e acrescento que é muito sofrido para todos presenciar o sofrimento de uma criança. Eles se acalmam.

A mãe, por ter ficado muito tensa em função do desespero do filho, tinha saído da UTINP.

Após alguns minutos todos vão voltando. Assim que a mãe vê Pedro dormindo,

comenta: "É isso, ele precisa de menos estímulo".

O teste do pezinho é refeito e não se confirma o problema. A tomografia nada acusa. Fico com a hipótese que embora a mãe estivesse aparentemente distraída com a melhora do filho, a possibilidade de Pedro ter o problema acusado no teste do pezinho a angustiou profundamente, fato que pode ter causado a agitação no filho. A equipe, por sua vez, aflita com o choro da criança partiu para fazer exames, dar remédios e manipular o bebê, fato que o agitou ainda mais.

Vigésimo sétimo encontro. No dia seguinte Pedro está no quarto. Os pais já estão mais calmos e confiantes. Pedro está tranqüilo e mama sem problemas. Os pais estão orgulhosos de poderem compreender e ajudar o filho. Mantêm pouca luz, pouco barulho e pouca visita. Pedro manteve-se bem até a alta.

Após a alta da UTINP é freqüente a manutenção do contato entre a família e a equipe. Recebemos notícias a respeito do bebê, fotos e algumas visitas nas quais os pais nos contam as proezas do nosso pequeno ex-paciente.

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Comentários

A fala, o ritmo, a entonação de voz, o toque podem ser sentidos como ameaça ou como proposta de ligação. O bebê se desestabiliza pela presença dos pais que estão ansiosos. O ritmo e a entonação da voz lhe passam ansiedade. Toda angústia vai para ele por via sensorial.

Essa situação é trabalhada, eles compreendem, se acalmam um pouco e a mãe passa a permanecer o dia todo junto ao filho na UTINP, fato que não estava ocorrendo até então.

O bebê está no colo da mãe após os pais terem recebido a notícia do teste do pezinho, fato que aparentemente não desperta nenhum tipo de reação. No entanto, a partir desse momento a informação desestabiliza o equilíbrio recém adquirido. A mãe, tomada pela preocupação, fica mentalmente não disponível para o filho, além de transmitir a ele toda sua angústia, já que passa a carregá-lo de forma mais tensa.

O choro de Pedro, por sua vez, tensiona não só seus pais como toda a equipe. Ameaça a equipe da UTINP que sente que precisa fazer algo porque o choro poderia ser indício de um problema físico.

No início, o bebê tem poucas vias para comunicar seu desconforto físico e sua angústia de aniquilamento. O choro é a principal via de comunicação para que o adulto possa tentar entender o que se passa com ele. Trata-se de uma comunicação normal do bebê e que precisa ser acolhida, iniciando-se assim a relação primordial que na continuidade desenvolverá a mente simbólica.

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No entanto, é por meio da experiência conjunta mente-corpo (psique-soma) com uma mãe dotada de rêverie e continência mental (Bion, 1962/1988) que o bebê viverá a experiência de estar envolvido numa pele psíquica.

Bion especifica a função materna como sendo a de desintoxicar a mente da criança, transformando as experiências emocionais insuportáveis em vivências possíveis e enriquecedoras. A possibilidade de exercer a função de rêverie caracterizada pela capacidade parental de receber, considerar e responder apropriadamente ao bebê, é fundamental para o desenvolvimento da capacidade de pensar. A atenção física e emocional possibilita ao bebê experimentar conforto e alívio da ansiedade e principalmente a vivência de ser pensado e compreendido. Esta é a experiência de continência que introjetada pode possibilitar a criação na mente do bebê de um objeto interno receptivo, compreensivo e tranqüilizador, que por sua vez gradualmente possibilita o desenvolvimento de sua capacidade para refletir sobre seus próprios estados mentais.

A internalização dessa experiência de continência cria um espaço psíquico na mente do bebê, onde ele pode pensar sobre si mesmo em relação com a mãe num primeiro momento e, posteriormente, com os outros. De outra forma, podemos dizer que a mente pensante e continente da mãe é internalizada pelo bebê tornando-se precursora de seus outros relacionamentos afetivos. As estruturas psíquicas que formam a personalidade do bebê serão moldadas a partir dessas experiências precoces de relacionamento.

Quando não contido pela mente materna, o bebê vive uma experiência traumática, como se sua pele psíquica tivesse sido perfurada. Isto acarreta uma sensação de derramamento e esvaziamento, vivências de vazamento de conteúdos corporais e angústia de aniquilamento.