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Mortes evitáveis associadas à hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, de 2010 a 2014, em Campinas - SP

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JULIANA NATÍVIO

PIRACICABA

2016

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

MORTES EVITÁVEIS ASSOCIADAS À HIPERTENSÃO

ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS, DE 2010

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Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva.

JULIANA NATÍVIO

MORTES EVITÁVEIS ASSOCIADAS À HIPERTENSÃO

ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS, DE 2010

A 2014, EM CAMPINAS-SP.

PIRACICABA

2016

Orientadora: Profa. Dra. Rosana de Fátima Possobon

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA JULIANA NATÍVIO E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ROSANA DE FÁTIMA POSSOBON.

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DEDICATÓRIA

À minha família: Meus pais, Augusto (in memorian) e Landa pelo amor, exemplo e dedicação; Meu marido Fabiano e minhas filhas Isabela e Rafaela, simplesmente por existirem e serem minha razão de viver; Meus irmãos: Sandra, Silvia, José Augusto; meus cunhados: Matias, Hudson, Ana Cláudia, Nelaine e Nelise; meus sobrinhos: Milena, Rogério, Diego, Claudinha, Mariana, André, Leandro, Camila, Lucas e Gustavo; meus sobrinhos netos: Julinha, Pedro e Helena; meus sogros: Fátima e Nelson.

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AGRADECIMENTOS

Á Faculdade de Odontologia de Piracicaba na pessoa de seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques;

À Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, na pessoa de seu Secretário, Dr Cármino Antônio de Souza;

À Prof. Dra. Rosana, minha orientadora, pela paciência e experiência que fizeram com que esta dissertação fosse concluída;

Às minhas queridas Mosqueteiras, Isabella e Ana Carla, que foram as melhoras companheiras que eu poderia ter tido. Juntas vivemos o real sentido da frase: “Uma por todas e todas por uma”;

Ao querido casal Luciane e Alexandre, por compartilharem seu conhecimento, bons conselhos e muitas risadas;

Aos professores do Metrado Profissionalizante e em especial às tutoras do curso que me ajudaram a desvendar os mistérios da pós-graduação;

Ao colega Emílio, que com toda disponibilidade me ajudou em diversas dúvidas durante a dissertação;

Aos meus sogros, Fátima e Nelson, que entre as idas e vindas de Campinas a São Paulo, facilitaram e muito meu trabalho;

Aos meus colegas de trabalho e a principalmente à Deise, pela colaboração e estímulo durante todo processo;

Aos meus colegas de turma, pela possibilidade de me fazer ter novamente um coração de estudante e viver momentos deliciosos e inesquecíveis;

À minha família, principalmente às minhas pequenas Isa e Rafa, que muitas vezes se sentiram abandonadas e me fizeram refletir cada vez que perguntavam o porquê de tanto estudo;

E principalmente a Deus, que pela Sua infinita Bondade e através de Nossa

Senhora, me colocou nas trilhas da Saúde Pública, e me deu a certeza de que este era o meu caminho.

“Se você quer construir um navio, não chame as pessoas para juntar madeira ou atribua-lhes tarefas e trabalho, mas sim ensine-os a desejar a infinita imensidão do oceano”. Antonie Saint-Exupéry

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RESUMO

Mortes evitáveis são aquelas que poderiam ter sido evitadas com o acesso oportuno e cuidados em saúde adequados. O monitoramento desses óbitos pode ser usado como um indicador de qualidade da Atenção Primária em Saúde, servindo como evento sentinela, indicando falhas e dificuldades no cuidado ofertado pelos serviços de saúde. Com o processo de transição epidemiológica nas últimas décadas, tem havido um aumento expressivo da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs). Isto gerou um grande impacto na morbidade e na mortalidade da população. Em decorrência, houve um aumento da demanda junto aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) e a consequente necessidade de criação de estratégias de enfrentamento pela política pública de saúde. A responsabilidade pela prevenção, promoção e cuidado das DCNTs é da Atenção Primária em Saúde (APS), garantindo o acesso adequado e a qualidade das ações destinadas aos pacientes crônicos com tratamento continuado e integral e a identificação precoce dos pacientes de risco. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM) são doenças que estão diretamente associadas à ocorrência de morte por doenças cardiovasculares e apresentam uma alta prevalência na população brasileira. Desta forma, este estudo ecológico teve como objetivo verificar a prevalência de mortes evitáveis associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a Diabetes Mellitus (DM) no município de Campinas-SP e verificar a associação entre as taxas de mortalidade e os estratos socioeconômicos e a cobertura por equipes de saúde da família. Para tanto, foram utilizadas, como unidade de análise, os territórios das 62 Unidades Básicas de Saúde (UBSs) do município, verificando-se a taxa de mortalidade por estas causas para esses agregados, calculada a partir de dados secundários do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), no período de 2010 a 2014. As variáveis independentes utilizadas foram os estratos socioeconômicos dos territórios das UBSs e a cobertura populacional por Equipe de Saúde da Família (ESF). Foi feita análise descritiva com relação ao sexo, faixa etária e causa básica de óbito. A análise estatística realizada foi por modelos mistos e análise bivariada, e considerado intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%. Os resultados mostraram que as mortes evitáveis corresponderam a 25,6% das mortes do período. Não houve diferença significativa entre os anos estudados e nem entre os diferentes níveis de cobertura.

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Porém, houve diferença significativa na associação entre estrato socioeconômico e prevalência de mortes evitáveis, sendo que o estrato baixo (p=0,0419) e médio (p=0,0326) da população apresentaram mais chance de ter uma alta mortalidade evitável. Este resultado revela a importância das condições socioeconômicas do local de residência na determinação da saúde dos indivíduos e a necessidade de contínuos investimentos, a fim de diminuir as iniquidades em saúde.

Palavras-chave: Mortalidade. Atenção primária à saúde. Doença crônica. Indicador de qualidade da assistência à saúde

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ABSTRACT

Preventable deaths are those that could have been avoided with timely access and care in appropriate health. The monitoring of these deaths can be used as an indicator of quality of primary health care, serving as a sentinel event, indicating failures and difficulties in the care offered by health services. With the process of epidemiological transition in recent decades, there has been a significant increase in the prevalence of chronic non-communicable diseases. This generated a major impact on morbidity and mortality of the population. As a result, there was an increased demand from the services of the Unified Health System and the consequent need to create coping strategies for public health policy. The responsibility for prevention, promotion and care of cronic diseases is of primary health care ensuring proper access to and quality of actions to chronic patients with continuous and comprehensive treatment and early identification of patients at risk. The hypertension and diabetes mellitus are diseases that are directly associated with the occurrence of death from cardiovascular diseases and have a high prevalence in Brazil. Thus, this ecological study aimed to determine the prevalence of preventable deaths associated with hypertension and diabetes mellitus in Campinas-SP and the association between mortality rates and socioeconomic strata and coverage by family health teams. Therefore, were used as the unit of analysis, the territories of 62 Basic Health Units in the city, checking the mortality rate from these causes for these aggregates, calculated from secondary data from the Mortality Information System, in the period 2010-2014. The independent variables were socioeconomic stratum of the territories of basic health units and population coverage of family health team. A descriptive analysis was analyzed by sex, age and cause of death. The statistical analysis used analysis of mixed models and bivariate analysis. The results showed that preventable deaths accounted for 25.6% of deaths period. There was no significant difference between the years studied or between the different levels of coverage, however, significant differences in the association between socioeconomic status and prevalence of preventable deaths, and the lower stratum (p = 0.0419) and medium (p = 0,0326) of the population were more likely to have a high preventable mortality. This result shows the importance of the socioeconomic conditions of residence in determining the health of individuals and the need for continued investment in order to reduce health inequities.

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Key Words: Mortality. Primary health care. Chronic disease. Quality indicators of health care.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 12

2 ARTIGO: “Mortes Evitáveis Associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica e à Diabetes Mellitus em Cidade Paulista de Grande Porte” 19

3 CONCLUSÃO 34

REFERÊNCIAS 35

ANEXOS 39

Anexo 1 – Lista de Causas de Mortes Evitáveis 39

Anexo 2 – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa 42

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1 INTRODUÇÃO

As mortes evitáveis são consideradas como um importante indicador de qualidade dos serviços de saúde, por revelarem falhas e dificuldades no acesso e no cuidado em saúde (Malta e Duarte, 2007). Os precursores do conceito de morte evitável foram Rutstein et al., em 1976, que definiram como “mortes que não deveriam ter ocorrido com a ação de serviços de saúde efetivos e de qualidade”. Para estes autores, estas mortes podem servir como “eventos sentinela”, ou seja, ocorrências indesejáveis que devem servir de sinal de alerta de que algum elo na cadeia assistencial não está funcionando de maneira adequada.

A metodologia proposta por Rutstein et al. (1976) foi usada em vários outros estudos, entre estes, destacam-se o estudo de Holland (1988), que resultou na organização de um “Atlas de causas de morte evitável para a Comunidade Européia” (European Community Atlas) e que estimularam um grande número de pesquisas em diversos países e continentes como Europa, Ásia e Oceania (Malta, 2007).

Simonato et al., (1998), analisaram a evolução da mortalidade na Europa, de 1954 a 1994, e concluíram maior declínio das mortes por causas evitáveis do que pelas demais causas, relacionando este achado à melhoria na assistência e nos cuidados médicos e fizeram uma classificação separando as causas em evitáveis pela atenção primária, secundária e terciária. Tobias e Jackson (2001) atribuíram pesos por nível de prevenção para cada causa considerada evitável. Andreev et al. (2004) realizaram estudo comparando as expectativas de vida da Rússia e do Reino Unido e concluíram que, nas últimas décadas, a expectativa de vida no Reino Unido aumentou muito mais do que na Rússia e que isto se deu, principalmente, pela redução das mortes evitáveis no Reino Unido, indicando necessidade de melhoria no sistema de saúde russo.

Na Austrália, Korda et al. (2007) verificaram que o cuidado em saúde contribuiu para a queda da mortalidade evitável, porém, de maneira desigual entre os diferentes níveis socioeconômicos, sendo menor a queda da mortalidade entre os menos favorecidos. Em estudo mais recente, Gómez-Arias et al. (2009) ampliaram a participação das doenças crônicas na lista de causas de mortes evitáveis, acrescentando, também, as medidas associadas para sua redução, em trabalho conduzido na Colômbia e em países com características semelhantes.

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As mortes evitáveis fazem parte dos Indicadores de Efetividade selecionados para o Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (PRO-ADESS), cuja metodologia foi formulada por uma rede de pesquisadores vinculados a sete instituições de pesquisa no campo da saúde coletiva, tendo início no ano de 2003. Indicadores de Efetividade podem ser definidos como aqueles que conseguem medir em que grau a assistência, os serviços e as ações atingem os resultados esperados (Viacava et al., 2012).

A definição das causas de mortes evitáveis deve sofrer modificações ao longo do tempo, em consonância com o desenvolvimento das novas tecnologias em saúde e com a melhoria da qualidade de assistência oferecida, bem como para acompanhar as alterações dos padrões epidemiológicos da população. Existem listas padronizadas com as causas de mortes que podem ser consideradas evitáveis, porém, a utilização das mesmas deve levar em conta a finalidade do estudo e as características do local onde o estudo será realizado (Abreu, 2010).

Em 2007, sob a coordenação da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, foi publicada a primeira versão da Lista de Causas de Mortes Evitáveis (LCME), produto do trabalho de especialistas com o propósito de identificar as causas preveníveis, total ou parcialmente, por ações efetivas dos serviços de saúde disponíveis no SUS (Malta et al., 2007). Existem listas propostas para análise de duas faixas etárias: uma para menores de 5 anos e outra para pessoas de 5 a 74 anos. Em 2010, após análises, discussões e validação, foram realizadas atualizações nestas listas (Malta et al., 2011). A idade limite da lista brasileira, leva em conta o crescimento da expectativa de vida da população apresentada nas últimas décadas e também pelo avanço tecnológico disponível para saúde (Malta e Duarte, 2007).

Na LBCE destacam-se as causas por Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs). As doenças crônicas têm como características a longa duração, a multicausalidade e a perda da capacidade funcional. Apresentam diversos fatores de risco que podem ser classificados em não modificáveis (sexo, idade e herança genética) e comportamentais (tabagismo, alimentação, inatividade física, consumo de álcool e outras drogas). Os fatores de risco comportamentais são potencializados pelos fatores condicionantes socioeconômicos, culturais e ambientais (WHO, 2005).

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No Brasil, a partir da década de 60, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) passaram a ocupar o primeiro lugar como causa de mortalidade geral (OPAS, 2008). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como doenças crônicas as doenças cerebrovasculares, cardiovasculares, diabetes mellitus, doenças respiratórias obstrutivas, asma e neoplasias. Este conjunto de doenças tem em comum diversos fatores de risco, resultando na possibilidade de se ter uma abordagem comum na sua prevenção (WHO, 2005).

Dentre as DCNTs, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a Diabetes Mellitus (DM) ganham destaque tanto pela sua prevalência como também por serem os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Estima-se que, no Brasil, para pessoas maiores de 40 anos de idade a prevalência da HAS seja de 36% e a de DM de 10%. (Brasil, 2006).

A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA) e que causa alterações estruturais e funcionais em órgãos-base (coração, vasos, encéfalo e rins). A HAS tem como fatores de risco: idade, etnia, hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, consumo elevado de álcool e tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, genética e baixo nível socioeconômico. Mais de 1/3 dos portadores de HAS desconhecem ter a doença e menos de 1/3 dos pacientes que fazem tratamento conseguem manter os níveis pressóricos em valores aceitáveis (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010).

O DM é um grupo de doenças metabólicas que tem como característica a hiperglicemia e suas consequências, como disfunção em vários órgãos (rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos). A doença é classificada em: tipo I e II. A DM tipo I, antigamente conhecida como diabetes juvenil, ocorre quando há uma deficiência na produção da insulina, predomina em crianças e adolescentes e corresponde à aproximadamente 10% dos casos de DM. A tipo II, antes chamada de diabetes de adultos, existe quando há uma resistência à ação da insulina e está associada, geralmente, ao excesso de peso corpóreo e à gordura localizada na parte central do corpo (Brasil, 2006). A atual epidemia de obesidade, é considerada como a principal causa no aumento dos casos de DM principalmente o tipo II (Brasil, 2006).

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O aumento da prevalência das doenças crônicas é consequência dos processos de transição demográfica e epidemiológica que vêm ocorrendo no mundo há décadas. Estas transições não ocorrem igualmente em todos os países, principalmente quando se comparam os países desenvolvidos com os em desenvolvimento e subdesenvolvidos (Omran,1971; Lebrão, 2007).

Os conceitos de transição demográfica e transição epidemiológica não descrevem o mesmo fenômeno, embora haja estreita relação entre eles. A transição demográfica diz respeito à composição da população e a epidemiológica, aos padrões de morbimortalidade da população (Lebrão, 2007; Vasconcelos e Gomes, 2012).

A transição demográfica do Brasil e dos países da América Latina é considerada uma “transição tardia”, tendo se evidenciado apenas na metade do século XX, quando houve uma expressiva queda na fecundidade e consequente diminuição da natalidade, além da diminuição da mortalidade, principalmente a infantil, devido a doenças infecciosas e parasitárias e à desnutrição. Somado a isto, tem-se o desenvolvimento tecnológico e a melhoria dos sistemas de saúde, proporcionando um aumento da expectativa de vida, fazendo aumentar a população considerada idosa, ou seja, pessoas de 60 anos ou mais, sendo que este rápido processo de envelhecimento exige um incremento e aprimoramento de políticas públicas voltadas aos idosos (Lebrão, 2007; Vasconcelos e Gomes, 2012).

O conceito de transição epidemiológica foi proposto por Omran (1971) e pode ser definido como: “uma complexa mudança dos padrões de saúde e doença e nas interações entre esses padrões e seus determinantes e consequências”. As mudanças epidemiológicas são influenciadas pelas mudanças demográficas, sociais e econômicas. A transição epidemiológica no Brasil não acontece de maneira linear, sendo chamada de “modelopolarizado prolongado” (Frenk et al., 1991). Este modelo se caracteriza por sobreposição e pelo prolongamento de etapas, onde as crescentes taxas de doenças crônicas convivem com doenças infecciosas. Algumas doenças infecciosas antes controladas ou erradicadas ressurgem e há diferentes padrões epidemiológicos em uma mesma população (Drumond, 2001). Há de se salientar, ainda, as desigualdades socioeconômicas que assolam a sociedade brasileira e que são responsáveis pelo fato de que regiões, estados e grupos sociais apresentem fases distintas das transições demográfica e epidemiológica,

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convivendo, ainda hoje, com mazelas geradas pelos estágios tanto atrasados, quanto avançados das transições (Brito, 2008).

Colaborando para a complexidade destas mudanças, há ainda a chamada transição nutricional, que se dá pelo aumento progressivo de sobrepeso e de obesidade em função das mudanças do padrão alimentar e do sedentarismo da vida moderna (Malta et al., 2006). As alterações nutricionais são consequências diretas da urbanização do território brasileiro (mais de 80% da população vivendo em cidades) e da alteração do perfil de ocupações, que passou da predominância das atividades primárias para o setor secundário e terciário. Estas transformações foram cruciais no que se refere à geração de renda e estilos de vida, gerando as atuais demandas nutricionais (Batista e Rissin, 2003) e colaborando para o aumento de doenças crônicas.

Para reduzir as mortes evitáveis por doenças crônicas são necessárias adequações do sistema de saúde, pois essas doenças provocam mudanças no padrão de utilização dos serviços e geram aumento de gastos, considerando a necessidade de incorporação tecnológica para o seu tratamento. A carga de morbimortalidade destas doenças é muito alta, bem como os efeitos sociais e econômicos consequentes, gerando incapacidades, eventos agudos que demandam hospitalização, invalidez e mortes prematuras e evitáveis (Scharamm et al., 2004; Mendes, 2011).

Para responder a todos os desafios das DCNTs, faz-se necessária uma adequação das ofertas de assistência dos sistemas de saúde, com a implantação de estratégias de enfrentamento destas doenças. Mendes (2011) sugere que os Sistemas de Atenção à Saúde são “respostas sociais deliberadas às necessidades de saúde da população. Por consequência, deve haver uma forte sintonia entre a situação de saúde da população e a forma como se estrutura o sistema de atenção à saúde (...)”.

Sistemas de saúde orientados pela atenção primária promovem cuidados mais efetivos, apresentando impactos positivos sobre indicadores de morbimortalidade, por serem mais efetivos, eficientes e equitativos (Starfield, 2002). No Sistema Único de Saúde (SUS), a Atenção Básica (AB) é considerada como principal porta de entrada e como orientadora do sistema, e necessita dar respostas tanto no acesso adequado, quanto na qualidade das ações ofertadas para os

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pacientes crônicos, buscando identificar precocemente os pacientes em risco e oferecer tratamento continuado (Brasil, 2014).

A partir de 1994, o SUS, passou a ter, como proposta para a operacionalização da AB, o Programa Saúde da Família (PSF), que incorporou, ao seu formato, a experiência anterior do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). O PSF em 2006, foi ampliado para Estratégia Saúde da Família (ESF) e ao longo dos anos, aumentou sua cobertura nos municípios no país e o número de equipes cadastradas por município (Brasil, 2004). O Programa se baseia na atenção voltada para a família, entendida em seu ambiente (físico e social), de forma que se tenha uma compreensão ampliada das necessidades de saúde da população. É um modelo de atenção que centra o cuidado no indivíduo e no seu contexto, evitando o enfoque na doença e em procedimentos. É importante registrar que a estratégia Saúde da Família, como política prioritária de atenção básica, em sua conformação e processo de trabalho, tende a ampliar o acesso e oferecer cuidados multiprofissionais, que é a abordagem que se mostra mais eficaz para as doenças crônicas não transmissíveis (Brasil, 2004).

Em agosto de 2011, o governo brasileiro lançou o “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022”, englobando três eixos fundamentais: a) Vigilância, Informação e Monitoramento; b) Promoção da Saúde e c) Cuidado Integral, visando preparar o país para enfrentar e deter, nos próximos dez anos, estas enfermidades (Malta et al., 2011).

Para garantir a efetividade das ações é necessário o uso contínuo das informações em saúde, no processo de monitoramento e avaliação da situação de saúde, através de indicadores mensuráveis e específicos (Malta et al., 2011).

Além dos fatores de risco individuais, atualmente os determinantes sociais têm ocupado destaque na causalidade das doenças crônicas, levando a Organização Mundial da Saúde a criar, em 2005, a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants of Health - CSDH) a fim de aprofundar os estudos para entender melhor a dinâmica das interferências dos fatores sociais e criar estratégias que diminuam o impacto negativo destes determinantes nas desigualdades em saúde (WHO, 2008; Schimidt, 2011). No Brasil, também foi criada a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da

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Saúde (CNDSS), em 2006, sendo o primeiro país a criar sua própria comissão (CNDSS, 2008). Os determinantes sociais em saúde podem ser definidos como a influência causada pelas condições de vida e de trabalho dos indivíduos e de grupos da população, na sua situação de saúde (Buss e Pellegrini Filho, 2007). Os serviços de saúde têm a capacidade de diminuir a exposição aos fatores de risco de indivíduos e grupos, diminuindo, assim, a vulnerabilidade da população (CNDSS, 2008).

Diante deste contexto, o presente estudo teve como objetivo pesquisar a prevalência destas mortes associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e à Diabetes Mellitus (DM) nas unidades de saúde do município de Campinas, verificando a influência dos estratos socioeconômicos e da cobertura das equipes de Saúde da Família, no intuito de fornecer informações relevantes para a qualificação dos serviços ofertados à população.

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2 ARTIGO

: “

Mortes Evitáveis Associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus em Cidade de Grande Porte, de 2010 a 2014”

Artigo submetido ao periódico Cadernos de Saúde Pública (Anexo 3)

Juliana Natívio, Rosana de Fátima Possobon

Resumo

Trata-se de estudo ecológico que teve como objetivo verificar a prevalência de mortes evitáveis associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a Diabetes Mellitus (DM) no município de Campinas-SP, de 2010 a 2014, e verificar a associação entre as taxas de mortalidade e os estratos socioeconômicos e a cobertura por equipes de saúde da família. Para tanto, foram utilizados, como unidade de análise, os territórios das 62 Unidades Básicas de Saúde (UBSs) do município, verificando a taxa de mortalidade por estas causas, calculada a partir de dados secundários do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). As variáveis independentes foram os estratos socioeconômicos dos territórios das UBSs e a cobertura populacional por Equipe de Saúde da Família (ESF). Foi feita análise descritiva com relação ao sexo, faixa etária e causa básica de óbito. A análise estatística foi realizada por modelos mistos e análise bivariada, considerado intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%. Os resultados mostraram que as mortes evitáveis corresponderam a 25,6% das mortes do período. Não houve diferença significativa entre os anos estudados e nem entre os diferentes níveis de cobertura. Porém, houve diferença significativa na associação entre estrato socioeconômico e prevalência de mortes evitáveis, sendo que o estrato baixo (p= 0,0419) e médio (p=0,0326) da população apresentaram mais chance de ter uma alta mortalidade evitável quando comparados com o estrato alto. Este resultado revela a importância das condições socioeconômicas do local de residência na determinação da saúde dos indivíduos e a necessidade de contínuos investimentos, a fim de diminuir as iniquidades em saúde.

Palavras-chave: Mortalidade. Atenção Primária à saúde. Doença Crônica. Indicador de Qualidade da Assistência à Saúde

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Introdução

As mortes evitáveis são consideradas um importante indicador de qualidade dos serviços de saúde por revelarem falhas e dificuldades no acesso e no cuidado em saúde (Malta e Duarte, 2007). Mortes evitáveis são aquelas que poderiam ter sido evitadas pela ação de serviços de saúde efetivos e de qualidade (Rutstein et al., 1976). A ocorrência destas mortes causa enormes custos sociais e econômicos para as famílias, comunidades e sociedade em geral, aumentando as iniquidades e a pobreza (Brasil, 2011).

As causas de mortes consideradas evitáveis sofrem alterações com o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde, com a melhoria na qualidade da assistência oferecida e em consonância com as alterações dos padrões epidemiológicos da população (Malta e Duarte, 2007). A Lista de Causas de Mortes Evitáveis foi publicada em 2007 e atualizada em 2010 e apresenta as causas preveníveis, total ou parcialmente, por ações efetivas dos serviços de saúde disponíveis no Sistema Único de Saúde (Malta et al., 2007; 2011).

Dentre as mortes evitáveis destacam-se as doenças associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e à Diabetes Mellitus (DM), que são os principais fatores de risco para as doenças do aparelho circulatório. Estas doenças são a principal causa de morte na população adulta e, devido à alta morbidade associada, geram custos cada vez maiores em internações e procedimentos de alta tecnologia, além de custos sociais, como a perda de capacidade funcional e invalidez, comprometendo a produtividade e a qualidade de vida (OPAS, 2008).

No Sistema Único de Saúde (SUS), a Atenção Básica é responsável pelas estratégias de promoção de saúde e prevenção dos fatores de risco associados a estas doenças, garantindo o acesso a qualidade das ações destinadas aos pacientes crônicos com tratamento continuado e integral e a identificação precoce dos pacientes de risco. A Estratégia da Saúde da Família é a política prioritária da Atenção Básica e pela sua conformação e processo de trabalho, tende a ampliar o acesso e oferecer cuidados multiprofissionais, cuja abordagem se mostra mais eficaz para as doenças crônicas não transmissíveis (Brasil, 2004).

Para garantir a efetividade destas ações, é necessário contínuo processo de monitoramento e avaliação da situação de saúde, através de indicadores

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mensuráveis e específicos (Malta et al., 2011). Um destes indicadores é a taxa de mortes evitáveis, que ocorrem numa população num determinado período de tempo. Este estudo teve por objetivo analisar as mortes evitáveis associadas à HAS e DM, ocorridas entre 2010 e 2014, na população de 20 a 74 anos, em Campinas, uma cidade de grande porte do interior do estado de São Paulo e verificar a associação entre estas mortes e condições socioeconômicas e de cobertura pelas equipes de Saúde da Família.

Metodologia

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp, conforme resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, sob o número de protocolo nº 151/2014.

Trata-se de um estudo ecológico, cujas unidades de análise foram os territórios das 62 Unidades Básicas de Saúde (UBS) existentes no município de Campinas, no período de 2010 a 2014. O ano de 2014 foi o último considerado por ter os dados mais atuais, à época do estudo, disponíveis para análise.

A população deste município foi estimada em 1.134.546 de habitantes, sendo a terceira mais populosa do estado, com um índice de urbanização de 98,3% e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de 0,805, considerado elevado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Tem taxa de analfabetismo de 3,3% da população e 14,36% dos domicílios tem renda menor do que meio salário mínimo (Fundação Seade, 2015). O município possui uma complexa rede de serviços de saúde composta por unidades de saúde próprias, conveniadas e contratadas, abrangendo a Atenção Básica, Média e Alta Complexidade. Atualmente, possui 63 Unidades Básicas de Saúde (UBSs), que são responsáveis pela atenção primária à saúde (neste estudo foram consideradas 62 unidades existentes no período da coleta de dados). Todas as UBSs atuam no modelo da Estratégia de Saúde da Família, com territórios bem definidos, adscrição de clientela e equipes multiprofissionais. A complexidade do sistema de saúde levou à formação de 5 Distritos de Saúde: Leste, Norte, Noroeste, Sudoeste e Sul, que são os responsáveis regionais pela gestão e organização dos serviços e pelo cuidado em saúde. Entre as

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cinco regiões há evidências de distinção de perfil epidemiológico e da realidade socioeconômica da população (Campinas, 2014).

As informações sobre a população residente, classificadas por sexo e faixa etária, foram obtidas por meio de consulta à página eletrônica da Secretária Municipal de Saúde, através do Tabnet/Campinas, que disponibiliza os dados populacionais do censo de 2010 e suas projeções para os outros anos, usando os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

A faixa etária selecionada para o estudo foi de 20 a 74 anos, ou seja, envolvendo adultos e idosos, com base na Organização Mundial de Saúde (OMS) que considera adulto o indivíduo a partir dos 20 anos de idade e na Lista de Causas de Mortes Evitáveis (Malta, 2007), que designa a idade limite de 74 anos para a classificação das mortes evitáveis.

As variáveis dependentes do estudo foram as taxas de mortalidade associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica e à Diabetes Mellitus, calculadas para cada território das UBSs. Para o cálculo da taxa de mortalidade foram utilizadas as bases de dados de óbitos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Foram calculadas as taxas de mortalidade por cada ano do estudo: número de óbitos pelas causas selecionadas no ano / população da faixa etária no ano multiplicada por 100.000 habitantes. Foi calculada também, a taxa de mortalidade do período (2010 a 2014) da seguinte forma: o numerador foi a média dos óbitos ocorridos no período e o denominador a população do ano do meio do período (ano de 2012) multiplicado por 100.000 habitantes.

A seleção de causas de morte consideradas evitáveis foi realizada utilizando a Lista de Causas de Mortes Evitáveis (Malta et al., 2007). Os códigos selecionados foram: Diabetes mellitus (E10 a E14), Doenças hipertensivas, exceto hipertensão secundária (I10 a I13), Doenças isquêmicas do coração (I20 a I25), Insuficiência cardíaca (I50), Doenças cerebrovasculares (I60 a I69), Aterosclerose (I70).

Os óbitos analisados tiveram como causa básica os códigos citados, segundo a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde,10a Revisão (CID-10). Incluiu-se no estudo apenas os óbitos de pessoas que

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23

período estudado, houve um total de 4521 óbitos, que atendiam aos critérios.

As variáveis independentes analisadas foram: estrato socioeconômico do território de abrangência da Unidade Básica de Saúde de referência e cobertura populacional por equipe de ESF.

A divisão de estratos socioeconômicos usados foi a mesma empregada oficialmente nos dados de mortalidade emitidos pela Secretária de Saúde (SMS, 2011). A estratificação socioeconômica foi construída usando um conjunto de informações do Censo Demográfico de 2000, as quais foram reorganizados, pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), por áreas de abrangência dos Centros de Saúde. As variáveis selecionadas para realizar a estratificação socioeconômica da população de cada área de abrangência dos Centros de Saúde foram renda e escolaridade do responsável pelo domicílio. A escolaridade foi analisada a partir de duas categorias: percentual de responsáveis pelo domicílio com menos de 1 ano e com mais de 10 anos de estudo. Para o rendimento mensal, foram analisados: percentual de responsáveis pelo domicílio que recebiam menos de 2 ou 10 salários-mínimos ou mais. As áreas dos Centros de Saúde foram ordenadas segundo a porcentagem que tiveram em cada indicador e classificadas hierarquicamente em relação às condições socioeconômicas em três estratos socioeconômicos (alto, médio e baixo, sendo que a divisão das áreas garantiu um terço da população do município em cada estrato. Cada área socioeconômica foi considerada homogênea (Lima, 2011).

Para estabelecer o índice de cobertura da população por equipe de Saúde da Família, foi realizado o cálculo de divisão da população de cada Unidade pelo número de equipes cadastradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e feita a seguinte classificação: equipes responsáveis por até 4000 pessoas (limite considerado como aceitável, pelo Ministério da Saúde, para um bom desempenho das equipes) e equipes responsáveis por mais de 4000 pessoas.

As análises descritivas foram feitas utilizando as taxas de mortalidade e sua distribuição segundo sexo, idade e grupos de causas.

A análise estatística, foi realizada por meio de modelos mistos para medidas repetidas, pelo procedimento PROC Mixed do programa SAS (Institute Inc., Cary, NC, USA, Release 9.2, 2010), usando a média das taxas de mortalidade. Em

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24

seguida, as taxas de mortalidade do período foram classificadas em alta ou baixa pela mediana (119,5) e analisadas as associações com estrato socioeconômico e cobertura, pelo teste Exato de Fisher, estimando-se o odds ratio com os respectivos intervalos de 95% de confiança. Em todos os testes foi considerado o nível de significância de 5%.

Resultados

No período de 2010 a 2014, neste município, ocorreram 17677 óbitos, sendo que 64% foram de indivíduos do sexo masculino. As causas circulatórias foram a principal causa de óbito nos homens (27,5%) e, nas mulheres foram as doenças neoplásicas (29,9%).

Do total de óbitos para a faixa etária, 4521 (25,6%) foram considerados como mortes evitáveis por causas associadas à hipertensão e à diabetes.

A taxa de mortalidade pelas causas evitáveis foi maior em todos os anos para o sexo masculino, sendo que os óbitos em homens corresponderam a 63,2 % do total. No período a taxa de mortalidade foi de 155,6 para o sexo masculino e 83,0 para o feminino. Para ambos os sexos, houv

e

uma queda da taxa ao longo dos anos, com exceção do ano de 2011 para o sexo feminino, em que houve um aumento (Figura 1).

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25 180,4 151,8 82,8 78,1 125,5 113,3 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2010 2011 2012 2013 2014

Masculino Feminino Total

Figura 1: Taxa de Mortalidade Evitável (aparelho circulatório e diabetes), segundo sexo, na faixa etária de 20 a 74 anos, Campinas, 2010-2014.

A figura 2, mostra a distribuição dos óbitos de acordo com as causas básicas. As mortes por Doenças Isquêmicas do Coração foram as mais prevalentes (53,7%), seguido pelas Doenças Cerebrovasculares (25,7%).

10% 6%

54% 4%

26%

Diabetes Mellitus Doenças Hipertensivas Doenças Isquêmicas do Coração

Aterosclerose Doencas Cerebrovasculares

(26)

26

A frequência de mortes evitáveis aumentou com a idade, com uma taxa de 2,0 na faixa etária de 20-24 anos e de 872,7 (por 100000 habitantes) dos 71-74 anos (Figura 3). A distribuição destas mortes, segundo o ciclo de vida de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), mostra que 40,3 dos óbitos ocorreram na população adulta e 59,7 na população idosa.

0,0 100,0 200,0 300,0 400,0 500,0 600,0 700,0 800,0 900,0 1000,0 20-24 25-30 31-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 71-74 TM Figura 3: Taxa de mortalidade evitável associada à HAS e DM por faixa etária

Na tabela 1 são apresentadas as médias e desvios padrão das Taxas de Mortalidade Evitável em função do ano, da cobertura, e do estrato socioeconômico. Não houve interação significativa entre os fatores, uma vez que a análise não mostrou diferença significativa entre os anos (p=0,4114), nem entre estratos (p=0,1138) e cobertura (p= 0,4608).

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27

Tabela 1. Média e desvio padrão da Taxa de mortalidade evitável em função da cobertura, estrato e ano avaliado.

Cobertura Ano Estrato

Baixo Médio Alto

N Média(dp) N Média(dp) N Média(dp)

Até 4000 2010 19 125,5 (39,3) 6 124,9 (53,1) 2 92,0 (76,6) pessoas 2011 19 137,6 (57,4) 6 119,7 (42,0) 2 65,6 (12,2) 2012 19 129,2 (32,2) 6 100,1 (55,2) 2 73,4 (52,7) 2013 19 116,4 (41,3) 6 162,2 (36,3) 2 129,8 (83,2) 2014 19 150,1 (90,1) 6 142,9 (47,5) 2 126,0 (66,7) > 4000 2010 11 94,8 (50,6) 14 124,8 (47,5) 10 112,3 (29,0) pessoas 2011 11 116,0 (58,6) 14 122,4 (50,9) 10 112,4 (32,8) 2012 11 116,5 (52,8) 14 122,7 (42,7) 10 109,7 (43,2) 2013 11 117,7 (38,2) 14 139,4 (44,8) 10 88,5 (31,6) 2014 11 83,7 (36,1) 14 129,0 (37,4) 10 101,8 (47,2)

Quando as taxas de mortalidade foram classificadas em baixa e alta pela mediana (tabela 2), observou-se associação significativa entre a taxa de mortalidade evitável e o estrato socioeconômico, sendo que as Unidades Básicas de Saúde cujos territórios são classificados nos estratos socioeconômicos médio e baixo têm, respectivamente, 9,28 (IC95%: 1,57-54,80) e 5,71 (IC95%: 1,07-30,62) vezes mais chance de apresentar alta taxa de mortalidade evitável do que as de estrato alto.

Tabela 2. Análises bivariadas das associações do estrato socioeconômico, cobertura e a taxa de mortalidade evitável

Variável Nível Taxa de mortalidade *OR (#IC95%) p-valor

N(%$) Baixa Alta N(%&) N(%&) Estrato Baixo 30 (48,4) 14 (46,7) 16 (53,3) 5,71 (1,07-30,62) 0,0419 Médio 20 (32,3) 7 (35,0) 13 (65,0) 9,28 (1,57-54,80) 0,0326 Alto 12 (19,4) 10 (83,3) 2 (16,7) Ref Cobertura Até 4000 pessoas 27 (43,6) 12 (44,4) 15 (55,6) 1,48 (0,54-4,07) 0,4430 >4000 35 (56,4) 19 (54,3) 16 (45,7) Ref

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Discussão

O uso das mortes evitáveis como indicador de qualidade da atenção não é muito comum no Brasil, porém contribui na identificação de fatores associados à mortalidade, bem como ser usado como indicador da qualidade dos serviços de saúde (Abreu, 2007). O presente estudo utilizou a taxa de morte evitável para verificar a distribuição das mortes em um município de grande porte e analisou a influência dos fatores socioeconômicos e de cobertura das equipes de Saúde da Família na mortalidade causada por doenças cardiovasculares.

Do total de óbitos do período, pouco mais de um quarto foram por mortes evitáveis associadas à hipertensão ou à diabetes. Por serem consideradas evitáveis, estas mortes indicam haver falhas no acesso e no cuidado, e poderiam ter suas taxas reduzidas se os elos da linha de cuidado estivessem funcionando de maneira adequada, diminuindo o impacto econômico e social causado por estas mortes (Malta et al., 2007).

A taxa de mortalidade no sexo masculino foi superior à do sexo feminino, corroborando outros estudos que verificaram que as mulheres, geralmente, têm um estilo de vida mais saudável, com menor prevalência de tabagismo e alcoolismo. Além disso, tradicionalmente as mulheres buscam mais os cuidados em saúde do que os homens, tanto em ações preventivas quanto no acompanhamento de tratamentos (Laurenti, 2005; Abreu, 2007; Abreu, 2009).

A maior taxa de mortalidade pelas causas selecionadas ocorreu entre pessoas com mais de 60 anos, o que reflete o aumento do risco de morte na medida em que a população envelhece. Nesta faixa etária, a própria idade passa ser o principal fator de risco, pois as alterações morfológicas e funcionais próprias do envelhecimento e a presença de comorbidades aumentam os riscos de doenças cardiovasculares (Miranda et al., 2002). Entretanto, aproximadamente 40% das mortes ocorreram em adultos, que ainda teriam, potencialmente, muitos anos de vida. Este achado ressalta a importância da implantação de estratégias que permitam a prevenção destas mortes precoces, as quais trazem graves consequências socioeconômicas e propagam a pobreza (Bassanelli et al., 2008).

As doenças isquêmicas do coração e as cerebrovasculares são as principais causas de óbitos por doenças cardiovasculares em todo o mundo

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29

somando 12 milhões de óbitos anuais (OPAS, 2003). Neste estudo, a taxa de mortalidade por doenças isquêmicas do coração (I20 a I25) foi a maior entre as causas selecionadas, ultrapassando as taxas por causas cerebrovasculares (I60 a I69). Em estudo que comparou a mortalidade por causas cardiovasculares do Brasil e da região metropolitana de São Paulo, as doenças isquêmicas tiveram maiores taxas, semelhante ao que acontece na Europa Ocidental e Estados Unidos, ou seja, um padrão mais próximo ao dos países desenvolvidos (Mansur e Favarato, 2012). Miller et al., em 2012, ao analisar duas séries históricas no Estado do Paraná, também encontraram os mesmos resultados.

A associação significativa entre a mortalidade e os estratos socioeconômicos verificada neste estudo, demonstra que em locais com piores condições de vida, o índice de mortalidade é maior, resultado também encontrado em outros estudos (Ishitani et al., 2006; Bassanelli et al., 2008; Nogueira et al, 2009). Indicadores socioeconômicos (renda e escolaridade) da área de residência têm muita importância na determinação da saúde das pessoas, não sobrepujando os fatores individuais que predispõem a doenças, mas somando-se a eles. Isto implica, tanto na disponibilidade e acesso aos serviços de saúde, como em ofertas de outras políticas públicas como educação, saneamento e lazer (Diez Roux, 2007). A influência do território na determinação da saúde também inclui o acesso às informações de saúde, disponibilidade de uma alimentação saudável, estímulo aos hábitos de não fumar e beber e orientação quanto à atividade física. A falta de infraestrutura comunitária influencia a saúde de toda a população daquela área, e não apenas a das famílias em situação mais precária. Assim, o espaço socialmente construído pode ser entendido como um mediador entre as condições de vida e as condições de saúde de uma população (Barata, 2006).

Com relação a verificação de alta taxa de mortalidade entre pessoas do estrato socioeconômico médio, este estudo não pode responder com rigor esta questão. Uma hipótese que pode ser levantada e investigada posteriormente, é que a composição etária do estrato médio pode ter influenciado este achado.

Outro dado interessante deste estudo foi a não associação entre a mortalidade e a cobertura pelas ESF. Equipes com cobertura adequadas, devem ser capazes de dar melhores respostas no enfrentamento às condições crônicas da população, oferecendo um acesso oportuno e ações de cuidado integral, porém,

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30

este estudo não conseguiu confirmar tal associação. Um estudo que comparou a cobertura de PSF da população com a morbidade por insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral das cidades do estado de São Paulo, também não conseguiu verificar associação entre estes fatores (Lourenço, 2013). Possivelmente outros delineamentos de estudo e uso de outras variáveis sejam mais eficazes para fazer a associação da cobertura das ESF com a saúde da população.

O uso de dados secundários, como neste estudo, pode ocasionar algumas limitações, tais como o preenchimento incorreto da causa do óbito, codificação incorreta, sub registro, perdas no fluxo de informações desde o preenchimento do atestado até a disponibilização das informações, entre outras. Porém, o município pesquisado, neste período do estudo, apresentou apenas 2% de declarações de óbito preenchidas como “causas mal definidas”, o que indica fidedignidade no registro dos dados (Laurenti, 2004).

Diante da possibilidade de diminuir o número de óbitos evitáveis através de maior acesso à atenção em saúde e de um cuidado integral e contínuo, fica clara a importância deste estudo, pois ao se analisar a influência dos fatores socioeconômicos nesta mortalidade, pode-se implementar ações, recursos e esforços nas regiões mais precárias. Importante lembrar que para que esta redução seja concretizada, são necessários também, investimentos em outras políticas públicas, que sejam capazes de diminuir as desigualdades em saúde.

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3 CONCLUSÃO

Conclui-se que o Município de Campinas apresentou, no período de 2010 a 2014, 4521 mortes evitáveis associadas à Hipertensão Arterial Sistêmica e à Diabetes Mellitus (25,6%), significativamente associadas aos estratos socioeconômicos, sendo que as taxas de mortalidade foram mais altas nos estratos médio e baixo, confirmando a influência dos fatores socioeconômicos. As mortes evitáveis são um grave problema de saúde pública, gerando consequências sociais e econômicas, e podem ter sua ocorrência diminuída pela ação efetiva dos serviços de saúde.

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Referências

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