Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVI, nº 63, pág. 59-71, Jul.-Set., 2004
Recebido a 15/12/2004 Aceite a 18/01/2005
Diagnóstico e Estadiamento do Neuroblastoma Pediátrico:
Papel da Radiologia - Recomendações do Grupo Europeu
de Estudo do Neuroblastoma Infantil
-Pediatric Neuroblastoma Diagnosis and Staging: the Radiologist Role
- Recommendations of the European Infant Neuroblastoma Study
Group
-Carla R. Saraiva¹, J. P. Conceição e Silva², Luis Gargaté¹, Joana Paiva³, João Strecht4,
J. A. Lopes Pereira5
¹Internos do Internato Complementar de Radiologia do Hospital São Francisco Xavier.
²Assistente Hospitalar, Serviço de Imagiologia do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil. Representante da Especialidade de Imagiologia no Grupo Europeu de Estudo do Neuroblastoma Infantil.
³Assistente Hospitalar de Radiologia, Hospital São Francisco Xavier.
4Assistente Hospitalar Graduado de Radiologia, Hospital São Francisco Xavier. 5Assistente Hospitalar Graduado de Radiologia, Hospital São Francisco Xavier.
Serviço de Imagiologia do Hospital de São Francisco Xavier Director: Dr. J. A. Lopes Pereira
Serviço de Imagiologia do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil Director : Dr. Rui Costa
Resumo
A Radiologia desempenha um papel importante no diagnóstico e estadiamento do Neuroblastoma, com repercussões decisivas na abordagem terapêutica.
Pretende-se com este trabalho fazer uma revisão dos aspectos clínicos e diagnósticos deste tumor no grupo etário pediátrico, com especial ênfase nas principais recomendações internacionais relacionadas com a abordagem imagiológica, ilustrada com iconografia das instituições.
Estas recomendações resultam do trabalho desenvolvido pela Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP, Societé Internacional de Oncologie Pediatrique) e Grupo Europeu de Estudo do Neuroblastoma Infantil (GEENI), no qual Portugal está representado.
Palavras-chave
Neuroblastoma; Métodos de Imagem; Diagnóstico e Estadiamento. Abstract
Radiology plays an important role in the diagnosis and staging of Neuroblastoma, with important consequences in the therapeutic management.
The authors review the clinical and diagnostic findings of this pediatric tumor, highlighting the main international recommendations concerning the imaging evaluation, presented together with some illustrative cases.
These guidelines were developed by the International Society of Pediatric Oncology (SIOP, Societé Internacional de Oncologie Pediatrique) and European Infant Neuroblastoma Study Group (EINSG) in which Portugal is represented.
Key-words
Neuroblastoma; Imaging; Diagnosis and Staging.
Introdução
Pretendeu-se com este trabalho rever os principais aspectos clínicos e diagnósticos deste tumor, com especial ênfase nas recomendações da Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP) e Grupo Europeu de Estudo do Neuroblastoma (GEENI) no que diz respeito ao diagnóstico, estadiamento e seguimento da criança com Neuroblastoma. O GEENI encontra-se representado em Portugal no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO, Lisboa).
A Radiologia desempenha, a par com outras especialidades, um papel central no âmbito destas recomendações, sendo fundamental que todos os Radiologistas possam estar familiarizados com as necessidades e exigências que se impõem na prática clínica em Oncologia Pediátrica.
A abordagem imagiológica da criança com Neuroblastoma, nomeadamente nas vertentes de diagnóstico e estadiamento, tem implicações determinantes na terapêutica desta entidade.
São analizados de forma sequencial os principais aspectos clínicos, diagnóstico e estadiamento, e avaliação da resposta à terapêutica, com especial destaque para o papel dos métodos de Imagem na abordagem deste tumor.
Neuroblastoma – O Problema
O Neuroblastoma é a 3ª neoplasia maligna mais frequente no grupo etário pediátrico a seguir às neoplasias hematológicas e tumores do sistema nervoso central, representando 8-10% das neoplasias malignas.
Dois terços dos casos são diagnosticados antes dos 4 anos de idade, a maioria entre os 2 meses e os 2 anos, sendo pouco frequente após os 8 anos de idade.
Tem discreto predomínio no sexo masculino. [1] Uma análise dos casos do Registo Oncológico da Região (ROR) Sul e Ilhas entre 1998 e 2002 (Quadro I), mostra um número relativamente estável de novos casos por ano (média de 8-10 casos), valores estes que excluem as crianças referenciadas dos Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP). [2]
Quadro I – Neuroblastoma – ROR Sul e Ilhas (*) Número de novos casos/ ano. Exclui crianças dos PALOP
(*) 2002-2003: contagem em curso.
Quadro II – Neuroblastoma – Localização do tumor primitivo – Percentagem de casos
Neuroblastoma – Estadiamento e Prognóstico
O estadiamento desta neoplasia maligna obedece a critérios estabelecidos internacionalmente (INSS – International
Neuroblastoma Staging Sistem, 1987), com importantes
implicações na abordagem terapêutica e definição do prognóstico (Quadro III). Actualmente, estes critérios encontram-se em revisão atendendo à introdução de novas técnicas diagnósticas, nomeadamente no campo da Imagem. [4, 5, 6]
Da análise deste quadro conclui-se que 2/3 dos casos se encontram no estadio IV no momento do diagnóstico,
ANO Nº CASOS
1998 8
1999 10
2000 8
2001 12
TUMOR PRIMITIVO: PERCENTAGEM DE CASOS
COMPARTIMENTO DE ORIGEM Cervical 1% Torácico 19% Abdominal Supra-renal 35% Extra-adrenal 30% Pélvico 2% Outro 12% Desconhecido 1%
Neuroblastoma – Patologia
Trata-se de uma neoplasia maligna com origem em células derivadas da crista neural primitiva, podendo ter ponto de partida em gânglios da cadeia simpática (da região cervical à pélvis), nas glândulas supra-renais (medula supra-renal) ou, mais raramente, em locais de migração anómala destas células.
Quanto à localização do tumor primitivo, este é mais frequentemente abdominal (65-75% dos casos), com ponto de partida nas glândulas supra-renais em 50-60% destes casos, seguindo-se por ordem decrescente a localização mediastínica (15-20% dos casos), e mais raramente outras localizações, nomeadamente pélvica (em topografia pré-sagrada) e região da cabeça e pescoço (Quadro II). [1]
É um tumor que condiciona invasão frequente dos tecidos e estruturas adjacentes.
A metastização é igualmente frequente, estando presente no momento do diagnóstico em 60-70% dos casos. Apresenta 2 formas de disseminação metastática: linfática e hematogénea. Considera-se apenas disseminação metastática o envolvimento ganglionar em outros compartimentos que não o de origem, excluindo-se os gânglios linfáticos com infiltração neoplásica que podem ser identificados na proximidade do tumor primitivo. Os locais de metastização mais frequentes são a medula óssea (MO), osso (cortical), gânglios linfáticos, fígado, e mais raramente crânio, órbita, pele e pulmão. [1]
Pode assumir manifestações variadas, que na globalidade resultam do rápido crescimento e disseminação tumoral, reabsorção de produtos necróticos tumorais e secreção de metabolitos activos. [1]
Entre as manifestações mais frequentes desta neoplasia encontram-se:
.
Quebra do estado geral e palidez muco-cutânea – criança com “ar doente”
.
Dor e massa abdominal.
Dor esquelética/ Síndrome Hutchinson (disseminação esquelética).
Equimoses peri-orbitárias e proptose (metástases orbitárias retrobulbares).
Nódulos subcutâneos dispersos, nomeadamente no couro cabeludo; o envolvimento cutâneo disseminado é designado de tipo blueberry muffin em relação com o aspecto morfológico dos nódulos.
Hepatomegália.
Adenopatias periféricas.
Síndrome de Claude-Bernard-Horner (tumor cervical ou torácico superior).
Síndromes paraneoplásicos em relação com a secreção de catecolaminas e metabolitos activos: opsoclonus-mioclonus (tremor das extremidades, cabeça e olhos), diarreia aquosa crónica (diarreia secretória resultante da secreção de Péptido Intestinal Vasoactivo). [1]Neuroblastoma – Diagnóstico
Perante uma criança com algumas das manifestações clínicas descritas, é fundamental a suspeição diagnóstica. Colocada a hipótese de Neuroblastoma devem ser incluídos na avaliação diagnóstica vários elementos, nomeadamente estudos laboratoriais, de imagem e anátomo-patológicos (Quadro V).
Quadro III – Estadiamento do Neuroblastoma – Percentagem no momento do diagnóstico e sobrevida a longo prazo
estadio ao qual se associa um pior prognóstico. Exceptua--se o estadio IV-S, em crianças com menos de 1 ano de idade, apresentando disseminação metastática limitada, nomeadamente no que diz respeito à infiltração da MO, com ou sem tumor primitivo evidente (Síndrome de Pepper) e que tem reconhecidamente um bom prognóstico, na maioria dos casos com involução espontânea. [5, 6] Dos factores identificados como influenciando o prognóstico desta neoplasia (Quadro IV), salientam-se as características histo-patológicas, estadio anatómico e idade, e ainda reconhecidos mais recentemente factores genéticos, particularmente o número de cópias do oncogene N-myc. [7, 8]
Actualmente são designados Neuroblastomas de Alto Risco (NAR) todas as formas desta neoplasia em estadio IV no momento do diagnóstico ou estadios com amplificação do oncogene N-myc, sendo estes casos elegíveis para esquemas de quimioterapia mais agressivos. [7]
Quadro IV – Factores que influenciam o prognóstico de Neuroblastoma – Associação a prognóstico mais favorável.
Neuroblastoma – Apresentação Clínica
Este tumor tem geralmente um crescimento silencioso, resultando a sua apresentação frequentemente da invasão pelo tumor primitivo de estruturas adjacentes ou da disseminação à distância.
Quadro V – Diagnóstico de Neuroblastoma
(1) Na pesquisa de Marcadores Biológicos incluem-se: as
catecolaminas e seus metabolitos na urina, Ácido Vanilmandélico (AVM) e Homovanílico (AHV); relação AVM urinário/ creatinina sérica; LDH e ferritina séricas e ainda a Enolase neuro-específica (Neuron-specific
Enolase, NSE) sérica. [6, 9]
(2) Entre os Métodos de Imagem utilizados no diagnóstico
incluem-se a Ecografia e a Tomografia Computorizada ou
CLÍNICA Suspeição diagnóstica
MARCADORES BIOLÓGICOS (1) Catecolaminas urinárias LDH, Ferritina, NSE
MÉTODOS DE IMAGEM (2) Rd Convencional Ecografia TC e RM
Intervenção diagnóstica guiada por Imagem -CAAF ou Biópsia percutânea
MEDICINA NUCLEAR (3) Cintigrafia com MIBG
ANATOMIA PATOLÓGICA (4) Confirmação diagnóstica Citologia + catecolaminas Histologia
Ressonância Magnética. A Radiologia Convencional pode também ser útil numa avaliação inicial, ao permitir a identificação de massa mediastínica ou abdominal, posteriormente caracterizada com recurso a outros métodos de Imagem.
A Radiologia, particularmente através da TC, é ainda da maior utilidade no apoio à intervenção diagnóstica guiada por Imagem: citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) para estudo cito-patológico ou alternativamente biópsia percutânea, sendo o material recolhido utilizado numa fase inicial para a realização de esfregaços, seguindo o restante para estudo anátomo-patológico detalhado. [6, 10, 13, 14]
(3) A Cintigrafia com MIBG 123I (Metaiodobenzilguanidina marcada com Iodo 123) permite a detecção de captação esquelética difusa, traduzindo infiltração medular por células neoplásicas, e a identificação de captação focal, nomeadamente no tumor primitivo e locais de metastização, incluindo osso (metástases ósseas focais, com envolvimento cortical).
Esta captação resulta da fixação do radiofármaco em grânulos cromafins das células tumorais (Figs. 8, 19a-c, 23).
Em cerca de 10% dos casos o tumor primitivo e respectivas metástases não fixam o radiofármaco, devendo nestes casos recorrer-se à Cintigrafia com Tecnésio 99, para pesquisa de metástases ósseas corticais. [6, 10, 11]
(4) A Anatomia Patológica permite a confirmação do diagnóstico através do estudo do material colhido por CAAF ou biópsia percutânea. [6, 13]
Este tumor caracteriza-se pela presença de “células pequenas, redondas e azuis” (núcleos hipercromáticos), positivas para NSE, com marcadores imunológicos e aspectos ultra-estruturais específicos (Fig. 1a-b). As células neoplásicas apresentam-se agregadas em “rosetas” nos casos mais típicos (pseudo-rosetas de Homer-Wright, podem ser identificadas em cerca de 15-50% dos casos) ou distribuídas aleatoriamente nas formas mais indiferenciadas, envolvidas por matriz fibrilhar.
Estes tumores podem apresentar diferentes estadios de maturação, com menor ou maior grau de diferenciação, entre o neuroblastoma puro e o ganglioneuroma (lesão completamente diferenciada, com estroma fibrilhar e rico em células de Schwann, com células ganglionares dispersas), com lesões apresentando grau de diferenciação intermédio, designadas de ganglioneuroblastoma. O grau de diferenciação histológica tem implicações prognósticas. [1, 13]
Existem outras neoplasias no grupo etário pediátrico que se caracterizam pela presença de “células redondas, pequenas e azuis”, nomeadamente Sarcoma de Ewing, Linfoma não-Hodgkin, tumores neuroectodérmicos primitivos (primitive neuroectodermic tumors, PNET), e sarcomas indiferenciados dos tecidos moles (como o rabdomiossarcoma). Os restantes aspectos patológicos, nomeadamente marcadores celulares, características ultra-estruturais e citogenéticas, vão contribuir de forma decisiva para o diagnóstico patológico.
Desta forma, a caracterização destes tumores inclui ainda a realização de estudos citogenéticos, para pesquisa da delecção parcial do cromossoma 1 (del 1p), Citometria de Fluxo para avaliação da ploidia e avaliação da expressão
Fig. 1 a-b – Neuroblastoma – Estudo Citológico – Caso Clínico 5
Fig. 1a: Coloração Hematoxilina & Eosina – neoplasia de pequenas células redondas “azuis”, em arranjo cordonal, organóide. Fig. 1b: Imuno-histoquímica – expressão positiva para NSE.
Fig. 2 – Neuroblastoma – – Amplificação do Oncogene N-myc
Detecção do Oncogene N-myc por método de FISH. Imagem de núcleo com sinais de sonda N-myc em “imprint” tumoral de doente com Neuroblastoma.
do Oncogene N-myc, com determinação do número de cópias deste marcador biológico de agressividade tumoral (Fig. 2).[6]
Para a confirmação do diagnóstico de Neuroblastoma é necessário estudo histológico compatível, ou alternativamente identificação de células tumorais compatíveis em CAAF, Mielograma ou Biópsia Osteomedular (BOM), na presença marcadores celulares característicos desta neoplasia. [6, 13, 14]
Neuroblastoma – Papel da Radiologia
A Radiologia desempenha um papel importante na avaliação da criança com Neuroblastoma (Quadro VI), que não se limita à detecção do tumor primitivo e reforço da hipótese diagnóstico, devendo participar na colheita de material para estudo anátomo-patológico, estadiamento do tumor, seguimento e avaliação da resposta à terapêutica instituída. [6, 10]
compartimento de origem e do equipamento disponível na instituição. (Quadro VII)
Na avaliação loco-regional a Tomografia Computorizada e a Ressonância Magnética desempenham um papel primordial.
Quadro VI – Papel do Radiologista no diagnóstico, estadiamento e seguimento da criança com Neuroblastoma
Quadro VII – Métodos de imagem no estudo do tumor primitivo – Recomendações
A Ecografia é também utilizada na avaliação dos tumores com origem na região do pescoço e compartimento abdominal, beneficiando da sua ampla disponibilidade e inocuidade, podendo complementar a informação fornecida pela TC ou RM. O facto de se tratar de um estudo dinâmico contribui para determinar a origem de uma massa abdominal como retroperitoneal (sem mobilização com os movimentos respiratórios) ou intraperitoneal, adicionalmente à sua caracterização morfológica e estrutural, relação com os orgãos e vasos abdominais. [6, 10]
A Tomografia Computorizada poderá ser utilizada na caracterização dos tumores com ponto de partida abdominal ou pélvico, e como alternativa à RM em outras localizações, nomeadamente mediastino e cabeça e pescoço. [10,11]
As recomendações elegem a Ressonância Magnética na avaliação dos tumores primitivos com origem nestes dois últimos compartimentos – mediastino e cabeça e pescoço. A RM é ainda o método de eleição na avaliação da extensão intracanalar de tumores paravertebrais, particularmente no caso dos tumores mediastínicos, que mais frequentemente apresentam este componente. [10, 12]
Quando o tumor primitivo se estende a outros compartimentos além daquele em que teve origem: - o epicentro da massa tumoral deverá ser considerado o local de origem do tumor primitivo;
- deve ser seleccionado o método de imagem mais adequado na avaliação dos compartimentos envolvidos pela massa tumoral. [6, 10]
Tumor Primitivo - Caracterização
O tumor primitivo deve ser caracterizado sob vários aspectos (Figs. 3, 4 e 5):
.
Tumor/ massa tumoral- dependendo das suas dimensões e limites
.
Dimensões- Tumor: lesão 3 cm, de morfologia arredondada, bem delimitada – medição do diâmetro
Identificação do tumor do primitivo
Colheita de Material para Estudo Citológico/ Histológico Estadiamento Tumoral
Avaliação pré-terapêutica Extensão loco-regional
Elementos a favor de ressecabilidade/ irressecabilidade Disseminação à distância
Seguimento
Avaliação da resposta à terapêutica instituída
Os métodos de Imagem vão permitir a identificação do tumor primitivo, corroborando a hipótese diagnóstico, orientando igualmente a colheita de material citológico/ histológico para um diagnóstico definitivo.
Desempenham nesta fase inicial da investigação um papel importante na definição de diagnósticos diferenciais, que variam em função da localização do tumor primitivo e grupo etário. Salienta-se na criança recém-nascida/ lactente o diagnóstico diferencial entre Neuroblastoma com origem na supra-renal e outras lesões nesta localização, particularmente hemorragia da supra-renal.
Uma vez colocado o diagnóstico de Neuroblastoma na avaliação pré-terapêutica devem ser analisados e descritos, de acordo com as recomendações da SIOP e GEENI, a extensão loco-regional do tumor, descriminando os elementos a favor de ressecabilidade/ irressecabilidade em cada região, e a disseminação à distância, como a presença de metástases ganglionares, hepáticas, pulmonares ou ósseas, fornecendo ao oncologista pediátrico elementos-chave na abordagem terapêutica.
A selecção dos métodos de imagem a utilizar deve ser feita tendo em conta as recomendações internacionais publicadas e equipamentos disponíveis na instituição. As recomendações internacionais adoptadas pela SIOP e GEENI são guias indispensáveis permitindo uma selecção adequada e produtiva dos métodos de estudo, e em última análise decisões terapêuticas fundamentadas. [6, 10] Estas recomendações são igualmente aplicáveis ao Ganglioneuroblastoma, uma vez que esta entidade tem abordagem e terapêutica idêntica à do Neuroblastoma.[1, 8]
Neuroblastoma – avaliação loco-regional
Tumor Primitivo - Métodos de Imagem
No que diz respeito aos métodos de imagem no estudo do tumor primitivo, as recomendações actuais dependem do
- Massa tumoral: lesão > 3 cm, limites geralmente irregulares – determinação de dimensões em planos ortogonais (diâmetros transversal e antero-posterior em plano axial e diâmetro longitudinal)
.
Cálculo do volume tumoral.
Localização e referências anatómicas- Neuroblastoma região cervical, torácico ou pélvico – relação com o nível da coluna vertebral (segmento e nº das vértebras)
- Neuroblastoma abdominal – epicentro e relação com linha média (coluna vertebral)
Mediano – relação com os grandes vasos abdominais
Lateral – com ou sem cruzamento da linha média. [10]
Tumor Primitivo - Extensão Local
Relativamente à extensão local deve ser caracterizada (Figs. 5 c-e):
.
Relação com as estruturas vascularesCom ou sem plano de clivagem identificável Encarceramento de vasos no seio da massa tumoral
.
Relação com os órgãos adjacentesCom ou sem plano de clivagem bem definido
.
Extensão foraminal e ao canal medularContinuidade do tumor com um ou mais canais de conjugação
Avaliação de componente intracanalar, epidural Quantificação em termos de percentagem - < 25%, 25-50%, > 50%.[10, 16,17]
Fig. 4 a, b - Caso Clínico 1 – Neuroblastoma abdominal - Estadio IV. Ecografia Abdominal: volumosa massa sólida ecogénica heterogénea,
com alguns focos hiperecogénicos punctiformes (calcificações), condicionando hidronefrose à esquerda.
Fig. 3 - Caso Clínico 1 –
Neuroblastoma abdominal -Estadio IV. Criança de 2 anos de idade, sexo feminino, raça negra, com quadro de quebra do estado geral e lesão palpável no flanco esquerdo.
Radiograma simples do abdómen: massa abdominal com desvio das ansas intestinais.
emergência dos vasos mesentéricos até à pélvis, central e lateralizada à esquerda. Comprime o ureter esquerdo. c-e - Após cev: Massa heterogénea, com discreta captação de contraste, com áreas de menor densidade (focos de necrose e/ou áreas de maior diferenciação celular) e calcificações milimétricas. Atraso na concentração do cev pelo rim esquerdo. Pelas suas dimensões comprime e desvia as estruturas adjacentes. Encarceramento dos grandes vasos abdominais. Invasão foraminal e intracanalar, com componente epidural < 25%. Tumor
irresecável.
Fig. 5 a, b, c, d, e Caso Clínico 1 – Neuroblastoma abdominal
-Estadio IV. TC Abdominal e Pélvica(a-e) - sem e com contraste iodado endovenoso (cev): massa retroperitoneal, estendendo-se desde a
Avaliação Ressecabilidade/Irressecabilidade
Neuroblastoma Torácico
No Neuroblastoma mediastínico são aspectos fundamentais:
.
Cruzamento da linha média.
Extensão a compartimentos adjacentes.
Relação com as vias aéreas.Dependendo das localizações devem ser ainda pesquisados alguns aspectos específicos e que determinam irressecabilidade do tumor (casos clínicos 2 e 3, Figs. 6 a 8 e 9 a 10):
Neuroblastoma torácico superior
.
Envolvimento dos vasos subclávios e seus ramos.
Envolvimento das raízes do plexo braquial.Neuroblastoma torácico inferior lateralizado à esquerda
.
Relação do tumor com vértebras dorsais D9-D12.
Extensão foraminal e componente intracanalar, epidural(aspecto clássico em “ampulheta”)
.
Infiltração da parede posterior da aorta descendente. [10, 16, 17]o terço superior do hemitorax esquerdo, com aspectos semiológicos de lesão extraparenquimatosa, do mediastino posterior.
Fig. 7 a, b, c, d - Caso Clínico 2 – Neuroblastoma Torácico - Estadio
IV. TC Torácica após cev, confirma-se massa envolvendo o mediastino posterior e superior, contactando a coluna dorsal entre D1 e D6, medindo 3,5 x 4,2 x 5,2 cm, com padrão de captação heterogéneo, sem plano de clivagem bem definido com os vasos subclávios e vertente lateral esquerda da aorta. Sem adenopatias mediastinicas.
Fig. 6 - Caso Clínico 2 –
Neuroblastoma Torácico -Estadio IV. Criança de 4 anos, sexo feminino, raça branca, com adenopatias palpáveis latero-cervicais e s u p r a c l a v i c u l a r e s esquerdas. CAAF de gânglio cervical com o diagnóstico de metástase de N e u r o b l a s t o m a .
Radiograma Torácico,
lesão volumosa envolvendo
Fig. 8 - Caso Clínico 2 – Neuroblastoma
Torácico - Estadio IV. Cintigrafia com
MIBG: fixação intensa do radiofármaco
pelo tumor e medula óssea. Mielograma e BOM confirmaram presença de infiltração medular. Neuroblastoma mediastinico
irressecável.
Boa resposta à quimioterapia, tornando-se restornando-secável. Sem evidência de recidiva ao 4º ano de seguimento.
Fig. 9 - Caso Clínico
3 – Neuroblastoma Torácico - Estadio I/II. Criança sexo mascu-lino, 2 anos de idade, raça branca, com quadro de opsoclonus-mioclonus. TC
Torá-cica, após
adminis-tração endovenosa de contraste, reforma-tação em plano coronal (figura 9): lesão paravertebral esquerda, contactando a coluna dorsal entre D3 e D5, com aparente extensão foraminal.
Fig. 10 a, b - Caso Clínico 3 – Neuroblastoma Torácico - Estadio I/II. RM, sequência ponderada em T1 em plano axial, tumor com extensão
da identificada em Ecografia Abdominal. TC Abdominal antes e após cev, massa retroperitoneal no espaço aorto-renal, com 3,5 cm de diâmetro. Lesão heterogénea, com calcificação milimétrica excêntrica, bem delimitada, sem evidência de invasão das estruturas adjacentes. Discreta ectasia pielocalicial coexistente, já conhecida. Cintigrafia com MIBG: captação do radiofármaco apenas pelo tumor primitivo. Mielograma e BOM normais. Sem amplificação do oncogene N-myc. Neuroblastoma para-aórtico (origem na cadeia ganglionar simpática esquerda) estadio I. Excisão cirúrgica total, sem evidência de recidiva ao 3º ano de seguimento.
Fig. 12a, b, c, d Caso Clínico 5 – Neuroblastoma Abdominal
-Estadio II. Criança sexo masculino, 4 anos de idade, raça caucasiana, com quadro de quebra do estado geral e ligeiro aumento do volume abdominal. Marcado aumento da LDH (989 U/l) na avaliação analítica geral. Massa sólida em topografia supra-renal direita identificada em Ecografia Abdominal. RM, sequências ponderadas em T1 (a e c) e T2 (b e d), planos axial e coronal: massa da supra-renal direita, heterogénea, sem plano de clivagem com o polo superior do rim. Sem cruzamento da linha média, adenopatias loco-regionais contralaterais ou disseminação à distância.
posterior à bexiga. TC Abdominal e Pélvica, antes e após cev e com opacificação oral do tubo digestivo (a e b, plano axial na cavidade pélvica; c, reformatação 2D em plano sagital): volumosa massa pélvica heterogénea, com algumas calcificações, medindo cerca de 50x 40x 60 mm (TxAPxL), com topografia pré-sagrada, ligeiramente lateralizada à esquerda, comprimindo e desviando as estruturas adjacentes, nomeadamente cólon recto-sigmoideu, útero, anexos e bexiga. Não há envolvimento dos vasos ilíacos. Ausência de disseminação à distância. Recessão cirúrgica total após quimioterapia neoadjuvante. Sem evidência de recidiva aos 2 anos de seguimento.
Neuroblastoma Abdominal
São factores determinantes na avaliação da ressecabilidade do tumor, condicionando a abordagem cirúrgica (casos clínicos 4 e 5, Figs. 11a-c e 12a-d):
.
Relação com estruturas vasculares Veias/ artériasVasos renais
.
Relação com hilo hepático.
Relação com hilo renal, árvore excretora, cápsula peri-renal e fascia de Gerota.
Relação com outros órgãos adjacentes Região duodeno-pancreática. [10, 16]A ausência de plano de clivagem com estas estruturas pode condicionar a abordagem cirúrgica, que deverá ser reequacionada após quimioterapia.
Neuroblastoma Pélvico
Nos Neuroblastomas com origem ou extensão pélvica devem ser analisados (caso clínico 6, Figs. 13a-c):
.
Envolvimento da região de cruzamento dos vasos ilíacos, particularmente relação com as veias ilíacas e seus ramos.
Extensão à chanfradura isquiática.Estes achados definem uma lesão pélvica como irressecável. [10, 16]
Fig. 13 a, b, c - Caso
Clínico 6 - Neuroblastoma Pélvico -Estadio III. Criança sexo feminino, 2 anos de idade, raça branca, com quadro de obstipação. Identi-ficada por Ecografia massa pélvica hetero-génea em topografia
Fig. 11a, b, c - Caso
Clínico 4 – Neuro-blastoma Abdominal-Estadio I. Criança sexo feminino, 16 meses de idade, raça branca, com quadro progressi-vo de opsoclonus-mioclonus com 2 meses de evolução. Massa lombar
esquer-Figuras 14 - Caso
Clínico 7 -Neuro-blastoma outras localizações– Pesco-ço - Estadio IV. Criança sexo mascu-lino, 1 ano de idade, massa palpável na face lateral esquerda do pescoço de cresci-mento progressivo.
Ecografia, massa
sólida heterogénea, com algumas calcifi-cações dispersas.
Fig. 15 Caso Clínico 7
-Neuroblastoma outras localizações – Pescoço – Estadio IV. TC, lesão com epicentro no compartimento vascular à esquerda, com extensão ao espaço parafaringeo e compressão da via aérea, justificando intubaçao o r o - t r a q u e a l . Encarceramento dos grandes vasos do pesco-ço, com permeabilidade mantida.
Adenopatias loco-regio-nais homolaterais.
Fig. 16 a, b - Caso
Clínico 7 - Neuroblas-toma outras localizações – Pescoço – Estadio IV.
RM, sequência
ponde-rada em T1 após contraste paramagnético ev, em planos coronal e axial, melhor caracterização da extensão da lesão, que não ultrapassa a linha média.
Lesão com ponto de partida na cadeia ganglionar simpática cervical, irresecável. Disseminação medular e óssea. Amplificação do Oncogene N-myc. Neuro-blastoma de Alto Risco. Proposto para Quimio-terapia, tornando-se ressecável. Excisão total seguida de Quimiotera-pia. Sobrevida aos 2 anos após o diagnóstico.
Outras localizações - Cabeça e Pescoço
De forma semelhante ao que acontece em outras localizações, merecem análise detalhada (casos clínicos 7 e 8, Figs. 14 a 16 e 17 a 18, respectivamente):
.
Relação com estruturas vasculares.
Relação com face e órbita.
Extensão intracanalar ou endocraniana. [10, 16, 18]Fig. 17 a, b, c, d, e Caso Clínico 8
-Neuroblastoma outras localizações – Cabeça – estadio IV. Criança de 5 anos de idade, sexo masculino, raça negra, com massa fronto-parietal direita de crescimento progressivo, associada a proptose ocular homolateral.
TC CE antes e após cev (figuras 17a-e): massa sólida, heterogénea,
captando moderadamente o contraste iodado, com localização epi e endocraniana e extensão à fossa zigomática, e também à órbita e face direita, com destruição óssea associada. Lesão adicional na órbita esquerda. Aspecto espiculado por exuberante reacção perióstea nas zonas de envolvimento ósseo.
Fig. 18 a, b, c Caso Clínico 8
-Neuroblastoma outras localizações – Cabeça – estadio IV. RM CE, sequências ponderadas em T1, após contraste paramagnético ev, em planos axial e coronal (com supressão de gordura): lesão expansiva sólida, apresentando captação heterogénea de contraste. Ultrapassa a linha média, com invasão da hemi-face e apresenta extenso componente intracraniano epidural. Lesão infiltrativa na órbita esquerda. Na aquisição em plano coronal, com supressão de gordura, (c): infiltração quase generalizada da calote craniana e herniação subfalcial das estruturas da linha média condicionada pelo componente tumoral intracraniano. Diagnóstico de Neuroblastoma por CAAF. Cintigrafia com MIBG com intensa fixação nesta região e outras regiões do esqueleto. Mielograma e BOM confirmaram infiltração da medula. Amplificação do Oncogene N-myc. Neuroblastoma de Alto Risco. Proposto para Quimioterapia. Sobrevida aos 18 meses após o diagnóstico.
Neuroblastoma – disseminação à distância
A investigação de disseminação à distância deve ser feita com recurso aos métodos diagnósticos eleitos para estudo das formas mais frequentes de metastização (Quadro VIII).
Nos casos em que o tumor primitivo e respectivas metástases não fixam o radiofármaco na Cintigrafia com MIBG, deve ser efectuada Cintigrafia Óssea com Tecnésio 99, para pesquisa de metástases esqueléticas. [6, 10, 19] Na investigação de metástases ganglionares não palpáveis e hepáticas é utilizada a TC. Na pesquisa de Metástases Pulmonares, que são pouco frequentes, o Radiograma Torácico é a técnica de primeira linha, recorrendo-se à TC se forem identificáveis alterações neste último. [10, 20] Actualmente, a RM assume um papel crescente no estadiamento e seguimento desta neoplasia, mesmo em áreas onde tradicionalmente outros métodos de Imagem tem sido utilizados, como na avaliação do envolvimento esquelético, a localização mais frequente de metastização, particularmente no estudo de infiltração da Medula Óssea por células neoplásicas.
A RM pode ser utilizada com este fim recorrendo a sequências spin-eco ponderadas em T1 e T2, complementadas com sequências de supressão de gordura ou de inversão recuperação (short tau inversion recovery, STIR), dirigidas ao estudo de todo o corpo ou apenas da bacia e membros.
Nos doentes com envolvimento medular é identificável hipersinal medular focal ou difuso nas sequências spin-eco ponderadas em T2 com supressão de gordura ou STIR,
Quadro VIII – Métodos de imagem na pesquisa de disseminação à distância - Recomendações
Na pesquisa de infiltração da medula óssea são utilizados o Mielograma e Biópsia Osteo-medular. [6]
No estudo do envolvimento ósseo a Cintigrafia com MIBG pode demonstrar áreas de fixação focal relacionáveis com metástases esqueléticas, além de fixação a nível do tumor primitivo e aspectos de infiltração medular.
Recomenda-se a avaliação adicional por Radiologia Convencional e TC (no caso do crânio e face) dos segmentos captantes, para pesquisa de envolvimento cortical nestas lesões esqueléticas (casos clínicos 1 e 7, Figs. 19 a 20 e 21). [6, 10]
Fig. 19 (a, b, c) - Caso Clínico 1 – Neuroblastoma - Metastização.
Neuroblastoma Abdominal, com extensão à cavidade pélvica, irressecável (vide caso clínico 1). Cintigrafia com MIBG: infiltração medular e vários pontos de fixação focal, nomeadamente na região do crânio e face.
Fig. 20 a, b, c, d, e - Caso Clínico 1 – Neuroblastoma - Metastização.TC CE: envolvimento ósseo múltiplo da base e calote craniana de tipo
infiltrativo/ permeativo, com aspecto espiculado em alguns locais, nomeadamente teto da órbita e região temporo-mandibular esquerda, e ainda focos líticos dispersos, nomeadamente na face (mandíbula) e crânio, em estreita correlação com os pontos de fixação cintigráficos (a, b, c). O envolvimento ósseo acompanha-se de componente de partes moles intracraniano (d, e): epidural, a nível occipital, fronto-parietal esquerdo e parietal alto bilateralmente. Associa-se diástase das suturas por infiltração metastática (típico desta neoplasia e das doenças linfoproliferativas neste grupo etário). Metástase orbitária à esquerda, condicionando exoftalmia.
Fig. 21 - Caso Clínico 7 –
Neuroblastoma
-Metastização. Criança com Neuroblastoma do Pescoço Estadio IV (vide caso clínico 7). Radiograma AP de ambos os braços: diáfise umeral à direita com aspectos de rarefacção trabecular e expansão medular, contorno endosteal bosselado e espessa-mento cortical associado, traduzindo disseminação medular.
LOCAIS DE METASTIZAÇÃO MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO Medula óssea Biópsia OM, Mielograma
Osso Cintigrafia com MIBG, 99TC
Nas regiões positivas:
Rd convencional ou TC (crânio e face)
Gânglios Linfáticos Palpáveis
histologia
Não-palpáveis TC (medições 3 planos)
Fígado TC ou RM
Fig. 24 - Caso Clínico 10 – Neuroblastoma 4S – S. Pepper. Lactente de
3 meses de idade, sexo masculino. Detectada hepatomegália em consulta de rotina.Ecografia Abdominal, hepatomegália, heterogénea em relação com múltiplos nodulos sólidos hipoecogénicos dispersas. Lesão sólida supra-renal direita.
com hiposinal correspondente em sequências spin-eco ponderadas em T1.
Quando envolvem as epífises ósseas, nomeadamente na bacia e joelho, estes focos de disseminação obrigam pelo seu comportamento de sinal a diagnóstico diferencial com necrose asséptica, condição para a qual as crianças com esta neoplasia se encontram frequentemente predispostas na sequência da terapêutica instituida. A clínica desempenha nestes casos um papel determinante na distinção das duas situações.
Esta aplicação tem sido defendida por vários autores e instituições, incluindo no Serviço de Radiologia do IPO Gentil Martins, apresentando-se promissora na detecção do envolvimento medular, mesmo quando indetectável por técnicas cintigráficas, admitindo-se que num futuro próximo possa ser incluída nas recomendações internacionais de estadiamento e seguimento desta neoplasia [12, 21, 22].
Neuroblastoma IV-S – Síndrome de Pepper
Esta é uma forma de Neuroblastoma com características particulares, nomeadamente no que diz respeito ao grupo etário, apresentação, evolução e prognóstico. [23] Na maioria dos casos envolve crianças com idade inferior a 1 ano, incluindo período neonatal. [24, 25]
Caracteriza-se por evidência de metastização hepática difusa nos métodos de imagem, com ou sem tumor primitivo demonstrável nos métodos diagnósticos, geralmente de pequenas dimensões quando identificado, e por infiltração medular não significativa no Mielograma/ BOM (casos clínicos 9 e 10, Figs. 22 a 23 e 24 a 25). [23] Perante lesões nodulares hepáticas múltiplas neste grupo etário, o diagnóstico de Neuroblastoma poderá ser suspeitado no contexto clínico-laboratorial adequado e Cintigrafia com MIBG positiva, recomendando-se atitude expectante com vigilância clínica e imagiológica mensal. A evolução nestes casos é habitualmente favorável, com regressão espontânea. Exceptuam-se alguns casos de evolução rapidamente progressiva, com indicação para intervenção terapêutica, recorrendo-se à Quimioterapia e em situações raras necessidade de descompressão cirúrgica relacionada com hepatomegália de grande volume. [23]
Fig. 25 a, b - Caso
Clínico 10 – Neuroblas-toma 4S – S. Pepper.
TC Abdomi-nal, com
opacificação do tubo digestivo, sem cev, figado multimetas-tático, com tumor sólido na supra-renal direita, medindo cerca de 20 mm de diâmetro. Cintigrafia com MIBG: fixação intensa na área hepática e tumor primitivo. Sem evidên-cia de disseminação medular, óssea ou cutânea. Vigilância clínica e imagiológica. Evolução favorável com regressão total da lesão supra-renal e metástases hepáticas aos 24 meses de seguimento.
Fig. 22 a, b - Caso Clínico 9 – Neuroblastoma 4S – S. Pepper
Criança do sexo masculino, 4 meses de idade, referenciada por hepatomegália detectada em consulta por infecção respiratória alta.
Ecografia abdominal: hepatomegália volumosa, heterogénea em
relação com múltiplas lesões nodulares difusas, de pequenas dimensões. Não se individualizaram outras alterações. CAAF eco-guiada do fígado permitiu o diagnóstico de Neuroblastoma. RM abdomino-pélvica e Radiograma torácico: ausência de imagens atribuíveis a tumor primitivo.
Fig. 23 - Caso Clínico 9 – Neuroblastoma
4S – S. Pepper. Cintigrafia com MIBG: intensa captação apenas na região hepática. Fixação a nível do pé esquerdo relacionada com local de veno-punção.
Neuroblastoma com envolvimento hepático, sem tumor primitivo documentável, com indicação para vigilância clínica. Evolução favorável, com avaliação normal aos 24 meses de seguimento.
Neuroblastoma–definição de resposta
terapêutica
Na avaliação da resposta terapêutica são utilizados métodos de investigação sobreponíveis, numa perspectiva evolutiva e de análise comparativa.
Desta forma, no seguimento da criança com Neuroblastoma desempenham um papel fundamental os seguintes métodos de estudo:
• Elementos laboratoriais • Biópsia OM ou Mielograma • Cintigrafia com MIBG • Métodos de Imagem:
- TC ou RM – indicações e critérios de avaliação idênticos
- Ecografia abdominal e das partes moles do pescoço - Estudo radiológico do Tórax
Com base nos resultados destes métodos de estudo é determinado o grau de resposta à terapêutica instituída, em conformidade com os Critérios Internacionais de Resposta Terapêutica no Neuroblastoma (International
Neuroblastoma Response Criteria, INRC). Esta avaliação
é determinante na determinação do seguimento e abordagem terapêutica subsequentes. [6, 10]
Conclusões
A Radiologia é uma das vertentes fundamentais no estudo da criança com Neuroblastoma e de forma geral na avaliação em Oncologia Pediátrica. Desempenha um papel central numa abordagem que se pretende multidisciplinar. O papel do Radiologista na avaliação do Neuroblastoma poderá ser resumido da seguinte forma:
• Não se limita a formular/ corroborar a hipótese diagnóstico
• Papel activo na colheita de material patológico – CAAF/ biópsia percutânea
• É fundamental uma adequada caracterização da extensão loco-regional e disseminação à distância do tumor, assim como avaliação da resposta à terapêutica instituída e seguimento.
Estes aspectos tem implicações decisivas na abordagem terapêutica, seguimento e consequentemente prognóstico destas crianças.
Assim, a abordagem deste e de outros tumores em idade pediátrica obriga a uma avaliação interdisciplinar, na qual o radiologista tem um papel determinante.
Agradecimentos
Grupo Europeu de Estudo do Neuroblastoma em Portugal – Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa:
Dra. Ana Forjaz Lacerda
Coordenadora do Grupo Europeu de Estudo do Neuroblastoma em Portugal. Assistente Hospitalar do Serviço de Pediatria do IPO Francisco Gentil
Dra. Paula Colarinha
Representante da Medicina Nuclear na delegação portuguesa do Grupo Europeu de Estudo do Neuroblastoma. Assistente Hospitalar do Serviço de Medicina Nuclear do IPO Francisco Gentil. Dra. Lúcia Roque, Laboratório de Citogenética do IPO Francisco Gentil, Lisboa
Dra. Luísa Carneiro de Moura, Directora do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de São Francisco Xavier.
Dra. Manuela Quaresma, Registo Oncológico Região Sul e Ilhas IPO Francisco Gentil, Lisboa
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Correspondência
Carla Rodrigues Saraiva
Serviço de Imagiologia do Hospital de São Francisco Xavier. [email protected]
