Dans le cadre des travaux de l'OBAP (Observatoire des Appareils à Pression) (www.afiap.org/observatoire), du BARPI (Bureau d'Analyse des Risques Industriels et des Pollutions) (www.aria.developpement-durable.gouv. fr ) apporte une contribution annuelle à l'analyse des événements, dont font partie les appareils sous pression. Ce type d'analyse en parallèle conduit au fractionnement des échantillons et donc à l'approximation des limites de l'analyse. Plus l'échantillon est petit, plus il est difficile de faire des inférences.
Périmètre de l’étude
Équipements impliqués
Afin d'approcher au plus près les différentes catégories d'équipements mentionnés dans la réglementation et dont l'OBAP tient compte au plus près, les équipements sont répartis en 7 catégories. Vient ensuite la catégorie des équipements mobiles sous pression, principalement constitués de bouteilles de gaz. 4 Récipient contenant de l'air ou de l'azote avec une pression maximale de service inférieure à 30 bar.
Modalités d’analyse par catégorie d’équipements
Les équipements sous pression transportables (ESPt)
- Répartition des événements par domaines d’activité et fluides impliqués
- Phénomènes
- Conséquences
- Perturbations (ou causes premières)
- Causes profondes
2 personnes légèrement intoxiquées lors d'une fuite de chlore en extérieur dans une entreprise (ARIA 55724). Il existe également un événement où l'une des pannes est une panne : une panne aggravée liée à la panne d'un détecteur de NH3 dans une installation de stockage de bouteilles d'ammoniac (ARIA 56251). Dans ce seul cas, une carence dans la formation et la qualification du personnel a été identifiée comme cause profonde avérée de l'événement : une étincelle a enflammé le flexible enroulé autour d'une bouteille d'acétylène et non déroulé comme l'exige la procédure (ARIA 55720) .
Les systèmes frigorifiques
Voici quelques exemples : - Fragilisation de l'étanchéité d'un compresseur HP causée par une détérioration. On note également un événement dont l'un des dérangements est une intervention humaine14 : il s'agit d'un dérangement aggravant lié à une erreur de jugement d'un technicien de service qui a conduit à l'arrêt d'un groupe frigorifique fuyant pendant 24 heures de fonctionnement ( ARIA 55648) ). La fuite est due au perçage par érosion mécanique d'un coude en cuivre lors de l'injection dans le détendeur du groupe frigorifique (défaut matériel dû à une perte de confinement).
Les appareils à couvercles amovibles à fermeture rapide (ACAFR)
Générateurs de vapeur (GV)
Répartition des événements par domaines d’activité
Fluides impliqués et phénomènes
Les liquides concernés sont identifiés pour 9 événements sur les 11 recensés en relation avec les générateurs de vapeur. Le seul cas où aucun dommage économique n'est constaté est un dégagement de vapeur dû à l'ouverture d'une vanne (ARIA 55786). Le danger latent nécessite un déclencheur pour se matérialiser sous la forme d'un phénomène dangereux.
Récipients fixes
- Domaines d’activité, fluides impliqués et phénomènes
- Conséquences
- Perturbations (ou causes premières)
- Causes profondes
Un incident concerne l'explosion pneumatique d'une canalisation (ARIA 55106) : un mélange eau/birlène générant de l'éthane et de l'isobutane s'est produit dans un échangeur, entraînant une montée en pression dans l'équipement jusqu'à sa perte de confinement. Le seul cas où aucun préjudice économique n'est constaté concerne le rejet d'oxygène liquide via une soupape de surpression (ARIA 56181). Le mauvais placement d'un détecteur dans la maison de rétention (intervention humaine) a retardé la détection de l'incident et donc aggravé ses conséquences.
Le sous-traitant admet que lors de la première révision (intervention humaine) il n'a pas bien vérifié l'étanchéité de la vanne. De plus, dans ce même événement, les conséquences de l'événement ont été aggravées par des actions humaines telles que la méconnaissance de certains analyseurs et le retard dans la mise en œuvre de la procédure d'arrêt de l'installation. 25 Intervention humaine : une erreur dans le comportement attendu en situation de travail d'un salarié ou d'un groupe de salariés (ex : un opérateur sélectionnant la mauvaise vanne, un groupe de salariés décidant de changer, une chaîne hiérarchique confirmant un dépassement de seuil).
Le sous-traitant reconnaît que lors de la première révision (organisation des inspections) il n'a pas entièrement vérifié l'étanchéité des vannes. De plus, dans ce même incident, des facteurs liés aux conditions de travail des opérateurs, tels que la méconnaissance de certains analyseurs (formation et compétence du personnel) et le retard dans l'application de la procédure d'arrêt de l'appareil (procédures et consignes) , a aggravé les conséquences de l'incident. Le réservoir est des années 1980 et la position de la soupape de trop-plein (d'origine) n'a jamais été vérifiée (organisation de la direction).
Le facteur humain est remis en cause en cas de crevaison volontaire d'un réservoir de GPL par un particulier (ARIA 54926).
Tuyauteries
Domaines d’activité et matières impliqués
Répartition par cahier technique professionnel
Chaines de remontée des informations au BARPI
8 Intervention humaine : une erreur dans le comportement attendu en situation de travail d'un salarié ou d'un groupe de salariés (ex : un opérateur sélectionnant la mauvaise vanne, un groupe de salariés décidant de changer, une chaîne hiérarchique confirmant un dépassement de seuil). Un événement unique n'implique pas une panne matérielle, mais une perte de contrôle du procédé13 due à une réaction parasite : lors du processus de nettoyage d'un échangeur à plaques, un technicien spécialisé ouvre la vanne d'évent au point le plus bas. Fissure de la soudure du tube Cercle de 16 mm 17 bar (ARIA) Rupture de fatigue à la hauteur du filetage de la vis de vanne due au perçage.
14 Intervention humaine : défaillance du comportement attendu en situation de travail d'un salarié ou d'un groupe de salariés (ex : un opérateur sélectionnant la mauvaise vanne, un groupe de salariés décidant d'un changement, une chaîne hiérarchique validant un dépassement de seuil). Les établissements classés pour l'environnement ont également l'obligation de déclarer tout incident survenu sur leur chantier (R 512.6935 de la loi sur l'environnement) et s'ils disposent d'un service d'inspection reconnu (SIR) ils doivent également déclarer l'incident par l'intermédiaire de celui-ci.
Liste de événements pris en compte dans l’analyse
Equipements sous pression transportables
Système frigorifiques
A 8h10, une explosion se produit dans la chambre de combustion d'une chaudière d'une usine pharmaceutique. L'origine de la fuite est une perte d'intégrité d'une tubulure de protection de chaudière avec une fuite de vapeur. Une poche de gaz se serait formée au niveau de la chaudière pour l'installation intérieure.
La fuite est due à des restrictions importantes au niveau de la bride, ce qui aurait provoqué une perte d'étanchéité. Selon la presse, la cause de l'incident serait une soupape de sécurité défectueuse du réservoir. Selon la presse, l'explosion s'est produite en raison d'une fuite de gaz du réservoir de propane du chalet.
La fuite est due à une fatigue mécanique avec une fissure dans une ancienne soudure de réparation. Un défaut de soudure de la liaison entre le soufflet et sa manchette est à l'origine de la fuite. La fuite est due à la fatigue mécanique avec des fissures dans une onde de soufflet compensateur.
A 13h30, une fuite de gaz naturel est découverte sur la conduite d'évent lors du nettoyage d'une antenne de puits. Des bulles de gaz sont visibles dans l'eau présente dans une fosse près du tuyau. La fuite s'est produite suite à la rupture d'une vanne lors de l'échantillonnage.
Appareils à couvercle amovibles et à fermeture rapide
Générateurs de vapeur
Selon le rapport de l'expert technique, l'explosion s'est produite lors du redémarrage du brûleur de la chaudière. Il y avait une grande quantité de gaz dans le tube de combustion lorsque l'étincelle a été allumée pour allumer le brûleur. Le soir, l'eau s'écoule sur la chemise d'une chaudière d'une usine de production et de distribution de vapeur et de climatisation.
Compte tenu de la réduction des effectifs due à la crise du Covid-19 et après analyse des risques, l'exploitant continue de démarrer la deuxième chaudière sans arrêter la chaudière à l'origine de la fuite. Dans une papeterie disposant d'un service de contrôle agréé (SIR), une fuite de vapeur d'eau se produit dans la partie économiseur de la chaudière (année : 2004, pression : 81 bar, volume : 67 500 l). Dans une papeterie disposant d'un service de contrôle agréé (SIR), une fuite de vapeur s'est produite sur la chaudière (année : 2004, pression : 81 bar, volume : 67 500 l).
A 16h, une tache de vapeur d'eau apparaît sur le séparateur collecteur de condensats d'une papeterie. Le responsable de la maintenance, alerté par le gardien et arrivé à 21h45, constate la fuite sur la vanne et ferme la chaudière, stoppant ainsi la fuite. A 02h00, un incendie se déclare au niveau d'un joint de pompe d'une chaudière thermofluide dans la chaufferie de 20 m² d'une entreprise de lessive.
Vers 23 h 45, l'opérateur de l'usine de production et de distribution de vapeur et de climatisation remarque une spirale de vapeur d'eau dans le carter d'une des chaudières lors de ses rondes.
Récipients fixes
Les pompiers protègent les installations jusqu'à ce que la fuite soit isolée en fermant manuellement une vanne vers 08h20. L'opérateur pose un plomb sur une vanne de la canalisation arrivant à l'unité et l'inerte à l'azote. La durée de la fuite de butadiène enflammé, 3h30, s'explique par une vanne d'isolement difficile à manœuvrer.
Il contrôle la qualité de l'eau utilisée dans les circuits de refroidissement. En particulier, l'inspection des installations classées constate que la limite de remplissage des cuves n'est pas respectée. Le réservoir date des années 1980, l'emplacement de la soupape de trop-plein (d'origine) n'a jamais été vérifié.
Deux jours plus tard, le défaut de la vanne de régulation de pression du réservoir est identifié. La fuite provient d'un défaut de fabrication d'origine (type frettage) près de la soudure sur un gousset pour renforcer la connexion de dérivation. Lorsque la pression a suffisamment baissé, 2 opérateurs, équipés d'appareils respiratoires autonomes (ARI), recherchent l'origine de la fuite.
Combustion après défaillance de la garniture mécanique haute pression sur l'hyper compresseur.
Tuyauteries
Dans une usine chimique, la présence d'une tâche au sol conduit l'opérateur à retirer le fluide frigorigène d'une canalisation conformément à la tâche. Sur la zone extérieure, l'enlèvement des soudures et la remise en peinture ont masqué la présence de cette tache. On pense que la fuite est due à la corrosion en aval d'une branche DN50 de la ligne d'évent du point bas.
L'origine de la fuite fait l'objet d'une expertise pour prendre en compte le retour d'expérience et modifier le plan de contrôle de ces canalisations. Le service de contrôle agréé (SIR) procède à une inspection par magnétoscopie des prises similaires de la zone. Compte tenu de la volatilité du vent, l'opérateur met en place un second rideau d'eau.
L'exploitant met en place une torchère mobile de sécurité pour dégazer les stockages d'ammoniac en cas de rupture nette de la canalisation concernée. L'opérateur a identifié une fissure dans la zone affectée par la chaleur en soudant au T du tuyau collecteur. La perte de confinement serait due à la fatigue mécanique générée par les vibrations de la pompe.
Après un dysfonctionnement du décapage sous vide de la ligne de traitement du latex d'une usine chimique, le service de contrôle agréé (SIR) a constaté une entrée d'air au niveau d'une soudure à soufflet d'une canalisation sous pression (DN 500, 4 bar).
