The thesis is devoted to reducing the frequency of obstetric and perinatal complications in the treatment of pregnant women with oligohydramnios based on the study of predisposing factors, the state of the endothelium, disorders of the fetoplacental complex and the development of a program for medical and preventative prevention. measures. For the first time, on the basis of an integrated clinical and paraclinical study of pregnant women with a reduced amount of amniotic fluid, the role of oligohydramnios in the development of perinatal pathology was scientifically proven. It has been shown the role of endothelial cells in the process of the onset of disorders in the fetoplacental complex, and the role of chronic genital infectious nuclei in the development of oligohydramnios.
An interrelationship was established between clinical features of pregnancy and childbirth, the functional state of the vegetative involuntary nervous system and fetoplacental complex, as well as changes in the microbiota in the genital organs of women with oligohydramnios. It was established that along with generally accepted clinical and instrumental laboratory methods for predicting disorders in women with oligohydramnios, there may also be endothelial changes during pregnancy. The scheme of medical and preventive measures aimed at reducing the number of obstetric and perinatal complications was drawn up and introduced on the basis of complex testing of women who are in a high-risk zone at the stage of women's consultation and the permanent establishment of the obstetrician.
Key words: pregnancy and birth course, oligohydramnios, intrauterine infection, endothelial dysfunction, psycho-emotional state, functional state of the vegetative nervous system, treatment. Opinions and attitudes of parturients, midwives and obstetricians about caesarean section in the provinces of Podkarpackie, Poland and Ivano-Frankivsk, Ukraine.
Значення навколоплідного середовища у розвитку плода
Секрет легеневої рідини з дихальних шляхів об’ємом 340 мл, з них 170 мл у дихальних шляхах і 170 мл виділяється в перинатальний простір, близько 25 мл розподіляється в епітелії ротової порожнини.
Методи діагностики маловоддя
Порушення мікроциркуляції в системі «мати-плацента-плід»
Джерелом проангіогенних факторів росту (фактора росту ендотелію судин - VEGE, фактора росту плаценти - PIGF) є плацентарний цитотрофобласт, при цьому в клітинах ендотелію судин переважає експресія розчинних рецепторів - 1 фактора росту ендотелію судин. Протягом третього триместру вагітності вироблення VEGE поступово знижується, тоді як експресія PIGF досягає максимуму після 28-30 тижнів вагітності.
Морфологічні зміни при плацентарній дисфункції та маловодді
Ведення вагітності, яка ускладнена маловоддям та способи лікування
Враховуючи надзвичайно високий перинатальний ризик при поєднанні СЗВРП ІІ-ІІІ ступеня та вираженого маловоддя у ІІ триместрі, подальше пролонгування вагітності є недоцільним. Автори відзначають низьку ефективність лікування синдрому зупинки розвитку плода в поєднанні з маловоддям в III триместрі: лікування було успішним у 73% вагітних при нормальній кількості. На фоні патогенетичної терапії, яка проводиться в 34-35 тижнів, у вагітних з маловоддям збільшувалася кількість навколоплідних вод і покращувалися гемодинамічні показники в системі «мати-плацента-плід».
Можливо, низька ефективність пояснюється перебігом ПД та декомпенсованим розвитком СЗВРП II, III ступеня, пізнім початком лікування. Абдомінальний доступ - «антенатальна амніоінфузія» використовується під час вагітності для лікування важкого асциту і профілактики його ускладнень, таких як гіпоплазія легенів, деформація плода, гіпоксія плода. Антенатальна амніоінфузія, проведена в першій половині III триместру при ІАР менше 10 см, дозволяє пролонгувати вагітність на 4-5 тижнів, при цьому середня надбавка маси плоду може становити ~ 1200 г, найкраще дозрівання легеневої тканини. спостерігається [139, 156].
При ультразвуковому контролі трансабдомінальним доступом до амніотичної порожнини пропонують ввести 50-100 мл підігрітого до 37°С фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози з 3-5 мл 2,4% розчину еуфіліну, що супроводжується швидким поліпшенням. плода.
Групи жінок і лікувально-профілактичні заходи
При виявленні вірусної інфекції призначають препарат, що містить екстракт із суміші трав щуки дерну та польового за схемою: по 5 крапель 3 рази на день протягом 3 днів, по 7 крапель 3 рази на день протягом 3 днів, 8-10 краплі 3 рази на добу протягом 3 місяців без перерви, а також ректальні супозиторії, що містять інтерферон альфа-2b людини рекомбінантний у дозі 1 млн. Жінки ІІ групи отримували запропонований комплекс лікування, який крім вищевказаної терапії, додатково включений L-аргінін у дозі 100 мл внутрішньовенно 1 раз на добу курсом 5 днів з подальшим переходом на пероральний прийом цього препарату (по 1 мірній ложці 4 рази на добу під час їжі курсом 10 днів) . Крім того, вагітні цієї групи отримували комплексний препарат, до складу якого входить бурштинова кислота 100 мг, нікотинамід 10 мг, рибоксин 20 мг, рибофлавін мононуклеотид 2 мг внутрішньовенно крапельно в кількості 10 мл, розведений у 100 мл 0,9 %.
Після розчинення вагінальної таблетки 10 мг деквалінію хлориду приблизно в 2,5-5 мл вагінальної рідини основний механізм дії полягає в підвищенні проникності клітин і подальшій втраті активності ферменту, що призводить до загибелі збудників.
Методи дослідження
- Методика дослідження фетоплацентарного комплексу
- Методика проведення бактеріоскопічного та бактеріологічного досліджень
- Методика дослідження полімеразно-ланцюговою реакцією
- Методика проведення гормональних методів дослідження
- Методика проведення кардіоінтервалографії
- Оцінка психоемоційного стану
- Морфологічне дослідження посліду
- Статистичні методи
Для визначення антигенів хламідій, уреаплазми, мікоплазми, вірусу генітального герпесу, цитомегаловірусу в цервікальному каналі використовували набори реактивів полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на вищевказані типи інфекцій (або «AmpliSens Chlamydia tr.- FL» «, » AmpliSens Ureaplasma spp.- FL», «AmpliSens Micoplasma gom.gen-FL», «AmpliSens HSV I, II-FL», «AmpliSens CMV-FL»). Рівень гормонів вільного естріолу, плацентарного лактогену, прогестерону, кортизолу в сироватці крові визначали імуноферментним методом з наборами реагентів «Access Unconjugated Estriol» (Beckman Coulter, США), «hPL ELISA EIA-1283». DRG», Німеччина), «ПРОГЕСТЕРОН-ІФА» («Гема-Медика», РФ) та «Access Cortisol Calibratior S0» (Beckman Coulter, США) на імуноферментному аналізі Тесан типу «Санрайз» у клініко-діагностичній лабораторії «Прима». МЕД» медичний центр приватної компанії «Прима МЕД». Далі ці іони зв’язуються з N-(1-нафтил)етилендіаміном і утворюють хромофорне похідне азоту, яке адсорбує світло при 540-570 нм.
На 27-29 та 32-33 тижнях вагітності за допомогою фонової та ортостатичної проб аналізували наступні показники варіабельності серцевого ритму: частота серцевих скорочень (ЧСС, уд/хв), НН, Режим (Пн, с) – найб. загальне значення R-R, що вказує на переважний рівень функціонування синусових вузлів, Амплітуда режиму (AMo, %) - відсоток кардіоінтервалів, що відповідає значенню режиму і відображає ступінь активації симпатичного відділу ВНС, ступінь варіації (АТ, с) - різниця між максимальним і мінімальним значеннями R-R кардіоритмограми, індексом напруги регуляторних систем (ІН) або індексом напруги - відображає ступінь централізації контролю серцевого ритму і характеризує активність симпатичного відділу центральної нервової системи, індекс вегетативного балансу (ІВР) - відображає співвідношення симпатичної та парасимпатичної регуляції серцевої діяльності.
Клінічна характеристика жінок
Особливості перебігу вагітності та пологів
Достовірно значущі відмінності спостерігались і щодо кількості ризиків передчасних пологів, які спостерігалися лише у вагітних з олігогідрамніоном – у 10 обстежених (p<0,01).
Оцінка стану фетоплацентарного комплексу при маловодді за допомогою інструментальних та біохімічних методів обстеження
При аналізі результатів гормонального обстеження, проведеного до початку лікування на терміні гестації 27-29 тижнів, достовірних відмінностей між двома групами вагітних не виявлено (табл. 3.9). Так, при діагностуванні маловоддя на 27-29 тижні вагітності виявляються УЗД-зміни в структурі плаценти, що може свідчити про недостатнє виконання нею функцій.
Оцінка параметрів вегетативної нервової системи та психоемоційного стану у вагітних з маловоддям
Якщо у стані спокою цей показник був майже однаковим як у контрольній, так і в основній групах, то під час фізичного навантаження питома вага показника VLF при маловодді була явно більшою, ніж при фізіологічній вагітності, і становила за р<0,05).
Оцінка перебігу пологів, післяпологового періоду та перинатальні наслідки при маловодді
З метою оцінки морфофункціональних змін плаценти при маловодді в рамках нашого дослідження було проведено гістологічне дослідження 45 плацент жінок з маловоддям після традиційного лікування та 45 плацент після лікування за запропонованим алгоритмом.
Вплив лікування на перебіг вагітності та стан мікробіоценозу піхви
Порівняльна оцінка лікування на стан фетоплацентарного комплексу
Якщо перевищення ІР, СДВ та ПІ в артерії пуповини у вагітних ІІ групи на початку лікування становило 23,08 % (p< p<0,01) та 20,79 % (p<0,01) було вищим за значення під час фізіологічного дослідження. вагітності, то після закінчення лікування через 32-33 тижні ці показники відповідали нормальним значенням, і ця тенденція зберігалася до кінця вагітності. На тлі традиційного лікування тривалістю 32-33 тижні спостерігається помітне збільшення кількості вагітних без порушень гемодинаміки (до 41 особи (χ2=10,22, р<0,01) порівняно з контролем) та зменшення кількості хворих з порушенням кровообігу. Аналізуючи результати БПП, встановлено, що навіть на фоні традиційного лікування у вагітних першої групи з терміном 32-33 тижні спостерігається помітне зменшення кількості осіб із задовільним станом матка. плода порівняно з контрольною групою – 53 пацієнтки (рис. 5.1).
Оцінка гемодинамічних розладів у фетоплацентарному кровообігу в динаміці лікування Ступінь розладу
Оцінка змін вегетативного та психологічного станів вагітних з маловоддям залежно від схеми лікування
Баєвського, не виявили суттєвих достовірних відмінностей у вегетативному статусі вагітних з маловоддям порівняно з фізіологічною вагітністю, за винятком підвищення показників ІН та ІВР у межах 32,74% (р<0,05) та 32,75% (р<0,05). ) ) відповідно, що може свідчити про наявність у таких пацієнтів стресу та схильність до симпатотонії (див. розділ 3.4).
Акушерські та перинатальні наслідки пологорозрішення
Expression of aquaporin water channels in fetal dog adnexa in relation to regulation of amniotic fluid production and absorption. Determinants of favorable neonatal outcome after premature rupture of membranes (PROM) before 24 weeks of gestation – review of the literature and a case report. An update on maternal hydration strategies to improve amniotic fluid in isolated oligohydramnios and normohydramnios: evidence from a systematic literature review and meta-analysis.
Amniotic fluid index reference ranges in the late third trimester of pregnancy: what should be the optimal interval between two ultrasound examinations. Cervical fluid levels of IL-6 and IL-8 in pregnancies complicated by premature rupture of membranes. Co-infection with vaginal Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis increases adverse pregnancy outcomes in patients with preterm labor or premature rupture of membranes.
Neonatal and maternal outcomes after midtrimester preterm premature rupture of membranes: a retrospective cohort study. Maternal hydration therapy improves amniotic fluid volume and pregnancy outcome in isolated third-trimester oligohydramnios: a controlled randomized institutional trial. Amnioinfusion in preterm premature rupture of membranes (AMIPROM): a randomized controlled trial of amnioinfusion versus expectant management in very early preterm premature rupture of membranes - a pilot study.
Correlation of maternal plasma volume and composition with amniotic fluid index in normal human pregnancy. Van Teeffelen AS, van der Ham DP, Willekes C, Al Nasiry S, Nijhuis JG, van Kuijk S, et al. Midtrimester preterm premature rupture of membranes (PPROM): expectant management or amnioinfusion to improve perinatal outcomes (PPROMEXIL – III trial).
Transabdominal amnioinfusion to improve fetal outcomes after oligohydramnios secondary to preterm premature rupture of membranes before birth before 26. Premature rupture of membranes at <26 weeks' gestation: the role of amnioinfusion in the management of oligohydramnios. Amniotic fluid index versus greatest vertical pocket in predicting perinatal outcome in postterm pregnancies.
Borderline amniotic fluid index and its relationship to fetal intolerance to labor: a 2-centre retrospective cohort study. Related factors and adverse neonatal outcomes in women with preterm preterm rupture of the membranes complicated by histologic chorioamnionitis.
