A dinâmica de consolidação do SUS seguiu um “caminho de Estado” e não de governo, pois já se havia tornado uma política institucional da República, independente do governo, embora, assim mesmo, pudesse correr riscos de redu- ção ou extinção na correlação de forças com os segmentos defensores da ótica capitalista e neoliberal.
A saúde, no entanto, foi eleita para ser um lócus de promoção do candidato governamental ao posto de Presidente da República, senador José Serra, me- recendo, assim, uma maior atenção e até servindo como palco de divergências entre o “desenvolvimentista” José Serra e o “monetarista” Pedro Malan, minis- tro da Fazenda.
O principal destaque da área foi a aprovação da Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, que estabeleceu mecanismos de fi nanciamento da saúde, com vinculação orçamentária para a área e correção dos valores de acordo com a variação nominal do PIB, conforme Resolução nº 322, do Conse- lho Nacional de Saúde, de 8 de maio de 2003.
Em 1996 já havia 2.323 municípios em gestão incipiente, 618 em gestão par- cial e 137 em gestão semiplena, do total de 3.078 municípios habilitados para a municipalização (Mendes, 1998:37).
Tabela III-1: Proporção de municípios com Programas de Saúde da Família implantado – Brasil e grandes regiões – 1994/2004
Fonte: BRASIL (2006). Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Disponível em <http:\\dtr2004.saude.gov.br/dab/atecaobasica.php#numeros>. Acesso em 20/7/2006. *Cobertura populacional limitada em 100% por município. População estimada IBGE/2002. **Atualização de novembro de 2003.
***Atualização de julho de 2004.
Obs: O Distrito Federal é considerado município, sendo coberto pelo PSF a partir de 1997.
Região 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002* 2003** 2004*** Brasil 1,1 3,0 4,6 10,3 20,3 34,0 56,5 66,3 74,8 80,1 84,6 Norte 0,5 0,8 0,8 0,7 22,5 49,7 62,4 61,0 73,1 73,5 78,4 Nordeste 1,6 5,2 8,2 9,9 19,9 39,7 61,6 71,3 78,6 83,3 84,5 Sudeste 1,0 3,1 4,7 20,4 30,0 39,0 59,5 64,6 70,1 76,6 79,9 Sul 1,1 1,7 2,2 3,4 11,0 18,1 41,9 57,1 68,7 76,5 82,7 C-Oeste 0,2 0,2 0,5 1,8 7,6 17,5 58,5 81,2 94,8 96,3 97,2
O número de equipes do Programa de Saúde da Família – PSF12, no governo
FHC, passou de 724, em 1995, para 3.147, em 1998, elevando-se para 16.698, em 2002, com crescimento signifi cativo no segundo mandato. Considerando que cada equipe atende, em média, 3.450 pessoas, o total aproximado da co- bertura populacional do PSF foi de 56 milhões de brasileiros. Na tabela, a seguir, vê-se a evolução proporcional dos municípios, por região do Brasil, com PSF implantados, no período 1994-2004.
A rede de esgotamento sanitário adequado, no entanto, permaneceu pra- ticamente estável no período, passando de 70,9% dos domicílios urbanos, em 1995, para 76,7%, em 2002. Assim, as condições de saúde e vida relacio- nadas a essa variável pouco mudaram, apesar do PSF. As taxas de mortalida- de por causas externas pouco diminuíram, passando de 74,89 (por 100.000 habitantes), em 1997, para 70,09, em 2001, infl uenciadas pela presença de violência nas causas de morte.
Segundo Castro e Cardoso Jr. (2005), em 1993 eclodiu uma crise no fi nancia- mento da saúde com a decisão do Ministério da Previdência Social de não mais repassar verbas para o Ministério da Saúde, que teve de recorrer ao Fundo de Amparo ao Trabalhador. A solução emergencial foi a criação da CPMF em 1996, que deixou de ser exclusiva para a saúde em 2002.
No governo FHC, a contradição entre a estabilidade fi scal de caráter moneta- rista e os gastos sociais limitaram a margem de manobra do governo, que prio- rizou a estabilidade em detrimento dos gastos sociais. Assim, segundo Castro e Cardoso Jr (2005), a proporção do gasto social federal em relação ao PIB passou
de 12,2%, em 1995, para 13%, em 1998, e para 14,4%, em 2002, e o gasto social federal per capita apresentou um pequeno crescimento (11,1%) no perí- odo FHC, passando de R$ 1.135,00 para R$ 1.325,00, em 1998, reduzindo-se para R$ 1.255,00, em 2002.
Segundo a Secretaria do Tesouro Nacional, os gastos com saúde (incluin- do saneamento)13 praticamente mantiveram-se estáveis no período 1995-1998,
com média de 2,015% do PIB. No segundo mandato, 1999-2002, os gastos tiveram uma média de 1,927% do PIB, portanto inferior à do período anterior. A partir do ano 2000 em que as despesas da União com saúde são especifi cadas exclusivamente, observa-se que a participação no PIB foi de 1,841% em 2000; 1,972% em 2001; e 1,890% em 200214.
Na área da saúde, há que se considerar que o processo de implementação do SUS mudou a forma de gestão e de participação social, consolidando-se a implementação do modelo institucional resultante das lutas do movimento so- cial e sanitário, inclusive das plenárias de saúde. Este movimento se inscreve na perspectiva da construção do pacto federativo derivado da Constituição Federal de 1988 e das leis nº 8.080/90 e 8.142/90.
Vale destacar que FHC nomeou, em 31 de março de 1998, para ministro da Saúde, o economista José Serra, que veio a ser candidato presidencial em 2002, enfrentando Lula no segundo turno e perdendo a eleição. O então ministro bus- cou a aprovação da emenda constitucional de recursos para a saúde e também enfrentou a quebra de patentes em relação à fabricação de medicamentos e à promoção dos genéricos.
O Conselho Nacional de Saúde
Na gestão do ministro da Saúde Adib Jatene (1/1/1995 a 6/11/1996), ainda em 1995 o Conselho Nacional de Saúde aprovou o Plano de Ação do Ministério da Saúde, “resguardando o direito do CNS de acompanhar e propor alterações”, sa- lientando seu caráter deliberativo, bem como a aprovação da “política de desospita-
lização”. Continuou a deliberar sobre recursos e propostas orçamentárias e tomou
nova deliberação sobre o ressarcimento ao SUS pelos planos privados de assistência à saúde. Em outubro, estabeleceu que a violência é uma questão de saúde pública.
No período, o CNS, conforme análise das suas resoluções, estabeleceu uma série de recomendações no sentido de garantir a implementação do SUS e seu fi nanciamento, principalmente por meio da Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO15 para destinação de recursos ao Fundo Nacional de Saúde – FNS e ao
Fundo Nacional de Assistência Social – FNAS.
As relações do pacto federativo foram objeto de deliberação, principalmente na recomposição de valores dos tetos dos estados e municípios e de poderes para a comissão tripartite. Várias comissões técnicas são criadas ou extintas. Finalmente, diante do surto de dengue, o Conselho Nacional de Saúde aprovou o Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti. Aprovou, ainda, os planos de trabalho ou ações sobre diversos temas: a Reforma Psiquiátrica, a NOB 01 96, as normas regulamenta- doras de pesquisas envolvendo seres humanos, as Comissões Intersetoriais de Saúde do Índio, da Mulher e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.
A gestão do ministro Carlos César de Albuquerque (13/12/1996 a 30/3/1998) interferiu na defi nição do perfi l dos agentes comunitários de saúde. O CNS con- tinuou a preocupar-se com o poder do próprio conselho, pois solicitou ao go- verno federal que não adotasse nenhuma proposta de mudança sem o prévio debate no CNS e na sociedade, inclusive, suspendendo a aplicação da reforma administrativa na saúde. Aprovou o Programa Nacional de Educação e Qua- lifi cação Profi ssional na Saúde, manteve sua atividade de proposta e controle orçamentários e apoiou a PEC nº 169/93.
Na gestão do ministro José Serra (31/3/1998 a 20/2/2002), já no segundo mandato FHC, o CNS deliberou sobre recursos humanos, política de medica- mentos e políticas específi cas para a saúde do trabalhador, controle do câncer, tuberculose e profi ssionais de saúde. As questões orçamentárias continuaram em pauta, tendo o CNS apoiado a informatização que garantisse a notifi cação e a informação.
O Ministério da Saúde foi bastante ativo no sentido de colocar várias propos- tas para deliberação do conselho, inclusive, deixando-o atrelado a essa agenda que interessava ao futuro candidato à Presidência da República. Na gestão Serra, o CNS aprovou as recomendações para orientar os convênios de investimentos segundo o processo de regionalização da assistência à saúde, expresso na Porta- ria nº 544/GM, de 11 de abril de 2001.
Tabela III-2: Número de resoluções, recomendações e moções aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde, de 1996 a 2000
Fonte: Silva e Abreu, 2002
Ano Resoluções Recomendações Moções 1996 32 8 2 1997 56 2 4 1998 22 15 6 1999 3 16 6 2000 14 7 6
O Conselho Nacional de Saúde, nesse período, estava preocupado com a sua participação na defi nição de regras e o estabelecimento de uma política nacional de saúde como uma política pública integrada e articulada com outras políticas. Ainda, segundo Silva e Abreu (2002), os conselheiros buscavam discutir uma questão até encontrar um consenso possível, embora fosse “difi cílimo”, às vezes, consegui-lo (p.29). Nesse sentido, os autores assinalam que
o mecanismo sociológico consolidado pelas comissões poderia ser cha- mado de colonização do discurso, pois práticas, interesses e demandas que, muitas vezes, não têm nenhuma relação entre elas são, por assim dizer, colonizadas pela atuação das comissões, pela construção de um discurso baseado no interesse comum. Esse discurso será efi ciente, caso seja considerado, em alguma medida, representativo das posições de um grupo expressivo de agentes ou, pelo menos, um discurso que não afronte interesses considerados vitais por aqueles. Sua efi ciência, por ou- tro lado, garante ao Conselho, capital simbólico, alianças e apoios que, na situação ótima, lhe permite intervir, causar desdobramentos, exercer infl uência (p.33).
Com o ministro Barjas Negri (21/2/2002 a 31/12/2002), o conselho reforçou as políticas de saúde mental, já anteriormente defi nidas, e deliberou sobre temas de orçamento.
No período FHC os grandes temas de deliberação do CNS foram: a questão orçamentária; o pacto federativo de descentralização e implementação do SUS; a articulação intersetorial; a defesa dos direitos do cidadão; o estabelecimento de políticas específi cas, de acordo com a agenda social e do próprio Ministério da Saúde, como combate a doenças específi cas; e articulações de propostas para mobilização da sociedade por meio das conferências.
Conforme o estudo de Silva e Abreu (2002), na tabela a seguir é apresentado o número de deliberações do Conselho Nacional de Saúde, entre 1996 e 2000.
Os autores destacam ainda que “a força institucional do Conselho não está
na participação de setores populares, embora esta lhe confi ra legitimidade em face dos demais órgãos da administração pública”. Essa força também não vem
da articulação e nem das atribuições intraburocráticas e “reside no complexo
formado pela relação entre essas dimensões, complexo que não pode ser re- duzido à somatória de seus elementos”. Portanto, para Silva e Abreu (2002) “a capacidade de o Conselho infl uenciar políticas públicas depende de sua capa- cidade de colonizar práticas, alianças, interesses e confl itos feitos, muitas vezes com objetivos ou ganhos heterogêneos entre si” (p.39).
Sendo o CNS paritário, as questões se agendam de forma diversifi cada, com interesses divergentes, e as deliberações implicam a negociação Estado-socieda- de no interior do próprio conselho, necessitando-se de encaminhamentos estru- turados pelas normas e pelos recursos (Faleiros, 2006). No governo FHC, houve o início de um processo de capacitação de conselheiros que teve várias universi- dades como parceiras, e que pôde propiciar a oportunidade de uma formação já demandada desde longa data.
A Norma Operacional Básica – NOB 96
A Norma Operacional Básica – NOB SUS 96 foi instituída pela Portaria GM/ MS nº 2.203, publicada no DOU em 6 de novembro de 1996.
O processo de negociação e formulação da NOB 96 no Conselho Nacional de Saúde e na Comissão Intergestores Tripartite durou cerca de um ano até sua edição fi nal. “Esse longo processo de discussão, que envolveu vários segmentos
da sociedade, além de várias ofi cinas de trabalho do Conass e encontros do Conasems, buscou a elaboração de uma proposta consensual, que atendesse às necessidades dos diferentes níveis gestores do SUS” (Levcovitz et al, 2001:278).
A norma possibilitou a articulação do pacto federativo de forma descentrali- zada, principalmente com a aprendizagem da NOB 93. O texto da NOB 96 assi- nala que a mesma “tem por fi nalidade primordial promover e consolidar o pleno
exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes” (artigo 30, incisos V e VII, e
te redefi nição das responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS.
A norma compreende a atenção à saúde, integrando os campos da assistên- cia, das intervenções ambientais e das políticas externas ao setor saúde, estru- turando os níveis de atenção representados pela promoção, proteção e recupe- ração, nos quais deve ser sempre priorizado o caráter preventivo. É importante ressaltar o fortalecimento do sistema de saúde municipal, mas articulado a fóruns de negociação integrados pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e pela Co- missão Intergestores Bipartite (CIB), além de articular a relação entre os próprios sistemas municipais. Nesse contexto, propõe o planejamento e a programação pactuada e integrada entre os gestores (PPI).
A norma ainda enfatiza a necessidade de diversidade do fi nanciamento e estabelece um modelo de gestão que busque a efi cácia e a efi ciência com qua- lidade. Nesse sentido, a NOB 96 propõe a reorganização do modelo assistencial estabelecendo uma direção única no setor saúde, com instrumentos gerenciais defi nidos para prestadores de serviços e gestores públicos, e transferências fun- do a fundo. São estabelecidas duas condições de gestão: avançada e plena do sistema estadual e, para os municípios, plena da atenção básica e plena do siste- ma municipal. “A análise do período de implementação da NOB 96 sugere im-
portantes avanços no que diz respeito ao processo de descentralização na área da saúde. Por outro lado, podem ser também apontados diversos problemas e distorções, que colocam novos desafi os para o SUS”. De qualquer modo, “em dezembro de 2000, 99% dos 5.506 municípios brasileiros já estavam habilitados em uma das condições de gestão da NOB 96” (Levcovitz et al, 2001:280).
Cartão Nacional de Saúde
A NOB 96 recomendou a adoção do Cartão-SUS municipal, de forma a agre- gá-lo ao sistema nacional, à época em discussão para regulamentação. Conhecido como Cartão-SUS, como forma de identifi car a clientela do Sistema Único de Saúde, explicita ao mesmo tempo sua vinculação à gestão e a um conjunto bem-defi nido de serviços, cujas atividades devem cobrir, integralmente, todo a atenção à saúde do cidadão, conforme os princípios constitucionais. O cartão, segundo a citada norma,
tem uma “numeração nacional, de modo a identifi car o cidadão com o seu sistema
(municipal ou estadual) e agregá-lo ao sistema nacional”, garantindo seu atendi-
mento em todo o território brasileiro (Brasil, 1997:14).
O Cartão Nacional de Saúde tem como objetivo a modernização dos ins- trumentos de gerenciamento da atenção à saúde. A utilização de tecnologia combinada de informática e telecomunicações permite dotar o SUS de uma rede integrada para a realização de variadas operações, com grande capacidade de gerar informações. Além disso, tem como característica a capacidade de identi- fi cação individualizada dos usuários do sistema.
Implementado como piloto em diversos municípios, o Cartão-SUS ainda não foi, contudo, assumido integralmente como a ferramenta de gestão do sistema que propunha tornar-se.
Programa DST/Aids
Já em 1986, havia sido criado no Brasil o Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids – DST/Aids. No entanto, seu maior desen- volvimento ocorreu após o acordo assinado em 1994 entre o Brasil e o Banco Mundial, que entra em cena como fi nanciador de projetos na área da saúde, evidenciando, de certo modo, a atenção internacional para estas questões emer- genciais da saúde pública, em tempos de globalização. “Uma das características
essenciais do programa brasileiro tem sido sua fundamentação na indissociabi- lidade das ações de prevenção e assistência, entendimento este que perdurou mesmo antes da introdução da terapia anti-retroviral” (Brasil, 2006).
A partir de 1996, novas abordagens terapêuticas, com múltiplas drogas, es- tabelecem mecanismos mais efi cazes de luta contra a doença. Sua mortalidade começa a cair e, amparado por legislação garantindo o acesso a esses novos medicamentos, mesmo contra advertências do Banco Mundial, o Brasil adota a política de distribuição da medicação, via SUS, para todas as pessoas acometidas pela doença. Esta estratégia mostra-se efi caz, tanto do ponto de vista da redu- ção da mortalidade, quanto da redução de gastos com o tratamento.
O início do novo século consolida o reconhecimento do programa brasi- leiro de controle do HIV e aids, transformado em exemplo internacional. Suas características mais marcantes, a integração entre prevenção e as-
sistência, a incorporação da perspectiva de direitos civis à prevenção, a universalidade, entre outras, são por um lado refl exo dos princípios legais do próprio Sistema Único de Saúde, mas também refl exo da evolução dinâmica da resposta de uma sociedade ao desafi o representado por uma epidemia (Brasil, 2006).
Política Nacional de Medicamentos Genéricos
Em 1999, o governo FHC estabelece a política nacional dos medicamentos genéricos, por intermédio da Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999. O produ- to genérico é igual ou comparável ao de referência em quantidade de princípio ativo, concentração, forma farmacêutica, modo de administração e qualidade, que pretende ser com ele intercambiável. É geralmente produzido após expi- ração ou renúncia da patente e de direitos de exclusividade, comprovando sua efi cácia, segurança e qualidade através de testes de biodisponibilidade e de equi- valência terapêutica.
O medicamento genérico possui um custo menor, por ser igual ao medicamento já conhecido e por não precisar de investimento em pesquisa para seu desenvolvi- mento nem de publicidade para a marca, já que não tem nome comercial16.
Norma Operacional de Assistência à Saúde – Noas-SUS
Em 2001, após exaustivos debates entre os níveis de gestão e as instâncias de controle social foi emitida nova norma operacional, cujo título, em relação às anteriores, enfatizou o foco assistencial do sistema: Norma Operacional de Assistência à Saúde – Noas-SUS 01/01 (grifo nosso), estabelecida pela Portaria GM/MS nº 95/2001. Seus aspectos inovadores, enquanto norma operacional, foram a elaboração de um Plano Diretor de Regionalização – PDR, com dire- trizes para a organização regionalizada da assistência; a instrumentalização de gestores estaduais e municipais para o planejamento/programação, regulação, controle e avaliação, incluindo instrumentos de compromisso entre gestores; e a atualização dos critérios e dos processos de habilitação de estados e municípios às condições de gestão do SUS.
Em relação à organização da assistência, a norma enfatiza resolutividade da atenção básica em todos os municípios, a partir de questões consideradas estra-
tégicas, tais como saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão e do diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase. Outras áreas não contempladas seriam defi nidas a critério dos gestores estaduais e municipais, em função de especifi cidades epidemiológicas locais.
A Noas-SUS 01/01 estabelece, também, diretrizes gerais para as ações de média e alta complexidade, e requer a articulação dos gestores municipais para a negociação e pactuação de referências intermunicipais, sob a coordenação e a regulação estadual, através de programação pactuada e integrada17.
Em 27 de fevereiro de 2002, foi emitida a Noas-SUS 01/02, por meio da Portaria GM/MS nº 373/2002, que revoga a norma anterior, mantendo suas diretrizes gerais e “ampliando as responsabilidades dos municípios na Atenção
Básica; estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquiza- ção dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procede à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios”.