UNIDADE DESAÚDEFAMILIAR
“As comunidades saudáveis oferecem às crianças não apenas cuidados médicos de alta qualidade, como também um local seguro e acolhedor para viver e crescer.” (Hockenberry & Wilson, 2014, p.72)
O primeiro estágio foi realizado numa USF, pertencente a um Agrupamento de Centros de Saúde (ACES). A opção de estagiar neste local adveio do facto de desconhecer a sua forma de organização, filosofia de cuidados assim como o seu método de trabalho, considerando uma mais-valia para a aquisição de experiências e competências na área de Saúde Infantil e Comunitária. Tendo em conta os objetivos gerais já referidos, foram delineados alguns objetivos específicos:
- Conhecer a dinâmica orgânico-funcional, referências e modelos de intervenção orientadores da prática;
- Compreender a comunicação Enfermeiro/pais/criança no processo de cuidados em Cuidados de Saúde Primários (CSP);
- Planear e executar as intervenções de Enfermagem facilitadoras de uma comunicação adequada nos diferentes momentos de interação com a criança/família;
- Desenvolver capacidades e habilidades facilitadoras da comunicação Enfermeiros e pais/crianças;
- Aprofundar conhecimentos no âmbito da comunicação em Enfermagem como promotor de CCF e de qualidade em saúde;
- Desenvolver uma reflexão contínua sobre as competências do EESCJ como promotor da comunicação nos CCF.
Os CSP são o primeiro nível de contacto com o Serviço Nacional de Saúde (SNS), trazendo os cuidados de saúde tão próximo quanto possível para os locais onde as pessoas vivem e trabalham. São os cuidados de saúde essenciais, baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente idóneas e socialmente aceitáveis, tornadas universalmente acessíveis para a comunidade através da sua participação integral, a um custo acessível (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2008). Podem ser considerados quatro princípios para os CSP, sendo: serviços de saúde equitativos e universalmente acessíveis; participação da comunidade na definição e implementação das agendas de saúde; abordagens intersectoriais à saúde e tecnologia apropriada (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2008).
No enquadramento legislativo atual dos CSP encontra-se um modelo direcionado para os cuidados de proximidade efetivados pelas USF. Estas assumem-se como unidades fundamentais de prestação de cuidados de saúde, individuais e familiares (Diário da República n.º 16, Iª Série de 22 de Agosto, 2007), emergindo como contexto para direcionar o alvo e o foco da prática de Enfermagem para o sistema familiar. Assim, o indivíduo mantém-se como unidade de referência, contudo existe uma transversalidade da família como alvo dos cuidados no contexto dos CSP, sendo reconhecida a importância da promoção da saúde das famílias para o desenvolvimento da sociedade. Da mesma forma, evidencia-se a intervenção promissora do Enfermeiro de família,
como agente de mudança dos CSP, num contexto de proximidade de cuidados a um número limitado de famílias integradas numa comunidade específica.
Nesta sequência foi criada a presente USF, em 2009, constituída por uma equipa multidisciplinar de 7 médicos, 7 Enfermeiros e 4 assistentes, tendo como principal missão: garantir a prestação de cuidados de saúde de qualidade à população (ACES Lisboa Ocidental e Oeiras, 2014).
A prática da Enfermagem constitui a essência fundamental dos CSP através da sua formação, experiência e ambientes onde se desenrola. Os Enfermeiros garantem a intervenção onde quer que as pessoas se encontrem, desempenhando um papel crítico na formação e supervisão de outros profissionais, bem como no planeamento, organização, monitorização e avaliação dos serviços. São o principal grupo de profissionais de saúde a prestar CSP, uma vez que promovem e mantêm ligações entre os indivíduos, famílias, comunidades e o restante sistema de cuidados de saúde, trabalhando tanto em autonomia como em colaboração para a prevenção da doença e da incapacidade e também para promover, melhorar, manter e restaurar a saúde, sendo que a comunicação adquire uma relevância maior nos seus cuidados. Através de uma comunicação eficaz, a sua intervenção abrange a saúde da população, a promoção da saúde, a prevenção da doença, os cuidados de bem-estar, funcionando como o primeiro ponto de contacto para os cuidados e a gestão da doença ao longo de todo o ciclo de vida (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2008).
Desta forma, a Enfermagem fortalece a comunidade, garantindo aos seus membros a aquisição do conhecimento e das competências, necessários para a satisfação das suas próprias necessidades (Hockenberry & Wilson, 2014). Na presente USF são inúmeros os momentos em que se pode verificar a importância da equipa de Enfermagem, uma vez que a sua intervenção não se resume apenas ao momento das consultas; o Enfermeiro assume papel de gestor, cuidador, conselheiro. Para haver progresso, é decisivo que os Enfermeiros se envolvam, liderem e coordenem os cuidados, e que a sua intervenção na determinação de políticas e de prestação seja encarada como legítima e essencial em todas as áreas. Como já foi referido, o Enfermeiro assume-se como gestor na USF, sendo que a equipa de Enfermagem é tida em conta quer no planeamento de cuidados quer em qualquer decisão tomada na USF, encontrando-se presente em todas as reuniões da USF, representada pelo seu Enfermeiro-chefe, assim como são sempre
ouvidos perante qualquer alteração de planeamento ou situação complexa que possa surgir. Verifica-se assim a máxima importância concedida à comunicação quer através da comunicação do Enfermeiro com os seus utentes, nos diversos cuidados que presta, mas também na comunicação entre a equipa multidisciplinar, como um componente imprescindível para a correta gestão e melhoria constante do funcionamento da USF. A presença de Enfermeiros na coordenação de cuidados nos CSP significa um acesso melhorado aos cuidados, através de uma maior proximidade do utente, aumentado a cobertura dos cuidados de saúde; uma melhor prevenção de doenças crónicas, sendo que os Enfermeiros fazem passar a mensagem de que um estilo de vida saudável, essencial para a manutenção, recuperação e melhoria da saúde, promovem também uma alimentação e estilo de vida saudáveis, oferecendo aconselhamento às pessoas e ajudando os utentes a gerir quadros clínicos crónicos, de modo a viverem vidas mais longas e saudáveis; resultados melhores, estudos comprovam que contextos de cuidados continuados conduzidos por Enfermeiros levam a uma diminuição das taxas de reinternamentos; vigilância melhorada, os Enfermeiros como prestadores de cuidados em contacto direto com a população, possui um papel crucial na sua vigilância; uma adesão melhorada dos utentes, o fraco cumprimento ou adesão às terapêuticas é uma causa direta de maus resultados de saúde e a Enfermagem pode ter um forte impacto sobre este fator, e, finalmente, usufruir da tecnologia para os CSP, através de dispositivos como serviços telefónicos de informação de saúde 24 horas (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2008). Em todas as funções de Enfermagem nos CSP, a comunicação encontra-se presente de forma transversal, potenciando não só a qualidade dos seus cuidados mas também o correto funcionamento da USF.
Concordando com a Declaração da Visão citada pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (2008), a missão de Enfermagem consiste em liderar as sociedades no sentido de uma saúde melhor, trabalhando em conjunto para promover estilos de vida e comunidades saudáveis. Num contexto social caraterizado por novas necessidades de saúde, os CSP emergem como contexto estruturante de novas práticas de Enfermagem centradas na família, enquanto unidade e alvo de cuidados. Com a finalidade de promover a autonomia do sistema familiar, a intervenção de Enfermagem enfatiza as interações entre os membros da família para que estes possam “juntos, tomar decisões sobre os seus próprios problemas de saúde e criar um conceito de família saudável”
(Hennessy & Gladin, 2006, p.9, citado em Figueiredo, 2009). É nesta perspetiva que a equipa de Enfermagem da USF trabalha numa filosofia de CCF, assentando numa lógica de cuidados de proximidade e continuidade, reportando-se à prestação de cuidados ao longo do ciclo vital, visando a promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento e reabilitação (OMS, 2000; ICN, 2002a; Schober & Affara; 2001;OE, 2002). No que se refere ao método de trabalho, o Enfermeiro concebe a família como uma unidade em transformação, promovendo a sua capacitação face às exigências decorrentes das transições que ocorrem ao longo do seu ciclo vital, usando o modelo de Enfermagem de Enfermeiro de família. Os pressupostos sistémicos associados à Enfermagem de família integram uma filosofia de cuidados colaborativos, visando apoiar a família na procura de soluções para os problemas identificados e, englobando-a no planeamento e execução das intervenções (Whyte,1977; Wright & Leahey, 2002). A Enfermagem de família emerge da mutualidade entre saúde e funcionamento da família sendo que os problemas de saúde influenciam as perceções e comportamentos da família, do mesmo modo que as perceções e comportamentos desta influenciam a saúde dos seus membros. O conceito de Enfermagem de família encontra-se presente no quotidiano e na prestação de cuidados da equipa da USF, o que permite conhecer em pormenor toda a família, sabendo as suas capacidades, preocupações, necessidades e dificuldades, remetendo para uma perspetiva holística da unidade familiar, a ter em conta em todos os cuidados prestados. Os Enfermeiros conhecem as necessidades das crianças e das famílias em casa, no trabalho e no lazer, enquanto servem de elo de ligação entre os indivíduos, famílias, comunidades e prestadores de cuidados de saúde, através de uma comunicação adequada. Desta forma, através da relação de proximidade que vai sendo criada, o Enfermeiro tem a oportunidade de adequar os cuidados à situação familiar, promovendo a saúde de toda a família, quer através de ensinos, como na prevenção de doença ou adequação de tratamentos. Os objetivos da Enfermagem de família centram-se, essencialmente, na capacitação da família no desenvolvimento de competências que permitam uma vivência saudável dos seus constantes processos de mudança. Os cuidados de Enfermagem desenvolvem-se ao longo do ciclo vital da família, com ênfase nas respostas da família aos problemas reais ou potenciais (Wright & Leahey, 2002), que derivam das questões de saúde e dos processos de vida. Por isso se torna essencial a compreensão da estrutura, processos e estilo de funcionamento das
famílias no decorrer do ciclo vital, que pode acontecer durante a consulta de Enfermagem, no sentido de maximizar o desenvolvimento de uma prática direcionada para a capacitação funcional da família face aos seus processos de transição.
Na USF, o Enfermeiro de Família assume um papel de gestor (dos processos de saúde/doença e dos recursos comunitários), de educador, de apoio emocional, facilita o empoderamento familiar (a nível intrapessoal, interpessoal e organizacional) e tem uma intervenção desde o nível microssistémico ao nível macrossistémico (Silva S. , 2009), para tal, mobiliza diversas estratégias de comunicação e de interação com os restantes elementos da equipa e com a sua comunidade.
Neste sentido, a importância da equipa de Enfermagem não se resume apenas ao edifício da USF; o conceito de Enfermeiro de Família, juntamente com os CCF prolongam-se para os cuidados domiciliários e para a comunidade. Diariamente, uma equipa de Enfermeiros desloca-se ao domicílio de utentes referenciados, quer pela sua patologia ou incapacidade de mobilidade, de forma a avaliar a situação dos mesmos, planeando e executando os cuidados necessários. Este é um momento oportuno para a realização de ensinos, adequação de cuidados pela família ou esclarecimento de dúvidas, consoante as necessidades verificadas. Contudo, estas visitas não ocorrem apenas em situação de patologia; acontecem também aquando o nascimento de um bebé, após notificação do mesmo, sendo realizada nos primeiros quinze dias de vida do bebé. Esta visita pretende acalmar e esclarecer os pais, capacitando-os para os primeiros dias do bebé, alertando-os para especiais cuidados, sinais de alarme ou alerta, promovendo uma saudável transição para a parentalidade, através de uma relação terapêutica com uma comunicação adequada.
Todas estas qualidades e competências são o motivo pelo qual os Enfermeiros constituem a “coluna vertebral” dos cuidados de saúde em todo o mundo e constituem oponentes de força às desigualdades inaceitáveis que ameaçam esses direitos (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2008).
Contudo, o conceito de Enfermeiro de Família pode também trazer algumas dificuldades na sua aplicação, uma vez que alguns Enfermeiros sentem algum constrangimento em trabalhar com determinadas grupos etários, nomeadamente a área de Saúde da Criança e do Jovem, o que se verificou na USF. No entanto, esta era uma lacuna colmatada por formações realizadas, quer na instituição, quer fora dela, e ainda
através do trabalho em equipa e esclarecimento de dúvidas entre todos. Neste sentido, numa decisão tomada após reunião com o Enfermeiro Chefe e a Enfermeira Tutora e, tendo em conta o relatório de estágio em desenvolvimento, foi decidido realizar algumas atividades que fossem ao encontro das necessidades e dificuldades verificadas na USF. Assim, foi desenvolvido o Manual de Promoção de Saúde: Estratégia de Comunicação para a Saúde (Apêndice II), com o objetivo de constituir um suporte aos Enfermeiros nas intervenções de promoção de saúde junto da criança/família e ainda, enfatizar e reforçar a comunicação entre equipa de saúde/pais/criança, numa procura constante da melhoria da qualidade dos cuidados e da informação existente, incrementando o espírito dos CCF e enfatizando a necessidade de uma relação de ajuda. Neste Manual encontram-se inseridas algumas das atividades realizadas, nomeadamente, o momento de formação realizado para os Profissionais de Saúde, intitulado ”Alimentação da Criança” e ainda os diversos folhetos criados para entrega às famílias com crianças. Desta forma pretende-se mobilizar competências de EESCJ, quer através do diagnóstico de necessidades verificadas como na implementação de novos recursos a USF e sua comunidade e transmissão de habiliadades e conhecimentos especializados como papel de formador. A educação para a saude é inseparável da defesa da família e da prevenção; é uma área em que os profissionais necessitam com frequência de preparação e prática com modelos educativos competentes, uma vez que envolve a transmissão de informação de acordo com o nível de entendimento e o seu desejo de informação. O Enfermeiro, como educador e comunicador eficaz, deve focar- se na transmissão de educação para a saúde apropriada com feedback generoso e avaliação para promover a aprendizagem (Hockenberry & Wilson, 2014).
Durante o estágio surgiu a oportunidade de observar e participar em várias consultas de Enfermagem de Saúde Infantil, sendo este um momento privilegiado para a avaliação do crescimento e desenvolvimento dos recém-nascidos (RN), crianças e jovens. Estas acontecem numa sala cuidadosamente decorada tendo em conta a importância do ambiente pediátrico, com diversos brinquedos, adequados aos diversos grupos etários e, ainda, desenhos colados nas paredes e janelas. Pretende-se, desta forma, minimizar a conotação negativa que, muitas vezes, as crianças encontram no momento de consulta, através de um ambiente mais relaxado, alegre e colorido.
A consulta de Saúde Infantil é também uma ocasião importante para a estimulação de comportamentos promotores de saúde, utilizando uma comunicação adaptada à criança/família em consulta, em temas como nutrição adequada, promover a diversidade alimentar, o exercício físico, o brincar, promover o sono e outros ensinos sobre posicionamento no lactente e adoção de medidas de segurança. Esta observação participada nas consultas de Saúde Infantil foi importante no sentido que permitiu também a realização e validação do Plano Nacional de Vacinação (PNV), promovendo também a saúde oral das crianças e jovens, fazendo educação para a saúde sobre prevenção de acidentes, avaliando simultaneamente a dinâmica familiar, detetando precocemente situações de risco.
Considerando a importância da consulta de Saúde Infantil, foi realizado um diário de aprendizagem que permitiu aprofundar conhecimentos e competências nesta área, contribuindo para a construção tanto pessoal como profissional como EESCJ (Apêndice III).
Os cuidados antecipatórios assumem uma importância fulcral na saúde comunitária, através de um apoio efetivo aos pais no desempenho do seu papel, apoiando-os e compreendendo as suas dificuldades e preocupações, capacitando-os e otimizando as potencialidades da criança, de acordo com as diferentes fases de desenvolvimento em que se encontram. Para tal, o Enfermeiro, com os conhecimentos holísticos que possuí acerca da família em causa, procura colmatar as suas necessidades e dificuldades sentidas, através de uma linguagem adaptada, focando-se na relação terapêutica criada ao longo do tempo. O EESCJ tem uma intervenção fundamental na promoção de hábitos de saúde saudáveis ao nível do desenvolvimento de competências parentais, salientando-se a capacidade de implementação e gestão de um plano de saúde promotor da parentalidade. (Regulamento nº123/2011 de 18 de Fevereiro, 2011).
Os registos de Enfermagem foram realizados durante e no final da consulta em programa informático - Medicine One.
Como foi referido inicialmente, a USF conta apenas com 5 anos de existência, o que lhe confere uma motivação adicional, com uma equipa entusiasmada para criar um trabalho de qualidade para a sua comunidade. É neste sentido que a equipa de Enfermagem se encontra inserida em diversos projetos, nomeadamente, do Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância ou no processo de acreditação.
UNIDADE DECUIDADOSINTENSIVOSNEONATAIS
O seguinte estágio decorreu numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). De acordo com a problemática em estudo, foram delineados alguns objetivos específicos:
- Conhecer a dinâmica orgânico-funcional, referências e modelos de intervenção que orientam a prática de Enfermagem;
- Compreender a comunicação existente entre Enfermeiro/pais/recém-nascidos numa UCIN;
- Identificar necessidades formativas dos Enfermeiros/pais/recém-nascidos na comunicação, sentimentos e gestão de emoções;
- Planear/executar intervenções facilitadoras de uma comunicação adequada ao internamento na UCIN;
- Desenvolver capacidades e habilidades facilitadoras da comunicação e de gestão de emoções entre Enfermeiros e pais/recém-nascidos;
- Aprofundar conhecimentos no âmbito da comunicação em Enfermagem como promotor de CCF e qualidade em saúde;
- Desenvolver uma reflexão contínua sobre as competências do EESCJ como promotor da comunicação nos cuidados centrados na família.
A presente UCIN oferece apoio perinatal diferenciado, prestando cuidados especializados nas áreas de cardiologia, cirurgia, genética, neurologia, oftalmologia, ortopedia, entre outras. Possui uma capacidade de 14 camas para uma população de RN entre os 0 e os 20 dias de vida, que poderão ter origem de várias realidades, como urgências obstétrica e pediátrica, internamento e berçário do Hospital, RN gravemente doentes ou prematuros de muito baixo peso vindos da zona sul do país através do sistema do INEM, e ainda RN do foro da cardiologia pediátrica (Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE, 2014).
Em termos estruturais, a Unidade é composta por duas salas, uma de Cuidados Intensivos e outra de Cuidados Intermédios, sendo que a capacidade de ambas as salas pode variar, perfazendo um total de camas de 14. Possui uma terceira sala de prestação de cuidados, usada sempre que é necessário o isolamento da criança ou cuidados pós-
operatórios com uma maior necessidade de monitorização. Existe também uma sala onde as mães podem fazer extração do seu leite, equipada com os aparelhos adequados, decorada com sofás e pósters informativos, de modo a garantir um ambiente descontraído e confortável para os pais. Existe ainda um quarto indicado para cuidados paliativos, usado em acordo com os pais e sempre que estes necessitem de um ambiente mais acolhedor e protegido nas últimas horas de vida da criança. Este espaço é utilizado sempre que os Enfermeiros pretendem oferecer um momento mais calmo ou apaziguador para os pais/família, uma vez que podem conversar num ambiente mais calmo, livre de ruídos exteriores e no qual os pais poderão, calmamente, expor as suas dúvidas e ansiedades. Por fim, existem diversas salas de arrumos de material, uma copa/sala de descanso para o pessoal, sala dos médicos, sala da Enfermeira Chefe e ainda o WC para os pais e um outro para os profissionais.
As Unidades de Neonatologia possuem um ambiente muito característico, de contínua atividade humana, com ruído sempre presente e um nível de luminosidade elevado. Contudo, estas não são as condições ideais para o pleno desenvolvimento de um RN pré termo. Neste sentido, existe a constante preocupação em adequar o ambiente às