Abordagens medicamentosas para a cessação do tabagismo

E o que seria oferecer tratamento para parar de fumar? Devemos ajudar ao paciente vencer os sintomas de abstinência; vencer as recaídas; possibilitar que o ex-fumante se sinta feliz e recompensado por ter parado de fumar; gerenciar o uso de medicamentos que deve a auxiliar no controle dos sintomas de abstinência e no desejo compulsivo de fumar, com maior eficácia. 78

Os medicamentos preconizados atualmente são a terapia de reposição de nicotina (ação longa, adesivo; ação curta, goma de mascar); bupropiona; vareniclina, como medicamentos de primeira linha. 7,46,47

A bupropiona é um dos medicamentos mais indicados por apresentar poucos efeitos colaterais importantes. Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo avaliou o efeito de 300 mg/dia de bupropiona em combinação com aconselhamento aos fumantes. As medidas acompanhadas em sete semanas e doze meses mostraram que este medicamento superou o placebo quanto à cessação do fumo. Outros estudos mostram que a vareniclina, a bupropiona, e a terapia de reposição de nicotina apresentam taxa de cessação de duas a três vezes melhores quando comparadas ao placebo. 7,46,84,85

Entre todas as opções de farmacoterapia, vareniclina lidera a primeira linha, aprovada em 2006, pelo instituto americano ―Food and Drugs Administration (US FDA).‖ Este medicamento reduz a recompensa associada ao fumo assim como alivia a fissura e abstinência de nicotina. 43 Além disso, vareniclina demonstra as maiores taxas de abstinência em ensaios clínicos avaliados após seis meses de cessação: vareniclina apresenta 33% de abstinência, comparada com 27% por spray

nasal de nicotina, 25% por nicotina inalável, 24% por bupropiona, 23% por adesivo de nicotina, 19% por goma de mascar, e 13% por placebo. 47 Em estudo recente, Nahvi et al (2011), demonstraram a segurança do uso da vareniclina para a cessação breve de usuários de opiáceos. 86 Aliado, a vareniclina pode ser particularmente apropriada para o fumante leve em função da ação dos princípios ativos da substância, que promovem a saturação do receptor de nicotina e reduzem os efeitos reforçadores do uso: além de diminuírem a fissura e a crise de abstinência, também reduzem os efeitos de recompensa do cigarro. Sabe-se que diferentemente dos fumantes pesados, alguns fumantes leves teriam menos probabilidade de manter o nível de nicotina para evitar efeitos adversos da abstinência e teriam mais probabilidade de fumar para manter a recompensa positiva do tabaco; no entanto, esta medicação ainda não foi testada em fumantes que consomem menos de 10 cigarros por dia. 47

Em geral, a monoterapia é suficiente para a maioria dos pacientes. No entanto, para os pacientes que não conseguem a cessação com apenas uma medicação conjuntamente com a ACC, a farmacoterapia combinada é indicada. Este processo consiste na combinação do adesivo de nicotina com outros produtos de reposição de nicotina de curta ação, como por exemplo, a goma de mascar ou as pastilhas, ou até mesmo uma combinação de bupropiona e reposição de nicotina. Estas combinações mostram resultados ainda mais eficazes que a terapia com apenas um medicamento, incluindo a vareniclina. 7,46,47 No entanto, a terapia combinada ainda não é muito frequente no Brasil. No futuro, esta combinação se tornará mais rotineira, similarmente às associações realizadas para tratamento de outros problemas de saúde.

Usuários com complicações cardiovasculares podem fazer uso de terapias medicamentosas para cessação de tabagismo, pois essas terapias são menos danosas a saúde que as complicações que a doença pode causar. 87,88 Usuários internados com complicações cardiovasculares (realização de cateterismo, angioplastia ou revascularização miocárdica) dever-se-á iniciar com a TRN visando diminuição dos sintomas de abstinência e para diminuir o risco de um novo evento cardiovascular. O uso de bupropiona em usuários com DCV trouxe efeitos na cessação a curto prazo. 88 O uso de vareniclina nesses pacientes ainda não tem bem definida sua eficácia. 47,88 Em fumantes pesados, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o uso da vareniclina por mais tempo que as 12

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semanas tradicionais de tratamento, mostrou ser uma boa estratégia para aumentar a taxa de cessação. 89,90

O tratamento medicamentoso auxilia muito na melhora da adesão à cessação do uso do tabaco. E a TRN, a bupropiona e a vareniclina são as medicações mais indicadas para serem utilizadas na etapa de tratamento para cessação de uso dos produtos derivados do tabaco. 89,91. Terapia de reposição de nicotina (TRN) e a vareniclina em combinação, podem aumentar o sucesso nas fases iniciais de parar de fumar. A vareniclina pode melhorar a abstinência a médio prazo; no entanto, não há evidências claras de que a vareniclina, em combinação com a TRN, possam aumentar a taxa de abandono, a longo prazo quando comparados à TRN, em monoterapia. 86

West et al (2015), realizaram uma revisão com o objetivo de avaliar a eficácia, efetividade e acessibilidade das intervenções de cuidados de saúde para promover e ajudar a cessação do tabaco, a fim de melhorar a qualidade de orientação e apoio aos países no processo de cessação do tabaco. 91 O documento foi preparado, buscando bases de ensaios clínicos randomizados da Cochrane, relacionados às grandes intervenções de cessação do tabaco. Aliado, tal pesquisa foi combinada com a análise e as evidências de estudos do "mundo real" para formar um juízo sobre a eficácia provável de cada intervenção em diferentes contextos. A acessibilidade de cada intervenção foi avaliada para os países exemplares em cada categoria de rendimento do Banco Mundial (baixa, média baixa, média alta e alta).91 Como resultado, ficou demonstrado que aconselhamentos breves de um profissional de saúde, de forma oportunista e endereçada aos fumantes que frequentam os serviços de saúde, podem promover a cessação do tabagismo, sendo intervenção acessível para os países em todas as suas categorias de rendimentos do Banco Mundial. Suporte telefônico proativo, programas de mensagens de texto automatizadas, e materiais de autoajuda impressos podem ajudar os fumantes que buscam ajuda e estão motivados a parar de fumar, e também são acessíveis globalmente. Sessões sequenciadas individuais ou em grupos, de apoio comportamental pode aumentar o sucesso para cessação, especialmente, em países de média e alta renda. A terapia de reposição de nicotina, a bupropiona, a nortriptilina, a vareniclina e a cistisina podem oferecer ajuda para parar de fumar, quando administrado com pelo menos algum apoio comportamental. Destes, a cistisina e a nortriptilina (medicações de 2ª linha de apoio), são acessíveis

globalmente. 46,47,91 Evidências sobre a cessação do tabaco sem fumaça sugere que a ACC e o uso da vareniclina podem promover a cessação.91

Concluindo, as terapias farmacológicas desempenham um papel importante no sucesso das intervenções para a cessação do tabagismo. Ainda assim, carecem estudos de acompanhamento de longo prazo com análise dos fatores que influenciam a manutenção da abstinência tabágica. Fatores preditores negativos para a cessação poderiam influenciar no curso das intervenções. Shimadu et al (2016), através de regressão logística, avaliaram que a idade mais jovem e maiores pontuações no questionário de Beck Depression Inventory-II, para rastreio de depressão, foram inversamente correlacionadas, com as taxas de sucesso da cessação tabágica. 92,93

Segue o quadro 4, com um resumo das principais terapias medicamentosas para a cessação do tabagismo (1ª linha).

Quadro 4 Terapia de reposição nicotínica para a cessação do tabagismo (1ª linha)

Droga Terapia de Reposição Nicotínica (TRN)

Classificação Nicotínico, 1ª. Linha no tratamento do tabagismo. Aprovada pelo FDA. Nível de evidência A

Mecanismo de ação Age preenchendo os receptores nicotínicos situados no sistema nervoso central

Metabolismo Apenas 5% da nicotina se ligam às proteínas plasmáticas. É metabolizada no fígado.

Adesivo: a nicotina é liberada continuamente e a absorção corresponde a 75% do total contido nos adesivos.

Gomas e pastilhas: A absorção da nicotina nas é influenciada pelo pH salivar, sendo que a biodisponibilidade da nicotina é de metade da dose contida na goma/pastilha.

Fonte: Fiore et al (2008)

3.6 Operacionalização da abordagem para cessação do tabagismo no