O processo das recaídas

3.3.1 Entendendo o processo das recaídas e promovendo a sua prevenção

A importância da prevenção de recaídas é relevante no processo de cessação do tabagismo, porém é pouco abordada. Deverá se iniciar na 1ª abordagem do tabagista, e não somente quando ela ocorre ou está prestes a ocorrer. Para tanto, torna-se essencial reconhecer situações vulneráveis, de risco, como lugares que poderão se associar ao ato de fumar, evitar a 1ª tragada, entre

outras ações, pois cessar o vício provavelmente seja fácil, mas difícil é manter-se sem ele. Nove entre 10 ex-fumantes que fumaram o 1º cigarro após pararem, retornaram ao vício. Mais de 70% de fumantes ativos já tentaram parar de fumar ao menos, uma vez; porém, somente 7% tiveram sucesso (após 12 meses). 72

O processo de recaída ocorre como uma resposta a um evento singular. Tipicamente, é o resultado de movimentos lentos, que vão aumentando caminhos para a cessação de perda do ―pensamento de recompensa‖. Alguns fatores são considerados como preditores de abstinência, que seriam tabagistas idosos, uso de poucos cigarros por dia, a alta motivação, a auto eficácia e confiança, bom suporte social, não evidência de depressão, baixo grau de dependência nicotínica, o não uso de álcool, hospitalização por doenças tabaco-relacionadas. De outro ponto, também encontramos alguns fatores que reduzem a abstinência, como usuários com alto grau de dependência nicotínica, história de comorbidades psiquiátricas, alto grau de stress e negativo grau de afetividade. 72,73 As recaídas são comuns, mas são evitáveis. Sabe-se que a maior prevalência de recaídas ocorre nos primeiros dias de cessação. Assim, manter-se sem fumar na 1ª semana é considerado como um preditor positivo de longo período de abstinência, sendo que maior o sucesso quanto maior o número de dias sem fumar. Diante destes fatos, torna-se importante educar usuários em processo de cessação da importância de reconhecer prováveis gatilhos, que os levarão à recaídas. A abordagem cognitivo- comportamental (ACC), que é normalmente usada para o processo de cessação é uma boa ferramenta para fortalecer estes conceitos. 7,46,47,72

As fissuras fazem parte do processo de cessação do tabaco. As que ocorrem precocemente são reconhecidas como sinal de abstinência física, enquanto que as de evolução tardia se relacionam mais frequentemente à dependência emocional. 72,73

A farmacoterapia pode ser necessária nas recaídas, pois o corpo responde à falta da nicotina sérica. Sintomas de abstinência e urgência em fumar não significa exatamente a mesma situação. Sinais de abstinência variam de indivíduo para indivíduo. O plano medicamentoso deverá ser individualizado, com educação sobre as opções medicamentosas, rever medicações usadas previamente, otimizar mudanças, doses e tempo de tratamento (tabagistas severos normalmente têm recaídas logo após término da medicação), combinar terapias,

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fortalecer usuário a ter o melhor julgamento do manuseio dos seus sintomas de abstinência, e saber que o seguimento é fundamental. 72

Para o plano de seguimento se orienta as congratulações e o encorajamento constantes, prover medicações, prover rol de benefícios ao parar de fumar, planejamento de mudanças comportamentais, suporte, checagem do nível de monóxido de carbono expirado, reativar constantemente a motivação e a confiança, reavaliar o aparecimento das fissuras, aumentar o suporte como telefonemas em situações de maior vulnerabilidade, reconhecer as verdadeiras barreiras e nelas, ser mais vigilante. 7,72

3.3.2 Tratando a dependência nicotínica

Os dados epidemiológicos nos mostram uma porcentagem significativa de usuários de tabaco que poderiam se beneficiar do tratamento para dependência de nicotina, prevenindo os diversos danos associados ao abuso desta substância. Pensando na qualidade e validade empírica das intervenções nesta área, diferentes organizações científicas, desenvolveram diretrizes para orientar e estimular o tratamento de tabagistas. 46,47

Em relação aos tratamentos para dependentes de tabaco, ressaltamos que os fumantes com comorbidades tais como câncer, problemas cardiovasculares, diabetes e asma poderiam ser beneficiados com a cessação do uso e teriam melhoras substanciais na condição de saúde. 46,47,48,49 Quanto a idade dos usuários, os mais velhos apresentam menor probabilidade de receber assistência para parar de fumar do que adultos de meia idade. Embora poucas instituições de saúde ofereçam tratamento para cessação do uso, a institucionalização como forma de tratamento pode ter grande repercussão na cessação da dependência. 44,45 Os idosos representam um fator preditor positivo para cessação e devem ser estimulados a cessar o vício. Segundo Banhato et al (2016), idosos com múltiplas condições crônicas e de alto risco cardiovascular, apresentaram taxa de cessação maior significativamente, quando comparados aos com idade inferior a 60 anos, para a 4ª e a 8ª semana de tratamento, com 30,4% e 46,2%, respectivamente.74

Cabe destacar que os pacientes que conseguem a abstinência do tabaco apresentam ganhos em qualidade e tempo de vida. Estudos mostram que os tabagistas que deixaram de fumar antes dos 50 anos de idade apresentaram uma redução de 50% no risco de morte por doenças relacionadas ao tabagismo após 16 anos de abstinência, quando comparados aos pacientes que mantiveram o uso de tabaco. Além disso, o risco de morte por câncer de pulmão reduziu de 30 a 50%, em ambos os sexos, após 10 anos sem fumar e o risco de doenças cardiovasculares caiu pela metade após um ano sem tabaco. 75,76

Desta forma, o princípio fundamentador das diretrizes para cessação do tabagismo seria que todo fumante deve receber tratamento ou algum tipo de orientação sobre seu consumo de substâncias, tendo em vista os diversos problemas de saúde associados a este comportamento. Neste sentido, os usuários motivados para a cessação se beneficiariam de tratamento baseado em evidências e os usuários desmotivados deveriam receber intervenções breves com a finalidade de aumentar a prontidão para mudança de comportamentos aditivos. 47,77

Sabe-se que o tratamento para dependência de nicotina, assim como outras intervenções com problemas de abuso de substâncias, comumente envolvem ciclos repetidos de tentativas de parar de fumar e de recaídas. Sendo assim, os fumantes de muitos anos podem passar até sete vezes por estes ciclos antes de conseguir a cessação. 46,47 No ano de 2008, uma pesquisa brasileira mostrou que 46% das pessoas que se declaram fumantes relataram ter tentado a abstinência do tabaco durante o último ano. 44,53 Apesar do processo de recaída, muitos tabagistas podem apresentar ganhos incrementais, tais como a redução da quantidade de cigarros fumados e o aumento dos períodos de abstinência, quando a dependência é tratada como doença crônica, assim como outras condições de saúde. 77,78 Através desta perspectiva, o profissional de saúde tem como objetivo monitorar e tratar os usuários de tabaco longitudinalmente, em uma tentativa de ajudá-los a lidar com as situações de risco, prevenindo lapsos ou recaídas. 77,78

Os usuários desmotivados a parar de fumar podem responder positivamente à entrevista motivacional recebendo informações sobre os efeitos prejudiciais do uso de tabaco e sobre os benefícios de parar de fumar. Esta técnica é uma abordagem diretiva e centrada no usuário onde são explorados os sentimentos, ideias e crenças acerca do tabaco para ajudar o paciente a superar a ambivalência relacionada ao uso da substância. 79 Estratégias recentes de

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intervenções motivacionais com o objetivo de incentivar fumantes a buscarem ajuda para cessarem o vício, vêm ganhando força. E ferramentas alternativas estão sendo usadas, com indícios de boa efetividade. Outro ponto de grande relevância é convencer profissionais de saúde, especialmente, médicos, a tomarem atitudes mais pró-ativas em relação ao estímulo da cessação por seus pacientes. 80,81

Em relação à intervenção com os usuários tabagistas, as diretrizes clínicas americanas para tratamento destes usuários, publicadas em 2008, destacam os cinco componentes principais das abordagens destinadas ao manuseio do fumante – 5As. 47 Para usuários motivados a iniciar o tratamento, necessitam o acesso a uma abordagem intensiva para cessação, ministrada por profissionais capacitados. Este tratamento inclui os cinco passos apresentados anteriormente associados ao apoio medicamentoso. As diretrizes clínicas, utilizadas como referência por diversos países e no Brasil, recomendam que todos os usuários deveriam receber farmacoterapia para atingir a cessação, exceto nos casos contraindicados, tais como gestantes, fumantes leves e adolescentes.22,46,47 Além disso, pesquisas mostram que as taxas mais altas de abstinência são alcançadas quando a farmacoterapia é combinada com o aconselhamento intensivo na fase de assistência (Assist). 7,46,47

Estudos mostram que a combinação entre o tratamento medicamentoso e não medicamentoso aumenta em 40 a 60 % as chances deste paciente em parar de fumar.82

3.4 Abordagens não medicamentosas para cessação do tabagismo

Segundo as diretrizes nacionais e internacionais, é importante reter conhecimento quanto algumas abordagens eficazes no manuseio do tabagista para estimulá-lo a parar de fumar. 7,46,47 Dentre elas encontra-se a informação escrita, através de material auto administrado, entrevista motivacional, intervenção cognitivo- comportamental e acesso não convencionais. Porém, o modelo mais eficaz seria a junção de abordagens, especialmente a cognitivo-comportamental e a tratamento farmacológico (para aqueles com alta dependência à nicotina ou que já apresentaram sintomas severos de abstinência em tratamentos anteriores). 46