Hipertensão Arterial

A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados da PA, frequentemente associada a alterações de órgãos-alvo e, por conseguinte, a aumento do risco de eventos cardiovasculares.6,10,16 Dados norte americanos de 2015 revelaram que a HAS esteve presente em 69% dos pacientes admitidos com o primeiro diagnóstico de IAM, 77% de AVC, 75% de insuficiência cardíaca (IC), e 60% de doença vascular periférica (DVP).96

Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS de aproximadamente 30%, percentual que atinge 50% na faixa etária de 60 a 69 anos e 75% em indivíduos com idade acima de 70 anos.25 Dados recentes, informam que esta condição crônica atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, 60% de idosos e por 50% da mortalidade cardiovascular.96 A prevalência de HAS aumenta linearmente com o envelhecimento, atingindo percentual superior a 60% na terceira idade.20 Indivíduos do sexo masculino apresentam maior prevalência de HAS que mulheres até os 50 anos de idade. A partir dessa faixa etária, as mulheres apresentam significativo incremento na prevalência de HAS.28 Junto com DM, suas complicações (cardíacas, renais e AV) têm impacto elevado na perda da produtividade do trabalho e da renda familiar, estimada em US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015. 96

O aumento dos níveis da pressão arterial (PA) é o maior fator de risco para AVC e IAM, assim como para IC, DRC e doença vascular periférica (DVP). A relação da HAS e de seus fatores de risco é contínua e progressiva para o desenvolvimento das comorbidades. Precoce detecção da HAS, assim como o tratamento adequado é capaz de reduzir o risco cardiovascular da população portadora de HAS, sendo vital a implementação de medidas preventivas e de combate aos fatores de risco cardiovasculares.25,26 Embora não haja evidências que a interrupção do tabagismo se associe com melhor controle da HAS é sabido que a interrupção do uso de tabaco se associa com redução da morbi-mortalidade geral, por DCV e por câncer.28,96,97

O Sistema Nervoso Simpático (SNS) é composto de fibras nervosas aferentes por todo o corpo, incluindo pulmões, coração e vasos. Essas fibras são sensíveis à estímulos mecânicos e metabólicos, no intuito de manter a homeostasia.

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Quando estimuladas, estas fibras mandam impulsos de volta ao Sistema Nervoso Central (SNC), onde haverá efeitos excitatórios ou inibitórios. Assim, para prevenir de grandes flutuações de pressão, barorreceptores arteriais, nervos aferentes localizados no arco aórtico e seio carotídeo, são sensíveis à estímulos mecânicos; quando um aumento da pressão sanguínea resulta em distensão e distorção, eles enviam estímulos inibitórios de volta ao SNC, que reduzem a descarga eferente simpática central e aumentam a descarga vagal. O tabagismo pode alterar o balanço do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e, especificamente, a fumaça do cigarro leva a uma ativação do SNS. Este tem papel central nas oscilações agudas da PA, sendo que poderá haver elevação crônica da PA, por sua ação nos rins, na estrutura dos vasos e na supressão do barorreflexo.97

Estudos revelam que os efeitos deletérios do tabaco à saúde das pessoas vão além do tabagismo ativo. Tabagismo passivo já tem comprovações consistentes do seu efeito especialmente, de vasoconstrição vascular e hipóxia.41,42 Mais recentemente, surgem conceitos novos sobre o dito ―tabagismo terciário‖, onde depósito de partículas derivadas do fumo ou da recirculação após este depósito, são detectados em indivíduos que não fumam ou que não tiveram contato direto com pessoas que fumam. Assim, torna-se imprescindível a orientação de que não existe nível seguro para o uso do tabaco.96

O fumo causa um aumento agudo na PA e na frequência cardíaca, provavelmente por ações secundárias à nicotina que age como um agonista adrenérgico, promovendo a liberação local e sistêmica de catecolaminas (dopamina, norepinefrina, vasopressina). Este aumento tem um pico entre 5 a 10 minutos após a exposição. A perpetuação da exposição é capaz do desenvolvimento rápido de dependência nicotínica, porém, os efeitos hemodinâmicos tendem a estabilizar ou declinar. 96 Os efeitos crônicos do tabagismo sobre a HAS também se caracterizam por fenômenos direcionados à hiper-reatividade simpática. Fumantes hipertensos apresentam um perfil de risco cardiovascular pior do que os não fumantes, a despeito da otimização do tratamento. Aliado, a agressão cardiovascular e de aumento da morbimortalidade geradas pelo uso do tabaco é de origem multifatorial, seja pela hiper-reatividade simpática, seja pela disfunção endotelial e maior aceleração e ou desenvolvimento de aterosclerose, hipóxia, aumento do stress oxidativo, desbalanço na homeostase vascular, com maior precipitação e ocorrência de eventos vasculares, à despeito do sítio de localização.94 Tais fatores isolados ou

combinados, podem gerar descontrole pressórico tanto de forma aguda quanto de crônica.96,97 Segundo Vlachopoulos et al (2010), o tabagismo se associou ao aumento da rigidez arterial e aumento da massa ventricular esquerda em indivíduos previamente hipertensos. Tal efeito pode ser observado também naqueles que cessaram o vício.99

4.2 Diabetes Mellitus

O DM não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. 100 Atualmente estima-se que a população mundial com diabetes seja da ordem de 387 milhões e que alcance 471 milhões em 2035. 100 Cerca de 80% desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade e há crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens, as quais coexistem com o problema que as doenças infecciosas ainda representam. 100 O número de diabéticos está aumentando em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como da maior sobrevida de pacientes com DM. 100 No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de DM na população adulta em 7,6%; dados de 2010 apontavam para taxas mais elevadas, em torno de 15% em Ribeirão Preto, no estado de São Paulo, por exemplo. 101 Estudo prévio, realizado em seis capitais brasileiras, com servidores de universidades públicas, na faixa etária de 35 a 74 anos, porém com medidas laboratoriais mais abrangentes, encontrou uma prevalência de cerca de 20%, com aproximadamente metade dos casos detectados, sem diagnóstico prévio. 102 Em 2014 estimou-se que existiriam 11,9 milhões de pessoas, na faixa etária de 20 a 79 anos, com diabetes no Brasil, podendo alcançar 19,2 milhões em 2035. 100 A intolerância à glicose aumentada e o aumento da glicemia pós-prandial aumentam o risco para futuro desenvolvimento de diabetes e de DCV. A precoce detecção e o efetivo tratamento do DM inclui a redução do risco cardiovascular em portadores de DM, sendo vital a prevenção de IAM, AVC e de outras complicações do DM.

100,103,104

O DM compromete significativamente a qualidade de vida de seus portadores, sendo a 1ª causa de cegueira adquirida no mundo, importante causa de ingresso a programas de diálise, de amputações e de problemas cardiovasculares. Aliado, o DM é também uma doença que tem um elevado ônus para o paciente tanto de ordem psicológica, como profissional, social, financeira e familiar. 100

Quanto às metas preconizadas para um bom controle da doença, encontra-se o tratamento não medicamentoso continuado, combinado com o