Abordagens neo-materialista e psicossocial

Outra tensão importante ocorre na fronteira entre as causas psicossociais e as causas materiais das desigualdades em saúde. Se nas sociedades mais afluentes ser pobre tem mais a ver com a incapacidade de participação plena na sociedade ou de controlar suficientemente a sua vida (Marmot, 2004a: 51-2), nos países mais pobres do mundo o fardo de má saúde é, primordialmente, resultado de doenças infecciosas associadas a más condições ambientais e má nutrição (Marmot, 2004: 320). Do mesmo modo, no actual perfil epidemiológico dos países desenvolvidos, o nível saúde aparenta ser mais determinado pela desigualdade do que pelo rendimento per capita.85 No caso da mortalidade, esta associação é particularizada por Deaton:

(…) there is a strong appeal to the idea that before the epidemiological transition, income determines mortality, while after it income inequality determines mortality (…) (Deaton, 2003: 151)86

85 _{A relação entre esperança média de vida e rendimento per capita evidencia que a partir de um dado}

nível, a correlação entre as variáveis diminui.

86

A transição epidemiológica corresponde à alteração do perfil da mortalidade e morbilidade ocorrida durante o século XX, nos países mais ricos. Corresponde a um conjunto de fenómenos associados como o

Existem sólidas razões para sustentar que os mecanismos de ligação causal, que transmitem a influência dos determinantes sociais para a saúde, se ajustam ao nível de desenvolvimento social e económico e ao perfil epidemiológico. Nas sociedades mais pobres, a desvantagem social concretiza-se em má saúde por via de piores condições de vida materiais, já nos países ricos, a qualidade das relações de poder, o contexto cultural e os padrões comportamentais são centrais na determinação da saúde. Cita-se, novamente, Deaton, que centrado na mortalidade, ilustra esta dupla natureza dos mecanismos de causalidade:

(…) in poor countries, income protects against poor sanitation, unhealthy working and living arrangements, poor nutrition, and a plethora of infectious diseases; that in rich countries, where these evils are but distant memories, income inequality is an indicator of the quality of social arrangements, of stress, and of mortality. (Deaton, 2003: 151)

Sob enquadramento de cada contexto, e em sua consequência, sob influência do nível e da caracterização dos modos, que lhe são particulares, de formação do capital social, os mecanismos de ligação entre desigualdade e saúde podem ser categorizados em função de duas perspectivas(Subramanian, Belli e Kawachi, 2002: 297):

uma, neo-materialista, que evidencia, o acesso reduzido a oportunidades de vida, a recursos materiais e a estruturas de oportunidade e a maior, ou a menor, dificuldade em atingir os recursos necessários ao usufruto de bens públicos e sociais, como os mediadores privilegiados da desvantagem social na formação das desigualdades na saúde;

diminuição da mortalidade nas crianças e jovens adultos, na diminuição da prevalência e severidade das doenças de declaração obrigatória, nestes grupos etários e, em contrapartida, no aumento de doenças crónicas e das situações de incapacidade de longo prazo, principalmente nos idosos.

outras, psicossocial, que considera mais significativos os ónus em saúde decorrentes do desespero, da falta de controlo sobre a vida, da falta de auto-estima e de respeito, da maior instabilidade emocional e maior stress.87

Os efeitos da desigualdade de rendimentos, vista como diferentes capacidades de controlo dos recursos, condiciona as oportunidades dos grupos mais desfavorecidos de ultrapassarem, ou mitigarem, os efeitos de ocorrências negativas de saúde. As condições materiais de vida, dependendo do contexto histórico, político, cultural e económico, influenciam o padrão de infra-estruturas colectivas ao serviço da qualidade de vida das populações. Estas afectam as políticas de educação, saúde, transportes, higiene saúde e segurança no trabalho, nutrição, urbanismo e habitação, ambiente (Lynch, 2000:1001). O papel das políticas sociais na distribuição dos recursos materiais, que por sua vez são determinantes da saúde, torna-as centrais para a erradicação das desigualdades na saúde.

Paradoxalmente, a ligação, não totalmente estabelecida, entre desigualdade socioeconómica, coesão social e saúde, abre espaço para a relevância dos mecanismos psicossociais entre a posição social e a saúde, o que pode contribuir para dar maior legitimação à hipótese de o poder explicativo das condições materiais e objectivas de vida na saúde não ser total (Coburn, 2000a: 136). A própria diferenciação social gera sentimentos negativos que se transmitem para o estado de saúde pelo sistema neurotransmissor ou por comportamentos de risco. As percepções de baixo estatuto social têm consequências na saúde, por um lado, por via de efeitos directos do stress no estado de saúde individual e, por outro lado, por intermédio das interacções sociais (Lynch, 2000:1001).

87 _{―(…) the psycho-social channels relating inequality to health status within countries are numerous and}

rather general, many observers argue that those lower in SES show lowered self-esteem, lack of control, more harmful emotional reactions to life events, higher stress or the like.‖ (Coburn, 2000a: 136)

Concretizando, podemos afirmar que várias variáveis psicossociais foram reconhecidas como factores de risco de doenças crónicas e associadas a maiores mortalidade, morbilidade e incapacidades e dependências, como a adopção de comportamentos de risco, a falta de laços sociais e de apoio, o stress agudo e crónico e a falha de auto-eficácia, de domínio e controlo da vida (Herzog et Alli, 1994:214). Os apoios sociais, formais ou informais, diminuem a vulnerabilidade a agressões em saúde. As pessoas com menos laços sociais estão mais sujeitas a perdas de saúde mais severas. O ambiente psicossocial de trabalho remete para um baixo nível de controlo do ambiente de trabalho e as consequentes exigências psicológicas. Níveis elevados de hostilidade nas interacções sociais afectam seriamente a saúde, inclusivamente as taxas de mortalidade (Marmot, 2004a: 52-4).

A ligação entre desigualdade e saúde pode ser explicada com recurso ao stress psicossocial associado a duas possíveis estratégias, de afiliação e solidariedade social ou de dominação, conflito e submissão. A primeira predomina nas sociedades mais igualitárias, a segunda corresponde a níveis de desigualdade mais elevados. A desigualdade é, em si, socialmente corrosiva gerando mais violência, menores níveis de confiança e menor capital social. Os factores psicossociológicos não serão negligenciáveis. Um baixo estatuto social implica menor controlo sobre as próprias vidas, maior stress e, por estas vias, maiores níveis de hostilidade e de violência.88 São as auto-percepções das pessoas sujeitas a desvantagens injustas que estão na génese de comportamentos violentos ou, dito de outro modo, nas palavras de Richard Wilkinson e Kate Picket: ‖Feeling disrespected, put down and humiliated is much the most frequent trigger to violence‖ (Wilkinson et Al, 2006:1778). Pode, mesmo, afirmar-se que os efeitos na saúde dos mecanismos psicossociais são semelhantes aos de um

88

―What matters most are uncontrollable threats to ones social esteem, value and status.‖ (Wilkinson et Al, 2006:1778)

envelhecimento precoce, fenómeno evidente na seguinte passagem de um artigo de Wilkinson:

The powerful biological effects of psychosocial pathways to disease seem to hinge primarily on the effects of chronic physiological arousal, which appears to have widespread health effects analogous to more rapid ageing. (Wilkinson, 2000: 999)89

A relevância dos mediadores psicossociais da influência do contexto social na saúde torna-se particularmente evidente com a crescente centralidade dos comportamentos individuais na saúde. Curiosamente, a adopção de comportamentos de risco partilham, com a generalidade dos problemas sociais comportamentais, gradientes sociais que indiciam a relevância do posicionamento e do contexto sociais para a sua compreensão.

Haverá certamente um espaço importante para a influência dos mecanismos psicossociais, mas não pode ser desvalorizado o papel central da distribuição de recursos e oportunidades na construção dos padrões de comportamento das pessoas (Wilkinson, 2007: 1368). Pode-se afirmar que os mecanismos psicossociais ampliam e reforçam as diferenças geradas pela diferenciação social. As relações verticais, de domínio e poder, têm-lhes associadas distribuições desiguais de meios materiais e relacionais de vida. Têm como consequência um menor controlo dos factos da vida e, assim, uma maior exposição a factores de stress agudo, como o desemprego e o crime, ou crónico, a privação económica e a desagregação familiar. Devido à privação, verificam-se laços sociais em frequente risco de ruptura, quadro que contribui para comportamentos de risco. Em simultâneo, os meios para a adopção de estilos de vida saudável tornam-se menos disponíveis e acessíveis (Herzog et Alli, 1994: 214).

89

Wilkinson, nesta passagem, cita Sapolsky, R. M. (1998). Why zebras don't get ulcers. A guide to stress,

5. A privação: uma abordagem multidimensional às desigualdades na