Saúde – suas especificidades como distribuendum

O preâmbulo da constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), resultante da Conferência Internacional da Saúde, de 1946, consagra uma definição de saúde que se afasta do modelo biomédico, orientado para a superação dos eventos de doença ou incapacidade. Ao conceptualizar a saúde como ―(…) um estado de bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade‖26, ficou reforçada a sua multidimensionalidade e heterogeneidade. Esta definição dá especial relevo à saúde como elemento constitutivo do bem-estar, não só pelo valor intrínseco que lhe é conferido, mas também como determinante das capacidades de funcionar, ou seja, como base para a constituição das liberdades positivas.

As diferentes abordagens à saúde podem ser sintetizadas por duas perspectivas básicas: o modelo biomédico e o modelo social da saúde. Enquanto o primeiro evidencia o papel dos cuidados de saúde em evitar, resolver ou mitigar os efeitos da doença, o modelo social dá especial relevo aos determinantes sociais da saúde. Neste último é colocada especial atenção no valor social da saúde, qual o seu significado e qual o contexto social que estrutura a busca da saúde e da luta contra a doença. Por sua vez, o modelo biomédico foca-se na doença e nas eventuais actuações - os cuidados de saúde - que a presente tecnologia disponibiliza. Estas duas perspectivas não são indiferentes para a discussão da equidade na saúde e da adequabilidade dos diferentes critérios de justiça. O modelo biomédico preocupa-se mais com

26 _{Preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da Saúde, adoptada pela Conferência Internacional}

da Saúde, Nova Iorque, de 19 Junho a 22 Julho de 1946; assinada em 22 Julho de 1946 pelos representantes de 61 Estados e entrada em vigor em 7 Abril de 1948.

as diferenças no acesso aos cuidados de saúde e os respectivos critérios de prioridade. O modelo social requer uma abordagem à equidade na saúde que integre preocupações com as oportunidades e modos de participação plena das pessoas na sociedade. A definição da OMS, que se enquadra no modelo social, conceptualiza a saúde como praticamente sobreposta ao conceito de qualidade de vida. (Peter, 2004: 95-6)

Dada acumulação da evidência empírica apontando para a ligação entre a saúde e as condições sociais, discutida mais à frente no presente texto, em favor da tese dos determinantes sociais da saúde, e da sua elevada influência no estado de saúde, a equidade na saúde não se pode resumir à distribuição de cuidados de saúde. (Sen, 2004: 23-4, Peter, 2004: 93) Esta associação empírica obriga a enquadrar a saúde por dimensões que integrem: (i) a sua influência no bem-estar, (ii) o seu papel como constituinte e meio para as liberdades positivas (Anand, 2004: 17-8; Sen, 2004: 23, 27-8) e (iii) a sua relevância como marcador de justiças, ou injustiças, sociais (Marmot, 2004a, 37; Daniels, Kennedy e Kawachi, 2004: 63-4).

A especial sensibilidade social a perdas no estado de saúde requer que seja analisado o grau de justiça da distribuição em saúde, em função de critérios de equidade que procurem integrar as diferentes dimensões aqui mencionadas. Existem, primeiro, razões para adoptar uma forma de igualitarismo, específico à saúde, em função de ser um bem especial – um bem de mérito – cuja distribuição não deve ser determinada pelo rendimento das pessoas. Em segundo lugar, as desigualdades na saúde constituem-se como desigualdades nas capacidades em funcionar, logo nas liberdades positivas. Correspondem, assim, a uma negação da igualdade de oportunidades (Anand, 2004: 17-8). Depois, é fundamental uma abordagem ética aos determinantes sociais da saúde, focando a atenção da ética social nas condições sociais a

montante, que estão na génese das desigualdades em saúde (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2000a: 18-20, 2004: 65).

Em suma, a equidade na saúde não pode cincrunscrever-se à distribuição da saúde ou dos cuidados de saúde. A interdependência dos diferentes elementos da qualidade de vida, e em particular a distribuição de recursos alocáveis à saúde, são elementos relevantes para a análise da justiça social em saúde (Sen, 2004: 25). Neste contexto, o papel das instituições sociais é especialmente relevante, sabendo-se que, por via de maior justiça social, se reduzem as desigualdades em saúde. Os contributos da Teoria de Justiça de Rawls, através da extensão do seu âmbito de aplicação aos cuidados de saúde e aos determinantes sociais da saúde, são especialmente relevantes (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2000a: 18-20; 2004: 65).

Importa, no entanto, referir que, tal como Sen argumenta, o princípio da diferença se foca nos recursos. Mas os determinantes sociais da saúde requerem atenção especial aos resultados (Sen, 2000: xiii). A abordagem das capacidades procura estabelecer a ligação entre o bem- estar e os recursos disponíveis e, por esta via, ultrapassar esta dissonância. A saúde é, assim, considerada uma capacidade composta por diversas funcionalidades associadas à ausência de incapacidades, ou seja, à possibilidade de realizar actividades básicas e instrumentais27 (Peter, 2004: 96-7).

Qualquer critério de equidade que se baseie no princípio da igualdade de oportunidades requer a redução das desigualdades na saúde, dado estas serem vistas como especialmente injustas, pois a saúde é não só um factor mas também um constituinte dessas mesmas oportunidades, tal como das liberdades positivas. A igualdade de oportunidades fundamenta a

27 _{O International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), definido pela OMS, é a}

classificação sistemática e compreensiva, das incapacidades, sejam relativas a actividades de vida diária (ADL) ou a actividades instrumentais de vida diária (IADL).

exigência social do usufruto, por todos e em pleno, das funcionalidades básicas. A saúde, em particular quando abordada segundo o modelo social, tem especiais ligações quer com as oportunidades, quer com as funcionalidades (Anand e Peter, 2000: 50).

Carecem de distinção as diferenças em saúde que resultam de falta de oportunidades, severamente injustas, daqueles casos em que a má saúde é resultado de opções livres e perfeitamente informadas dos indivíduos. Esta questão adquire crescente importância com a cada vez maior relevância da adopção de estilos de vida saudável como factor do estado de saúde das pessoas, em particular nas sociedades mais afluentes. Torna-se assim importante distinguir os resultados em saúde das oportunidades para a saúde, dando particular relevo à última abordagem. No entanto, dada a elevada prioridade da saúde entre os diferentes bens, pode presumir-se que os resultados em saúde podem ser uma adequada proxy para as liberdades de usufruir em pleno a saúde, dado que a resolução de uma qualquer perda em saúde adquire prioridade sobre os outros objectivos. (Sen, 2004: 23)

A saúde não resulta unicamente dos determinantes sociais de saúde, havendo outras dimensões, tais como as características pessoais ou o contexto ambiental (Sen, 2000: xiv). Deste modo, a focagem nas capacidades não esgota o conjunto de elementos relevantes para a justiça social. De facto, em particular em bens de mérito, como a saúde, também o processo e os resultados merecem uma particular atenção que não seja mediada pelas capacidades. Havendo elementos, ou determinantes, da saúde que podem ser designados como dons, no sentido em que não dependem da actuação humana, não é justo ou admissível que as diferenças que deles resultem justifiquem a discriminação de alguém nos cuidados de saúde a usufruir, ou nos recursos sociais da saúde (Sen, 2004: 24). A estratégia adequada passará pela mitigação dos efeitos das diferenças em dons de saúde e não pela redução da saúde de

alguém, por força da igualização do estado de saúde28, inclusivamente porque se assume a saúde no seu nível mais elevado possível, como um direito fundamental. Aqui, o objectivo social é permitir a todos que usufruam em pleno do nível máximo dos seus dons de saúde (Bommier e Stecklov, 2002: 504; Sen, 2004: 24). Nestes contextos os elementos processuais da justiça adquirem relevância e poderão ser um componente importante para a equidade na saúde (Sen, 2000: xv-xvi).

Pode-se assim afirmar que a equidade na saúde não é de todo independente da justiça social, devendo ser nela integrados elementos relativos aos arranjos sociais mais globais. Há, no entanto, particularidades e especificidades da saúde que necessitam de especial abordagem (Sen, 2004: 27-8). Para além de um marcador das injustiças sociais a montante, a saúde é uma das condições da vida mais importantes e um constituinte fundamental das liberdades positivas. Qualquer concepção da justiça que valorize em simultâneo uma distribuição justa e uma eficiente formação das capacidades, não pode ignorar o papel da saúde e integrá-la na análise da justiça social. A análise da equidade na saúde, separada de uma abordagem à equidade e justiça social globais, não é, de todo, irrelevante - as questões de saúde integram-se na análise global da equidade e da justiça social, mas merecem um estatuto próprio (Sen, 2004: 23).