Saúde e as outras esferas da qualidade de vida

Importa avaliar as ligações e interacções entre as diferentes políticas públicas a fim de se adequarem e conciliarem os vários objectivos e valores em jogo, por vezes contraditórios. Uma questão que se coloca prende-se com o papel, posicionamento e relevância dos critérios de equidade em saúde na formulação das políticas públicas. Esta questão é especialmente relevante, para a sua operacionalização, em particular quando se defende, tal com neste texto, a importância de uma abordagem igualitarista, mesmo que mitigada, à distribuição da saúde. A prioridade às exigências de equidade dos mais desfavorecidos são, deste modo, um elemento incontornável, dado que este requisito é condição necessária ao igualitarismo. Torna-se assim especialmente relevante a clarificação da regra de identificação dos grupos mais desfavorecidos: os que estão pior em função da sua saúde, ou os que se encontram pior em função de um indicador global de qualidade de vida (Nord, 2005: 258).

A definição deste critério está associada à relevância social da saúde como objectivo social, em relação às restantes esferas da qualidade de vida. À partida, podemos identificar três

respostas possíveis: a preponderância da saúde, a sua subordinação face a outros objectivos sociais, e, por último, a interacção entre as diferentes esferas, sem qualquer predominância pré-definida.

Havendo a possibilidade de se considerar uma ligação empírica entre a saúde e a distribuição de recursos, pode argumentar-se que, ao atingir-se uma justa distribuição dos recursos, a equidade na saúde é uma realidade. A análise da equidade na saúde tornar-se-ia espúria, dado que a justa distribuição da saúde seria um corolário da equidade na distribuição dos recursos.

Acontece que os determinantes da saúde são múltiplos e a saúde comporta elementos, ou aspectos, heterogéneos. As inequidades na saúde dependem de múltiplas dimensões, das quais se pode relevar, como exemplo, a distribuição dos recursos e das oportunidades. O cumprimento de critérios de total justiça social na distribuição de recursos pode conviver com profundas injustiças em saúde. Torna-se importante distinguir os resultados em saúde e os recursos da saúde, cujas distribuições, apesar de ambas relevantes, não evoluem, necessariamente, em paralelo. Enquanto os elementos de justiça processual são suficientes para assegurar o justo acesso a recursos da produção de saúde, a distribuição dos resultados dá resposta à complexidade da função de produção de saúde (Sen, 2004: 28-9). Sudhir Anand e Fabienne Peter defendem que a saúde, graças às suas especificidades, dá origem a questões de justiça social próprias:

What is needed, it seems to us, is an account that explictily evaluates the distribution of health outcomes and recognizes that health inequalities raise independent problems of social justice. (Anand e Peter, 2000: 52)

A saúde é um elemento, multidimensional e heterogéneo, da qualidade de vida, não independente das restantes esferas da vida das pessoas. No momento em que adoptemos o modelo social da saúde, a justiça social global e a equidade na saúde passam a estar intimamente ligadas (Peter, 2004: 99). Neste contexto, a identificação de inequidades na saúde depende de, a montante, existirem, ou não, arranjos institucionais injustos que determinam o padrão de saúde. Por outro lado, os sucessos e os falhanços da sociedade na esfera da saúde são fontes de informação relativas à injustiça inerente à estrutura social em questão. Assim, a exploração das interligações entre a saúde e os seus determinantes sociais a montante constitui uma base para a identificação dos grupos sociais relevantes para a análise das desigualdades na saúde (Peter, 2004: 98-9). Finalmente, as interligações que sustentam os mecanismos de causalidade, que se encontram na base dos determinantes sociais da saúde, relevam a interdependência entre as diferentes esferas do bem-estar e a saúde. Deste facto resulta que nenhuma delas pode ser considerada predominante (Peter, 2004: 99).

Esta abordagem indirecta à equidade na saúde procura ultrapassar as dificuldades em conciliar as diferentes exigências particulares de equidade e definir uma distribuição de saúde que consensualmente seja considerada um padrão ideal. Prefere assim remeter a questão para a organização da sociedade, no pressuposto que sociedades justas não geram inequidades na saúde (Peter, 2004: 100-2).

No outro extremo, pode argumentar-se em favor da preponderância da saúde ao considerar-se a qualidade de vida como o objectivo central das políticas públicas. A saúde, em função do modelo social, adquire e vê reforçadas as suas ligações com a qualidade de vida (Peter, 2004: 95-6). Facilmente se podem sustentar argumentos que defendam que o posicionamento

central da saúde entre o bem-estar, as oportunidades e a justiça social é condição suficiente para a elevar a critério principal dos julgamentos de política.

A equidade na saúde, como tem sido discutida no presente capítulo, adquire particulares características que resultam da multiplicidade dos seus determinantes e da diversidade de aspectos que a compõem. De facto, os critérios de equidade na saúde não se podem resumir a uma só das seguintes dimensões: a igualdade nas liberdades positivas, a justiça processual ou a garantia dos direitos à saúde; mas sim à verificação cumulativa de todas elas. Mesmo admitindo que a presença de inequidades na saúde exclui a possibilidade de classificar um arranjo institucional a montante como justo, não se encontra fundamento para a implicação lógica de sentido inverso. Ou seja, será admissível aceitar que uma sociedade justa implica a equidade na saúde, mas a erradicação de todas as inequidades em saúde não significa, necessariamente, que a estrutura social não contém elementos que ferem os princípios da justiça social.

Apesar da estreita ligação entre as diferentes esferas da vida e da desvantagem social ser uma experiência vivida em simultâneo em várias dessas dimensões, não ficou demonstrado que estas se fundam numa só, e muito menos qualquer um dos seguintes extremos: que a análise da equidade da saúde é irrelevante ou que a saúde seja o indicador único da qualidade de vida.