Princípios de justiça e igualdade das capacidades

John Rawls é um autor de grande relevância para a equidade, dado o seu papel no reavivar das discussões, também filosóficas, em torno das questões da Justiça Social, muito influenciadas pela abordagem utilitarista ao bem-estar, individual e colectivo (Van Parijs, 1991: 15-19, 31, 69; Sen, 1992: 75). Pode mesmo entender-se a sua Teoria da Justiça como um esforço para dar resposta às objecções que foram sendo colocadas ao Utilitarismo.

Em primeiro lugar, a sua abordagem à justiça social e económica aponta para um distribuendum alternativo ao bem-estar: um cabaz de bens sociais primários, que constituem

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Esta afirmação não é pacífica, no sentido em que diferentes autores enquadráveis nesta família têm argumentado explicitamente em favor da igualdade de diferentes variáveis focais, que não as liberdades, desde os recursos às oportunidades, passando pelos conjuntos de possibilidades de escolha e pelas capacidades. Assume-se, no entanto, aqui que cada um destes distribuenda são formas de conseguir o pleno e efectivo exercício das liberdades, no sentido mais amplo do termo.

os meios básicos necessários aos objectivos que cada um persegue para a sua vida. ―Os bens sociais primários são, para utilizar categorias genéricas, direitos e liberdades, oportunidades e poderes, rendimento e riqueza.‖ (Rawls, 1971: 90) Nesta lista não pode deixar de estar também incluído o respeito por si próprio, condição necessária para cada um continuar a busca do seu projecto de vida. Sem este, não existe nem a ―(…) confiança para cumprir as nossas intenções‖, nem ―(…) a convicção segura de que a sua concepção do bem, o seu projecto de vida, merecem ser postos em prática‖ (Rawls, 1971: 337). Em suma, os princípios de justiça referem-se às liberdades, às vantagens socioeconómicas e à igualdade de acesso às oportunidades. Este novo objecto dos critérios de justiça - a sua variável focal - permite ultrapassar as particulares dificuldades, no contexto do utiliatarismo, de comparação interpessoal das utilidades (Van Parijs, 1991: 18). O recurso aos bens sociais primários visa contribuir para um critério objectivo que possibilite estas comparações, em função das expectativas que cada indivíduo tem dos bens sociais primários que virá a possuir. Assim, a felicidade de uma pessoa é tanto maior quanto o seu plano de vida for concretizado (Rawls, 1971: 89-90). A operacionalização desta abordagem a contextos concretos obriga a que a lista dos bens primários sociais corresponda um índice composto representativo das oportunidades de vida boa. Esta lista divide-se em liberdades fundamentais e oportunidades de acesso a posições sociais:

Liberdades fundamentais:

Direito de voto e de elegibilidade; Liberdade de expressão e de reunião; Liberdade de consciência e de pensamento; Liberdade de deter propriedade pessoal;

Oportunidades de acesso às posições sociais: Vantagens socioeconómicas:

Rendimento e riqueza; Poderes e prerrogativas;

Bases sociais do respeito por si;

Lazer (introduzido em 1993, em resposta a uma crítica de Musgrave)

Torna-se evidente, neste ponto, que o objecto deste texto, a saúde, não cabe no âmbito dos princípios de justiça de John Rawls, que os terá idealizado para um conjunto de pessoas com expectativas de vidas longas e saudáveis, em condições de plena participação na sociedade (Daniels, 1981:167). Classificou, assim, a saúde como um bem primário natural, mais precisamente nos seguintes termos:

Outros bens primários há, como a saúde e o vigor, a inteligência e a imaginação, que são naturais; embora a sua posse seja influenciada pela estrutura básica, não estão sob o seu controlo directo. (Rawls, 1971: 69)

No entanto, Norman Daniels tem, em sucessivos artigos, proposto a extensão do seu âmbito de aplicação aos cuidados de saúde e aos determinantes sociais da saúde. Considera tal possível, argumentando que na base da Teoria de Justiça se encontra um contrato social entre indivíduos representativos no pleno uso das suas funcionalidades. Este facto oferece uma pista para a desejabilidade da maior saúde possível para todos (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2000a: 17). São os diferentes determinantes sociais da saúde, assim como os cuidados de saúde, que podem, primeiro, garantir o maior número possível de pessoas a cumprir a idealização de John Rawls; em segundo lugar, assegurar a recuperação de situações de doença

e, em terceiro lugar, manter o mais próximo possível do ideal as condições de vida das pessoas com situações crónicas (Daniels, 1981:167-8).

Por força da centralidade que dá às liberdades básicas e à igualdade de oportunidades, a teoria de justiça de Rawls apresenta-se como uma abordagem adequada à distribuição da saúde. No entanto ao classificar a saúde como um bem básico natural, colocou-a fora do âmbito da justiça social. Perante as intuições morais mais comuns, o conjunto de bens primários sociais não garante a plena justiça social, pois os dons de saúde são elementos determinantes para as expectativas de vida das pessoas. Para a mesma situação, em termos das liberdades fundamentais e das oportunidades de acesso às posições sociais, contidas na definição de bem social primário, podemos encontrar níveis de qualidade de vida e de oportunidades muito diferenciados, em função de diferentes necessidades de cuidados de saúde (Daniels, 1981:163-5). Indo um pouco mais longe, pode afirmar-se que a exigência de igualdade equitativa de oportunidades permite que a Teoria de Justiça seja aplicável a questões das quais inicialmente se viu excluída, nomeadamente a distribuição da saúde, na parte em que seja resultado dos determinantes sociais da saúde:

Though Rawls‘s account was devised for the most general questions of social justice, it also provides a set of principles for the just distribution of the social determinants of health. (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2000a:17)

Provavelmente, qualquer teoria que adopte um princípio de justa igualdade de oportunidades, e não só a justiça como equidade19, será compatível com esta linha de argumentos, até porque os determinantes socioeconómicos reforçam a necessidade de instituições de cuidados de saúde capazes de a promover (Daniels, 1981:160-1). Decorre do princípio de igualdade de

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Tradução da expressão de John Rawls justice as fairness, presente na edição portuguesa referida na bibliografia do presente texto. (Rawls, 1971)

oportunidades que as instituições sociais devem não só remover as barreiras ao acesso aos lugares e posições sociais, mas também promover as oportunidades daqueles que estejam à partida mais desfavorecidos (Daniels, 1981: 166).

Porém, não decorre do princípio de igualdade equitativa de oportunidades que sejam eliminadas todas as diferenças em saúde, inclusivamente devido a que esta deve continuar a ser, parcialmente, considerada um bem primário natural. Antoine Bommier e Guy Stecklov procuraram conciliar os elementos sociais e naturais da saúde, como bem primário, ao considerarem o acesso a saúde – visto como a possibilidade de cada um atingir o máximo de saúde que o seus dons lhe permitem – como liberdade básica. Desta proposição resulta que uma sociedade em que há indivíduos com limitações de acesso à saúde é considerada injusta, independentemente da fonte da discriminação. (Bommier e Stecklov, 2002: 504, Sen, 2004: 24) Esta perspectiva dá a merecida atenção ao facto de a saúde ser um bem de particular centralidade nas preocupações das pessoas. Na verdade, a saúde é não só um meio, mas também um constituinte das oportunidades de vida. Ao incluir a saúde na lista dos bens sociais primários cumpre-se o objectivo de conciliação da liberdade com a igualdade inerente aos princípios de justiça de John Rawls.

Em segundo lugar, é de especial importância a introdução explícita de preocupações distributivas, assentes na afirmação da igualdade de oportunidades no acesso a funções e posições e na defesa sistemática dos interesses dos mais desfavorecidos, tal como já discutido atrás. Só são admissíveis as desigualdades sociais que satisfaçam, em simultâneo, estas duas condições. Neste particular a Teoria de Justiça corresponde, nas palavras de Philippe Van Parijs, a um ―(…) compromisso elegante e atraente entre um igualitarismo absurdo e um utilitarismo iníquo.‖ (Van Parijs, 1991: 19) Assim, a Teoria de Justiça de John Rawls pode ser

expressa sinteticamente pelos dois princípios de justiça que integram os elementos acima discutidos20:

Primeiro Princípio – cada pessoa deve ter um direito igual ao mais amplo sistema total de liberdades básicas iguais que seja compatível com um sistema semelhante de liberdades para todos.

Segundo Princípio - As desigualdades económicas e sociais devem ser distribuídas por forma a que simultaneamente:

a) redundem nos maiores benefícios possíveis para os menos beneficiados, de uma forma compatível com o princípio da poupança justa, e

b) sejam a consequência do exercício de cargos e funções abertos a todas as circunstâncias de igualdade equitativa de oportunidades. (Rawls, 1971: 239)

O princípio das liberdades requer que seja garantida a maior participação política de todos, apoiada em garantias e protecções institucionais que contrariem as desigualdades socioeconómicas e de participação. Dado a saúde ser, por definição, um constituinte e um meio para o usufruto das liberdades efectivas, resulta que garantir a maior saúde possível se torna um imperativo de justiça social. Depois, a igualdade de oportunidades exige medidas

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Posteriormente John Rawls ajustou a redacção dos princípios de justiça. Estas alterações vieram a incidir mais significativamente no primeiro princípio, onde a expressão ―mais amplo sistema total de liberdades básicas‖ foi substituída pela fórmula, menos exigente, de ―um esquema plenamente adequado de liberdades básicas‖:

1. Each person has an equal right to a fully adequate scheme of equal basic liberties which is compatible with a similar scheme of liberties for all.

2. Social and economic inequalities are to satisfy two conditions. First, they must be attached to offices and positions open to all under conditions of fair equality of opportunity; and second, they must be to the great benefit of the least advantaged members of society.

(Sen, 1992: 75 citando John Rawls nas suas Tanner Lectures de 1982, versão que veio a ser reimpressa em Rawls, J., Fried, C, Sen, A. e Schelling, T. (1987), Liberty, Equality and Law, ed. S. Mcmurrin, Cambridge, Cambridge University Press and Salt Lake City, University of Utah Press: 5).

robustas para mitigar os efeitos das desigualdades socioeconómicas e de outras contingências cerceadoras das oportunidades. Contemplará o sistema educativo, os cuidados diários à infância, o apoio social e os cuidados de saúde e os diversos instrumentos de saúde pública, que visam a promoção da normal funcionalidade de todos. No entanto, esta limitação das desigualdades é um processo que, por força do princípio das diferenças, não pode resultar na redução ao mínimo denominador comum, principalmente em saúde21. Estes três princípios de justiça conferem uma base normativa, proveniente de critérios éticos, para a promoção da saúde e para a limitação das suas desigualdades. (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2000a: 18-20; 2004: 78-9)

Por último, a Teoria de Justiça de Rawls dá especial protecção à autonomia individual face à intrusão de objectivos sociais, alegadamente, mais elevados. Os três elementos acima referidos - as liberdades, a igualdade de oportunidades e a defesa dos mais desfavorecidos – obedecem a uma hierarquia clara e irrevogável, designada por ordenação lexicográfica. Em situação alguma um ganho na igualdade de oportunidades ou na situação dos mais desfavorecidos poderá ser justificação para uma violação das liberdades fundamentais (Van Parijs, 1991: 19). Pela primeira regra da prioridade, ―(…) as liberdades básicas podem ser restringidas apenas em benefício da própria liberdade entre as diferentes dimensões da justiça (…)‖ (Rawls, 1971: 239). Por sua vez, a segunda regra de prioridade garante que as preocupações dsitributivas merecem especial atenção, nomeadamente em relação a eventuais critérios agregativos. Estabelece que ―(…) o segundo princípio de justiça goza de prioridade lexical face os princípios da eficiência e maximização da soma dos benefícios‖ (Rawls, 1971: 239). Na concretização destas preocupações distributivas a igualdade de oportunidades é vista

21 _{Os limites à igualdade em saúde são discutidos em subsecção própria - II. 3.3, nas paginas 70 e}

seguintes. A eliminação das desigualdades por força da redução, ao mínimo, do benefício de todos fere os princípios éticos, de uma forma particularmente severa na saúde. O direito à saúde só se concretiza pelo seu nível mais elevado possível (subsecção II. 3.2, nas páginas 67 e seguintes).

como condição necessária. Só sob um enquadramento institucional que garanta a igualdade equitativa de oportunidades é que podem ser admitidas desigualdades sociais para, então, serem avaliadas à luz do princípio das diferenças. A segunda parte da segunda regra de prioridade explicita que ―(…) o princípio da igualdade equitativa de oportunidades tem prioridade sobre o princípio da diferença‖ (Rawls, 1971: 239). 22

A prioridade dada à liberdade garante, a cada um, a escolha efectiva do plano de vida mais adequado aos seus objectivos e, por esta via, à sua particular concepção de bem. Como os bens primários são os meios, ou recursos, necessários à construção e concretização dos objectivos pessoais, serão também um indicador das liberdades positivas. Esta abordagem, centrada na distribuição dos meios para a liberdade contrasta com aquelas que adoptam como variável focal os resultados, ou realizações. Graças a isso, assegura, a plena neutralidade face às diferentes escalas de valores e, por este motivo, adequa-se a sociedades plurais e tolerantes. (Sen, 1992: 80-1)

As teorias de justiça liberais estão especialmente adequadas a contextos onde a diversidade humana seja mais acentuada. Esta diversidade pode ser dividida em duas dimensões: (i) a pluralidade de objectivos e (ii) a diversidade de características pessoais. É na conjunção das duas que ganha relevância a liberdade como elemento central dos critérios de justiça, em comparação quer com as realizações, quer com os meios para a liberdade.

Associado à pluralidade de objectivos está um problema de valorização diferenciada dos bens e realizações. Um mesmo resultado terá diferentes valorizações para diferentes indivíduos,

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Optou-se por citar a formulação dos princípios de justiça que John Rawls explicitamente designou por definitiva em Uma Teoria da Justiça (Rawls, 1971). Nesta não são apresentadas as designações mais utilizadas para cada um deles. Assim o primeiro princípio é reconhecido como o princípio da igual liberdade, o segundo princípio alínea a) pelo princípio da diferença e, finalmente, o princípio da igualdade equitativa de oportunidades corresponde à alínea b) do segundo princípio.

porque os seus objectivos, e as suas concepções de bem, não são iguais. Não pode assim afirmar-se que a igualdade nos resultados seja uma distribuição justa, pois prejudica-se a garantia de promover a possibilidade de cada um viver a sua própria vida em função da sua particular concepção de bem.

Amartya Sen trata a diversidade de características pessoais como equivalente a diferenças nas taxas de conversão dos meios em alternativas de escolha. Dois indivíduos com o mesmo cabaz de meios para a liberdade (de bens primários, por exemplo) podem por força de taxas de conversão diferentes, usufruírem de diferentes níveis de liberdade. Muitos motivos podem fundamentar a diferenciação nas taxas de conversão dos recursos em liberdade, mas bastará, julga-se, referir a aleatoriedade da distribuição dos dons de saúde e de talento para a fundamentar. Assim, a igualdade de meios de liberdade fornece uma resposta adequada às exigências de equidade levantadas em contextos de pluralidade de objectivos. Apresenta, no entanto, problemas quando as características pessoais são significativamente diferentes. As exigências individuais de justiça devem ser avaliadas não em função de bens primários, mas sim abordando directamente as liberdades, vistas como as alternativas de vida que cada um pode escolher. (Sen, 1992: 81-3, 85-7) Tal como Amartya Sen afirma:

If our concern is with equality of freedom, it is no more adequate to ask for equality of its means than it is to seek equality of its results. Freedom relates to both, but it does not coincide with either. (Sen, 1992: 87)

Esta fragilidade da igualdade dos recursos em contextos de diversidade mais significativa é um forte argumento que sustenta a crítica de Sen à focagem de Rawls nos bens sociais básicos. No entanto, em condições próximas do equilíbrio rawlsiano, entendido como o ponto onde os princípios da justiça como equidade são cumpridos, todas as pessoas gozam de um

nível normal de funcionalidade. Este facto permite considerar a diversidade de taxas de conversão pouco significativa, no pressuposto que o gozo pleno da saúde é condição necessária: (i) da justiça como equidade e (ii) da convergência das taxas de conversão de meios em liberdades. (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2004: 86)

Na subsecção anterior foi discutida a necessidade de abordar a justiça e a equidade em situações que vão muito além dos limites impostos, pelo seu autor, ao âmbito dos princípios de justiça.23 Aqui, recorre-se a um argumento de natureza semelhante. As sociedades reais apresentam-se longe do equilíbrio. Diferentes níveis de funcionalidade estão presentes, com uma parte significativa da população longe das condições ideais de saúde para participar plenamente. As sociedades actuais são heterogéneas, multiétnicas e dinâmicas; a diversidade humana está presente.

Em alternativa aos bens sociais primários, Amartya Sen argumenta em favor das liberdades positivas como variável focal dos critérios de justiça. Estas liberdades positivas podem ser interpretadas como os diferentes modos de vida alternativos que uma dada sociedade coloca à disposição dos seus elementos para viverem. Por sua vez, o autor aborda a vida das pessoas como um ―(…) conjunto de funcionalidades interrelacionadas‖ (Sen, 1992: 39) que são elementos constituintes da própria pessoa. As funcionalidades correspondem àquilo que as pessoas são e fazem: estar suficientemente alimentado, ser feliz, participar activamente na comunidade. Nesta perspectiva, as realizações das pessoas concretizam-se em funcionalidades, que integram um vector caracterizador da vida das pessoas. O conjunto de alternativas de vectores de funcionalidades que estão disponíveis a serem concretizados por cada um, corresponde às suas capacidades. Estas reflectem a liberdade de cada um seguir o

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Na subsecção II. 2.2 é abordada a teoria de justiça de Rawls como uma concepção política da justiça, concebida tendo em vista as democracias constitucionais.

seu próprio percurso de vida, em função da sua própria concepção de bem. (Sen, 1992: 39-41) Pode afirmar-se que as liberdades positivas, que procuram dar reposta à busca de uma vida plena pelo preenchimento dos seus objectivos (em função de uma particular escala de valores de cada um) podem ser avaliadas como capacidades. Estas garantem uma resposta equilibrada à diversidade humana e à pluralidade de objectivos, já que a igualdade das capacidades obriga a que se tomem em consideração as diferentes taxas de conversão para a correcta distribuição de meios de liberdade. (Sen, 2000: xiv-xv)