Pobreza e desigualdade – o gradiente social da saúde

Esta ligação entre rendimento e saúde, por um lado, e entre desigualdade de rendimento e saúde, por outro, pode ocorrer de duas formas alternativas: as desvantagens em saúde concentram-se nos muito pobres ou estas disseminam-se ao longo da escala social.

Os resultados do Whitehall Study, nas suas duas versões, confirmam o gradiente de saúde, ou seja, diferenças de saúde significativas entre todos os grupos sociais. Este estudo empírico é particularmente relevante dada a composição da sua amostra: a selecção de um painel de funcionários públicos da cidade ou da região de Londres, acompanhados ao longo de 25 anos, cujas ocupações são classificáveis de colarinho branco, todos com rendimentos acima da linha de pobreza e com acesso universal a cuidados de saúde. A primeira versão deste estudo focalizou-se no padrão da mortalidade ao longo dos níveis hierárquicos da função pública. Nas causas de morte mais frequentes, cada nível hierárquico apresenta taxas superiores às daquele nível que lhe é imediatamente superior. Apesar das diferenças entre as diferentes

causas de morte, o padrão das taxas de mortalidades evidencia vantagens em saúde para aqueles que pertencem a grupos de status mais elevado. No que diz respeito à morbilidade, a segunda versão do estudo identifica um padrão semelhante na auto-percepção da saúde, nos diagnósticos de diversas doenças e nas ausências ao trabalho por doença. Quer na mortalidade, quer na morbilidade, a relação entre a posição na hierarquia social e a saúde apresenta um declive positivo - o gradiente social da saúde (Daniels, Kennedy e Kawachi, 2000b: 86; Marmot, 2004a: 38-9). Estes resultados indiciam desigualdades na saúde que não são consistentes com diferenças abruptas entre pobres doentes e ricos saudáveis, mas sim com um encadeamento de diferenças graduais na saúde, paralelo à hierarquia social (Marmot, 2000: 37).

Na subsecção anterior, foi discutida a eventual relação entre desigualdade socioeconómica e a saúde, avaliada a nível internacional, resultado que levanta a hipótese de um padrão semelhante ocorrer a nível intranacional. Nestes contextos, uma questão paralela se levanta: a distinção entre os efeitos da pobreza e os da desigualdade social, o que requer estudos multinível, que conjuguem informação individual com informação agregada, nomeadamente por áreas geográficas. Os estudos realizados apresentam resultados em favor das duas alternativas. Estes aparentam depender, principalmente, das variáveis adoptadas nos modelos estatísticos e da dimensão das áreas geográficas de agregação. Este padrão de resultados permite colocar a hipótese de que o perfil prevalecente está dependente do contexto epidemiológico, social e político concreto de cada sociedade em cada momento histórico.A relação entre desigualdade e nível de saúde foi considerada, em tempo, como uma singularidade dos EUA, dada a sua conjugação de altos rendimentos, elevada desigualdade e elevada mortalidade infantil (Subramanian, Belli e Kawachi, 2002: 295).

Um estudo multinível procura explorar a relação entre a desigualdade de rendimentos e mortalidade na Noruega, um país considerado dos mais igualitários do mundo, com um sistema de protecção social ampla, de acesso universal. Relevam-se os seus contributos para duas questões: aferir a influência do contexto na associação entre as duas variáveis e avaliar a sensibilidade dos diferentes grupos sociais à desigualdade socioeconómica da região onde vivem. (Dahl et Alli, 2006: 2563)

Para a análise da mortalidade ocorrida entre 1994 e 1999, os autores estimaram um modelo de regressão logística multinível, em que as variáveis explicativas abrangem as características individuais e as variáveis de contexto, ao nível regional (Dahl et alli, 2006: 2565). Relevam- se, no quadro abaixo, os resultados do estudo que se referem aos seus efeitos na mortalidade:

Quadro 3 - Estudo multinível da mortalidade na Noruega

Variável odds ratio IC (95%)

Sexo (refª Homens)

Mulher 0,439 0,430-0,447

Grupo etário 1,645 1,635-1,654

Casado (refª)

nunca casado 1,675 1,633-1,718

casado anteriormente 1,549 1,515-1,584

rendimento individual (refª >320.000 NOK)

240000-319999 NOK 1,119 1,071-1,170

160000-239999 NOK 1,321 1,269-1,376

0-159999 NOK 1,739 1,668-1,813

Educação, (refª 13 anos ou mais)

11-12 anos 1,122 1,085-1,160

10 anos 1,231 1,192-1,271

9 anos ou menos 1,373 1,330-1,417

Benefícios sociais relacionados com saúde (refª não)

recipiente de apoio 2,223 2,176-2,270

rendimento médio regional 0,993 0,980-1,006

Índice de Gini regionalx100 1,028 1,023-1,033

Os resultados evidenciam uma relação positiva entre desigualdade de rendimentos e mortalidade, na Noruega, de onde se pode inferir um apoio à tese da generalização destes efeitos às sociedades mais igualitárias. No entanto outros estudos semelhantes aplicados a outros países nórdicos não identificaram semelhantes associações58. Não há, assim, de momento, resposta definitiva para a primeira questão. (Dahl et Alli, 2006: 2570).

Para dar resposta à segunda questão, foram calculados os odds ratios dos efeitos cruzados do Índice de Gini regional com os diferentes níveis de rendimento individual. Importa relevar que se encontram efeitos em todos os grupos, apesar de mais significativos nos grupos sociais mais desfavorecidos (Dahl et Alli, 2006: 2571).

Os efeitos nefastos da desigualdade de rendimentos são mais amplos nos grupos mais vulneráveis. Não está totalmente estabelecido que este efeito esteja ausente em contextos sociais de maior igualdade e de protecção social na sua forma menos estigmatizante - as políticas universalistas. Este resultado pode ser indiciador da generalização de uma curva entre o rendimento e a saúde, positivamente inclinada e cuja concavidade confirma o perfil de ganhos marginais de saúde decrescentes, mesmo em contextos de elevada igualdade social. O ónus em saúde resultante da diferenciação social é maior nas pessoas com menos recursos, oportunidades, poder e influência para responderem à exposição acrescida a agressões na saúde. No entanto, em função da forma e severidade da diferenciação e hierarquização social, o contexto social tem efeitos ao longo de toda a escala social, mesmo quando estes se sentem com maior acuidade nos grupos com maiores vulnerabilidades. Esta perspectiva olha para a

58 _{Citando Blomgren et alli (2004), The effects of regional characteristics on alcoholrelated mortality—A}

register based multilevel analysis of 1.1 million men. Social Science & Medicine, 58, 2523–2535; Gerdtham et al (2004). Absolute income, relative income, income inequality, and mortality. Journal of Human Resources, 39, 228–247; Martikainen et alli (2004). The effects of area and individual social characteristics on suicide risk: A multilevel study of relative contribution and effect modification. European Journal of Population—Revue Europeenne de Demographie, 20, 323–350 e outros.

desigualdade de rendimentos como um indicador da desigualdade social (Marmot, 2000: 37). Deaton, por sua vez, releva a conjunção de desvantagens em saúde e baixos rendimentos e os seus efeitos na qualidade de vida:

People that are income-poor are also health-poor, so that seeing well-being as dependent on both income and health reveals wider disparities between rich and poor than are recognized by standard income based approaches. (Deaton, 2003:115)

Os diversos aspectos da desvantagem social concentram-se nos mesmos grupos sociais, especialmente desprovidos do acesso aos benefícios e oportunidades sociais. Este facto resulta do efeito de contaminação, entre as diferentes esferas da vida, que está na base da simultaneidade dos diferentes gradientes sociais. Ou seja, a tese dos determinantes sociais de saúde e os resultados empíricos que a sustentam admitem uma outra interpretação que dá mais relevo aos efeitos da pobreza do que aos da desigualdade social, dado serem as sociedades mais desiguais aquelas que, para o mesmo rendimento médio, apresentam maiores taxas de pobreza. (Deaton, 2003: 115-6)

A correlação estatística entre desigualdade e saúde tem na sua base a acumulação de agressões à saúde ao longo da vida, mais frequentes nos estratos mais pobres da sociedade, em conjunção com menor capacidade de a elas reagir. A prevalência de ocorrências negativas de saúde é mais elevada, o que é agravado pela sua maior severidade e persistência, nos grupos mais pobres.

Poverty is crippling not only physically but intellectually and spiritually. (Angell, 2000:46)

Em suma, nenhuma das perspectivas apresenta, até ao momento, resultados suficientemente robustos para excluir liminarmente a outra. Torna-se evidente que sociedades mais desiguais serão sociedades menos saudáveis. Seja por via da pobreza, seja devido à concavidade da relação entre rendimento e saúde ou por efeitos directos da desigualdade socioeconómica, a desvantagem social estará em associação com desvantagens em saúde.