Acesso a cuidados continuados em contexto domiciliar

Dada a especificidade dos cuidados continuados e do contexto domiciliário, é realizada uma análise dos fatores determinantes no acesso a cuidados continuados em contexto domiciliário, atendendo à evidência conhecida sobre a temática e à realidade dos cuidados prestados pelas ECCI. Esta análise é realizada à luz do modelo conceptual anteriormente apresentado, abordando cada uma das dimensões.

2.2.2.1 Proximidade

Uma das primeiras barreiras para aceder a cuidados continuados em contexto domiciliário ocorre quando a pessoa apresenta necessidade de cuidados de saúde que a torna elegível para tal, no entanto não perceciona essa realidade. Esta condicionante poderá acontecer por falta de conhecimento sobre quais os critérios para receber cuidados de saúde em casa, ou preferência da pessoa e/ou família (Suurmond et al., 2016). Verifica-se, portanto, que o desconhecimento sobre os critérios de referenciação para os cuidados continuados domiciliários pode ser um importante fator limitante ao acesso.

Guihan et al. (2011) concluíram que os idosos referenciados para cuidados continuados domiciliários, e os seus cuidadores, têm dificuldade em obter informações precisas e oportunas sobre os serviços de cuidados continuados, nomeadamente sobre os seus custos, tipos de serviços disponíveis e critérios de referenciação, identificando ainda entraves no processo de referenciação.

Felix HC et al. (2019) perceberam que potenciais clientes com necessidade de cuidados continuados que têm apoio de agentes comunitários no seu domicílio têm maior facilidade em aceder a uma maior gama de serviços de saúde, dispondo de mais informações sobre esses serviços. Percebem-se, assim, evidências da eficácia da intervenção destes agentes na informação, consciencialização e utilização dos serviços de saúde.

Tem-se verificado ainda que utentes de serviços de saúde no domicílio que não são fluentes no idioma local têm maior dificuldade no acesso e utilização destes serviços, demonstrando várias vezes dificuldade no acesso ao sistema de saúde do país que o acolhe (Bailie et al, 2015; Suurmond et al., 2016).

Teixeira et al. (2016) verificaram que uma pior perceção do estado de saúde aumenta a procura de cuidados de saúde. Por outro lado, Bailie et al. (2015) demonstraram que

19 experiências anteriores negativas no que diz respeito ao acesso a cuidados de saúde influenciam negativamente a disposição da pessoa para procurar novamente a mesma tipologia de cuidados prestados. Assim, denota-se essencial apoiar momentos de encontro positivos e de confiança na prestação de cuidados de saúde.

2.2.2.2 Aceitabilidade

De acordo com Suurmond et al. (2016), uma das barreiras essenciais ao acesso a atendimento domiciliar em saúde acontece porque os utentes desconhecem como e onde procurar os serviços de saúde em contexto domiciliário, assim como os serviços a que têm direito. Perceberam ainda que a inserção em redes comunitárias facilita a procura de serviços de saúde em contexto domiciliário, pela troca de experiências e conhecimento.

Apesar de mais da metade dos utentes com 80 ou mais anos receber atendimento em casa na maioria dos países da OCDE, verifica-se que os usuários muito idosos têm menor probabilidade de receber atendimento domiciliar do que os mais jovens (Colombo et al., 2011). Um estudo realizado recentemente na Alemanha, concluiu que idosos com mais necessidades de cuidados continuados enfrentam mais barreiras de acesso a cuidados especializados (Maike, 2020). Algo controverso, mas que poderá ter na sua origem a dificuldade de procurar esta tipologia de cuidados por parte dos mais idosos.

Suurmond et al. (2016) verificaram que muitas pessoas identificam o médico de família como o referenciador para os cuidados domiciliários, pelo que a sua opinião e parecer tem um enorme relevo para a procura desses serviços. Constatou-se também que uma maior duração da relação entre o profissional de saúde e o utente se associa a um maior acesso a cuidados de saúde (Teixeira et al., 2016). Sendo o médico de família, juntamente com o assistente social e o enfermeiro de família, que referenciam a partir dos CSP os utentes para ECCI, podemos inferir que a relação destes com o indivíduo poderá influenciar o processo de acesso a cuidados continuados domiciliares.

Uma consideração cultural importante é garantir a sensibilidade ao género e a diferentes etnias, criando serviços culturalmente seguros e, portanto, mais acessíveis (Bailie et al., 2015). É, por isso, importante encorajar as minorias étnicas a aceder estes cuidados, bem como mulheres que sempre cuidaram dos seus familiares sem cuidarem muitas vezes delas próprias e que, por valores culturais, não concebem a possibilidade de receberem cuidados de saúde no seu domicílio. O desafio é assim garantir que são respondidas as necessidades de diferentes culturas e estratos socioeconómicos (Levesque et al., 2013).

20 2.2.2.3 Capacidade e Acomodação

Esta dimensão permite analisar a interação entre a disponibilização “física” dos serviços de saúde e a capacidade dos indivíduos os alcançarem.

No que diz respeito à capacidade da RNCCI, verificou-se que entre 2015 e 2018 o número de camas contratadas nas unidades de internamento (UC, UMDR e ULDM) aumentou. No entanto, o número de lugares domiciliários nas ECCI decresceu (Quadro 2).

Quadro 2 - Evolução do número de camas e lugares na RNCCI entre 2015 e março 2018 (OPSS, 2018, p.20).

Referente à monitorização do primeiro semestre de 2019, o número de ECCI cresceu 1,8% em relação ao final de 2017. O Norte cresceu 3,4% no número de ECCI e o Centro 3%. Contudo, os lugares disponíveis têm uma diminuição de 2,3% a nível nacional. O Centro diminuiu os lugares de ECCI em 9,9%, seguido do Norte, com menos 2,4% e do Alentejo, com menos 2,3%. O número médio de lugares disponíveis por ECCI mantém-se com assimetrias regionais, que oscilam entre 11 no Centro e 35 em Lisboa e Vale do Tejo (LVT) (Quadro 3).

Quadro 3 - Nº médio de lugares de ECCI nas diferentes regiões (ACSS, 2019a, p. 38).

De acordo com Tavares (2011) e Petronilho (2013) muitos clientes com alta hospitalar em Portugal apresentam critérios para cuidados continuados, contudo, não são

21 referenciados pelas equipas de saúde. Assim, independentemente do número de lugares disponíveis, a agilidade com que é tratada a referenciação de utentes tem um peso considerável na capacidade do utente alcançar cuidados continuados em contexto domiciliar (Bailie et al., 2015). Percebe-se assim que, de acordo com a cadeia de referenciação para ECCI, o acesso a consultas com o médico de família, enfermeiro de família e assistente social influenciam o acesso a cuidados continuados domiciliares. Trata- se, portanto, de uma cadeia de contactos e avaliações que, pela sua burocracia e complexidade, poderá condicionar o acesso. Relativamente à referenciação para a RNCCI, o OPSS (2018) salienta ainda a complexidade da mesma, que envolve diferentes etapas imprescindíveis, mas que por vezes geram demoras na admissão dos utentes. Em comparação com outras unidades da RNCCI, os tempos de espera são claramente mais baixos para as ECCI, mas dentro da mesma tipologia da Rede, LVT e o Norte são as regiões com maior tempo de espera para admissão (OPSS, 2018).

O horário de funcionamento de um serviço de saúde é algo também muito importante no que diz respeito à sua acomodação (Levesque et al., 2013). De acordo com Teixeira et al. (2016), os reformados são o grupo de população com uma melhor “capacidade e acomodação”, por apresentarem uma maior disponibilidade ao longo do dia, tendo maior flexibilidade quanto à marcação de consultas e, consequentemente, mostram- se mais satisfeitos com o horário de funcionamento dos cuidados de saúde primários. Assim, os utentes reformados (a quase totalidade dos utentes em ECCI) e/ou familiares cuidadores reformados, à partida demonstram uma maior capacidade de se ajustarem às características das várias equipas de saúde, nomeadamente das ECCI.

A falta de transporte (Bailie et al., 2015) e a mobilidade restrita dos idosos e pessoas com deficiência adquirida (Levesque et al., 2013) não representam à partida barreiras para os utentes da ECCI, uma vez que os cuidados são prestados em sua casa.

2.2.2.4 Esforço Financeiro

No que diz respeito ao acesso à ECCI, não existem gastos de transporte para os utentes, não há taxas moderadoras a pagar e os recetores dos cuidados estão numa situação de dependência ou inaptos para o trabalho, pelo que não existem também custos de oportunidade associados ao tempo sacrificado com os serviços de saúde.

22 Segundo dados da Comissão Europeia (2019), os pagamentos diretos em cuidados continuados em Portugal, encontram-se abaixo da média europeia, com 0,6% da quota global de despesas em saúde comparativamente a 2,4% da média da UE.

2.2.2.5 Adequabilidade

Pretende-se nesta dimensão refletir sobre a adequação (quais os serviços prestados) e a qualidade dos cuidados (a forma como são prestados), bem como a capacidade de envolvimento do indivíduo, para que se obtenham resultados em saúde que vão ao encontro das necessidades e expectativas da pessoa e sejam sustentáveis do ponto de vista socioeconómico.

No âmbito das ECCI, os serviços prestados encontram-se bem definidos na carta de compromisso contratualizada, como mencionado anteriormente. Importa, contudo, uma adequada avaliação das necessidades de cada pessoa e dos melhores profissionais para a assistir. Assim, é essencial a formação e treino contínuo dos profissionais que prestam cuidados domiciliários, especialmente no que diz respeito à qualidade do atendimento, sobretudo no caso de doentes em situações particulares, tais como utentes com demência ou a necessitar de cuidados paliativos (Rutschmann, 2017). Esta formação e treino ganha ainda maior relevo na medida em que a ECCI é, muitas vezes, o contacto de primeira linha com o utente.

De acordo com Levesque et al. (2013) e Baile et al. (2015), a existência de serviços especializados são uma mais valia para melhorar o acesso a determinado serviço de saúde. Assim, podemos considerar que o facto de as ECCI disporem de profissionais com diferentes especialidades, melhora o acesso dos seus utentes, pela adequação dos cuidados, a promoção da multidisciplinaridade no cuidado e a continuidade dos cuidados.

Um estudo desenvolvido na Holanda, com o objetivo de melhorar a assistência social e de saúde integrada, demonstrou que a realização de reuniões multi e interprofissionais, com foco na reflexão da intervenção e aprendizagem partilhada, e visitas aos diferentes locais de trabalho, permitem a triangulação de dados de várias fontes de dados qualitativos e quantitativos, e conduzem consequentemente a melhorias na comunicação e colaboração, estabelecendo entendimento e confiança mútuos (Lette et al., 2019). Percebe-se, portanto, que melhorar a comunicação entre profissionais é um primeiro passo importante na melhoria do atendimento integrado. Além disso, uma abordagem participativa, na qual as melhorias são criadas e adaptadas às prioridades e necessidades locais, pode ajudar no

23 desenvolvimento de objetivos compartilhados e na confiança entre as partes interessadas com diferentes perspetivas (Samuelson, 2012; Lette et al., 2019).

Outra barreira no acesso ao atendimento domiciliário está relacionada à incapacidade de envolvimento da própria pessoa. Este aspeto é muitas vezes influenciado pela qualidade da prestação de cuidados, assim como a capacidade de comunicação dos profissionais de saúde, onde idiomas e etnias diferentes têm grande relevo (Suurmond et al., 2016).

De acordo com Golden et al. (2019), um modelo de assistência integrada em contexto domiciliário requer: profissionais de saúde com diversidade racial e étnica, bem como treino especializado em determinadas áreas que permitam uma colaboração em equipa; uma rede integrada de organizações comunitárias que prestam serviços no domicílio; uma plataforma de comunicação eletrónica que abrange todo o sistema e a equipa; modelos de financiamento que permitam o pagamento adequado de salários e o incentivo a atos formativos, de forma a reter membros de alta qualidade.

Em suma, no que diz respeito à prestação de cuidados continuados em contexto domiciliário, é importante procurarmos um sistema equitativo entre faixas etárias, graus de dependência e outras características individuais, economicamente sustentável, mas generoso o suficiente para atender razoavelmente à procura identificada, e ter como objetivo geral incluir todas as pessoas em risco de institucionalização, isolamento ou declínio funcional (Kaye, 2014).