Gravidez na adolescência:
1. Gravidez na adolescência: Evolução histórico-cultural e considerações epidemiológicas A saúde sexual e reprodutiva é uma componente fundamental da saúde das mulheres
e homens durante toda a sua existência. Contudo, a adolescência é o momento mais relevante para o reconhecimento da sexualidade, para a aprendizagem do corpo e, muito frequentemente, para a decisão sobre as capacidades reprodutivas.
A adolescência constitui um período do desenvolvimento humano onde ocorrem muitas transformações físicas, psíquicas e sociais, acompanhadas por manifestos sentimentos de atração sexual e profundas meditações sobre a capacidade de decidir (Justo, 2000). O adolescente vive um período de adaptação às mudanças dos papéis sociais nos novos grupos de referência, à perceção do corpo e da imagem sexual (Susman & Rogol, 2004). Para alguns autores, a adolescência constitui o momento da vida em que muitas pessoas iniciam a atividade sexual (Bekaert, 2005; MacKay & Duran, 2007; Monteiro & Vasconcelos-Raposo, 2006; Raffaelli & Crockett, 2003) e uma característica significativa diz respeito ao envolvimento dos jovens em comportamentos de risco, principalmente devido aos comportamentos sexuais (Fergus et al, 2007; Raffaelli & Crockett, 2003), aumentando a probabilidade de gravidezes indesejadas (cf. Capítulo 1).
Ao longo deste capítulo, procuramos debater a relevância dos aspetos ecológicos/contextuais que antecedem a ocorrência de gravidez nesta fase do ciclo de vida.
Especificamente, procuramos perspetivar a gravidez na adolescência valorizando as conceções desenvolvimentais e ecológicas do desenvolvimento humano.
Iniciamos este capítulo com a apresentação de alguns dados epidemiológicos da gravidez na adolescência, com incidência na Europa e em Portugal, procurando contextualizar este fenómeno no âmbito da atual conjuntura histórico-cultural. Em seguida, revemos a literatura que refere a gravidez na adolescência como uma cadeia sequencial de acontecimentos e decisões, explorando-se a relevância deste modelo enquanto enquadramento configurativo da heterogeneidade das adolescentes que engravidam e enquadramento privilegiado para a compreensão dos determinantes mais próximos da ocorrência de gravidez. Discutimos ainda, as perspetivas desenvolvimental e ecológica que constituem uma grelha de leitura privilegiada e compreensiva da gravidez na adolescência.
O período que corresponde à gravidez tem sido ao longo dos séculos alvo de estudo e interesse. As múltiplas transformações e consequentes adaptações que acompanham a mulher neste momento do seu ciclo de vida têm sido alvo de intensa análise. A vivência da sexualidade e a gravidez na adolescência têm merecido um particular interesse, pela investigação científica, mas também pelas instituições de saúde, de ensino e governamentais (Justo, 2000). A atividade sexual e a gravidez na adolescência surgem como problemas emergentes que não são, todavia, peculiares à nossa época, não são fenómenos novos e recentes, embora a sua visibilidade tenha aumentado consideravelmente nos últimos anos, sobretudo nas sociedades industrializadas.
Algumas décadas atrás, o contexto histórico e social era propício à defesa da fecundidade como valor fundamental, em todos os grupos humanos. A atividade sexual pré- matrimonial era considerada uma relação de alto risco, devido à inexistência de métodos contracetivos eficazes. Assim, considerava-se que não deviam ter relações sexuais, aqueles que não tinham um compromisso estável e não podiam garantir cuidados adequados à descendência (Fonseca & Lucas, 2009).
No passado, o lugar privilegiado da procriação era o casamento. Atualmente, a ideia de associar a sexualidade, com o casamento e a maternidade está cada vez menos presente nas mentalidades atuais (Jongenelen, 2003).
As mudanças no que toca aos valores sobre a sexualidade e a própria adolescência parecem ter contribuído para a antecipação do início da atividade sexual. Temos assistido a uma liberalização da atividade sexual pré-matrimonial dos adolescentes (Amaro et al., 2004) que conduziu a um maior risco de gravidez na adolescência (Canavarro & Pereira, 2001).
Entre os fatores responsáveis por estes aspetos salienta-se a maior disponibilidade da contraceção14, que possibilitou a dissociação entre sexualidade e reprodução e permitiu às
mulheres uma maior autonomia nas suas escolhas de vida e a mudança de valores relativamente à sexualidade, à família e padrões de casamento e à própria adolescência (Hardy & Zabin, 1991; Stevens-Simon & Kaplan, 1998). A mudança no que toca aos valores e atitudes contribui para que muitas adolescentes, mesmo não assumindo um relacionamento amoroso, se decidam pela maternidade (aumentou de 13% em 1990 para 79% em 2000) (Feldman, 2007).
A maior participação da mulher na vida laboral, social e o aumento da sua escolaridade fizeram com que a sua realização pessoal e o seu lugar na sociedade dependessem de outros papéis, além dos tradicionais papéis de esposa e de mãe. A mulher aspira, tal como o homem, a ter uma vida privada com outras oportunidades de realização pessoal e profissional e independência económica.
O adiamento da maternidade retrata as mudanças que se têm verificado no ciclo de vida dos indivíduos, nomeadamente quanto à participação no sistema de educação, à introdução no mercado de trabalho, à entrada na conjugalidade e consequentemente, à entrada na parentalidade.
Este contexto sóciocultural contribui para uma visão da gravidez na adolescência como fenómeno não esperado, não aceitável, nem socialmente desejável. A gravidez e a maternidade na adolescência tendem a ser descritas pela literatura como estando relacionadas com situações de precariedade, pobreza e comprometimento do desenvolvimento da mãe e do bebé (Canavarro & Pereira, 2001; Figueiredo, Pacheco, Costa, & Magarinho, 2006; Imamura et al., 2007; Soares & Jongenelen, 1998; Soares et al., 2001).
Mantendo a tendência que já se verifica há alguns anos, observou-se entre 2003 e 2009 um decréscimo das taxas de fecundidade15 nos grupos etários abaixo dos 30 anos, por
oposição a um aumento em grupos etários mais elevados, tendência reveladora de um adiamento da idade da maternidade. As mulheres têm filhos mais tarde, a idade média da mulher ao nascimento do primeiro filho passou de 27,4 para 28,6 anos e ao nascimento de um filho de 29,2 para 30,3 anos (Instituo Nacional de Estatística [INE], 2011).
Também a taxa de fecundidade nas adolescentes (dos 15 aos 19 anos de idade) manteve a tendência de decréscimo, atingindo o mínimo histórico de 14,4‰ (19,6 ‰ em 2004) em 2010.
14 Santelli, Lindberg, Finer e Singh (2007) concluem no seu estudo que a promoção, e o respectivo
aumento, do uso de contracetivos foi o principal determinante da diminuição das taxas de gravidez na adolescência nos EUA entre 1995 e 2000, explicando 77% dessa diminuição. Os autores acrescentam, ainda, que esta avaliação parece ser consistente com o padrão observado nos demais países desenvolvidos.
15 A evolução do número de nascimentos pode ser afetada pela dimensão e pela composição da
população feminina em idade fértil, revelando-se pertinente a análise do índice sintético de fecundidade (ISF), indicador conjuntural que traduz o número médio de crianças nascidas vivas por mulher em idade fértil (dos 15 aos 49 anos de idade) (INE, 2010).
As taxas mais elevadas de gravidez e maternidade na adolescência ocorrem na África Subsariana e em alguns países da Ásia e da América Latina (Manlove et al., 2002). Entre os países industrializados ocidentais, as taxas mais altas reportam-se aos Estados Unidos da América, onde todos os anos se estima que 750.000 jovens engravidam16 (Kost et al., 2010).
Conclusões de Kost, Henshaw e Carlin (2010) indicam que no ano de 2005 a taxa de gravidez na adolescência atingiu o seu nível mais baixo, em mais de 30 anos (69,5), desde o seu pico em 1990 (116,9). Nas últimas duas décadas, tem-se verificado nesse país tal como nos restantes países industrializados, uma tendência consistente, para um decréscimo da gravidez e maternidade nos anos da adolescência. Este declínio parece estar associado a uma maior eficácia da educação sexual e a uma maior utilização de contracetivos, ao maior recurso ao aborto e menor atividade sexual devido aos receios de contágio de doenças sexualmente transmissíveis (Santelli, Lindberg, Finer & Singh, 2007).
No relatório europeu sobre saúde sexual e reprodutiva, os Estados membros da União Europeia registam cerca de 207 000 nados vivos de mães adolescentes, o que corresponde a 15 nascimentos por cada 1000 adolescentes com idades compreendidas entre 15-19 anos. Os valores mais baixos (menos de 6 nascimentos por cada 1000 adolescentes com idades compreendidas entre 15-19 anos) foram registados na Holanda, Eslovénia, Dinamarca e Suécia e os mais elevados na Bulgária e na Roménia (Oliveira da Silva et al., 2011) (cf. Figura 1).
Salientamos o caso do Reino Unido17, onde os níveis de gravidez na adolescência são
muito elevados em comparação com os outros países europeus. O governo estabeleceu, como meta, até ao ano de 2010, reduzir para metade a taxa de grávidas adolescentes com 18 anos e impulsionar uma tendência de queda entre as jovens com menos de 16 anos de idade (Revans, 2008).
16Vários são os países com elevadas taxas de incidência de gravidez e maternidade na adolescência, na
frente dos quais se encontram os EUA, muitas vezes relacionadas com o número elevado de parceiros sexuais (Westman, 2009).
17 Mesmo em países como o Reino Unido, onde os métodos contracetivos são gratuitos, pelo menos um
quarto das gravidezes que terminam em aborto são consequência da utilização inadequada de contracepção; as restantes são o resultado de uso incorrecto ou inconsistente, ou ainda da utilização de métodos pouco eficazes (Glasier et al., 2006).
3,3 2,7 12,1 1,7 3 1,5 5,4 2,3 2,4 2,9 2,7 6 3 1,8 7,1 5,6 1,8 6,6 4,9 4,2 11,4 6,5 1,3 2,7 1,6 1,4 6,1 4,2 Á u s tr ia B é lg ic a B u lg á ria C h ip re R e p ú b lic a C h e c a D in a m a rc a E s tó n ia F in lâ n d ia F ra n ç a A le m a n h a G ré c ia H u n g ria Ir la n d a Itá lia L e tó n ia L itu â n ia L u x e m b u rg o M a lta P o ló n ia P o rt u g a l R o m é n ia E s lo v á q u ia E s lo v é n ia E s p a n h a S u é c ia H o la n d a R e in o U n id o U n iã o E u ro p e ia
Figura 1 - Percentagem de nados vivos de mães adolescentes em 2009 – União Europeia (Eurostat, 2010)
Em Portugal, observa-se uma diminuição da ocorrência deste fenómeno, após uma década (1970-1980), em que se assistiu ao aumento progressivo na percentagem de mães com idade inferior a 19 anos, atingindo-se o valor de 11.3% em 1980 (Silva, 1992). Assim, o número dos nascimentos em mulheres adolescentes tem vindo a decrescer lentamente, mantendo-se porém demasiado elevados. Até muito recentemente Portugal era o segundo país da Europa, apenas suplantado pelo Reino Unido, com a taxa mais elevada de gravidez na adolescência (Eurostat, 2004, 2008). Com a entrada de novos países na União Europeia, a posição do nosso país melhorou, mas continua a ser bastante desfavorável (cf. Figura 1).
Uma breve análise ao Quadro 1 permite observar um desequilíbrio regional ao nível do número de nados vivos18. O Alentejo e o Algarve apresentaram valores acima da média
nacional ao longo deste período de análise. As restantes regiões apresentam valores abaixo ou iguais à média nacional, sendo a região do Centro aquela que apresenta consistentemente os números mais baixos e o Alentejo os mais elevados. Note-se ainda que todas as regiões registam valores inferiores aos observados em 2008.
18 Os resultados obtidos pelo HBSC (Health Behaviour in School-aged Children), que se centra no estudo
dos comportamentos e estilos de vida dos adolescentes, salientam também as discrepâncias regionais em vários domínios avaliados. Nomeadamente, quando comparadas as cinco regiões do país incluídas no estudo, constatamos que os jovens do Centro e de Lisboa são aqueles que referem mais frequentemente já ter tido relações sexuais, enquanto os jovens do Norte referem mais frequentemente que não tiveram relações sexuais. (Matos et al., 2012).
Quadro 1 – Nados vivos de mães adolescentes, relativamente ao total de nados-vivos em 2009
(ACS, 2010; INE, 2010)
Meta 2010
Melhor valor da EU 15 (2008) Portugal (2001)
Taxa Nascimento Taxa Nascimento Taxa Nascimento
Portugal 5,1 5264 4,2 4132 4,2 3927
Norte 5,1 1947 4 1381 4,2 1371
Centro 4,7 758 3,4 507 3,8 526
Lisboa e Vale do Tejo 4,9 1947 4,4 1791 4,2 1613
Alentejo 7,2 329 5,3 223 5,3 212
Algarve 5,9 283 4,7 230 4,3 205
Nados vivos em mulheres adolescentes/100 nados vivos
2004 2008 2009
<5 4,1 5,9
Entre 2004 e 2009, em Portugal Continental, o número de nados vivos em mulheres adolescentes registou uma diminuição relativa de 17,6%, passando de 5,1 para 4,2. Esta tendência de decréscimo registou-se em todas as Regiões, sendo mais evidente nas Regiões do Sul de Portugal, onde os decréscimos relativos, no mesmo período, foram superiores a 25%.
Mantendo a tendência que se tem vindo a verificar há alguns anos, os últimos dados do Instituto Nacional de Estatística (INE, 2011), acerca da percentagem de nados vivos de mães adolescentes, referem que em 2010, 1182 raparigas na zona Norte, 646 na zona Centro, 1378 na zona de Lisboa e Vale do Tejo, 310 no Alentejo e 210 no Algarve foram mães. Em Portugal Continental nasceram 3726 crianças filhas de mães adolescentes, isto é, menos 1538 do que o número verificado em 2004.
Apesar da evolução favorável deste indicador, a gravidez e a maternidade na adolescência no nosso país continuam a ser elevadas e a constituir uma preocupação social e mesmo governamental. Nas metas do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Alto Comissariado da Saúde [ACS], 2007), incluiu o objetivo global de atingir o valor de 5% para a taxa de nascimentos em mulheres com idade inferior a 20 anos (por 100 nados vivos). Entre 2001 e 2009 o valor deste indicador diminuiu de 5,9 para 4,2, alcançando a meta estipulada para 2010 (menos de 5 por 100 nados vivos), ainda no ano de 2009. (cf. Quadro 1).
Em Dezembro de 2010, foi editado pelo Alto Comissariado da Saúde um documento com os valores mais recentes dos indicadores do Plano Nacional de Saúde 2004-2010, “Evolução dos Indicadores do PNS 2004-2010″. Este documento refere que a taxa de nascimentos em mulheres adolescentes apresenta tendência decrescente em todas as Regiões
de Portugal Continental. A meta para 2010 (menos de 5 nascimentos em mulheres adolescentes por 100 nados vivos) foi alcançada em todas as Regiões, à exceção do Alentejo. O novo Plano Nacional de Saúde 2011-201619, no que se refere à percentagem de nascimentos
em mulheres adolescentes, estabeleceu a meta de 3% a nível nacional até ao ano de 2016.
Apesar de estarmos a assistir nos últimos anos a um decréscimo destes valores no panorama nacional, este continua a ser bastante desfavorável, sendo um problema social incontornável na atualidade, pelo que o estudo da gravidez adolescente na nossa cultura se acresce de significado e importância e constitui, pois, uma importante linha de intervenção no âmbito da promoção da saúde.
Algumas explicações para este decréscimo da incidência de gravidezes na população adolescente prendem-se com uma atitude mais aberta na aceitação da sexualidade na adolescência, uma educação sexual mais eficaz, a disponibilização de mais informação, maior facilidade de acesso a contraceção gratuita (Brook, 2007), a maior utilização de medidas contracetivas e ainda ao maior recurso ao aborto (Canavarro & Pereira, 2001).
A possibilidade de efetuar uma opção marca a experiência de gravidez e maternidade da mulher pós-moderna, ocidental e de classe média (Canavarro, 2001). A capacidade de escolher qual o melhor período da vida para se ter um filho é um aspeto fundamental da saúde reprodutiva. A vivência de uma gravidez não desejada em adolescentes está frequentemente associada a uma interrupção dos estudos, menores oportunidades de emprego, pior qualidade de vida e comprometimento do desenvolvimento da mãe e do bebé (MacKay & Duran, 2007).
De entre as jovens que engravidam, a maioria não o desejou (Finer & Henshaw, 2006; Araújo-Pedrosa, 2009) nem planeou a gravidez (MacKay & Duran, 2007; WHO, 2007). Em Portugal, apesar da ausência de dados a nível nacional, estudos regionais como o realizado na Região Autónoma dos Açores, no ano de 2009, referem que cerca de 70% das gravidezes prosseguidas por adolescentes não resultam de uma intenção de gravidez (Araújo-Pedrosa, 2009). Em 2009, a análise de uma amostra portuguesa de adolescentes20, efetuada na zona de
Lisboa e Vale do Tejo, indicou que 36,1% das adolescentes do estudo já tinha utilizado contraceção de emergência, e destas, 51,7% já usou mais do que uma vez. Em relação às interrupções voluntárias da gravidez (IVG), 18,4% já efetuou uma IVG e destas 14% já efetuou a 2.ª IVG (Granja, 2009).
O relatório europeu sobre saúde sexual e reprodutiva, refere que mais de metade das gravidezes adolescentes termina em aborto, nomeadamente na Suécia (79%), Dinamarca (75%), França (61%), Finlândia (60%), Eslovénia (55%), Espanha (52%) e Itália (51%). Em
19Estratégias para a Saúde - V.3) Cadernos do PNS – Indicadores e Metas em Saúde (Versão Discussão).)
O Plano Nacional de Saúde 2011-2016 ainda se encontra em fase de discussão.
20 Estudo efetuado com 315 jovens, com idades compreendidas entre os 13 e os 23 anos, que
Portugal o relatório refere o valor de 36% para as gravidezes adolescentes que terminam em aborto (Oliveira da Silva et al., 2011).
Nos Estados Unidos a maioria das gravidezes adolescentes não são planeadas (82%), correspondendo a mais de um quinto de todas as gravidezes indesejadas por ano. Cerca de 40% dos casos de gravidez indesejada em jovens com idades compreendidas entre os 15-19 anos terminam em aborto21 (Finer & Henshaw, 2006; MacKay & Duran, 2007). Já o Alan
Guttmacher Institute (2010) indica que 6% dos abortos ocorrem em jovens com idades entre os 15 e os 17 anos, 11% em adolescentes com idades entre 18 - 19 e 0,4% com idade inferior a 15 anos. Estudos realizados em quatro países da América Latina concluíram que 10% a 14% das gravidezes em adolescentes não casadas terminavam em aborto (UNFPA, 2003).
Em Portugal, volvidos quatro anos sobre as novas condições da Lei da Interrupção da Gravidez22, no período correspondente aos meses de janeiro a dezembro de 2010, de um total
de 18911 interrupções da gravidez por opção da mulher, cerca de 2284 (12,07%) foram solicitadas por jovens com idade até aos 19 anos, sendo que 0.52% corresponderam a situações de adolescentes com menos de 15 anos (DGS, 2011). No ano de 2008, os dados relativos aos 12 meses indicam valores semelhantes, sendo as taxas referidas respetivamente de 11.5% e 0.5%.
Apesar de nas últimas décadas termos assistido a uma tendência progressiva para a diminuição das taxas de gravidez em adolescentes, este é ainda um problema incontornável na atualidade, devido às implicações físicas, sociais e psicológicas de uma gravidez nesta fase do ciclo de vida.
De acordo com Kirby (2001), a investigação dos fatores antecedentes para a ocorrência de uma gravidez precoce revela-se de grande importância não só para identificar grupos específicos de jovens que apresentam maior propensão para iniciar a vida sexual precocemente e para utilizarem de forma ineficaz os métodos contracetivos, mas também para elaborar programas de intervenção mais específicos e eficazes.
É muito importante conhecer as causas e consequências de uma gravidez não desejada durante a adolescência, para compreender melhor o problema e para planear intervenções que a possam prevenir ou minorar as suas consequências (APF, 2003).
21 A interrupção voluntária da gravidez ou aborto induzido pode ser definida como “a interrupção da
gestação antes que o embrião ou feto seja viável, ou seja, capaz de levar uma vida extrauterina independente” (OMS, 1970, p. 6), por intermédio de ações humanas deliberadas, vocacionadas para a remoção ou expulsão prematura desse embrião ou feto. O aborto induzido pode ser realizado por procedimento medicamentoso, de modo a induzir a contração uterina e, em poucas horas, uma hemorragia com expulsão do feto; ou por procedimento cirúrgico, envolvendo a remoção do conteúdo uterino por aspiração ou curetagem (Brien & Fairbairn, 1996).
22 Em 2007 a IVG passou a não ser punível se realizada, por opção da mulher, até às 10 semanas de
idade gestacional, na sequencia da entrada em vigor da portaria n.º 741-A/2007 de 21 de junho e ao abrigo da Lei n.º 16/2007, de 17 de abril (que alterou o artigo 142.º do Código Penal, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 48/95, de 15 de março, e alterado pela Lei n.º 90/97, de 30 julho).