AFECÇÕES DE TECIDOS MOLES

4.1.1 Hérnia perineal

4.1.1.1 Revisão de literatura

Hérnia é uma protrusão anormal de um órgão ou tecido através de uma abertura corporal normal. As hérnias apresentam um anel hernial e um saco formado de peritônio circundando o conteúdo hernial; as hérnias falsas não têm saco peritoneal. As hérnias são redutíveis ou irredutíveis. As hérnias irredutíveis podem ficar estranguladas se a circulação para o conteúdo for interrompida. (DEAN et al, 1996).

A hérnia perineal resulta da incapacidade do diafragma pélvico em suportar a parede retal que se distende e sofre desvio. O conteúdo pélvico e, ocasionalmente, abdominal, pode projetar-se entre o diafragma pélvico e o reto.

Ocorre tumefação ao ânus, e em casos bilaterais, também é observada projeção caudal do ânus. (BELLENGER e CANFIELD, 1998).

Com base na anatomia cirúrgica o períneo é a parte da parede do corpo que cobre a saída pélvica e circunda os canais anal e urogenital. Os limites laterais são formados pelo ligamento sacrotuberoso, que se estende desde o ângulo lateral da tuberosidade isquiática até o processo transversal da primeira vértebra caudal, e extremidade caudal do sacro. A principal estrutura do períneo é o diafragma pélvico, que consiste dos músculos coccígeo e elevador do ânus, juntamente com suas

coberturas faciais, externas e internas. (Figura 7). Um aspecto topográfico da área é a fossa isquiorretal, e suas paredes são formadas pelo esfíncter anal externo, pelos músculos coccígeos e elevador do ânus medialmente, pelo músculo obturador interno ventralmente, e pela parte caudal do músculo glúteo superficial lateralmente.

Ocupam este espaço quantidades variáveis de tecido adiposo, que está incorporado a fáscia perineal superficial. (BELLEGER e CANFIELD, 1998).

FIGURA 7: ANATOMIA CIRÚRGICA DOS MÚSCULOS QUE COMPÕEM O DIAFRAGMA PÉLVICO DO CÃO

FONTE: MORTARI E RAHAL, 2005

Muitos são os fatores implicados na etiopatogenia da doença. Existem teorias que sugerem predisposição genética, uma fraqueza estrutural do diafragma pélvico, um desequilíbrio hormonal e uma constipação crônica. Devido à inexistência de fortes evidências que sustentem uma dessas teorias, a origem desta doença deve envolver uma combinação de vários fatores. (BOJRAB et al, 1991).

Qualquer cão de raça pura ou SRD pode ser afligido por hérnia perineal, porém certas raças exibem com maior freqüência: Boston Terriers, Collies, Boxers, Welsh Corgis, Kelpies e mestiços Kelpies, Dachshunds puros e mestiços, Old

English sheepdog, e SRD. Cães com caudas curtas podem estar predispostos a esta condição. A hérnia perineal quase que exclusivamente afeta os cães machos (sexualmente não castrados e castrados) com 5 anos ou mais; porém, alguns casos foram descritos em cadelas. (MANN, 1996).

Com base nos sinais clínicos a maioria dos animais são apresentados com tumefação perineal redutível, e com um ou mais dos sinais seguintes: constipação (defecação difícil ou defecação a intervalos prolongados), obstipação (constipação intratável), tenesmo (esforço para defecar ou urinar, sem que ocorra a eliminação), e disquezia (defecação dolorosa). O edema na região perineal é normalmente evidente e pode ser unilateral ou bilateral. Pode ocorrer estrangúria (micção dolorosa) em associação com afecção prostática, outros sinais clínicos ocasionais são a ulceração da pele na massa herniada, incontinência fecal, incontinência urinária, e atitude alterada da cauda. (BELLEGER e CANFIELD, 1998).

O diagnóstico baseia-se na história clínica, sinais clínicos, bem como exames físicos, radiográficos e ultra-sonográficos. A palpação retal é um dos exames mais importantes, visto possibilitar a determinação das estruturas que formam o aumento de volume, verificar a presença de deslocamento ou dilatação retal, e avaliar a textura e tamanho da próstata, se esta estiver envolvida.

Radiografias não contrastadas podem indicar a posição da bexiga urinária, próstata, bem como deslocamento e dilatações retais, desde que o reto esteja preenchido por fezes. A ultra-sonografia é efetiva na determinação dos conteúdos herniários dispensando muitas vezes o exame radiográfico. (BELLENGER e CANFIELD, 1998).

No que se refere aos diagnósticos diferenciais, devem excluir-se as seguintes possibilidades: neoplasia perineal, hiperplasia das glândulas perineais, inflamação ou neoplasia dos sacos anais, atresia ani e tumores vaginais. No caso de

existir disquezia, deve descartar a hipótese da presença de um corpo estranho no reto, de uma fístula perianal, de uma constrição anal ou retal, de um abscesso dos sacos anais, de uma neoplasia anal ou retal, de um trauma anal, de um prolapso anorretal ou ainda de uma dermatite anal. (FERREIRA e DELGADO, 2002).

Existem três tipos principais de técnicas usadas como herniorrafia citadas. A herniorrafia tradicional, a por transposição do músculo obturador interno e por meio de implantação de membranas biológicas. As técnicas basicamente consistem na redução do conteúdo herniário e fechamento do defeito. Durante a herniorrafia, é importante a correção dos fatores etiológicos. A castração de rotina de todos os pacientes de hérnia perineal é recomendada. Muitos cirurgiões acham indicado o reparo simultâneo das hérnias bilaterais. (BELLENGER e CANFIELD, 1998).

4.1.1.2 Caso Clínico 1

NOME: Baco ESPÉCIE: Canina RAÇA: Rottweiller SEXO: Macho

RG Nº: 2139/06 IDADE: 6 anos PESO: 32 Kg DATA: 11/08/2006

SETOR DE ATENDIMENTO: Clínica Cirúrgica de Animais de Companhia (CCAC)

ANAMNESE

O proprietário relatou que o animal estava urinando aos poucos e com muita dificuldade há mais ou menos 1 mês, e que há poucos dias sente dor ao tocar na região perineal, com isso o animal não fica na posição de sentar. Fezes normais,

animal dócil, mas não permite manipulação no local, não é castrado e nunca cruzou, come ração seca de boa qualidade, vacinas atrasadas, tomou vermífugo há mais de 4 meses. Vive com mais uma fêmea da mesma raça e saudável, em um quintal com grama e metade de cimento, sai para passear toda noite.

EXAME FÍSICO

O animal apresentou temperatura retal de 38,7°C, f reqüência cardíaca de 152 bpm, estava em taquicardia, e TPC não foi possível avaliar, hidratação normal.

Pulso arterial regular, mucosas congestas, nível de consciência alerta, estado nutricional normal, comportamento agressivo. Esclera avermelhada e com secreção ocular bilateral. Aumento de volume macio de 12 a 15 cm de diâmetro e com temperatura levemente elevada em região perineal bilateral, flacidez na musculatura local.

EXAMES COMPLEMENTARES

Raio-X simples e contrastado, hemograma, creatinina e proteínas totais.

Resultados:

Proteínas totais 9,0 g/dl Creatinina 0,55 mg/dl

Hemograma dentro das normalidades.

Realizado raio-x simples em posição lateral, observa-se o aumento de tamanho de tecido mole em região perineal e a posição da bexiga urinária está bem caudal. (Figura 8).

Raio-x contrastado realizado em posição lateral com a técnica da cistografia retrógrada positiva, observa-se o aumento de tamanho de tecido mole em região perineal (com presença de gás). (Figura 9).

FIGURAS 8: RAIO-X SIMPLES FIGURA 9: RAIO-X CONTRASTADO

FONTE: KINTOPP, HV-UEL 2006

DIAGNÓSTICO

Hérnia Perineal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neoplasias (adenocarcinoma, adenoma), corpo estranho, abscessos.

TRATAMENTO

Herniorrafia perineal.

PROTOCOLO ANESTÉSICO

O paciente foi pré-medicado com neozine na dose 0,15 mg/ Kg (0,3 ml/kg) de peso pela via intramuscular. Após indução anestésica com propofol na dose de 5 mg/Kg e diazepam na dose 0,3 mg/Kg pela via intravenosa, o paciente foi mantido em plano anestésico com isofluorano, volume total de 35 ml, pela via inalatória.

Realizado uma epidural com lidocaína 1 ml/Kg mais morfina na dose 0,2 mg/Kg.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA

Animal em decúbito ventral, com os membros posteriores sobre o final da mesa e o quadril levemente inclinado. O acesso foi realizado com uma incisão em meia lua na região perineal direita, incisando a pele, subcutâneo e musculatura. No interior encontrou-se muito epiplon e líquido abdominal, em seguida realizado a redução deste conteúdo, com o auxílio de um tampão (pinça e gaze). Feito o pré-posicionamento dos fios de nylon 2-0 com auxílio das pinças para após realizar a sutura dos músculos esfíncter externo do ânus e obturador interno, esfíncter externo do ânus e elevador do ânus, coccígeo e elevador do ânus, e coccígeo e obturador interno. Antes de amarrar-se às extremidades de sutura é retirado o tampão nos últimos pontos. Após sutura-se o subcutâneo com fio nylon 0,30, cushing e pele com

pontos simples interrompidos e com fio nylon 0,30. O mesmo procedimento foi realizado do lado esquerdo.

Foi realizado uma orquiectomia, segundo a técnica das três pinças, transfixado com fio de sutura nylon 0,30.

PÓS-OPERATÓRIO

Animal permaneceu internado durante 4 dias com prescrição de Cefalexina na dose de 30mg/Kg (5 ml), SC, TID, Cetoprofeno 1mg/Kg (0,7 ml), SC, SID, Lactulona® 7 ml, VO, BID e a limpeza dos pontos com aplicação de gelo por 10 minutos, BID. Manteve em casa por 7 dias as seguintes medicações: Cefalexina e a Lactulona®, fazendo a limpeza e compressas geladas, o animal permaneceu sempre com colar elizabetano.

DISCUSSÃO/CONCLUSÃO

A herniorrafia foi o tratamento de escolha e de melhor eficácia para o caso, pois quanto mais precoce for feito a correção cirúrgica mais favorável será o prognóstico. A castração foi realizada para que diminua a probabilidade de recorrência da hérnia, pois segundo Belleger e Canfield (1998), a glândula prostática influencia nos desequilíbrios hormonais os quais são fatores que podem ter certo papel na patogênese da hérnia perineal.

A ultra-sonografia não foi realizada por falta de recursos do proprietário e o Hospital Veterinário da UEL não dispõem dos aparelhos para realizar este exame.