TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO URETRAL

Os objetivos do tratamento de gatos obstruídos são a correção das alterações sistêmicas com reposição de fluídos e eletrólitos e a restauração da permeabilidade do lúmen uretral, viabilizando a excreção urinária. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.1 Correção das alterações sistêmica

7.5.1.1 Hipotermia

Gatos urêmicos geralmente são hipotérmicos, e devem ser aquecidos com colchão térmico, bolsas de água quente ou fluídos intravenosos mornos. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.1.2 Azotemia pós-renal

Felinos azotêmicos sem sinais clínicos podem ser tratados através da fluídoterapia por via subcutânea na dosagem de 80 a 110 mL/Kg/dia. O volume inicial de fluído; e calculado usando o peso do gato e o grau de desidratação, sendo

administrado aproximadamente em quatro a seis horas. Perdas hídricas como vômito ou diarréia devem ser corrigidas. O requerimento hídrico para a manutenção durante as primeiras 24 horas é calculado em 66 mL/Kg de peso.

A fluidoterapia por via intravenosa tem também, como objetivo, compensar à diurese pós-obstrutiva que ocorre dentro de 12 a 24 horas após a desobstrução.

(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.1.3 Hipercaliemia

A hipercaliemia é um achado comum em animais obstruídos em virtude da incapacidade de eliminação dos íons de potássio pela urina, sendo uma ameaça para vida do paciente. O eletrocardiograma pode fornecer uma evidência presuntiva de hipercaliemia, na impossibilidade de mensurar a concentração sérica de potássio nas primeiras duas horas de tratamento. A hipercaliemia induz a arritmia cardíaca por distúrbios da condição supraventricular. As mudanças no traçado eletrocardiográfico são verificadas quando os níveis de potássio sérico estão acima de 7 mEq/L, embora nem todas as anormalidades sejam observadas no mesmo animal. Evidencia-se, dependendo da elevação do íon potássio, as seguintes alterações: bradicardia, onda T elevada (onda T maior em 50% do que a onda R), diminuição da onda P, aumento do intervalo P-R, e nos casos mais graves ausência da onda P denominada de “atrial standstill”, ou seja, paralisia atrial. (LORENZ et al, 1996; CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

O restabelecimento do fluxo urinário e a administração de fluídos pela via intravenosa são os primeiros e mais importantes passos no tratamento da hipercaliemia. Bicarbonato de sódio administrado na dosagem de 1 a 2 mEq/Kg, via

intravenosa, durante 5 a 15 minutos, faz com que o potássio do espaço extracelular entre no meio intracelular. A terapia com insulina regular é indicada quando há risco de vida pela hipercaliemia, e pode ser feita na dosagem de 1 UI/Kg associada a 2 gramas de glicose para cada unidade de insulina por via intravenosa em “bolus”. A solução de gluconato de cálcio a 10% (50 – 100 mg/Kg em 2 – 3 minutos) antagoniza os efeitos do potássio no coração, mas não diminui o potássio sérico, e pode ser injetada pela via intravenosa lentamente não excedendo a dosagem de 1 mL/Kg. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; MORAES, 2004).

Segundo Moraes (2004), o bicarbonato e insulina com glicose aumentam a entrada de potássio nas células, diminuindo o potássio sérico. Estas drogas começam atuar em 15 a 30 minutos e o efeito pode se manter pó 6 a 24 horas. O bicarbonato tem a vantagem de melhorar a acidose, pode agravar a hipocalcemia (diminui o cálcio ionizado).

7.5.1.4 Hipocaliemia

Gatos inicialmente hipercaliêmico pela obstrução podem se tornar hipocaliêmico durante a fluidoterapia. Além do mais, um período de intensa diurese ocorre após a desobstrução uretral, podendo levar a perda excessiva de potássio.

No felino hipocalêmico observa-se fraqueza muscular, letargia, poliúria e polidipsia, redução da capacidade de retenção da urina. A terapia é indicada quando o potássio sérico está abaixo de 3,5 a 3,8 mEq/L, embora os sinais clínicos sejam visíveis quando esse se encontra abaixo de 2,5 mEq/L. A hipocaliemia pode ser corrigida acrescentando cloreto de potássio nos fluidos intravenosos. A quantidade depende da gravidade da hipocaliemia, não podendo ultrapassar 0,5 mEq/Kg/hora. O potássio

pode ser empregado via oral na ausência de vômito, na dosagem de 1 a 2 mEq/Kg dividido em três administrações ao dia. (SHAW et al, 1999; CORGOZINHO e SOUZA, 2003)

7.5.1.5 Acidose metabólica

A acidose metabólica é causada pela retenção de ácidos, pelo consumo de bicarbonato para estabilizar o pH do plasma pela produção de lactato, associada à hipovolemia a hipoxia, e pela mínima conservação de bicarbonato no período obstrutivo e pós-obstrutivo. O pH do sangue, o dióxido de carbono e os níveis de bicarbonato são avaliados para realizar a terapia alcalinizantes. A terapia é indicada quando o pH sangüíneo está abaixo de 7,2, utilizando a seguinte fórmula: mEq de bicarbonato de sódio necessária = Kg x 0,3 x déficit de bicarbonato (mEq/L), sendo 50% administrado durante as primeiras doze horas. Caso não haja disponibilidade de dados laboratoriais, cerca de 1,5 a 2 mEq/Kg de bicarbonato podem ser restituído. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; MORAES, 2004).

7.5.1.6 Hipocalcemia ionizada

A diminuição do cálcio ionizado agrava os efeitos celulares da hipercaliemia e é um fator prognóstico negativo em gatos obstruídos. Tratamento de paciente sintomático para hipocalcemia (tremores musculares, tetania) ou que também estejam hipercaliêmicos deve feito com gluconato de cálcio, o mesmo empregado para hipercaliemia. (MORAES, 2004).

7.5.1.7 Hipoglicemia

A hipoglicemia é um problema comum em muitos gatos na emergência porque gatos hipotensos tendem a ficar hipoglicêmicos. A presença de hipoglicemia limita a resposta cardiovascular para correção da hipotensão, bem como favorece o aparecimento de hipotermia, criando vários ciclos que se retroalimentam. É imperativo o tratamento com glicose (0,5 – 1 g/Kg). (MORAES, 2004).

7.5.1.8 Catabolismo

O gato obstruído encontra-se em estado catabólico, o que predispõe a lipidose hepática principalmente nos animais obesos. Uma dieta altamente palatável e calórica deve ser oferecida após o término dos episódios de vômito. Mudanças para rações terapêutica só devem ser efetuadas após o retorno da apetência e estabilidade metabólica e hidroeletrolítica. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.2 Contenção do paciente

A contenção física em combinação com anestesia tópica pode ser adequada para gatos que são particularmente dóceis ou que estão gravemente deprimidos.

A contenção farmacológica é recomendada quando as tentativas de desalojamento do material obstrutor estão provavelmente associadas às lesões adicionais à uretra, e quando há risco elevado de infecção iatrogênica do trato urinário. As cateterizações da uretra realizadas sem a devida sedação podem

acarretar em ruptura uretral com conseqüente extravasamento de urina para o tecido periuretral.

Os anestésicos são administrados cautelosamente, visto que as dosagens inferiores às recomendadas para pacientes com função renal normal são exigidas naqueles com azotemia pós-renal, principalmente os fármacos excretados pelos rins.

O cloridrato de cetamina é o anestésico dissociativo comumente utilizado em gatos, porém produz rigidez muscular o que dificulta a cateterização uretral. Dessa forma, tem sido empregada a associação do cloridrato de cetamina na dosagem de 1 a 2 mg/Kg, com o diazepam na dosagem de 0,2 mg/Kg, por via intravenosa, o que melhora o relaxamento muscular. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

Segundo DiBartola et al (1998), a contenção adequada pode ser conseguida pelo uso de cetamina (1 a 2 mg/Kg IV) ou tiamilal sódico (4 a 10 mg/Kg IV), ou ainda atropina (0,05 mg/Kg IM) mais tiamilal sódico. Também se pode considerar o uso de Tiletamina-zolazepam (1 a 3 mg/Kg IV).

7.5.3 Desobstrução uretral

Os procedimentos recomendados na tentativa de restauração do lúmen uretral em um gato macho obstruído seguem uma ordem de prioridades que são:

massagem uretral distal, tentativa de indução de micção pela suave palpação da bexiga, cistocentese, desobstrução do lúmen uretral por propulsão hídrica, combinação da massagem uretral distal com a desobstrução do lúmen uretral por propulsão hídrica, estudo radiográfico para determinar a causa da obstrução uretral:

intraluminal, mural e/ou extramural, e procedimento cirúrgico. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.3.1 Massagem suave da uretra peniana

Essa etapa inicial implica na retração do prepúcio e exposição do pênis para detectar a presença de material obstrutor. A massagem suave do pênis entre o polegar e o dedo indicador ajuda a desalojar e fragmentar os tampões localizados na uretra peniana, a tal ponto que a subseqüente palpação da vesícula urinária induz a remoção dos mesmos. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003). Este procedimento evita o traumatismo uretral causado pela cateterização e jateamento retrógrado.

(DIBARTOLA et al, 1998).

7.5.3.2 Compressão manual da bexiga

Essa técnica é empregada em seguida à massagem uretral, pois uma pressão intraluminal gerada pode ser suficiente para deslocar precipitados uretrais.

A compressão é efetuada com cautela para prevenir trauma iatrogênico na vesícula urinária. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.3.3 Cistocentese

O estado de repleção da bexiga é verificado quando não se obtém sucesso com as etapas já citadas. A ruptura da bexiga pode ocorrer em função da fragilidade da parede vesical em animais obstruídos por muito tempo. É recomendada a descompressão da bexiga por meio da cistocentece, quando esta se encontra superdistendida. A cistocentese pode ser realizada utilizando-se uma agulha de calibre 22G, uma torneira de três vias e uma seringa de 20 a 60 mL. A bexiga é

segurada firmemente entre os dedos, fazendo uma tração para posicioná-la de contra a parede abdominal (CORGOZINHO e SOUZA, 2003), e a seguir, a agulha de calibre 22 deve ser inserida através da parede ventral ou ventrolateral da bexiga para minimizar o trauma aos ureteres e aos principais vasos abdominais adjacentes (Figura 13). A agulha deve ser inserida no meio do trajeto entre o ápice da superfície vesical e a junção da bexiga com a uretra, retirando o máximo de urina possível.

(OSBORNE et al, 2004)

FIGURA 13: LOCAIS CORRETOS E INCORRETOS DE INSERÇÃO DA AGULHA DENTRO DA BEXIGA

FONTE: WASHINGTON STATE UNIVERSITY, 2006

7.5.3.4 Desobstrução por propulsão hídrica

Em um grande número de casos, são necessárias a irrigação e cateterização uretral, para promover a desobstrução. Isto deve ser efetuado sob anestesia geral em todos os animais. (CHANDLER et al, 1988). O cateter urinário de polipropileno com extremidade aberta é preferido para cateterização da uretra distal

em gatos. As soluções de irrigação à temperatura ambiente são injetadas através do cateter no intuito de dissolver o material obstrutor e/ou empurrá-lo para o interior da vesícula urinária. A solução salina a 0,9% ou de Ringer com Lactato são atóxicas, estéreis e não irritantes.

O cateter urinário estéril lubrificado é gentilmente introduzido na uretra peniana até o ponto da obstrução, após a exposição do pênis. As soluções de irrigação são impelidas em grande quantidade (50 a 200 ml), pelo lúmen uretral, permitindo que reflua através do orifício uretral externo, como mostra as figuras 14 e 15. Em virtude dessa manobra, os tampões uretrais obstrutores são gradualmente fragmentados, deslocados e expelidos pela irrigação em torno do cateter, e para fora do lúmen uretral. O cateter não deve ser forçado para o interior do lúmen uretral até remoção do material obstrutor devido à possibilidade de ruptura da parede uretral.

As irrigações do lúmen da bexiga com soluções isotônicas são válidas para minimizar uma nova obstrução uretral na presença de grandes quantidades de debris, coágulos ou cristais. Emprega-se um cateter flexível de borracha, com abertura lateral, estéril, com 3,5 French de diâmetro, que é introduzido até o ponto onde é observada a saída de urina, e esta é obtida por aspiração. Cerca de 50 ml de solução isotônica estéril são injetadas e removidas, até que se obtenha uma urina clara e livre de cristais ou sangue. O cateter é removido.

Caso o material obstrutor permaneça no interior do lúmen uretral, após tentativas de removê-lo pelas manobras já citadas, deve-se efetuar uma suave compressão digital da uretra peniana sobre o cateter, e enviar o tampão e/ou urólitos para o interior da vesícula urinária através da solução de irrigação. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

FIGURA 14: EXPOSIÇAO DO PÊNIS FIGURA 15: SOLUÇÕES DE IRRIGAÇÃO

FONTE: GATTI, 2006

7.5.3.5 Cateter de espera

O cateter de espera é indicado nos casos severos de hematúria, uremia, nos procedimentos de difícil cateterização e desobstrução, na presença de fluxo urinário fino e/ou curto, na presença de grande quantidade de debris após várias irrigações vesicais e na disfunção do músculo detrusor secundária a distenção da vesícula urinária. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

O cateter é introduzido até o ponto onde se observa a saída de urina, e é conectado ao circuito fechado (equipo e frasco de soro vazio estéril) para minimizar a infecção bacteriana ascendente. É recomendada a permanência do cateter por um período de 24 a 48 horas. (BARSANTI et al, 1994; CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.4 Procedimentos cirúrgicos

Ocasionalmente, os métodos clínicos indicados para corrigir ou impedir a obstrução uretral recidivante são ineficazes. Nestes casos, as uretrostomias perineais e outros métodos cirúrgicos destinados a desviar a uretra peniana muitas vezes são considerados independente da causa subjacente. A cistouretrografia anterógrafa ou a uretrocistografia retrógrada, ambas com contraste, devem ser realizadas para localizar o(s) ponto(s) de obstrução uretral antes de se considerar esta técnica. (OSBORNE et al, 2004).

7.5.4.1 Uretrostomia perineal

O gato é posicionado em decúbito esternal, com a cauda fletida em direção à linha média da coluna vertebral, e os membros pélvicos pêndulos formando um ângulo de 90º com a mesa operatória. Uma sutura em forma de bolsa de tabaco é realizada ao redor do ânus, evitando contaminação do campo operatório, como pode ser observado nas figuras 16 e 17. Preferencialmente, a uretra deve ser sondada com um cateter de polipropileno. Se o animal não for castrado deve-se realizar a orquiectomia.

Uma incisão cutânea elíptica vertical é realizada para excisão do prepúcio e escroto. Os vasos escrotais são ligados, assim como a artéria e veia dorsal do pênis.

O pênis é fletido no sentido dorsolateral para ambos os lados, permitindo a dissecção do tecido celular subcutâneo. A dissecação se estende em direção lateral e ventral, permitindo a mobilização do pênis no arco isquiático.

FIGURA 16: POSIÇÃO DO ANIMAL NA FIGURA 17: PREPARAÇÃO DO ANIMAL MESA OPERATÓRIA NA MESA OPERATÓRIA

FONTE: TOBIAS, 2006

Os músculos isquiocavernosos e isquiouretralis estão laterais a uretra, e são incisados próximos às suas inserções na tuberosidade isquiática, minimizando hemorragia e lesões nos ramos do nervo pudendo.

O pênis é fletido no sentido ventral para expor a superfície dorsal. É realizado a divulsão e elevação do músculo retrator do pênis, posteriormente este é incisado. Neste ponto realiza-se toda a dissecção dorsal da uretra. Em seguida, uma incisão na superfície dorsal da uretra peniana é feita no sentido longitudinal com uma lâmina de bisturi, seguida de uma tesoura de íris, até um centímetro após as glândulas bulbouretrais (Figuras 18 e 19). Para avaliar se o diâmetro uretral até

adequado, uma pinça hemostática, tipo Halsted fechada, sem resistência é introduzida até o final das ranhuras. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; BOJRAB e CONSTANTINESCIU, 2005).

FIGURA 18: LIBERAÇÃO DO PÊNIS FIGURA 19: INCISÃO DA URETRA

FONTE: TOBIAS, 2006

Uma sutura mucocutânea é realizada com a mucosa da uretra pélvica e a pele do períneo usando pontos simples separados, com fio inabsorvível de nº 4-0 ou absorvível. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; BOJRAB e CONSTANTINESCIU, 2005).

As suturas proximais são feitas colocando os dois primeiros pontos no ápice da abertura da uretra num ângulo de 45º com a pele. Estes pontos tracionam a uretra pélvica, ampliando a uretrostomia. Em seguida, a uretra peniana remanescente é amputada sendo realizada uma sutura contínua com fio absorvível para coibir a hemorragia do tecido cavernoso. As últimas suturas ventrais também devem ser colocadas em um ângulo de 45º. A pele é fechada com fio inabsorvível e

pontos simples separados. A sutura do ânus é retirada. A bexiga é manualmente comprimida para se assegurar do fluxo urinário. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

As complicações decorrentes da uretrostomia perinal podem ser: infecção bacteriana do trato inferior, estenose uretral, urolitíases, incontinência fecal ou urinária, hemorragias, extravasamento de urina e deiscência de sutura.

(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.4.2 Uretrostomia pré-púbica

A uretrostomia pré-púbica é indicada em processo de estenose e/ou obstrução grave na uretra pélvica. A via de acesso é a uretra pélvica dá-se através de uma laparotomia retroumbilical.

As complicações observadas com maior freqüência após a uretrostomia pré-púbica são: constrição do estoma, dermatite periestomal pela ação cáustica da urina, incontinência urinária, infecção bacteriana do trato inferior. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.5.4.3 Uretrostomia subpúbica

A uretrostomia subpúbica é indicada quando ocorre estenose recidivante após a uretrostomia perineal ou quando o processo obstrutivo se localiza na uretra pélvica caudal. O acesso cirúrgico à uretra pélvica dá-se através de uma laparotomia retroumbilical com o prolongamento da incisão até a altura do púbis.

As complicações observadas são: estenose e infecção bacteriana do trato inferior recorrente e dermatite amoniacal.(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).

7.6 PREVENÇÃO

Segundo DiBartola et al (1998), sugere-se as seguintes recomendações conservadoras, para gatos não obstruídos :

- Mudar a dieta para ração enlatada para gatos que tenham elevado teor de energia (> 4 Kcal/g de matéria seca), e menos de 0,2% de magnésio por matéria.

- Monitorar o pH urinário 4 horas após o fornecimento da refeição, e acrescentar cloreto de amônio ao alimento, apenas em caso de necessidade, para que o pH urinário pós-prandial (4 horas) seja mantido dentro da faixa de 6,0 a 6,5.

- Determinar a densidade específica da urina e considerar a possibilidade do acréscimo direito de água à ração, caso este parâmetro se revele consistentemente acima de 1,050.

- Fornecer água fresa em todas as ocasiões.

- Promover diariamente a higiene da caixa de defecação/micção.

- Evitar a obesidade, mediante a limitação da ingestão de calorias.

8. CONCLUSÃO

A obstrução uretral e a estase do fluxo urinário, tem um grande efeito prejudicial sobre a função renal dos felinos, devendo receber uma terapia emergencial.

A cateterização da uretra com posterior fixação da sonda uretral deve ser visto com muita cautela, pois pode acarretar uma infecção bacteriana secundária bem como uma reação inflamatória intensa na mucosa peniana.

O tipo de dieta e a freqüência com que o animal a recebe também podem interferir diretamente no pH urinário, podendo ir de uma urina alcalina a uma urina ácida.

Mediante a revisão bibliográfica referente a DTUIF, obstrução uretral e urolitíase felina, pode-se afirmar que a sua ocorrência está, em grande parte, associada à falta de atenção e cuidados com vários fatores predisponentes, cuja maior parte está relacionada à alimentação que é proporcionada aos animais. Por isso, é fundamental que os proprietários de gatos, sejam esclarecidos a respeito de como proceder para prevenir tais patologias.