UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
LUCIANA LINHARES KINTOPP
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA - Pr 2006
LUCIANA LINHARES KINTOPP
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná – UTP, como requisito parcial para obtenção do título de
Médica Veterinária.
Orientadora e Supervisora: Profª. MSc Carmen Lucia Scortecci Hilst
Professora Orientadora:Profª.Dra.Neide Mariko Tanaka
CURITIBA - Pr 2006
LUCIANA LINHARES KINTOPP
DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS ASSOCIADA À OBSTRUÇÃO URETRAL POR TAMPÕES URETRAIS
E URÓLITOS
Monografia de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná – UTP , como requisito parcial para obtenção do título de
Médica Veterinária.
Professora Orientadora :Profª. Dra. Neide Mariko Tanaka
CURITIBA - Pr 2006
TERMO DE APROVAÇÃO Luciana Linhares Kintopp
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C)
Esse trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título (grau) de Médico Veterinário no Programa (Curso) de Medicna Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 24 de novembro de 2006
_________________________________________
Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná
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Orientadora: Profª. Dra. Neide Mariko Tanaka Universidade Tuiuti do Paraná
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Profª. Dra. Simone Monteiro
Universidade Tuiuti do Paraná
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Prof. Dr. Ricardo Maia Universidade Tuiuti do Paraná
Reitor
Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento Afonso Celso Rangel Santos
Secretária Geral
Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária Profª. Neide Mariko Tanaka
Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª. Elza Maria Galvão Ciffoni
CAMPUS CHAMPAGNAT
Rua Marcelino Champagnat, 505 CEP 80710- 250 – Mercês
Fone: (41) 3331-7803
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de conclusão de curso é composto por um relatório de estágio realizado no Hospital Veterinário da Universidade Estadual de Londrina (UEL) no período de 01 de agosto a 29 de setembro de 2006 e também uma monografia com o tema Doença do trato urinário inferior dos felinos associada a obstrução uretral por tampões uretrais e urólitos, que se encontra logo após a descrição das atividades desenvolvidas no estágio curricular obrigatório.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me lembrar do poder que possuo, por me dar saúde e disposição para alcançar todos os meus objetivos, e pela pessoa que sou.
Aos meus pais: Walter João Tatarem Kintopp e Lindaura Linhares Kintopp, sempre acreditando na minha pessoa, me apoiando, me ouvindo, orientando e incentivando.
Ao meu irmão e principalmente a minha cunhada, que sempre me incentivou e acreditou em mim.
Às minhas grandes amigas Daniella Ribeiro da Cunha e Cândi Luzia Krul, que muitas vezes me fizeram acreditar que era possível, e que compartilhei toda a minha vida acadêmica ao lado delas e grande parte da minha vida particular.
À minha amiga e exímia orientadora Neide Mariko Tanaka, pela orientação precisa, apoio e estímulo, por ter me viabilizado escolher os meus próprios caminhos e neles ter trilhado comigo.
Aos animais da minha vida, in memoriam: Teco, Zelda, Wine, minha querida Wendy, e aqueles que ainda vivem comigo Baco, Colé , e o meu raio de luz, sempre ao meu lado mesmo em silêncio minha amada gata Ágata, obrigado por me trazerem para esta profissão.
Aos proprietários que permitiram que seus animais participassem do período do meu estudo.
À todos os professores da Universidade Tuiuti do Paraná, pelo incentivo e apoio.
E a todos que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização deste trabalho.
Somos aprendizes de uma arte na qual ninguém se torna mestre.
Ernest Hemingway (1898-1961)
SUMÁRIO
RESUMO 1
1. INTRODUÇÃO 2
2. FUNÇÃO URETRAL NORMAL 3
2.1 ANATOMIA DA URETRA 2.2 FISIOLOGIA DA URETRA
2.3 NEUROFISIOLOGIA DA URETRA
3. DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS (DTUIF) 3.1 ETIOLOGIA DA DTUIF
3.2 EPIDEMIOLOGIA DA DTUIF 3.2.1 Fatores predisponentes 3.2.1.1 Idade
3.2.1.2 Sexo 3.2.1.3 Raça
3.2.1.4 Estilo de vida 3.2.1.5 Dieta
3.2.1.6 Freqüência de refeições 4. CRISTAIS DE ESTRUVITA 5. TAMPÕES URETRAIS
5.1 COMPOSIÇÃO DOS TAMPÕES URETRAIS 5.1.1 Composição da matriz amorfa dos tampões 5.1.2 Composição mineral dos tampões
5.2 TAMPÕES URETRAIS DE CRISTAIS DE ESTRUVITA 5.3 LOCALIZAÇÃO DOS TAMPÕES URETRAIS
6. URÓLITOS
6.1 URÓLITOS DE ESTRUVITA 6.1.1 Tipos de urólitos de estruvita
6.2 URÓLITOS DE OXALATO DE CÁLCIO 6.2.1 Fatores predisponentes
6.2.2 Fatores de risco
6.3 OXALATO DE CÁLCIO X ESTRUVITA
3 4 5 5 5 6 7 7 7 7 7 8 8 8 9 9 10 10 11 13 13 14 15 16 17 18 18
7. OBSTRUÇÃO URETRAL 7.1 ETIOLOGIA
7.2 EPIDEMIOLOGIA
7.3 HISTÓRICO E SINAIS CLÍNICOS
7.4 DIAGNÓSTICO DA OBSTRUÇÃO URETRAL 7.4.1 Diagnóstico por imagem
7.4.2 Exames laboratoriais 7.4.2.1 Urinálise
7.4.2.2 Urocultura
7.4.2.3 Exames bioquímicos e hemograma 7.4.2.4 Análise dos urólitos
7.5 TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO URETRAL 7.5.1 Correção das alterações sistêmicas 7.5.1.1 Hipotermia
7.5.1.2 Azotemia pós-renal 7.5.1.3 Hipercaliemia 7.5.1.4 Hipocaliemia
7.5.1.5 Acidose metabólica 7.5.1.6 Hipocalcemia ionizada 7.5.1.7 Hipoglicemia
7.5.1.8 Catabolismo
7.5.2 Contenção do paciente 7.5.3 Desobstrução uretral
7.5.3.1 Massagem suave da uretra peniana 7.5.3.2 Compressão manual da bexiga 7.5.3.3 Cistocentese
7.5.3.4 Desobstrução por propulsão hídrica 7.5.3.5 Cateter de espera
7.5.4 Procedimentos cirúrgicos 7.5.4.1 uretrostomia perineal 7.5.4.2 Uretrostomia pré-púbica 7.5.4.3 Uretrostomia subpúbica
20 20 21 21 23 23 25 25 25 26 26 27 27 27 27 28 29 30 30 31 31 31 32 33 33 33 34 36 37 37 40 40
7.6 PREVENÇÃO DA OBSTRUÇÃO URETRAL 8. COMCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
40 42 43
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Disposição da uretra do gato macho
Figura 2. Cristais de estruvita
Figura 3. Composição mineral dos tampões felinos, 2005
Figura 4. Distribuição dos tampões felinos de 1981 – 2005
Figuras 5 e 6. Urólitos de estruvita
Figuras 7, 8, 9 e 10. Urólitos de oxalato de cálcio
Figura 11. Composição dos urólitos felinos
Figura 12. Distribuição dos urólitos felinos de 1981 – 2005
Figura 13. Locais corretos e incorretos de inserção da agulha dentro da bexiga
Figura 14. Exposição do pênis
Figura 15. Soluções de irrigação
Figura 16. Posição do animal na mesa operatória
Figura 17. Preparação do animal na mesa operatória
Figura 18. Liberação do pênis
Figura 19. Incisão da uretra
4
9
12
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DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS ASSOCIADA À OBSTRUÇÃO URETRAL POR TAMPÕES URETRAIS E URÓLITOS
RESUMO
O trato urinário inferior dos felinos, que consiste em bexiga e uretra, está sujeito à ocorrência de várias enfermidades, das quais merece grande destaque a obstrução uretral, causada pela formação de tampões uretrais e urólitos pelo acúmulo de cristais de estruvita e oxalato de cálcio e mucosecreções, em várias seções da uretra, podendo inclusive ter um comprometimento sistêmico, onde o prognóstico poderá ser bastante desfavorável. Sendo assim, este trabalho tem por objetivo apresentar alguns importantes aspectos relacionados à ocorrência, diagnóstico, prevenção e tratamentos da obstrução uretral em felinos machos.
Palavras-chave: Obstrução uretral, tampões uretrais, urólitos, felinos.
1. INTRODUÇÃO
A principal causa de obstrução urinária nos felinos domésticos é a obstrução uretral secundária à doença do trato urinário inferior dos felinos (DTUIF), que já foi considerada por alguns autores como a enfermidade mais comum nos gatos.
(SESHANDRI, 2002).
A associação de achados clínicos e epidemiológicos, associados ao emprego de exames complementares, torna possível diferenciar a DTUIF de outras enfermidades que acometem o trato urinário inferior dos felinos, assim como prever um tratamento diferenciado para gatos obstruídos. (SILVA, 2005).
A interrupção do fluxo urinário pode ser em virtude da obstrução física, sendo as causas mais comuns os urólitos e os tampões uretrais. Tal interrupção leva a um efeito prejudicial sobre a função renal, fazendo com que as condutas terapêuticas sejam de caráter emergencial.
As metas da terapia de gatos com obstrução uretral são a restauração do fluxo uretral normal e a correção das anormalidades bioquímicas e clínicas que se desenvolvem. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
2. FUNÇÃO URETRAL NORMAL
2.1 ANATOMIA DA URETRA
O trato urinário inferior dos felinos é composto da vesícula (bexiga) e da uretra. A vesícula urinária é dividida em três porções: ápice que constitui a parte cranial, o corpo localizado entre o ápice e o colo; e o colo localizado entre as junções uretrovesicais e vesicouretral.
A uretra dos gatos machos é dividida anatomicamente em quatro segmentos: uretra pré-prostática, uretra prostática, uretra pós-prostática e uretra peniana. A uretra pré-ptostática estende-se desde o colo da vesícula urinária até a próstata A uretra prostática localiza-se na região correspondente à glândula prostática até as glândulas bulbouretrais, e a uretra peniana situa-se entre as glândulas bulbouretrais e a extremidade peniana, como pode ser observada na figura 1. O diâmetro uretral interno é de 2,4 milímetros na junção vesicouretral, 2,0 milímetro na porção pré-prostática, 2,3 milímetros na porção pós-prostática, 1,3 milímetros na altura das glândulas bulbouretrais e 0,7 milímetros na porção peniana, o que justifica a maior incidência de obstrução nesta região. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
A uretra das fêmeas é um conduto que une a bexiga urinária com a vagina, este conduto tem um comprimento muito menor que nos machos e seu diâmetro é constante, por estas características a apresentação da DTUIF na sua forma obstrutiva é pouco freqüente, e corresponde à parte da uretra do macho craniana à próstata. A mucosa da uretra de machos e fêmeas é predominantemente formada por epitélio de transição; gradualmente o epitélio transforma-se num epitélio
pavimentoso estratificado nas proximidades do orifício uretral externo. (HOSGOOD e HEDLUND, 1996).
FIGURA 1 : DISPOSIÇÃO DA URETRA DO GATO MACHO
1. Uretra pélvica 2. Testículo
3. Parte esponjosa da uretra
4. Glande
5. Ducto deferente
FONTE: WWW.PUBLICATIONS.ROYALCANIN.COM, 2006
O ápice e o corpo vesical são constituídos de musculatura lisa, formando o músculo detrusor que é responsável pelo esvaziamento vesical. A musculatura lisa localizada no colo vesical e na uretra pré-prostática forma o esfíncter uretral interno.
O músculo uretralis envolve a uretra pós-prostática constituindo o esfíncter uretral externo. A uretra prostática é a região de transição entre os dois esfíncteres.
(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
2.2 FISIOLOGIA DA URETRA
As principais funções da uretra são (1) a manutenção da continência pelo fornecimento da resistência ao fluxo urinário no estado de não-eliminação, (2) a possibilitação da passagem não obstruída da urina durante as eliminações urinárias, e (3) a contribuição às defesas normais do hospedeiro contra a infecção do trato urinário. (HOSGOOD e HEDLUND, 1996).
A resistência ao fluxo urinário é efetuada pela musculatura lisa da uretra pré- prostática, pelas musculaturas lisa e estriada da uretra prostática e pela musculatura estriada da uretra pós-prostática e peniana.
A eliminação normal da urina requer o relaxamento do esfíncter uretral externo e interno e a contração do músculo detrusor.(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
2.3 NEUROFISIOLOGIA DA URETRA
A inervação simpática da vesícula urinária e da uretra é efetuada pelo nervo hipogástrico originado dos segmentos da medula espinhal entre as vértebras L1 e L4. As inervações parassimpática colinérgica é realizada pelo nervo pélvico que emerge das raízes nervosas entre os segmentos das vértebras S1 e S3. O nervo pélvico atua sobre o músculo detrusor estimulando a contração vesical. O nervo pudendo é originado das raízes nervosas entre S1 e S3 e é responsável pela inervação somática da uretra e pela inervação do esfíncter uretral externo.
A continência urinária é denominada fase simpática. A micção é controlada pela inervação parassimpática. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
3. DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS – DTUIF
3.1 ETIOLOGIA DA DTUIF
A DTUIF pode ser causada por uma única causa ou por uma combinação delas. Já foram motivos de estudos etiológicos alguns tipos de vírus, bactérias,
traumas, neoplasias, doenças uretrais tampões uretrais e urolitíases, embora, na maioria das vezes, não tenha sido possível identificar sua origem. (BUFFINGTON, 1997). Estes casos com origem desconhecida são classificados como idiopáticos.
(SHAW e IHLE, 1999). Da mesma forma, Osborne et al, (2004) diz, se a causa da DTUIF felina não puder ser identificada após avaliação apropriada, sugere-se o nome de doença idiopática do trato urinário inferior dos felinos.
Os pacientes felinos acometidos pela DTUIF podem ser classificados em dois grupos principais, dos quais o primeiro é composto por pacientes em que o processo inflamatório das vias urinárias é acompanhado da presença de minerais (cristais e/ou cálculos), e o segundo, nos quais agentes infecciosos (bacterianos e virais), trauma, neoplasias de bexiga e uretra ou ainda outros fatores não elucidados podem estar envolvidos no desenvolvimento da DTUIF. (SENIOR, 1993).
3.2 EPIDEMIOLOGIA DA DTUIF
Estudos norteamericanos e britânicos relatados na década d 1970 e início de 1980 estimaram que a incidência global de DTUIF felina é de 0,5% a 10% ao ano.
(OSBORNE et al, 2004).
Um estudo brasileiro de 50 felinos com DTUIF comprovam achados referentes à incidência da doença, uma vez que 88% dos animais avaliados eram machos, 92% recebiam ração seca e 52% apresentaram quadros recidivantes da doença. Setenta e dois por cento apresentavam obstrução uretral, sendo todos machos. (RECHE JR. et al., 1998).
3.2.1 Fatores predisponentes
3.2.1.1 Idade
Os gatos adultos jovens de 2 a 6 anos de idade (variação entre 1 a 10 anos) são mais comumentes afetados, é raro acometer gatos com menos de 12 meses.
(SHAW e IHLE, 1999).
3.2.1.2 Sexo
Os machos e fêmeas são igualmente afetados, mas os machos são mais suscetíveis à obstrução uretral. Os gatos castrados, de ambos os sexos, são mais freqüentemente afetados do que os não-castrados. (SHAW e IHLE, 1999).
3.2.1.3 Raça
Há uma maior freqüência em gatos Persas e menor em gatos Siameses.
(SHAW e IHLE, 1999).
3.2.1.4 Estilo de vida
Os gatos obesos sedentários e confinados têm maior risco. Tem sido registrado um aumento da ocorrência no final do outono e no inverno. O estresse pode ser um fator em alguns gatos, especialmente se alteram a ingestão de comida e água. (SHAW e IHLE, 1999).
3.2.1.5 Dieta
A comida de gatos parece aumentar o risco, possivelmente por seu teor mais alto em magnésio, pelo aumento da ingesta devido à densidade calórica e pela digestibilidade mais baixa, ou por indução de menor volume urinário (devido ao aumento de perda de água fecal). A urina concentrada favorece a supersaturação dos minerais e subseqüentemente precipitação. (SHAW e IHLE, 1999).
3.2.1.6 Freqüência de refeições
A alimentação freqüente ou ad libitum resulta em fluxos urinários pós- prandiais alcalinos mais regulares, que podem causar um aumento sustentado no pH urinário e conseqüente precipitação de cristais de estruvita. Os cristais de estruvita podem levar à formação de tampões uretrais ou de urólitos. (SHAW e IHLE, 1999).
4. CRISTAIS DE ESTRUVITA
Os cristais de estruvita são uma das principais causas de afecções do trato urinário inferior dos felinos, sendo um complexo mineral (fosfato-amônico- magnésico), cuja solubilidade depende das concentrações de Mg +2, NH4+e PO4 -3. (FUNABA et al, 2001). (Figura 2).
De acordo com O’Flaherty (2006), a formação, crescimento e dissolução de cristais de estruvita na urina depende da atividade dos constituintes da estruvita e da atividade do soluto na solução. A cristalização de estruvita na urina pode ser assim
considerada: zona alta de saturação: os cristais se formam espontaneamente e desenvolvem-se rapidamente, mas há presença de cristais pré-formados; zona de supersaturação: não há formação de cristais espontaneamente, mas os cristais pré- formados não se dissolvem; zona de baixa saturação: os cristais não se formam e os cristais pré-formados se dissolvem.
FIGURA 2: CRISTAIS DE ESTRUVITA
FONTE: WWW.GETTOKNOWHILLS.COM, 2006
5. TAMPÕES URETRAIS
5.1 COMPOSIÇÃO DOS TAMPÕES URETRAIS
Segundo Osborne et al (1997), os tampões uretrais são objetos de qualquer composição que fecham ou obstruam as vias de passagem ou ductos.
A formação de tampões uretrais pode ocorrer na DTUIF por qualquer causa.
Os tampões são geralmente formados pela associação de uma matriz protéica e uma cristalina, apesar de existirem os de matriz única ou amorfa (HORTA, 2006).
A ocorrência concomitante de inflamação do trato urinário e cristalúria persistente podem levar à formação de tampões de matriz cristalina, especialmente de felinos machos. Este processo de formação dos tampões uretrais de matriz cristalina também pode ser comparado com a preparação de uma gelatina de fruta: a
matriz (comparável à gelatina) captura diversos tipos de cristais (comparável à fruta).
(OSBORNE et al, 2004).
5.1.1 Composição da matriz amorfa dos tampões
A matriz amorfa dos tampões uretrais são formadas pelas células descamadas de urotélios, células e restos celulares do sangue (hemácias), espermatozóides, tecidos esfacelados, exudatos inflamatório, glicoproteínas, partícula semelhantes a vírus e bactérias envoltos por materiais amorfo, etc.
(OSBORNE et al, 2004).
A glicoproteína de Tamm-Horsfall tem sido citada como componente da substância amorfa dos tampões uretrais. Mas a glicoproteína Tamm-Horsfall é produzida nos túbulos renais e no começo da doença o rim é um órgão que não é afetado. As substâncias produzidas pelas células epiteliais devem ser nomeadas como glicoproteínas do muco. (RODRIGUEZ, 1995).
5.1.2 Composição mineral dos tampões
Uma variedade de diferentes minerais é encontrada nos tampões uretrais, como: Fosfato de amônio e magnésio 6H2O (estruvita), newberita, oxalato de cálcio mono e diidratado, fosfato de cálcio, urato ácido de amônio, xantina. (OSBORNE et al 2004). Embora atualmente os cálculos de oxalato de cálcio sejam os mais habituais em gatos, a base da matriz cristalina mais comum ainda são os cristais de estruvita. (SPARKES, 2006).
5.2 TAMPÕES URETRAIS DE CRISTAIS DE ESTRUVITA
Os tampões uretrais de estruvita têm características físicas próprias como a coloração branca, creme ou castanho-clara, freqüentemente têm forma cilíndrica ou algumas vezes formam massas gelatinosa sem forma, são frágeis, moles e facilmente compressíveis, geralmente isolados e ocasionalmente múltiplos, seu diâmetro conforma-se ao diâmetro da uretra e o comprimento varia, desde alguns milímetros até vários centímetros. (OSBORNE et al, 1997).
De acordo com Lazzarotto (2005), há um mecanismo, que está ligado aos tampões uretrais de estruvita, é sugerido por diversos autores como resultante de uma associação dos fatores predisponentes dos cristais de estruvita estéreis e dos induzidos por infecção. E este mecanismo é uma das causas mais comum de obstrução uretral em gatos.
Segundo Osborne et al (2006), um estudo realizado em 2005, onde veterinários da Minnesota Uroliths Center submeteram a uma análise 593 tampões uretrais, e seu resultado foi: a composição mineral de quase 87 por cento eram primeiramente estruvita, menos de 1 por cento foi composto do oxalato de cálcio, 9,8% de matriz e os 2,4 restantes de outros minerais. Desde 1981, a estruvita foi consistentemente o mineral o mais comum em tampões uretrais felinos; e a prevalência de oxalato de cálcio em tampões uretrais sempre foi infrequente, como pode ser observado nas figuras 3 e 4.
FIGURA 3: COMPOSIÇÃO MINERAL DOS TAMPÕES FELINOS, 2005.
• MAP (estruvita), CaOx (Oxalato de cálcio), Matrix (Matriz) e Other (Outros).
FONTE: OSBORNE, 2006 MINNESOTA UROLITH CENTER
FIGURA 4: DISTRIBUIÇÃO DOS TAMPÕES FELINOS DE 1981 – 2005
Estruvita (MAP)
Oxalato de cálcio
Fosfato de cálcio Matriz Misto Outros
IDADE
FONTE: OSBORNE, 2006 MINNESOTA UROLITH CENTER
5.3 LOCALIZAÇÃO DOS TAMPÕES URETRAIS
As seções da uretra descrito como localização mais freqüente dos tampões uretrais é a uretra peniana, a uretra ao nível das glândulas bulbouretrais e no canal de entrada da bexiga.(CHEW et al, 2002).
6. URÓLITOS
Os urólitos podem ser catalogados segundo sua composição mineral, localização ou forma. As formas características dos cristais e urólitos são principalmente influenciadas pela estrutura interna dos cristais e pelo ambiente no qual se formam.
A presença de fatores que promovem a formação de cristais e o crescimento na urina, na ausência de concomitante infecções do trato urinário causadoras da produção de grandes quantidades de mucoproteína e reagentes inflamatórios, levam a formação dos urólitos clássicos. (OSBORNE et al, 1996).
Segundo Osborne et al (2004), os urólitos são concreções policristalinas compostas basicamente de minerais (cristalóides orgânicos e inorgânicos) e com quantidades menores de matriz. Uma variedade de diferentes minerais é encontrada nos urólitos clássicos, como: fosfato de amônio e magnésio 6H2O (estruvita), fosfato de hidrogênio e magnésio 3H2O, hidrato de fosfato de magnésio, oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico e uratos, xantina, cistina, sílica, uréia. De acordo com Buffington et al (1997), os gatos possuem uma alta capacidade de concentração urinária (densidade 1.050-1.080) e que a simples presença de cristais na urina não significa que o animal irá desenvolver urolitíase.
Os gatos podem ter diversos tipos de urólitos, mas o mineral mais comum encontrado é o fosfato amônico magnésico (estruvita). (ROBERTSON et al, 2002).
Entretanto, nos últimos dez anos, o número de urólitos de oxalato de cálcio aumentou de modo que agora os dois tipos ocorrem quase com a mesma freqüência. (BUFFINGTON et al, 1997; PEQUENO, 2006).
Em anos recentes, a porcentagem de urólitos composto de estruvita vem diminuindo, por conseqüência das dietas formuladas para reduzir o mineral, mas com isso a porcentagem dos urólitos de oxalato de cálcio aumentou. (RICHARDS, 2006).
De acordo com Gonzáles et al (2003), a incidência de urólitos é relacionada à alimentação, principalmente em função dos índices de magnésio na dieta, pois a homeostase do magnésio é mantido basicamente através de excreções na urina.
Há diferenças físicas e, provavelmente, etiopatogênicas entre os urólitos e os tampões uretrais felinos. Portanto, esses termos não devem ser empregados como sinônimos. (OSBORNE et al, 2004).
6.1 URÓLITOS DE ESTRUVITA
De acordo com Funaba et al (2001), os urólitos de estruvita são vistos com mais freqüência em gatos alimentados com alimentos secos, e quando o pH urinário excede 7, mas somente o pH não determina a ocorrência de urólitos de estruvita.
Um pH urinário alcalino e um magnésio dietético elevado são geralmente considerados os fatores mais importantes na formação dos urólitos de estruvita, com tudo o pH da urina é muito mais importante, pois os urólitos de estruvita não se formam em um pH abaixo de 6,5. A habilidade da dieta em induzir a urina ácida
depende dos ingredientes usados na adição de acidificantes tais como a metionina, cloreto de amônio e ácido fosfórico. Os alimentos equilibrados atuais mantêm o magnésio a uma porcentagem de 0.08 a 1 na matéria seca. (BIORGE, 2001).
Os urólitos de estruvita são brancos, cor de creme, ou castanho-claro. Em geral a superfície dos urólitos é vermelha, devido a hematúria concomitante.
(OSBORNE et al, 1997). (Figuras 5 e 6).
FIGURA 5 E 6: URÓLITOS DE ESTRUVITA
FIGURA 5 FIGURA 6
FONTE: WARRAK, 2006
6.1.1 Tipos de urólitos de estruvita
Os urólitos de estruvita estéreis ou assépticas, contém pouca matriz, e caracteristicamente são densos e quebradiços. Estão associados a um conjunto multifatorial, que se destacam os seguintes fatores: queda no volume e aumento na densidade específica urinária, secundários à baixa ingestão de água; consumo excessivo de alimentos, podendo resultar em obesidade e a alta excreção de minerais (alguns calculogênicos) pela urina.
Os urólitos de estruvita induzida por infecção contém uma quantidade superior de matriz se comparada ao urólito de estruvita estéril. A formação deste tipo de urólito está relacionada à urease microbiana. Mediante tal urease ocorre a hidrólise da uréia. Com isso, tem-se uma alcalinização da urina e origem de uma grande quantidade de íons fosfato e amônio, que fazem parte da composição do cristal de estruvita. (OSBORNE et al, 2004).
6.2 URÓLITOS DE OXALATO DE CÁLCIO
Os urólitos de oxalato de cálcio são seqüelas de um grupo de distúrbios subjacentes que resultam na precipitação do oxalato de cálcio na urina. Alterações no equilíbrio entre as concentrações urinárias de minerais calcinogênicos (cálcio e oxalato) e inibidores da cristalização (como o citrato, fósforo, magnésio, sódio, potássio) foram associados ao início e crescimento dos urólitos de oxalato de cálcio.
(OSBORNE et al, 1997).
Os gatos com urolitíase por oxalato de cálcio tipicamente apresentam uma urina ácida, pH urinário de 6,3 a 6,7. (OSBORNE et al, 2004).
Os urólitos de oxalato de cálcio, tem como características físicas, geralmente tem um formato irregular, tamanho pequeno, superfície lisa e esférica, as cores variam de branco, creme à marrom. (OSBORNE et al, 1996). (Figuras 7, 8, 9 e 10).
FIGURA 7, 8, 9 e 10: URÓLITOS DE OXALATO DE CÁLCIO
FIGURA 7 FIGURA 8
FIGURA 9 FIGURA 10
FONTE: WARRAK, 2006
6.2.1 Fatores predisponentes
Os gatos predispostos são gatos moradores de apartamento em centros urbanos, fazem uso de um único tipo de dieta, consomem dieta acidificada, alimentam-se de ração seca, a faixa etária é de 4 a 8 anos, animais da raça Persa, Himalaia e Birmanês, a maioria são machos e estão acima do peso corporal ideal.
Observa-se, que na maioria das vezes, os fatores predisponentes são múltiplos e podem ser necessários mais de um fator atuando. (SOUZA, 2006).
6.2.2 Fatores de risco
Os fatores de risco que são associados com o urolitíase do oxalato de cálcio incluem a hipercalciúria, a hipercalcemia, a hiperoxalúria, hipocitraturia, hipomagnesemia, acidose, diminuição dos inibidores macromoleculares e redução do volume urinário. (ELLIOTT, 2003).
Os fatores de risco relacionados com a dieta para o desenvolvimento do urólito de oxalato de cálcio incluem uma superacidificação, o conteúdo de umidade abaixo, excesso de vitamina C, excessiva restrição de cálcio, excessiva restrição de fósforo e níveis baixos de fibra, (SOUZA, 2006) e ainda relacionado com a dieta, uma dieta com excesso de oxalato e teores excessivos de proteína, sódio e vitamina D, dietas deficientes em piroxina (vitamina B6). O consumo de dietas secas está associado com o risco mais alto de formação de urólitos de oxalato de cálcio que as dietas enlatadas. (LULICH et al, 2003).
6. 3 OXALATO DE CÁCIO X ESTRUVITA
Segundo Osborne et al (2006), em 1981, o oxalato de cálcio foi detectado em somente 2 por cento de urólitos felinos submetidos ao centro de Minnesota Urolith Center, visto que a estruvita foi detectado em 78 por cento. Entretanto, em meados dos anos 80 começou, um aumento dramático na freqüência de urólitos de oxalato de cálcio, ocorrendo uma associação com uma diminuição na freqüência de urólitos de estruvita. De 1994 a 2002, aproximadamente 55 por cento dos urólitos felinos submetidos ao centro de Minnesota Urolith Center foram compostos do oxalato de cálcio, quando somente 33 por cento foram compostos de estruvita. Em
2003, a freqüência de urólitos de oxalato de cálcio declinou a 47 por cento, quando a freqüência dos urólitos de estruvita se levantou a 42 por cento. Durante 2004, o número de urólitos de estruvita (44.9%) que foram submetidos ao Minnesota Urolith Center cutucou aqueles que no passado continham o oxalato de cálcio (44.3 por cento). Em 2005, o número de urólitos de estruvita (48.1%) ultrapassava aqueles que continham oxalato de cálcio (40.6%) na freqüência da ocorrência, como pode ser observado nas figuras 11 e 12.
A diminuição progressiva na ocorrência de urólitos naturais de oxalato de cálcio durante os três anos passados pôde ser associada com: reformulação da dieta de manutenção do gato adulto, melhorias na formulação de dietas terapêuticas e aumento no consumo de formulações terapêuticas, todos projetados para minimizar a formação de urólitos de oxalato de cálcio.
FIGURA 11: COMPOSIÇÃO DOS URÓLITOS FELINOS
• MAP (Estruvita), CaOx (Oxalato de cálcio), CaPO (Fosfato de cácio), Matrix (Matriz), Other (Outros) e Purine
FONTE: OSBORNE, 2006 MINNESOTA UROLITH CENTER
FIGURA 12: DISTRIBUIÇÃO DOS URÓLITOS FELINOS DE 1981 A 2005
Estruvita (MAP)
Oxalato de cálcio
Fosfato de cálcio Matriz Misto Outros
IDADE
FONTE: OSBORNE, 2006 MINNESOTA UROLITH CENTER
7. OBSTRUÇÃO URETRAL
7.1 ETIOLOGIA
A obstrução do lúmen uretral pode ocorrer por oclusão mecânica através de debris no sítio de obstrução, denominada de obstrução intramural. As causas de obstrução uretral são comumente classificadas de primária, perpetuante e iatrogênica. Uma ou mais afecções intraluminal localizada em um único ou diferentes locais podem levar ao desenvolvimento da uropatia obstrutiva. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
As principais causas de afecções intramurais compreendem os tampões (mucoproteínas e/ou cristais, coágulos, restos teciduais, corpo estranho) e urólitos.
(CORGOZINHO e SOUZA, 2003). As outras causas de obstrução uretral são as
estenoses, as lesões da próstata e as massas extraluminais que comprimem a luz uretral. (BOJRAB et al, 2005).
7.2 EPIDEMIOLOGIA
A maior prevalência da obstrução uretral em gatos machos é justificada pela menor elasticidade e diâmetro da uretra, como também, pelo maior comprimento quando comparada com a uretra da fêmea. (SILVA, 2005).
Os fatores contributivos são a expansão de volume decorrente do líquido administrado durante o período anúrico, o acúmulo de solutos deficientemente reabsorvidos durante o período anúrico, e um defeito tubular na reabsorção de sódio e água. (DIBARTOLA et al, 1998).
7.3 HISTÓRICO E SINAIS CLÍNICOS
O histórico e os sinais clínicos de gatos obstruídos dependem da duração da doença e do grau da obstrução uretral. De um modo geral, os proprietários de felinos que apresentam obstrução uretral parcial relatam que o gato inicialmente demonstra várias tentativas para urinar com emissão de pouca urina (em gotas) e com coloração avermelhada. O felino permanece por um longo período na posição de micção, dentro da bandeja sanitária ou lugares inapropriados da casa, o que leva o proprietário a relatar que o animal está constipado. Entre as repetidas tentativas de urinar a dor fica evidenciada, o gato lambe incessantemente o pênis ou o abdome, a postura de dorso arqueado e mia alto. (DIBARTOLA et al, 1998; CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
Nos casos mais graves, os proprietários notam a impossibilidade total do felino expelir a urina, o que demonstra obstrução total. Os gatos ficam débeis, não comem e se escondem.
Na inspeção clínica evidencia-se o pênis hiperêmico e edemaciado. À palpação, observa-se uma vesícula urinária distendida, o que gera desconforto ao animal. Na obstrução parcial, nota-se o fluxo urinário com pequeno diâmetro após a compressão da bexiga. Quando a obstrução é total, o gato não permite o exame clínico demonstrando dor grave e ausência de fluxo urinário. Deve-se tomar cuidado com a pressão exercida sobre a bexiga em virtude da fragilidade da musculatura, podendo ocorrer a sua ruptura. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
A urina retida na bexiga ocasiona uma pressão retrógrada aos ureteres e aos rins. Assim sendo, ocorre alteração na filtração e no fluxo sangüíneo renal e alteração na função tubular renal. Caso o gato permaneça obstruído por 24 a 36 horas, aparecerão sinais clínicos de azotemia pós-renal como vômito, anorexia, depressão, desidratação, hipotermia e até colapso. Fraqueza generalizada, arritmia cardíaca, e/ou bradicardia indicam uma obstrução de longa duração em função da hipercalemia.(BARSANTI, 1994; CORGOZINHO e SOUZA, 2003). Se houver obstrução uretral completa, deve-se avaliar a magnitude da azotemia e da hipercaliemia pós-renal. (NELSON e COUTO, 2001).
O efeito da obstrução uretral é a redução e, eventualmente, a interrupção de filtração glomerular, levando a um rápido acúmulo de metabólitos de excreção, como a uréia, e a uma insuficiência dos rins em manter o equilíbrio iônico e ácido-básico.
(CHANDLER et al, 1988 ). Sinais de uremia indicam que a obstrução completa está presente no mínimo 48 horas. (BARSANTI et al, 1994).
7.4 DIAGNÓSTICO DA OBSTRUÇÃO URETRAL
Segundo Barsanti (1994), quando a obstrução uretral é suspeitada com base no exame físico, a tranqüilidade e a história dos pacientes ajudará determinar a duração e a severidade da obstrução.
O diagnóstico de gatos com obstrução uretral associada a DTUIF é realizado através do histórico e da anamnese, concomitantemente à avaliação clínica e aos exames complementares. A palpação e compressão manual da bexiga para indução da micção deverão preceder avaliação radiográfica do trato urinário inferior para confirmação da obstrução uretral. Nos felinos obstruídos deve-se adiar qualquer tentativa imediata de investigação diagnóstica nos animais que apresentam sinais clínicos de desidratação, uremia e hipercalemia, priorizando a estabilização das funções vitais, além do restabelecimento do fluxo urinário normal. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.4.1 Diagnóstico por imagem
Os exames radiográficos são recomendados em pacientes com obstrução uretral para identificar com precisão o sítio ou os sítios da obstrução, e também, as anormalidades do trato urinário pertinentes. As radiografias simples podem comprovar a existência de cálculos radiopacos na uretra, como também na vesícula urinária e nos rins. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
Os urólitos de matriz podem ser radiotransparentes, ou podem ter alguma radiodensidade. Coágulos sangüíneos são radiotransparentes e podem ser erroneamente tomados por urólitos radiotransparentes. Os urólitos
radiotransparentes podem ser diferenciados dos coágulos sangüíneos, quando avaliado pela ultra-sonografia bidimensional em escala-cinza. Comumente os urólitos produzem sombras nitidamente marginadas contendo poucos ecos, estando ainda associados a sombreamento acústico. (OSBORNE et al, 2004).
O estudo radiológico contrastado é efetivo na identificação de cálculos radiolucentes, ruptura uretral ou vesical, estenose uretral, divertículo uracral, neoplasias e processos inflamatórios.
A técnica radiológica contrastada empregada em felinos freqüentemente é a uretrocistograma retrógrada de contraste positivo para determinar os possíveis sítios de obstrução uretral. O contraste positivo é injetado através de um cateter urinário (Soreveign 3 ½ Tom Cat Catheter®) com o orifício na extremidade proximal com 3,5 French de diâmetro. Nos gatos machos, o cateter deve ser introduzido lubrificado no início da uretra peniana. O volume de contraste irá depender se o lúmen está ou não completamente ocluído. Quando todo o lúmen uretral encontrar-se patente, o procedimento é realizado utilizando 2 a 3 ml de contraste à base de diatrizoato de meglumina ou tri-iodo aquoso orgânico diluído em solução fisiológica estéril numa porção de 1:3. O cateter deve ser mantido no interior do lúmen uretral através da compressão digital da uretra peniana evitando que contraste positivo reflua durante a administração.
A avaliação ultra-sonográfica dos gatos obstruídos tem a vantagem de verificar a integridade do trato urinário inferior, além de averiguar a presença de tampões e urólitos na vesícula urinária que possam migrar para uretra, e dessa forma perpetuar a obstrução intramural. Contudo, o trajeto da uretra não é totalmente visualizado pela presença do púbis. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.4.2 Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais são fundamentais para escolha da conduta terapêutica adequada dos gatos obstruídos.
7.4.2.1 Urinálise
De um modo geral, a urinálise realizada de gatos obstruídos demonstra uma intensa hematúria, principalmente pela distensão da vesícula urinária e pelo processo inflamatório. Posteriormente, o exame de urina irá proporcionar informações importantes tais como o pH urinário, o grau de hematúria, a presença de células inflamatórias, bactérias e se há ou não presença de cristais.
(CORGOZINHO e SOUZA, 2003). No contexto da urolitíase, a avaliação do pH urinário, da cristalúria, da densidade e se a ITU (infecção do trato urinário) é causada ou não por bactérias produtoras de ureases é de particular importância.
(OSBORNE et al, 2004). Preferencialmente, o pH deve ser avaliado 4 a 6 horas após a refeição, pois se a urina estiver ácida, provavelmente será ácida ao longo do dia.
(CORGOZINHO e SOUZA, 2003). A urina felina, de um modo geral, só tende a tornar-se alcalina após as refeições em função da maré alcalina pós-prandial.
(SOUZA, 2006).
7.4.2.2 Urocultura
A cultura da urina deve ser realizada quando a urinálise for indicativa de piúria e/ou bacteriúria, além da hematúria. Preferencialmente, a urina deve ser
colhida por cistocentese. A análise de urina é feita de forma quantitativa e qualitativa. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.4.2.3 Exames bioquímicos e hemograma
Os exames laboratoriais mais importantes na avaliação inicial de gatos obstruídos são a dosagem de uréia e creatinina séricas, glicose, cálcio, fósforo, sódio, potássio e proteínas totais. Deve-se também determinar o hematócrito e, se possível fazer gasometria venosa. Se o suporte laboratorial for limitado, pode-se determinar o hematócrito e as proteínas totais e estimar o grau de azotemia (uréia) com o azostix, a glicose com glicostix.(MORAES, 2004).
Gatos com obstrução uretral podem apresentar-se com leucocitose com distribuição normal dos leucócitos, ou com padrão de tensão. Os aumentos do hematócrito e da concentração das proteínas plasmáticas totais refletem a ocorrência de hemoconcentração. Podem ocorrer: azotemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, leve hiponatremia, acidose metabólica com compensação respiratória inadequada, hiperproteinemia, hiperglicemia, e hipercalemia. (DIBARTOLA et al, 1998).
7.4.2.4 Análise dos urólitos
A análise do urólito colhido é importante para detectar sua composição com intuito de selecionar protocolos terapêutico que promovam a dissolução e prevenção dos mesmos. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
A localização dos urólitos removidos do trato urinário deverá ser registrada, além da sua quantidade, tamanho, forma, cor e consistência. Se for obtido vários urólitos, um deles poderá ser colocado em um recipiente contendo formalina tamponada 10%, para exame microscópico. (OSBORNE et al, 1996).
7.5 TRATAMENTO DA OBSTRUÇÃO URETRAL
Os objetivos do tratamento de gatos obstruídos são a correção das alterações sistêmicas com reposição de fluídos e eletrólitos e a restauração da permeabilidade do lúmen uretral, viabilizando a excreção urinária. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.1 Correção das alterações sistêmica
7.5.1.1 Hipotermia
Gatos urêmicos geralmente são hipotérmicos, e devem ser aquecidos com colchão térmico, bolsas de água quente ou fluídos intravenosos mornos. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.1.2 Azotemia pós-renal
Felinos azotêmicos sem sinais clínicos podem ser tratados através da fluídoterapia por via subcutânea na dosagem de 80 a 110 mL/Kg/dia. O volume inicial de fluído; e calculado usando o peso do gato e o grau de desidratação, sendo
administrado aproximadamente em quatro a seis horas. Perdas hídricas como vômito ou diarréia devem ser corrigidas. O requerimento hídrico para a manutenção durante as primeiras 24 horas é calculado em 66 mL/Kg de peso.
A fluidoterapia por via intravenosa tem também, como objetivo, compensar à diurese pós-obstrutiva que ocorre dentro de 12 a 24 horas após a desobstrução.
(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.1.3 Hipercaliemia
A hipercaliemia é um achado comum em animais obstruídos em virtude da incapacidade de eliminação dos íons de potássio pela urina, sendo uma ameaça para vida do paciente. O eletrocardiograma pode fornecer uma evidência presuntiva de hipercaliemia, na impossibilidade de mensurar a concentração sérica de potássio nas primeiras duas horas de tratamento. A hipercaliemia induz a arritmia cardíaca por distúrbios da condição supraventricular. As mudanças no traçado eletrocardiográfico são verificadas quando os níveis de potássio sérico estão acima de 7 mEq/L, embora nem todas as anormalidades sejam observadas no mesmo animal. Evidencia-se, dependendo da elevação do íon potássio, as seguintes alterações: bradicardia, onda T elevada (onda T maior em 50% do que a onda R), diminuição da onda P, aumento do intervalo P-R, e nos casos mais graves ausência da onda P denominada de “atrial standstill”, ou seja, paralisia atrial. (LORENZ et al, 1996; CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
O restabelecimento do fluxo urinário e a administração de fluídos pela via intravenosa são os primeiros e mais importantes passos no tratamento da hipercaliemia. Bicarbonato de sódio administrado na dosagem de 1 a 2 mEq/Kg, via
intravenosa, durante 5 a 15 minutos, faz com que o potássio do espaço extracelular entre no meio intracelular. A terapia com insulina regular é indicada quando há risco de vida pela hipercaliemia, e pode ser feita na dosagem de 1 UI/Kg associada a 2 gramas de glicose para cada unidade de insulina por via intravenosa em “bolus”. A solução de gluconato de cálcio a 10% (50 – 100 mg/Kg em 2 – 3 minutos) antagoniza os efeitos do potássio no coração, mas não diminui o potássio sérico, e pode ser injetada pela via intravenosa lentamente não excedendo a dosagem de 1 mL/Kg. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; MORAES, 2004).
Segundo Moraes (2004), o bicarbonato e insulina com glicose aumentam a entrada de potássio nas células, diminuindo o potássio sérico. Estas drogas começam atuar em 15 a 30 minutos e o efeito pode se manter pó 6 a 24 horas. O bicarbonato tem a vantagem de melhorar a acidose, pode agravar a hipocalcemia (diminui o cálcio ionizado).
7.5.1.4 Hipocaliemia
Gatos inicialmente hipercaliêmico pela obstrução podem se tornar hipocaliêmico durante a fluidoterapia. Além do mais, um período de intensa diurese ocorre após a desobstrução uretral, podendo levar a perda excessiva de potássio.
No felino hipocalêmico observa-se fraqueza muscular, letargia, poliúria e polidipsia, redução da capacidade de retenção da urina. A terapia é indicada quando o potássio sérico está abaixo de 3,5 a 3,8 mEq/L, embora os sinais clínicos sejam visíveis quando esse se encontra abaixo de 2,5 mEq/L. A hipocaliemia pode ser corrigida acrescentando cloreto de potássio nos fluidos intravenosos. A quantidade depende da gravidade da hipocaliemia, não podendo ultrapassar 0,5 mEq/Kg/hora. O potássio
pode ser empregado via oral na ausência de vômito, na dosagem de 1 a 2 mEq/Kg dividido em três administrações ao dia. (SHAW et al, 1999; CORGOZINHO e SOUZA, 2003)
7.5.1.5 Acidose metabólica
A acidose metabólica é causada pela retenção de ácidos, pelo consumo de bicarbonato para estabilizar o pH do plasma pela produção de lactato, associada à hipovolemia a hipoxia, e pela mínima conservação de bicarbonato no período obstrutivo e pós-obstrutivo. O pH do sangue, o dióxido de carbono e os níveis de bicarbonato são avaliados para realizar a terapia alcalinizantes. A terapia é indicada quando o pH sangüíneo está abaixo de 7,2, utilizando a seguinte fórmula: mEq de bicarbonato de sódio necessária = Kg x 0,3 x déficit de bicarbonato (mEq/L), sendo 50% administrado durante as primeiras doze horas. Caso não haja disponibilidade de dados laboratoriais, cerca de 1,5 a 2 mEq/Kg de bicarbonato podem ser restituído. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; MORAES, 2004).
7.5.1.6 Hipocalcemia ionizada
A diminuição do cálcio ionizado agrava os efeitos celulares da hipercaliemia e é um fator prognóstico negativo em gatos obstruídos. Tratamento de paciente sintomático para hipocalcemia (tremores musculares, tetania) ou que também estejam hipercaliêmicos deve feito com gluconato de cálcio, o mesmo empregado para hipercaliemia. (MORAES, 2004).
7.5.1.7 Hipoglicemia
A hipoglicemia é um problema comum em muitos gatos na emergência porque gatos hipotensos tendem a ficar hipoglicêmicos. A presença de hipoglicemia limita a resposta cardiovascular para correção da hipotensão, bem como favorece o aparecimento de hipotermia, criando vários ciclos que se retroalimentam. É imperativo o tratamento com glicose (0,5 – 1 g/Kg). (MORAES, 2004).
7.5.1.8 Catabolismo
O gato obstruído encontra-se em estado catabólico, o que predispõe a lipidose hepática principalmente nos animais obesos. Uma dieta altamente palatável e calórica deve ser oferecida após o término dos episódios de vômito. Mudanças para rações terapêutica só devem ser efetuadas após o retorno da apetência e estabilidade metabólica e hidroeletrolítica. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.2 Contenção do paciente
A contenção física em combinação com anestesia tópica pode ser adequada para gatos que são particularmente dóceis ou que estão gravemente deprimidos.
A contenção farmacológica é recomendada quando as tentativas de desalojamento do material obstrutor estão provavelmente associadas às lesões adicionais à uretra, e quando há risco elevado de infecção iatrogênica do trato urinário. As cateterizações da uretra realizadas sem a devida sedação podem
acarretar em ruptura uretral com conseqüente extravasamento de urina para o tecido periuretral.
Os anestésicos são administrados cautelosamente, visto que as dosagens inferiores às recomendadas para pacientes com função renal normal são exigidas naqueles com azotemia pós-renal, principalmente os fármacos excretados pelos rins.
O cloridrato de cetamina é o anestésico dissociativo comumente utilizado em gatos, porém produz rigidez muscular o que dificulta a cateterização uretral. Dessa forma, tem sido empregada a associação do cloridrato de cetamina na dosagem de 1 a 2 mg/Kg, com o diazepam na dosagem de 0,2 mg/Kg, por via intravenosa, o que melhora o relaxamento muscular. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
Segundo DiBartola et al (1998), a contenção adequada pode ser conseguida pelo uso de cetamina (1 a 2 mg/Kg IV) ou tiamilal sódico (4 a 10 mg/Kg IV), ou ainda atropina (0,05 mg/Kg IM) mais tiamilal sódico. Também se pode considerar o uso de Tiletamina-zolazepam (1 a 3 mg/Kg IV).
7.5.3 Desobstrução uretral
Os procedimentos recomendados na tentativa de restauração do lúmen uretral em um gato macho obstruído seguem uma ordem de prioridades que são:
massagem uretral distal, tentativa de indução de micção pela suave palpação da bexiga, cistocentese, desobstrução do lúmen uretral por propulsão hídrica, combinação da massagem uretral distal com a desobstrução do lúmen uretral por propulsão hídrica, estudo radiográfico para determinar a causa da obstrução uretral:
intraluminal, mural e/ou extramural, e procedimento cirúrgico. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.3.1 Massagem suave da uretra peniana
Essa etapa inicial implica na retração do prepúcio e exposição do pênis para detectar a presença de material obstrutor. A massagem suave do pênis entre o polegar e o dedo indicador ajuda a desalojar e fragmentar os tampões localizados na uretra peniana, a tal ponto que a subseqüente palpação da vesícula urinária induz a remoção dos mesmos. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003). Este procedimento evita o traumatismo uretral causado pela cateterização e jateamento retrógrado.
(DIBARTOLA et al, 1998).
7.5.3.2 Compressão manual da bexiga
Essa técnica é empregada em seguida à massagem uretral, pois uma pressão intraluminal gerada pode ser suficiente para deslocar precipitados uretrais.
A compressão é efetuada com cautela para prevenir trauma iatrogênico na vesícula urinária. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.3.3 Cistocentese
O estado de repleção da bexiga é verificado quando não se obtém sucesso com as etapas já citadas. A ruptura da bexiga pode ocorrer em função da fragilidade da parede vesical em animais obstruídos por muito tempo. É recomendada a descompressão da bexiga por meio da cistocentece, quando esta se encontra superdistendida. A cistocentese pode ser realizada utilizando-se uma agulha de calibre 22G, uma torneira de três vias e uma seringa de 20 a 60 mL. A bexiga é
segurada firmemente entre os dedos, fazendo uma tração para posicioná-la de contra a parede abdominal (CORGOZINHO e SOUZA, 2003), e a seguir, a agulha de calibre 22 deve ser inserida através da parede ventral ou ventrolateral da bexiga para minimizar o trauma aos ureteres e aos principais vasos abdominais adjacentes (Figura 13). A agulha deve ser inserida no meio do trajeto entre o ápice da superfície vesical e a junção da bexiga com a uretra, retirando o máximo de urina possível.
(OSBORNE et al, 2004)
FIGURA 13: LOCAIS CORRETOS E INCORRETOS DE INSERÇÃO DA AGULHA DENTRO DA BEXIGA
FONTE: WASHINGTON STATE UNIVERSITY, 2006
7.5.3.4 Desobstrução por propulsão hídrica
Em um grande número de casos, são necessárias a irrigação e cateterização uretral, para promover a desobstrução. Isto deve ser efetuado sob anestesia geral em todos os animais. (CHANDLER et al, 1988). O cateter urinário de polipropileno com extremidade aberta é preferido para cateterização da uretra distal
em gatos. As soluções de irrigação à temperatura ambiente são injetadas através do cateter no intuito de dissolver o material obstrutor e/ou empurrá-lo para o interior da vesícula urinária. A solução salina a 0,9% ou de Ringer com Lactato são atóxicas, estéreis e não irritantes.
O cateter urinário estéril lubrificado é gentilmente introduzido na uretra peniana até o ponto da obstrução, após a exposição do pênis. As soluções de irrigação são impelidas em grande quantidade (50 a 200 ml), pelo lúmen uretral, permitindo que reflua através do orifício uretral externo, como mostra as figuras 14 e 15. Em virtude dessa manobra, os tampões uretrais obstrutores são gradualmente fragmentados, deslocados e expelidos pela irrigação em torno do cateter, e para fora do lúmen uretral. O cateter não deve ser forçado para o interior do lúmen uretral até remoção do material obstrutor devido à possibilidade de ruptura da parede uretral.
As irrigações do lúmen da bexiga com soluções isotônicas são válidas para minimizar uma nova obstrução uretral na presença de grandes quantidades de debris, coágulos ou cristais. Emprega-se um cateter flexível de borracha, com abertura lateral, estéril, com 3,5 French de diâmetro, que é introduzido até o ponto onde é observada a saída de urina, e esta é obtida por aspiração. Cerca de 50 ml de solução isotônica estéril são injetadas e removidas, até que se obtenha uma urina clara e livre de cristais ou sangue. O cateter é removido.
Caso o material obstrutor permaneça no interior do lúmen uretral, após tentativas de removê-lo pelas manobras já citadas, deve-se efetuar uma suave compressão digital da uretra peniana sobre o cateter, e enviar o tampão e/ou urólitos para o interior da vesícula urinária através da solução de irrigação. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
FIGURA 14: EXPOSIÇAO DO PÊNIS FIGURA 15: SOLUÇÕES DE IRRIGAÇÃO
FONTE: GATTI, 2006
7.5.3.5 Cateter de espera
O cateter de espera é indicado nos casos severos de hematúria, uremia, nos procedimentos de difícil cateterização e desobstrução, na presença de fluxo urinário fino e/ou curto, na presença de grande quantidade de debris após várias irrigações vesicais e na disfunção do músculo detrusor secundária a distenção da vesícula urinária. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
O cateter é introduzido até o ponto onde se observa a saída de urina, e é conectado ao circuito fechado (equipo e frasco de soro vazio estéril) para minimizar a infecção bacteriana ascendente. É recomendada a permanência do cateter por um período de 24 a 48 horas. (BARSANTI et al, 1994; CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.4 Procedimentos cirúrgicos
Ocasionalmente, os métodos clínicos indicados para corrigir ou impedir a obstrução uretral recidivante são ineficazes. Nestes casos, as uretrostomias perineais e outros métodos cirúrgicos destinados a desviar a uretra peniana muitas vezes são considerados independente da causa subjacente. A cistouretrografia anterógrafa ou a uretrocistografia retrógrada, ambas com contraste, devem ser realizadas para localizar o(s) ponto(s) de obstrução uretral antes de se considerar esta técnica. (OSBORNE et al, 2004).
7.5.4.1 Uretrostomia perineal
O gato é posicionado em decúbito esternal, com a cauda fletida em direção à linha média da coluna vertebral, e os membros pélvicos pêndulos formando um ângulo de 90º com a mesa operatória. Uma sutura em forma de bolsa de tabaco é realizada ao redor do ânus, evitando contaminação do campo operatório, como pode ser observado nas figuras 16 e 17. Preferencialmente, a uretra deve ser sondada com um cateter de polipropileno. Se o animal não for castrado deve-se realizar a orquiectomia.
Uma incisão cutânea elíptica vertical é realizada para excisão do prepúcio e escroto. Os vasos escrotais são ligados, assim como a artéria e veia dorsal do pênis.
O pênis é fletido no sentido dorsolateral para ambos os lados, permitindo a dissecção do tecido celular subcutâneo. A dissecação se estende em direção lateral e ventral, permitindo a mobilização do pênis no arco isquiático.
FIGURA 16: POSIÇÃO DO ANIMAL NA FIGURA 17: PREPARAÇÃO DO ANIMAL MESA OPERATÓRIA NA MESA OPERATÓRIA
FONTE: TOBIAS, 2006
Os músculos isquiocavernosos e isquiouretralis estão laterais a uretra, e são incisados próximos às suas inserções na tuberosidade isquiática, minimizando hemorragia e lesões nos ramos do nervo pudendo.
O pênis é fletido no sentido ventral para expor a superfície dorsal. É realizado a divulsão e elevação do músculo retrator do pênis, posteriormente este é incisado. Neste ponto realiza-se toda a dissecção dorsal da uretra. Em seguida, uma incisão na superfície dorsal da uretra peniana é feita no sentido longitudinal com uma lâmina de bisturi, seguida de uma tesoura de íris, até um centímetro após as glândulas bulbouretrais (Figuras 18 e 19). Para avaliar se o diâmetro uretral até
adequado, uma pinça hemostática, tipo Halsted fechada, sem resistência é introduzida até o final das ranhuras. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; BOJRAB e CONSTANTINESCIU, 2005).
FIGURA 18: LIBERAÇÃO DO PÊNIS FIGURA 19: INCISÃO DA URETRA
FONTE: TOBIAS, 2006
Uma sutura mucocutânea é realizada com a mucosa da uretra pélvica e a pele do períneo usando pontos simples separados, com fio inabsorvível de nº 4-0 ou absorvível. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003; BOJRAB e CONSTANTINESCIU, 2005).
As suturas proximais são feitas colocando os dois primeiros pontos no ápice da abertura da uretra num ângulo de 45º com a pele. Estes pontos tracionam a uretra pélvica, ampliando a uretrostomia. Em seguida, a uretra peniana remanescente é amputada sendo realizada uma sutura contínua com fio absorvível para coibir a hemorragia do tecido cavernoso. As últimas suturas ventrais também devem ser colocadas em um ângulo de 45º. A pele é fechada com fio inabsorvível e
pontos simples separados. A sutura do ânus é retirada. A bexiga é manualmente comprimida para se assegurar do fluxo urinário. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
As complicações decorrentes da uretrostomia perinal podem ser: infecção bacteriana do trato inferior, estenose uretral, urolitíases, incontinência fecal ou urinária, hemorragias, extravasamento de urina e deiscência de sutura.
(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.4.2 Uretrostomia pré-púbica
A uretrostomia pré-púbica é indicada em processo de estenose e/ou obstrução grave na uretra pélvica. A via de acesso é a uretra pélvica dá-se através de uma laparotomia retroumbilical.
As complicações observadas com maior freqüência após a uretrostomia pré- púbica são: constrição do estoma, dermatite periestomal pela ação cáustica da urina, incontinência urinária, infecção bacteriana do trato inferior. (CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.5.4.3 Uretrostomia subpúbica
A uretrostomia subpúbica é indicada quando ocorre estenose recidivante após a uretrostomia perineal ou quando o processo obstrutivo se localiza na uretra pélvica caudal. O acesso cirúrgico à uretra pélvica dá-se através de uma laparotomia retroumbilical com o prolongamento da incisão até a altura do púbis.
As complicações observadas são: estenose e infecção bacteriana do trato inferior recorrente e dermatite amoniacal.(CORGOZINHO e SOUZA, 2003).
7.6 PREVENÇÃO
Segundo DiBartola et al (1998), sugere-se as seguintes recomendações conservadoras, para gatos não obstruídos :
- Mudar a dieta para ração enlatada para gatos que tenham elevado teor de energia (> 4 Kcal/g de matéria seca), e menos de 0,2% de magnésio por matéria.
- Monitorar o pH urinário 4 horas após o fornecimento da refeição, e acrescentar cloreto de amônio ao alimento, apenas em caso de necessidade, para que o pH urinário pós-prandial (4 horas) seja mantido dentro da faixa de 6,0 a 6,5.
- Determinar a densidade específica da urina e considerar a possibilidade do acréscimo direito de água à ração, caso este parâmetro se revele consistentemente acima de 1,050.
- Fornecer água fresa em todas as ocasiões.
- Promover diariamente a higiene da caixa de defecação/micção.
- Evitar a obesidade, mediante a limitação da ingestão de calorias.
8. CONCLUSÃO
A obstrução uretral e a estase do fluxo urinário, tem um grande efeito prejudicial sobre a função renal dos felinos, devendo receber uma terapia emergencial.
A cateterização da uretra com posterior fixação da sonda uretral deve ser visto com muita cautela, pois pode acarretar uma infecção bacteriana secundária bem como uma reação inflamatória intensa na mucosa peniana.
O tipo de dieta e a freqüência com que o animal a recebe também podem interferir diretamente no pH urinário, podendo ir de uma urina alcalina a uma urina ácida.
Mediante a revisão bibliográfica referente a DTUIF, obstrução uretral e urolitíase felina, pode-se afirmar que a sua ocorrência está, em grande parte, associada à falta de atenção e cuidados com vários fatores predisponentes, cuja maior parte está relacionada à alimentação que é proporcionada aos animais. Por isso, é fundamental que os proprietários de gatos, sejam esclarecidos a respeito de como proceder para prevenir tais patologias.
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