Agentes antimaláricos

Os antimaláricos podem ser classificados pelo estágio do parasita no qual agem, pelas indicações clínicas de seu uso ou classe química (HARDMAN & LIMBIRD, 2003).

De acordo com o estágio do ciclo de vida do parasita no qual agem, os antimaláricos podem ser classificados em esquizonticidas sanguíneos, esquizonticidas teciduais, gametocidas e esporonticidas (SWEETMAN, 2005).

Os esquizonticidas sanguíneos agem nas fases eritrocíticas dos parasitas, que são diretamente responsáveis pelos sintomas clínicos da doença. Eles podem promover a cura clínica ou a supressão da infecção por isolados de plasmódios suscetíveis. Entretanto, como não exercem efeito nas formas exoeritrocíticas, os esquizonticidas sanguíneos não levam à cura radical em relação às recaídas devido a infecção por P. vivax ou ovale (SWEETMAN, 2005).

Os esquizoticidas teciduais atuam nas fases exoeritrocíticas do parasita. São usados para profilaxia, prevenindo a invasão de células sanguíneas, e para evitar recaídas, levando à cura radical de infecções por P. vivax ou ovale (SWEETMAN, 2005).

Os gametocidas destroem as formas sexuadas do parasita, interrompendo a transmissão da infecção ao mosquito vetor. Os esporonticidas não apresentam ação direta nos gametócitos no hospedeiro humano, mas previnem a esporogonia no mosquito (SWEETMAN, 2005).

Os principais antimaláricos disponíveis atualmente e suas estruturas químicas estão representados na Figura 1.

A cloroquina, principal fármaco utilizado no tratamento de P. vivax, é um potente agente esquizonticida sanguíneo, eficaz contra formas eritrocitárias do parasita, mas que não exerce nenhum efeito sobre os esporozoítas ou gametócitos.

Figura 1 – Estrutura química dos principais antimaláricos disponíveis atualmente. N N H N CH3 CH3 OH Cl Amodiaquina N N H N CH3 CH3 CH₃ Cl Derivados da artemisinina R= H Diidroartemisinina R= Me Artemeter R= Et Arteéter R= CO(CH3)2CO2H Artesunato O O C H₃ CH₃ O O H H H H CH₃ OR Cloroquina N N H₃CO O H H H C H₂ N N H NH2 CH₃ H₃CO N CF₃ CF₃ N H O H Primaquina Mefloquina Quinina S N H N N O O OCH₃ OCH₃ N H₂ Sulfadoxina Cl N N NH₂ NH₂ C H₃ Pirimetamina O O Cl OH S N H₂ NH₂ O O Atovaquona Dapsona O OH O OH H H OH NH₂ O OH OH N C H₃ CH₃ C H₃ .H₂O Doxiciclina Lumefantrina Cl Cl F F F OH N Halofantrina Cl Cl Cl OH N C H₃ C H₃

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A cloroquina atua, principalmente, no processamento do heme, ao impedir a digestão da hemoglobina pelo parasita. Na atualidade, P. falciparum tornou-se resistente à cloroquina na maior parte do mundo (WONGSRICHANALAI et al., 2002).

A amodiaquina possui ação muito semelhante à da cloroquina e já foi retirada do mercado, visto que causava agranulocitose. Entretanto, voltou a ser utilizada na atualidade devido à alta incidência de resistência à cloroquina (RANG et al., 2004).

A quinina é um alcalóide derivado da casca de cinchona e trata-se de um agente esquizonticida sanguíneo, eficaz contra formas eritrocitárias. Assim como a cloroquina, seu mecanismo de ação está associado à inibição da heme polimerase do parasita. A mefloquina também é esquizonticida sanguíneo, que exibe atividade contra P. falciparum e P. vivax, mas é inativa contra as formas hepáticas do parasita, sendo freqüentemente associada à pirimetamina. Outro potente esquizonticida sanguíneo é a halofantrina, ativa contra isolados de P. falciparum resistentes a cloroquina, pirimetamina e quinina. É eficaz também contra a forma eritrocitária do P.

vivax. A lumefantrina, estruturalmente relacionada à halofantrina, é eficaz contra P.

falciparum, particularmente quando combinada com mefloquina ou derivados de

artemisinina (RANG et al., 2004).

Os agentes antifolato são classificados em compostos de tipo 1 e tipo 2. Os antifolatos de tipo 1 incluem as sulfonamidas (sulfadoxina) e sulfonas (dapsona), que inibem a síntese do folato ao competirem com o ácido p-aminobenzóico. Os antifolatos do tipo 2 são fármacos como a pirimetamina e a proguanil, que impedem a utilização do folato para a síntese de DNA. Esses compostos exercem ação contra formas eritrocitárias do parasita e são utilizados, geralmente, em associações com outros antimaláricos (RANG et al., 2004).

A primaquina é o único antimalárico disponível atualmente ativo contra os hipnozoítas hepáticos. Esse fármaco não afeta os esporozoítas e exerce pouca ou nenhuma ação sobre o estágio eritrocitário do parasita. Entretanto, exerce ação gametocida, constituindo o agente antimalárico mais eficaz para prevenção da transmissão da doença (RANG et al., 2004).

Alguns antibacterianos, como a doxiciclina e a tetraciclina são utilizados no tratamento do ataque agudo da malária, bem como na quimioprofilaxia. São utilizados, geralmente, em associação com outros agentes antimaláricos (RANG et al., 2004).

Os compostos a base de artemisinina são derivados da erva qing hao

(Artemisia annua L.), utilizada tradicionalmente pelos chineses contra malária. A

artemisinina é um esquizonticida sanguíneo de ação rápida, eficaz no tratamento de ataque agudo da malária, incluindo malária resistente a cloroquina e malária cerebral. Os análogos sintéticos artesunato, artemeter e arteéter exibem maior atividade e são melhor absorvidos. Esses compostos concentram-se nos eritrócitos parasitados e apresentam ação gametocida (RANG et al., 2004).

A atovaquona é um agente antimalárico que atua inicialmente inibindo a cadeia de transporte de elétrons mitocondrial do parasita. A atovaquona e o antifolato proguanil são habitualmente utilizados em combinação, uma vez que atuam produzindo um efeito antimalárico sinérgico (RANG et al., 2004).

Algumas substâncias naturais com atividade antimalárica, principalmente alcalóides, estão sendo isoladas de plantas. A descoberta e o isolamento de substâncias provenientes de produtos naturais tem sido proposta como uma abordagem promissora, uma vez que tais substâncias podem ser utilizadas como modelo para o desenvolvimento de novos fármacos antimaláricos (OLIVEIRA et al., 2009).

2.4 Tratamento

O tratamento quimioterápico adequado da malária é a medida mais efetiva para o controle da doença. O tratamento da malária visa a interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção, e a interrupção da transmissão, pelo uso de fármacos que eliminam as formas sexuadas dos parasitas (BRAGA & FONTES, 2002).

O esquema terapêutico recomendado pelo Ministério da Saúde para tratamento de malária por P. vivax ou P. malarie consiste na administração, por três dias, de cloroquina, ativa contra formas sanguíneas e gametócitos, associada à primaquina por sete dias (BRASIL, 2006b). Para conseguir a cura radical da malária

por P. vivax e P. malarie, a associação de primaquina, um esquizonticida tecidual, é

essencial para erradicação dos hipnozoítas, formas latentes do parasita alojadas no fígado (WINSTANLEY, 2001).

Após surgimento da resistência do P. falciparum à cloroquina, constantes mudanças têm sido observadas no perfil de resposta deste plasmódio aos

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antimaláricos convencionais. No Brasil, a partir de 1987, recomendava-se a associação de quinina e doxiciclina como esquema terapêutico para tratamento de

P. falciparum (BRAGA & FONTES, 2002). Em dezembro de 2006, o Ministério da

Saúde passou a adotar, como tratamento de primeira escolha para esse tipo de malária, associação de artemeter e lumefantrina, administrada em seis doses, por três dias. O esquema de segunda escolha consiste em quinina por três dias, doxiciclina por cinco dias e primaquina no sexto dia (BRASIL, 2006b).

Para o tratamento de malária mista (P. falciparum + P. vivax), o esquema terapêutico recomendado atualmente consiste na administração de artemeter e lumefantrina por três dias, associada à primaquina por dez dias (BRASIL, 2006b).

A adesão dos pacientes ao esquema terapêutico é um ponto crítico do tratamento, uma vez a baixa adesão leva a um grande número de recrudescências e aumenta a possibilidade de desenvolvimento de resistência (BRAGA & FONTES, 2002). A associação dos fármacos em uma única formulação, como artemeter e lumefantrina em comprimidos de dose fixa combinada, facilita o tratamento e apresenta considerável vantagem em relação à maior adesão ao tratamento por parte dos pacientes (BAKSHI et al., 2000).

2.5 Profilaxia

A profilaxia da malária pode ser realizada utilizando-se medidas de proteção individual, medidas de proteção coletiva ou quimioprofilaxia. A principal medida de proteção individual é a profilaxia de contato, que consiste em evitar o contato do mosquito com a pele do homem por meio do uso de repelentes, telas nas portas e janelas e mosquiteiros para dormir. Entretanto, essas medidas só se aplicam em situações especiais, como no caso de pessoas que eventualmente visitam as áreas endêmicas. O grande contingente de indivíduos que vivem nas áreas de transmissão não consegue, por razões óbvias, adotar constantemente essas medidas (BRAGA & FONTES, 2002).

Atualmente, algumas substâncias ativas são aprovadas para aplicação na pele na forma de repelentes. A N,N-dietil-3-metilbenzamida (DEET) é a substância mais amplamente utilizado com eficácia e segurança comprovadas nas últimas décadas. O uso de novos agentes, como picaridina, e produtos naturais como óleo

de citronela ou eucalipto vem aumentando devido à sua baixa toxicidade e eficácia adequada (KATZ et al., 2008).

A principal medida de proteção coletiva nas áreas endêmicas consiste na borrifação das paredes dos domicílios com inseticidas de ação residual (BATES & HERRINGTON, 2007). Além disso, medidas de combate às larvas e de saneamento básico exercem importante função no controle da doença (BRAGA & FONTES, 2002).

Como ainda não há disponível um fármaco profilático causal para a malária, a ação esquizonticida sanguínea de alguns antimaláricos tem sido usada como forma de prevenir suas manifestações clínicas. O fármaco mais largamente utilizado como profilático no Brasil é a mefloquina, cuja administração deve ser iniciada uma semana antes do deslocamento para o local de risco e interrompida após quatro semanas de regresso (BRAGA & FONTES, 2002).

O desenvolvimento e a implementação de uma vacina contra malária constituiriam uma das maiores inovações na saúde pública mundial atualmente (VEKEMANS & BALLOU, 2008). Em 1983, o gene da proteína circunsporozoíta (CSP), principal antígeno da superfície dos esporozoítas, foi clonado e a possibilidade de produção de uma vacina utilizando CSP pareceu iminente. Entretanto, atualmente, mais de 25 anos depois, ainda não há uma vacina que garanta imunidade protetora contra malária, apesar do considerável volume de informações sobre o genoma e proteoma dos parasitas (SHARMA & PATHAK, 2008).

Apesar da imunidade clínica à malária ser bem documentada em alguns adultos residentes em áreas endêmicas, as respostas imunes que ocorrem nestes indivíduos não são bem esclarecidas, limitando o desenvolvimento de um controle imunológico da doença (SHARMA & PATHAK, 2008).

Recentemente, vários antígenos e combinações, candidatos a vacina em potencial, entraram na fase clínica da pesquisa (VEKEMANS & BALLOU, 2008). Entretanto, o plasmódio é um parasita altamente complexo, com um ciclo de vida com estágios variados, durante o qual apresenta múltiplos antígenos com variabilidade significativa (GUINOVART & ALONSO, 2007). Além disso, a falta de modelos animais apropriados, as dificuldades para avaliação da eficácia da vacina em áreas endêmicas e a falta de conhecimento sobre os mecanismos imunes envolvidos na proteção podem ser apontadas como as principais razões para falhas

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no desenvolvimento de uma vacina eficaz contra malária (GUERIN et al., 2002; SHARMA& PATHAK, 2008).