Optou-se pela análise de conteúdo para a interpretação do material coletado nas entrevistas, pois, segundo Campos (82), este método é formado por um conjunto de técnicas empregadas na análise de dados qualitativos, e em destaque está a semântica. O mesmo autor afirma que esse método tem como objetivo a busca do sentido ou dos sentidos de um documento (82).
Bardin (1977), citada por Cavalcante (83), explica que a análise de conteúdo tem como foco qualificar as vivências do sujeito e suas percepções sobre determinado objeto e seus fenômenos. Esse mesmo autor afirma que a análise de conteúdo também pode ser utilizada para o detalhamento de estudos quantitativos (83).
Segundo Minayo et al. (84), na história da análise de conteúdo, os teóricos e pesquisadores já discutiam a perspectiva quantitativa e qualitativa desta técnica, em que a primeira considerava a frequência com que as características dos conteúdos de um tema apareciam e a segunda a presença ou a ausência de uma característica de conteúdo ou de parte de uma mensagem.
Bauer (85) afirma que “No divisor quantidade/qualidade das ciências sociais, a análise de conteúdo é uma técnica híbrida que pode mediar esta improdutiva discussão sobre virtudes e métodos”.
Há várias modalidades de análise de conteúdo e a análise que veio de encontro a este estudo foi a análise temática, cujo conceito principal é o tema. Bardin (1979), citada por (84) descreveu que: “O tema é a unidade de significação que se liberta naturalmente de um texto analisado segundo critérios relativos à teoria que serve de guia à leitura” (84).
As entrevistas foram ouvidas e transcritas, realizada leitura flutuante e exaustiva. A análise temática foi realizada conforme descrito por (84), em três etapas: pré-análise, que “consiste na escolha dos documentos a serem analisados e na retomada das hipóteses e dos objetivos iniciais da pesquisa”, segunda etapa, na qual é realizada a exploração do material para categorização, em que “as categorias são expressões ou palavras significativas em função das quais o conteúdo de uma fala será organizado”, “ processo de redução do texto às palavras e expressões significativas” , devem ser exaustivas, exclusivas, concretas e adequadas, adaptadas ao conteúdo e ao objetivo (84), e a terceira etapa, “tratamento dos resultados obtidos e interpretação” (86). Após as etapas realizadas foram encontradas quatro categorias temáticas: cuidado, acesso, trabalho em rede e as CSAP e o processo de trabalho nas UBS, que serão apresentadas no tópico “Resultados”.
Para apresentação dos resultados das entrevistas foram utilizados nomes de flores e de astros para denominar os profissionais e os usuários, respectivamente, com o intuito de preservar a identidade dos participantes.
4.5 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa em questão foi aprovada pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas- Unicamp com número de parecer 80880117.6.0000.5404 (Anexo II).
O levantamento inicial dos dados foi realizado em um banco local de informações da UPA, pertencente à Região Norte de Campinas, em que constam os usuários com CSAP atendidos no ano de 2016; este banco está disponível no Google Drive da unidade e todos os profissionais da UPA e das UBS do Distrito Norte têm acesso às informações.
Nas segunda e terceira etapas foram realizadas entrevistas com profissionais das UBS e usuários que permaneceram por vinte e quatro horas ou mais na UPA da Região Norte de Campinas com diagnóstico principal que consta na Lista Brasileira de CSAP.
A pesquisadora apresentou a proposta do estudo em questão e explicou o termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE (Apêndice I e II) para os profissionais e usuários indicados. Em seguida, foi realizado o convite para a participação do estudo, e após aceite, foi realizado o preenchimento do TCLE e posterior entrevista aberta (Apêndice III e IV).
As entrevistas foram realizadas em um local que não onerou os participantes e escolhido pelos entrevistados (UBS de residência ou moradia do entrevistado). As entrevistas foram gravadas em áudio pela pesquisadora responsável (autorização no TCLE).
Os indivíduos envolvidos na pesquisa foram orientados que a participação seria voluntária e que poderiam desistir e retirar seu consentimento a qualquer momento da pesquisa sem prejuízo. Não foi relatado ou observado desconforto em relação a esta pesquisa.
No estudo em questão não houve riscos previsíveis. Foi mantido o anonimato nas entrevistas e as informações que os indivíduos apontaram como sigilosas não foram divulgadas. A pesquisa em questão tem como benefício principal o estudo da continuidade do cuidado do usuário e das percepções dos principais atores, profissionais e usuários da APS. A pesquisa não tem fins lucrativos.
5 RESULTADOS
5.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
Após o levantamento no banco de dados local “ICSAP 2016”, localizado no Google Drive da UPA no período de janeiro a dezembro de 2016, observou-se na primeira etapa da pesquisa que os profissionais da unidade realizaram o registro na planilha dos usuários que permaneceram vinte quatro horas ou mais na UPA estudada, residentes em Campinas e também em outros municípios, apesar da pactuação do envio das informações pela UPA para as UBS ter sido realizada apenas com a Região Norte de Campinas. Essa observação demonstra a importância da ampliação da pactuação do trabalho com as CSAP com outras unidades de saúde do município e da região, pois a UPA atende também usuários de outros municípios.
Cerca de 59.97% dos usuários, que permaneceram por vinte quatro horas ou mais na UPA abrangida pelo estudo no ano de 2016, eram residentes na Região Norte de Campinas, 27.30% eram usuários residentes em outras regiões do município de Campinas, 8.43% residiam em outros municípios e em 4.29% dos casos não havia informação do local de residência.
Obteve-se um total de 98 atendimentos de usuários residentes na Região Norte de Campinas, que permaneceram vinte quatro horas ou mais na UPA, e tiveram como diagnóstico principal pelo menos uma doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP. Os diagnósticos selecionados da planilha de acordo com o recorte escolhido foram: Asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), DM, HAS, IC e “Convulsão”. O “diagnóstico” Convulsão será chamado dessa forma, pois não estavam claras as causas da convulsão em todos os casos da planilha do Google Drive (etilismo, HIV, Câncer e outras causas não detalhadas), optou-se incluir todos os casos que estavam como convulsão, porque na maioria das vezes é um caso que necessita de acompanhamento para evitar que ocorram novos eventos.
A seguir serão apresentados os resultados das três etapas do estudo: primeira
etapa: dados coletados do banco local da UPA, segundo o objetivo da pesquisa; segunda etapa:
entrevistas com alguns profissionais que trabalham com as informações enviadas pela UPA referente aos usuários com CSAP, e terceira etapa: entrevistas com usuários com diagnóstico principal de uma doença crônica, sendo essa uma CSAP, que permaneceram na UPA em 2016.
Para apresentação dos resultados das entrevistas serão utilizados nomes de flores e de astros para denominar os profissionais e usuários, respectivamente, com intuito de preservar a identidade dos participantes.
Fonte: Banco local da UPA da Região Norte de Campinas - Google Drive “ICSAP 2016”.
Obs.: Foram incluídos todos os atendimentos no período estudado que preencheram os critérios de inclusão, inclusive os usuários que tiveram mais de uma permanência na UPA no período estudado.
No gráfico 01 é demonstrada a proporção de usuários residentes na Região Norte de Campinas que permaneceram vinte e quatro horas ou mais na UPA abrangida pelo estudo, no ano de 2016, com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo a UBS de residência.
Os usuários demonstrados no gráfico 01 acessaram adequadamente a UPA, pois permaneceram por vinte e quatro horas ou mais nesse serviço, necessitando de observação e até mesmo de uma vaga de internação. Este gráfico, com a proporção de casos com CSAP que acessaram a UPA, não objetiva questionar o acesso à UPA pelo usuário, mas sim levar a uma reflexão do porquê esses usuários acessaram a UPA com possíveis complicações de suas doenças crônicas.
A informação em relação ao endereço do usuário foi consultada na planilha do “ICSAP 2016”, preenchida segundo informações disponíveis na ficha de atendimento da UPA, realizada com base nas informações do sistema SIGA, em que constam os dados cadastrais dos usuários. A limitação em relação ao endereço de moradia do usuário pode estar associada à falta
0 5 10 15 20 25 30 35 40
UBS A UBS B UBS C UBS D UBS E UBS F UBS G UBS H UBS I UBS J UBS K UBS L
36,73 11,22 9,18 8,16 7,14 6,12 6,12 5,1 3,06 3,06 2,04 2,04
Gráfico 01 - Proporção de usuários residentes na Região Norte de Campinas que permaneceram vinte e
quatro horas ou mais na UPA no ano de 2016 com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo a UBS de residência (n=98).
de atualização cadastral. Os funcionários que estão na recepção na UPA normalmente perguntam sobre as informações cadastrais do usuário que demanda a unidade e observam se são compatíveis com as do sistema; é solicitado o endereço de moradia atual para preenchimento da ficha, mas, em alguns casos, os usuários fornecem o endereço de residência de outra pessoa (endereço antigo, de um familiar, entre outros) temendo não serem atendidos na UPA por residirem em outro munícipio. É importante enfatizar que a UPA é porta aberta e não restringe seu acesso em relação ao território, pois é uma unidade de urgência e emergência, referência para o Distrito de Saúde Norte, que atende, porém, demandas de outras regiões de Campinas e até mesmo de outros municípios.
O gráfico 01 demonstra no eixo y a proporção de usuários residentes na Região Norte de Campinas, que permaneceram vinte e quatro horas ou mais na UPA abrangida pelo estudo no ano de 2016, com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP. No eixo x estão as UBS do Distrito de Saúde Norte.
A região abrangida pelo estudo apresenta grande diversidade de territórios e algumas UBS próximas à UPA e outras distantes fisicamente. A UBS “A” apresenta a maior proporção de casos, sendo a unidade mais próxima geograficamente da UPA, localizada a seu lado e com acesso por uma rampa entre as unidades. Acredita-se que a facilidade de acesso à UPA pelos usuários desta área de abrangência pode ser um atrativo para a procura desse serviço, o que pode dificultar a vinculação com a APS, ou seja, em alguns casos, o usuário pode procurar o serviço de urgência para atender uma queixa e não realizar acompanhamento regular na UBS. Outra hipótese para a maior proporção de casos da unidade “A” é que o usuário que frequenta a UBS também pode acessar facilmente a UPA com o objetivo de solucionar uma demanda que não foi atendida pela APS.
A UBS “A” é referência para cerca de nove bairros segundo o site oficial da Prefeitura Municipal de Campinas (7), sendo alguns deles bastante extensos e próximos de outros municípios.
A UBS “B” apresentou uma proporção de 11, 22, segunda unidade com maior proporção de casos de ICSAP do Distrito de Saúde Norte, considerando a permanência de 24 horas ou mais na UPA dessa região. O acesso da população desta UBS à UPA é feito por uma rodovia por meio de transporte público ou de automóvel, por cerca de 5,5 km de distância. Está localizada em uma região com vulnerabilidade importante em relação a condições socioeconômicas. Essa região não possui UPA e hospitais próximos, ou seja, para acesso a esses serviços é necessário algum tipo de transporte, à vista disso, a UBS “B” oferta, quando
necessário, o primeiro atendimento às demandas de urgência e emergência até a chegada do SAMU.
As UBS “C” e “H” estão entre as oito com maior proporção de casos da Região Norte, de usuários que permaneceram vinte e quatro horas ou mais na UPA com doença crônica, sendo essa uma CSAP no período estudado. Essas unidades tem parte do seu território com uma proximidade relativa à UPA, cerca de 2 km de distância da UPA, com opções de transporte coletivo e rápido acesso de automóvel. Com isso, a UPA também é uma opção de serviço de saúde para o usuário. Necessário enfatizar que há partes do território dessas UBS que estão mais próximos da UPA do que em relação à UBS.
As unidades “A”, “C” e “H” da Região Norte são próximas geograficamente da UPA, enquanto os usuários que residem nos bairros da área de abrangência das demais unidades necessitam de transporte coletivo ou de veículo para deslocamento até a UPA, sendo que os trajetos normalmente incluem rodovias. Por essa razão, a maioria das UBS estão mais próximas geograficamente das residências dos usuários do que a UPA.
A seguir estão descritas algumas falas das entrevistas dos profissionais e usuários que remeteram a localização e a distância geográfica entre a UPA e das UBS.
“Outra coisa que nós percebemos também quando a gente avaliou estes casos ai, é que a grande maioria é das equipes [...] que atendem aquela região mais próxima da UPA, então é fácil também o acesso, o acesso é muito fácil, de repente “hoje eu não tô bem, é mais fácil eu ir aqui, mais perto do que ir lá entendeu”, tem um pouco isso também, nós observamos” (Tulipa).
“É um perto que é longe, não tem como ir a pé, por isso que essa vez que eu me lembro muito desse paciente que foi a pé pra casa, eu fiquei chocada, como um senhor daquela idade com uma ferida no pé vai embora a pé da UPA” (Bromélia).
“É, é mais sofrido, porque aqui eu tomo um ônibus aqui e paro no pronto socorro, no posto né? Depois eu volto, aqui para o (bairro) e tomo um até ali no posto de gasolina, aí tomo outro para chegar lá (UBS)” (Vênus).
Observa-se que, dependendo da área de moradia, o usuário necessita de transporte público, às vezes de mais de um, para acessar a sua UBS de residência, o que dificulta o acesso e até mesmo o cuidado continuado. A condição financeira pode ser um possível obstáculo para o cuidado, pois alguns usuários não são isentos da taxa de passagem do transporte público e não têm condições financeiras para custear o trajeto até as unidades de saúde. O usuário pode optar pelo atendimento na UPA devido à garantia de ser atendido pelo profissional médico mesmo que o tempo de espera seja longo. Na UBS o usuário será acolhido, mas não necessariamente será ofertada uma consulta médica no dia.
Existe a possibilidade da visita domiciliária a poucos usuários, normalmente priorizando os acamados ou aqueles que não conseguem acessar a unidade por dificuldade física de locomoção, uma vez que o transporte para a realização da visita é restrito.
Observou-se, durante as entrevistas com os usuários, que fazem suas escolhas de acordo com a vivência no sistema de saúde:
“Primeiro eu vou no pronto-socorro. Por que é mais rápido né?” (Vênus).
“Quando passo muito mal e aí eu vou no pronto atendimento e encaminha para cá no posto de saúde. [...] Aí às vezes aqui não tem médico, aí marca para voltar para depois de um certo tempo” (Júpiter).
“[...] eu procuro ir direto [no hospital] que eu acho, não desfazendo do pessoal aqui [da UBS], mas eu acho que o pessoal de lá é um atendimento mais rápido e eles são mais, sei lá, penso que é mais positivo. Não assim, desfazendo do doutor [da UBS], mas acho que o doutor é uma coisa, né, agora você chega aqui, passa por um, passa por outro, então, eu creio que procuraria lá”. (Mercúrio)
“Geralmente [nos casos de urgência] é Pronto Socorro, né, quando é urgente, assim, que a gente sabe que no Posto não consegue, né. Então, sempre o Pronto Socorro” (Lua).
Tabela 01 - Faixa etária e sexo dos usuários residentes na Região Norte de Campinas que permaneceram 24
horas ou mais na UPA no ano de 2016 com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo diagnóstico principal de permanência na UPA (n=98)
Diagnóstico Asma Convulsão DM DPOC HAS IC Total %
Sexo / Faixa etária F M F M F M F M F M F M 01-09 anos 06 01 01 01 01 00 00 00 00 00 00 00 10 10.20 10-19 anos 03 01 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 04 4.08 20-29 anos 01 00 00 00 00 00 00 00 00 01 00 00 02 2.04 30-39 anos 00 00 01 01 01 02 00 00 00 00 00 01 06 6.12 40 -49 anos 01 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 1.02 50-59 anos 01 00 01 05 01 01 03 01 02 01 04 01 21 21.43 60-69 anos 01 00 00 00 01 03 02 03 01 01 02 02 16 16.33 70-79 anos 00 00 00 02 01 02 04 02 02 00 04 02 19 19.39 80-89 anos 01 00 00 00 00 01 02 02 02 00 02 03 13 13.26 90-99 anos 00 00 01 01 00 00 00 00 01 01 00 01 05 5.10 Não informado 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 01 01 1.02 Total 14 02 04 10 05 09 11 08 08 04 12 11 98 100
% 14.28 2.04 4.08 10.20 5.10 9.18 11.22 8.16 8.16 4.08 12.24 11.22 100 -
Fonte: Banco local da UPA da Região Norte de Campinas - Google Drive “ICSAP 2016”.
Obs.: Foram incluídos todos os atendimentos no período estudado que preencheram os critérios de inclusão, inclusive os usuários que tiveram mais de uma permanência na UPA no período estudado.
A tabela 01 demonstra em suas linhas a faixa etária e em suas colunas o diagnóstico principal de permanência por sexo dos usuários, que permaneceram vinte e quatro horas ou mais na UPA da Região Norte de Campinas com diagnóstico principal de doença crônica, que consta na Lista Brasileira de CSAP no ano de 2016. Observa-se a maior frequência de doenças respiratórias e cardiovasculares entre os usuários que fizeram parte da amostra estudada.
Observou-se que 55.08% dos usuários eram do sexo feminino, ou seja, cerca de 10% a mais do que os usuários homens. Os diagnósticos com maior representatividade no sexo feminino foram: 14.28% com diagnóstico principal de Asma, 12.24% com diagnóstico principal de IC e 11.22% com diagnóstico principal de DPOC. Os diagnósticos com maior representatividade no sexo masculino foram: 11,22% com diagnóstico principal de IC, 10,20% com diagnóstico principal de “Convulsão” e 9.18% com diagnóstico principal de DM.
Dos seis diagnósticos estudados, o sexo masculino teve destaque como diagnóstico principal de permanência na UPA: DM (dos 14 atendimentos com esse diagnóstico 09 eram homens) e “Convulsão” (dos 14 atendimentos com esse diagnóstico principal 10 eram homens).
Neste estudo, observou-se 16 casos de Asma, sendo que 07 foram observados em crianças de 00 a 09 anos e em 04 adolescentes de 10 a 19 anos, ou seja, o total de crianças e adolescentes com Asma correspondeu a 68.75% dos casos de diagnóstico principal de Asma. Nesse diagnóstico, das 07 crianças 06 eram do sexo feminino e dos 04 adolescentes 03 eram mulheres. A frequência desse agravo merece destaque dentre as CSAP, uma análise detalhada se faz necessária para responder se está relacionada à dificuldade de acesso a APS ou se envolve outros fatores. Este estudo, porém, não se dispõe a responder esta questão considerando um diagnóstico específico.
As três faixas etárias com maior percentual de usuários com diagnóstico principal de doença crônica que permaneceram vinte e quatro horas ou mais na UPA da Região Norte de Campinas, no período estudado, foram 50 a 59 anos com 21.43% (12 mulheres e 09 homens), 70 a 79 anos com 19.39% (11 mulheres e 08 homens) e 60 a 69 anos com 16.33% dos casos (07 mulheres e 09 homens).
Tabela 02 - Tempo de permanência em dias na UPA de usuários residentes na Região Norte de Campinas que
permaneceram 24 horas ou mais na UPA no ano de 2016 segundo diagnóstico principal de doença crônica/CSAP.
Nº DE DIAS
ASMA CONVULSÃO DM DPOC HAS IC TOTAL PERCENTUAL
Um 12 11 7 12 7 16 65 66,32 Dois 3 3 4 5 3 2 20 20,40 Três 0 0 1 2 2 1 6 6,12 Quatro 1 0 2 0 0 1 4 4,08 Cinco 0 0 0 0 0 0 0 00 Seis 0 0 0 0 0 2 2 2,04 Sete 0 0 0 0 0 0 0 0 Oito 0 0 0 0 0 0 0 0 Nove 0 0 0 0 0 1 1 1,02 Total 16 14 14 19 12 23 98 100 Percentual 16.33 14.28 14.28 19.39 12.24 23.47 - 100
Fonte: Banco local da UPA da Região Norte de Campinas - Google Drive “ICSAP 2016”.
Obs.: Foram incluídos todos os atendimentos no período estudado que preencheram os critérios de inclusão, inclusive os usuários que tiveram mais de uma permanência na UPA no período estudado.
A tabela 02 demonstra em suas linhas o número de dias que os usuários, com o diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP, permaneceram na UPA da Região Norte de Campinas no ano de 2016, enquanto nas colunas estão os respectivos diagnósticos selecionados.
O tempo de permanência dos usuários na UPA, que preencheram os critérios de inclusão do estudo, predomina entre um a dois dias, 66.32% e 20.40% respectivamente.
De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 2.079/14 (87) que “Dispõe sobre a normatização do funcionamento das UPA 24h e congêneres, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho nessas unidades” (87) em seu artigo 12, “o tempo máximo de permanência do paciente na UPA para elucidação diagnóstica e tratamento é de 24h, estando indicada internação após esse período” (87). É importante enfatizar que 33.66% dos usuários com diagnóstico principal de doença crônica permaneceram