FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALINE FERNANDES CRUZ GOUVÊA
INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA E
A CONTINUIDADE DO CUIDADO DO USUÁRIO COM DOENÇA
CRÔNICA APÓS ASSISTÊNCIA PELA UNIDADE DE PRONTO
ATENDIMENTO
CAMPINAS
2019
ALINE FERNANDES CRUZ GOUVÊA
INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO
PRIMÁRIA E A CONTINUIDADE DO CUIDADO DO USUÁRIO COM
DOENÇA CRÔNICA APÓS ASSISTÊNCIA PELA UNIDADE DE
PRONTO ATENDIMENTO
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos para obtenção do título de mestra em Saúde Coletiva na área de concentração de Políticas, Gestão e Planejamento.
ORIENTADORA: PROFª DRª MARIA FILOMENA DE GOUVEIA
VILELA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ALINE FERNANDES CRUZ GOUVÊA E ORIENTADA PELA PROFª DRª MARIA FILOMENA DE GOUVEIA VILELA
CAMPINAS
2019
Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica da aluna.
ALINE FERNANDES CRUZ GOUVÊA
BANCA EXAMINADORA DE MESTRADO
ALINE FERNANDES CRUZ GOUVÊA
ORIENTADORA: PROFª DRª MARIA FILOMENA DE GOUVEIA
VILELA
MEMBROS:
Profª Drª Rosana Aparecida Garcia
Profª Drª Brigina Kemp
“O que se opõe ao descuido e ao descaso é o cuidado. Cuidar é mais que um ato; é uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de atenção. Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro”.
grande vitória.
À minha orientadora Profª. Drª. Maria Filomena Gouveia Vilela pela paciência, cuidado, escuta, aprendizado, por ser uma pessoa tão acolhedora e presente. Sua serenidade me trouxe a tranquilidade em meio às ansiedades e às aflições do mestrado e do trabalho. Agradeço seu carinho e levarei seus ensinamentos para a vida. Obrigada por acreditar em mim e pela sua dedicação.
Ao meu esposo Rodolfo, por demonstrar seu amor em todos os instantes, nas atitudes, apoio incondicional, pela paciência em relação à minha ausência em alguns momentos e por almejar a concretização deste sonho tanto quanto eu. Aos meus pais pelo incentivo e amor, pelas orações e por não me deixarem desanimar. À minha irmã Anielly e ao meu cunhado Caio pela escuta, pelo incentivo e pelas orações. A todos os meus familiares, em especial a Ana M. Cruz, Vera, Mirza, Salete, Ana M. Fernandes, Marlene, Preta, Betânia, Augusto, Érika, Juliana, Josiana e Luciana pelas orações e pelos estímulos, força e apoio.
Agradeço à Prefeitura Municipal de Campinas, em especial ao CETS, em relação ao campo para a realização do estudo e ao Programa de Pós-Graduação de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp pela oferta de conhecimento e pela oportunidade de crescimento profissional.
Aos coordenadores e profissionais de saúde das unidades que participaram deste estudo pelo aprendizado, disponibilidade e receptividade. À coordenadora Rosana e aos apoiadores do Distrito de Saúde Norte pelo incentivo e pelas palavras de ânimo.
Aos usuários participantes deste estudo pela confiança, disponibilidade e aprendizado. Ouvir cada um de vocês me fez refletir como pessoa e como profissional, suas histórias me proporcionaram um crescimento imensurável, a cada entrevista eu saía diferente do que cheguei. Hoje, levo comigo um pouquinho de cada um.
A todos os amigos e colegas do trabalho da UPA (onde trabalhei) e da UBS (onde trabalho), aos amigos da faculdade e da vida, em especial a Talita Prado, Ana Paula S. Marques, Gimeny Almeida, Roselena Souza, Ana Paula de Oliveira, Paulo H. dos Santos, Camila Cardoso, Lilian Terra, Paulo A. Júnior, Shirley C. Brito, Thalyta Mansano, Silvia Pimentel e Celso Moraes pelo incentivo e pelas palavras de ânimo. A Andrea Campedelli pela compreensão e incentivo.
Thiago, Tarsila, Patrícia, Ana Thomé, Fidélis, Everton, Aline, Ana Cristina e Viviane, vocês são inesquecíveis, sentirei falta de nossos almoços e de nossas conversas. Aprendi muito com cada um. Obrigada pela escuta, pelas trocas de saberes e dicas e pela partilha de aflições.
Aos membros titulares e suplentes da banca de qualificação, em especial às Drª. Dalvani Marques, Drª. Brigina Kemp e Drª Rosana Aparecida Garcia pelas contribuições que foram de grande valia para a realização desta dissertação. Agradeço aos membros titulares e suplentes da banca de defesa pelo aceite e pela disponibilidade em participar da avaliação desta dissertação.
Agradeço ao grupo GEPEPES pelo aprendizado, incentivo e pelas sugestões em relação à minha dissertação: vocês colaboraram muito neste processo.
Agradeço ao Dr. Rubens Bedrikow por me incentivar a continuar estudando, suas palavras de motivação reacenderam o desejo de concretizar esse sonho. Agradeço ao Dr. Edson Malvesi pela disponibilidade em partilhar seu conhecimento sobre sua vivência em relação ao trabalho com as Condições Sensíveis à Atenção Primária ainda no início do mestrado.
Agradeço a todos que me apoiaram e incentivaram. Saibam que vocês me fortaleceram e tornaram minha caminhada mais suave, com a certeza de que esse dia chegaria.
Saúde (RAS) e pode sinalizar para as Unidades Básicas de Saúde (UBS) casos que necessitem da continuidade do cuidado, como, por exemplo, um usuário que permaneceu na UPA com uma complicação decorrente de uma doença crônica. O monitoramento das condições sensíveis à Atenção Primária (CSAP) pode minimizar complicações. Dessa forma, torna-se premente pesquisar acerca das formas de como esse conceito e o indicador (ICSAP - Internações por condições sensíveis à Atenção Primária) tem sido apropriado pelas UBS e pela UPA. Objetivou-se analisar a articulação do cuidado desObjetivou-ses usuários entre a UPA e UBS, gerar um perfil epidemiológico dos usuários com doença crônica, sendo essa uma CSAP, que permaneceram 24 horas ou mais em uma UPA da Região Norte de Campinas no ano de 2016, descrever as percepções dos profissionais das UBS sobre cuidado, acesso, trabalho em rede e processo de trabalho em relação aos usuários com diagnóstico de doença crônica /CSAP e as percepções dos usuários entrevistados em relação ao acesso, ao cuidado e ao trabalho em rede de saúde. Este estudo teve uma abordagem qualitativa com componente quantitativo. O ponto de partida foi uma UPA onde foram levantados os dados de usuários com diagnóstico principal de doença crônica de acordo com a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária, que permaneceram vinte e quatro horas ou mais na UPA no ano de 2016. Posteriormente, foram realizadas entrevistas abertas com os profissionais das UBS, que receberam os dados dos usuários com condições sensíveis à Atenção Primária enviados pela UPA. Em uma terceira etapa, foram entrevistados alguns usuários que permaneceram 24 horas ou mais na UPA com diagnóstico principal de doença crônica considerado uma CSAP. Para a interpretação das entrevistas foi utilizada a análise de conteúdo - análise temática. Observou-se que 55,08% dos usuários eram do sexo feminino. As faixas etárias com maior percentual de usuários foram 50 a 59 anos com 21.43%, 70 a 79 anos com 19.39% e 60 a 69 anos com 16.33% dos casos. O tempo de permanência na UPA variou de 01 a 09 dias, sendo predominante entre um a dois dias, 66.32% e 20.40%, respectivamente. 75.51% dos usuários receberam alta, 21,43% foram transferidos para vagas secundárias, 2.04% foram transferidos para vagas terciárias e 1,02% evadiu do serviço de urgência. Percebeu-se que a comunicação entre as unidades envolvidas colaborou para a busca ativa de usuários que necessitavam de um acompanhamento pela Atenção Primária. Foi notável que os profissionais tiveram uma percepção positiva em relação ao trabalho em rede, mas que ainda existem alguns obstáculos a serem superados no dia a dia das UBS para o trabalho dos dados enviados. Conclui-se que a articulação entre UPA e UBS pode ampliar o acesso, (re)inserindo usuários que demandam o serviço de urgência que não estão vinculados com a UBS e propiciar um cuidado integral ao usuário.
Palavras chaves: Atenção Primária à Saúde; Indicadores de Saúde; Integralidade em Saúde e Redes de atenção à saúde.
(RAS) and can signal to the Basic Health Units (UBS) cases that require continuity of care, such as a user who has remained in the UPA with a complication resulting from a chronic disease. Monitoring of Primary Care-Sensitive Conditions (CSAP) can minimize complications, so it is imperative to investigate ways in which this concept and the indicator (ICSAP- Ambulances for Primary Care-Sensitive Conditions) have been appropriated by UBS and by UPA. The objective of this study was to analyze the articulation of the care of these users between the UPA and UBS, to generate an epidemiological profile of the users with chronic disease, being this a CSAP, who remained 24 hours or more in a UPA of the North Region of Campinas in the year 2016, to describe the perceptions of UBS professionals about care, access, networking and working process in relation to users with chronic illness / CSAP, and to describe the perceptions of the users interviewed regarding access, care and health network work . This study had a qualitative approach with quantitative component. The starting point was a UPA where the data of users with a primary diagnosis of chronic disease according to the Brazilian List of Primary Care Sensitive Conditions were collected, which remained twenty-four hours or more in the UPA in the year 2016. Subsequently, conducted interviews with UBS professionals, who received data from users with conditions sensitive to Primary Care sent by UPA. In a third step, we interviewed some users who remained 24 hours or more in the UPA with a main diagnosis of chronic disease considered a CSAP. To interpret the interviews, we used content analysis - thematic analysis. It was observed that 55.08% of the users were females. The age groups with the highest percentage of users were 50 to 59 years old with 21.43%, 70 to 79 years old with 19.39% and 60 to 69 years with 16.33% of the cases. The time spent in the UPA ranged from 01 to 09 days, predominantly from one to two days, 66.32% and 20.40%, respectively. 75.51% of the users were discharged, 21.43% were transferred to secondary vacancies, 2.04% were transferred to tertiary vacancies and 1.02% escaped from the emergency department. It was noticed that the communication between the units involved collaborated for the active search of users who needed a follow-up by the Primary Care. It was notable that the professionals had a positive perception regarding networking, but that there are still some obstacles to be overcome in the day to day work of the UBS to work the data sent. It is concluded that the articulation between UPA and UBS can broaden the access, (re) inserting users that demand the emergency service that are not linked to UBS and can provide an integral care to the user.
Keywords: Primary Health Care; Health Indicators; Integrality in health and Health Care Networks.
Quadro 01 - Indicador - Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. ... 34
Gráfico 01 - Proporção de usuários residentes na Região Norte de Campinas que permaneceram
vinte e quatro horas ou mais na UPA no ano de 2016 com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo a UBS de residência (n=98)... 47
Gráfico 02 - Atendimentos de usuários residentes na Região Norte de Campinas que
permaneceram 24 horas ou mais na UPA com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo diagnóstico principal e tempo de reavaliação. .. 57
Tabela 01 - Faixa etária e sexo dos usuários residentes na Região Norte de Campinas que
permaneceram 24 horas ou mais na UPA no ano de 2016 com diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo diagnóstico principal de permanência na UPA (n=98)... 50
Tabela 02 - Tempo de permanência em dias na UPA de usuários residentes na Região Norte de
Campinas que permaneceram 24 horas ou mais na UPA no ano de 2016 segundo diagnóstico principal de doença crônica/CSAP. ... 52
Tabela 03 - Número de usuários que permaneceram 24 horas ou mais na UPA com diagnóstico
principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo o diagnóstico principal e destino (n=98). ... 55
Tabela 04 - Percentual de usuários que permaneceram 24 horas ou mais na UPA com
diagnóstico principal de doença crônica que consta na Lista Brasileira de CSAP segundo o destino. ... 56
APS – Atenção Primária à Saúde;
CROSS – Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde; CSAP – Condições Sensíveis à Atenção Primária;
DM – Diabetes Mellitus;
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; ESF – Estratégia de Saúde da Família;
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica;
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC – Insuficiência Cardíaca;
ICSAB – Internações por condições sensíveis à Atenção Básica; ICSAP – Internações por condições sensíveis à Atenção Primária; PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde;
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica; PSF – Programa de Saúde da Família;
RAS – Rede de Atenção à Saúde;
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência; SUS – Sistema Único de Saúde;
UBS – Unidade Básica de Saúde;
1 INTRODUÇÃO ... 18
2 OBJETIVOS ... 21
2.1 OBJETIVO GERAL ... 21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 21
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 22
3.1 BREVE HISTÓRICO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 22
3.2 INTEGRALIDADE DO CUIDADO ... 28
3.3 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE ... 30
3.4 CONDIÇÕES CRÔNICAS E DOENÇA CRÔNICA ... 32
3.5 O INDICADOR E A CRIAÇÃO DA LISTA BRASILEIRA DAS CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA - CSAP ... 33
3.5.1 UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO E O TRABALHO COM AS CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NO MUNICÍPIO DE CAMPINAS ... 36
4 MÉTODO ... 39
4.1 TIPO DE ESTUDO ... 39
4.2 CAMPO DE ESTUDO ... 39
4.3 COLETA DE DADOS E SUJEITOS ... 39
4.3.1 PRIMEIRA ETAPA DO ESTUDO ... 39
4.3.2 SEGUNDA ETAPA DO ESTUDO ... 40
4.3.3 TERCEIRA ETAPA DO ESTUDO ... 42
4.4 ANÁLISE DE CONTEÚDO ... 43 4.5 ASPECTOS ÉTICOS ... 44 5 RESULTADOS ... 46 5.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ... 46 5.2 CATEGORIAS TEMÁTICAS ... 61 6 DISCUSSÃO ... 74
6.3 TRABALHO EM REDE ... 87
6.4 CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA E O PROCESSO DE TRABALHO NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE ... 90
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 94
8 REFERÊNCIAS... 98
9 APÊNDICES ... 108
9.1 APÊNDICE I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE (PROFISSIONAIS) ... 108
9.2 APÊNDICE II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE (USUÁRIOS) ... 112
9.3 APÊNDICE III - ROTEIRO DA ENTREVISTA DOS PROFISSIONAIS ... 116
9.4 APÊNDICE IV - ROTEIRO DA ENTREVISTA DOS USUÁRIOS ... 117
10 ANEXOS... 118
10.1 ANEXO I - LISTA BRASILEIRA DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA ... 118
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo de começar a discorrer sobre o tema, acredito que seja importante contar um pouco sobre a minha trajetória profissional, pois minhas experiências profissionais colaboraram para a escolha do tema deste estudo e para realização do mestrado profissional.
Sou enfermeira, conclui a graduação no ano de 2010 no município em que nasci, Alfenas, em Minas Gerais. Meu primeiro emprego foi em Alfenas, onde realizei supervisão de estágio em saúde pública durante um curto período de tempo para alunos da graduação de enfermagem, além de ministrar aulas e supervisionar estágio hospitalar para o curso técnico de enfermagem do início de 2010 até o final de 2011. Cursei uma especialização de urgência e emergência/terapia intensiva em Itajubá, Minas Gerais, de 2010 a 2013, pois acreditava que essa área poderia qualificar minha atuação como enfermeira.
Em 2012 comecei a trabalhar em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), após a aprovação no concurso público da Prefeitura Municipal de Campinas, São Paulo, onde permaneci por aproximadamente seis anos. Na UPA, além das atividades como enfermeira plantonista, me aproximei do trabalho com a vigilância de agravos da unidade, pois era uma área com a qual eu tinha afinidade e sabia de sua importância para os usuários, sendo uma das minhas atribuições na unidade. Posteriormente também ingressei no Núcleo de Educação Permanente em Saúde e Núcleo de Saúde Coletiva da unidade com intuito de ter uma visão mais ampliada e de qualificar cada vez mais o cuidado prestado ao usuário.
Em julho de 2015, teve início nessa UPA o trabalho e o monitoramento das internações por condições sensíveis à Atenção Primária, que são agravos cujo acompanhamento pela Atenção Primária pode diminuir a possibilidade de internação e minimizar complicações. Este trabalho foi inspirado em uma experiência prévia de outro distrito de saúde de Campinas. A proposta trazida pela gestão local foi de implantar o monitoramento das internações por condições sensíveis à Atenção Primária de usuários que permaneceram na unidade por 24 horas ou mais, e informar as unidades básicas de saúde (UBS) para a continuidade do cuidado. A princípio, alguns profissionais estavam mais próximos: uma enfermeira, uma assistente social e a gestão (coordenadora e cogestora). Com o passar do tempo, outros profissionais foram percebendo a importância e foram agregando e se aproximando desse trabalho; foi desta forma que conheci o monitoramento das internações por condições sensíveis à Atenção Primária.
No meu dia a dia no trabalho, observava que alguns usuários acessavam o serviço de urgência com descompensações ou complicações decorrentes de doenças crônicas, algumas vezes, verbalizando um acompanhamento irregular ou ausente na Atenção Primária. Então, foi somando o conhecimento desse trabalho com as condições sensíveis à Atenção Primária e com a experiência profissional, que houve o interesse em estudar de que forma esse trabalho tinha continuidade após a alta do usuário nas UBS. No ano de 2017, iniciei o Mestrado Profissional em Saúde Coletiva na Universidade Estadual de Campinas e finalizei uma especialização de Gestão de Serviços de Saúde em Campinas, São Paulo, ofertada pela Universidade Estadual de Campinas em parceria com Prefeitura Municipal de Campinas com objetivo de formar potenciais gestores.
No início de 2018 houve a oportunidade de assumir um cargo de gestão de uma UBS (cogestora) com uma grande população adscrita. Atualmente, estou nessa unidade e tenho a oportunidade de vivenciar a realidade de um outro ponto de atenção à saúde ao usuário, tem sido uma experiência valiosa.
Este estudo contém uma breve introdução sobre o papel da Atenção Primária e da UPA, o cuidado do doente crônico, conceito de “condições sensíveis à Atenção Primária”, indicador “internações por condições sensíveis à Atenção Primária”, pergunta norteadora e pressuposto deste estudo. Em seguida, há a descrição dos objetivos do estudo no tópico “Objetivos”, seguido pela “Revisão de Literatura”, que apresenta um breve histórico da Atenção Primária e descreve sobre a integralidade do cuidado, Redes de Atenção à Saúde (RAS), condições crônicas/doença crônica, conceito de “condições sensíveis à Atenção Primária” e o indicador “internações por condições sensíveis à Atenção Primária”, passos da criação da Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária e a descrição do trabalho na UPA do Distrito Norte de Campinas e papel da UPA na RAS.
No tópico “Método” estão descritos o tipo de estudo, o campo de estudo, a coleta de dados/sujeitos, a análise dos dados e os aspectos éticos da pesquisa. Nos “Resultados” estão as informações levantadas em todas as etapas da pesquisa (dados quantitativos e qualitativos). O tópico “Discussão” está dividido em capítulos: Cuidado, Acesso, Trabalho em Rede, as condições sensíveis à Atenção Primária e o processo de trabalho nas UBS. Na sequência estão os tópicos “Considerações Finais”, “Referências”, “Apêndices” e “Anexos”.
1 INTRODUÇÃO
Em 1978, na Conferência de Alma Ata, a Atenção Primária à Saúde (APS) já era considerada a principal porta de entrada do sistema de saúde, capaz de solucionar 80% das demandas de saúde da população (1). “A Atenção Primária é um conjunto de intervenções de saúde a serem realizadas no âmbito individual e coletivo, envolvendo ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde” (2).
Segundo Starfield (2), o Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído pela Constituição Federal de 1988 ao mesmo tempo em que a APS era priorizada na construção do Sistema Nacional de Saúde.
A APS assume um papel importante em relação à melhora dos indicadores de saúde das pessoas, sendo considerada a porta de entrada preferencial do sistema de saúde devido ao acesso, geralmente próximo dos locais em que as pessoas residem, ao vínculo e à atenção continuada à pessoa, não tendo como enfoque apenas as patologias (3).
Outro ponto de atenção do sistema de saúde é a Unidade de Pronto Atendimento (UPA), definida pela Portaria nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010 (4) como “estruturas que objetivam garantir o acolhimento aos pacientes, intervir em sua condição clínica e contra referenciá-los para os demais pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS), para os serviços da atenção básica ou especializada ou para internação hospitalar, de forma a possibilitar a continuidade do cuidado individual e coletivo da população”.
Caccia-Bava et al. (5) afirmam que a UPA é um dos principais pontos de atenção para o acesso ao SUS, apresentando-se como equipamento potente para a reorganização do sistema, quando articulado à APS, ao atendimento especializado e hospitalar. Há uma relação de dependência existente entre as unidades assistenciais que prestam o cuidado (5).
A UPA que foi o ponto de partida deste estudo está localizada no município de Campinas, São Paulo. Esse município possui cerca de 1.080.113 habitantes, de acordo com o último censo de 2010, população estimada de 1.194.094 pessoas no ano de 2018 (6), e está dividido em cinco regiões: sudoeste, norte, sul, leste e noroeste (7).
O Distrito de Saúde Norte, onde está localizada a UPA abrangida pelo estudo, possui cerca de 223.029 habitantes (8). Essa UPA é referência nos atendimentos de urgência e emergência dessa região, atendendo os adultos e as crianças que demandam o serviço espontaneamente, encaminhados por outros serviços de saúde ou levados pelo serviço
pré-hospitalar móvel (serviço móvel de urgência, ambulâncias das concessionárias das rodovias, entre outros).
É notável que alguns usuários optam pelo acesso ao serviço de urgência para solucionar demandas que também podem ser acolhidas pela APS, sendo atraídos principalmente pela “atenção imediata, medicalização e realização de exames mais sofisticados do que aqueles disponíveis na Atenção Primária” (9).
Dentre os usuários que demandam a UPA, estão pessoas portadoras de doenças crônicas com acompanhamento irregular ou até mesmo que não estão sendo acompanhados pela Atenção Primária, que procuram um serviço de saúde apenas para compensar uma demanda de saúde pontual. Muitos desses usuários têm indicação de permanência em leitos de observação e necessitam de internação hospitalar para tratamento de sua condição clínica atual, podendo aguardar dias para conseguirem uma vaga de internação.
É relevante enfatizar que alguns indivíduos possuem patologias que se acompanhadas pela APS terão menor risco de agravamentos das condições clínicas e hospitalizações, ou seja, possuem condições sensíveis à Atenção Primária (CSAP), conceito que representa “um conjunto de problemas de saúde para os quais a efetiva ação da Atenção Primária diminuiria o risco de internações” (10). A proporção de internações por condições sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) é um indicador que mede a efetividade dos cuidados prestados pela Atenção Primária (10).
Há o monitoramento das ICSAP nos Distritos de Saúde Sul e Norte do município de Campinas, com intuito de propiciar a continuidade do cuidado ao usuário na Atenção Primária que foi atendido em uma UPA ou hospital (apenas no Distrito de Saúde Sul) e permaneceu 24 horas ou mais em atendimento.
Neste contexto, faz-se necessária a comunicação efetiva entre Unidade Básica de Saúde (UBS) e UPA em relação ao usuário com doença crônica que permaneceu em observação no serviço de urgência, com o intuito de disparar discussões entre esses serviços e propiciar o cuidado integral ao usuário, articulação em rede, qualidade da assistência e continuidade do cuidado, cumprindo o que estabelece a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 (11).
É importante enfatizar que as doenças crônicas não transmissíveis são a principal causa de óbitos no Brasil há décadas (12) e integram o conjunto de condições crônicas, conceito que transcende o de doença crônica, pois engloba também estados fisiológicos que devem ter a atenção do sistema de saúde (13). As “Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças
crônicas nas RAS e nas linhas de cuidado prioritárias”, publicadas em 2013, definem as doenças crônicas como “doenças que em geral são relacionadas a causas múltiplas, caracterizadas por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades” (14). Por isso, é tão importante a atuação da Atenção Primária no acompanhamento de usuários com doença crônica com o intuito de minimizar complicações e agudizações.
O estudo das internações por CSAP, considerando o usuário que permaneceu vinte e quatro horas ou mais na UPA, com diagnóstico principal de doença crônica, justifica-se, uma vez que essa unidade é um observatório importante da RAS, podendo sinalizar para a UBS casos que necessitam de continuidade de cuidado pela APS. Dessa forma, torna-se premente pesquisar acerca das formas de como esse conceito e o indicador (ICSAP) estão sendo apropriados pelas UBS e pela UPA como forma de articular a rede, qualificar e propiciar um cuidado integral.
A pergunta norteadora deste estudo é como se dá a articulação do cuidado entre UPA e UBS em relação ao usuário com doença crônica, pertencente à Lista Brasileira de CSAP, que permaneceu na UPA por vinte quatro horas ou mais no ano de 2016.
O pressuposto deste estudo é que a atuação em conjunto da UPA e UBS em relação ao cuidado do usuário com doença crônica possibilita o acesso ao serviço de saúde em tempo oportuno e o cuidado integral do usuário pela Atenção Primária.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a articulação do cuidado entre UPA e UBS aos usuários portadores de doença crônica que permaneceram por 24 horas ou mais em uma UPA em Campinas no ano de 2016.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A - Gerar um perfil epidemiológico dos usuários com doenças crônicas que constam na Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) que permaneceram 24 horas ou mais em uma UPA da Região Norte de Campinas baseado em um banco de dados dessa unidade.
B - Descrever como se dá o processo de trabalho das UBS selecionadas em relação aos casos encaminhados pela UPA com doenças crônicas que constam na Lista Brasileira de CSAP.
C - Descrever as percepções de profissionais das UBS sobre os cuidado, acesso e trabalho em rede em relação aos usuários com doenças crônicas que constam na Lista Brasileira de CSAP, encaminhados pela UPA, e sobre o processo de trabalho das UBS.
D - Descrever as percepções dos usuários com doenças crônicas, que constam na Lista Brasileira de CSAP, que permaneceram 24 horas ou mais em uma UPA em relação ao acesso, ao cuidado e ao trabalho em rede de saúde.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 BREVE HISTÓRICO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
É fundamental perpassar a história para entender como chegamos no modelo de Atenção Primária atual. Em 1920, foi descrito o “Relatório Dawson”, um documento que influenciou vários sistemas de saúde do mundo, direta e indiretamente:
“Considerado um dos primeiros documentos a utilizar o conceito de Atenção Primária à Saúde em uma perspectiva de organização sistêmica regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, por nível de complexidade e sob uma base geográfica, o Relatório Dawson, foi elaborado pelo Ministério de Saúde do Reino Unido em 1920. As concepções desse documento influenciaram a criação do sistema nacional de saúde britânico em 1948, que por sua vez passou a orientar a reorganização dos sistemas de saúde em vários países do mundo” (15).
Esse documento trouxe em sua estrutura uma sistematização do conceito de APS com serviços organizados local e regionalmente por níveis de atenção para toda a população, propondo organização dos serviços de saúde a partir de profissionais generalistas (atividades preventivas e curativas), com base territorial e de acordo com as necessidades locais; um sistema com três níveis de atenção: primário com generalistas em comunidades, secundário com especialistas atuando em ambulatórios e terciário com especialistas vinculados à atenção hospitalar.
Nos anos 70, segundo Rosa e Labate (16), “foi construída uma sólida estrutura privada de atenção médica, privilegiando a medicina curativa”. Em 1978, na cidade de Alma-Ata (antiga URSS), foi realizada a "Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde" que formula a “Declaração de Alma-Ata”:
“Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (17)”.
A Reforma Sanitária Brasileira “buscou alternativas para a crise da saúde durante o autoritarismo”, organizava-se como “princípios e proposições políticas” (18). “O movimento
envolveu um conjunto de práticas ideológicas, políticas e culturais, conhecido como movimento pela democratização da saúde ou movimento sanitário” (19).
"A Reforma Sanitária não é um projeto gerencial, administrativo e técnico-científico; o Projeto da Reforma Sanitária é também o da civilização humana, é um projeto civilizatório, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca devemos perder, pois o que queremos para a Saúde, queremos para a sociedade brasileira.” (20)
Em 1979, houve a proposição de criação do SUS, retomada e ampliada na 8ª Conferência Nacional de Saúde” (18).
A 8ª Conferência de Saúde, em 1986, valorizou a movimentação popular para a discussão da saúde e enfatizou que a saúde individual deve ser de interesse coletivo. A saúde como dever do Estado contemplou o direito à saúde e ao acesso igualitário aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde em todos os níveis e também caracterizou os serviços de saúde como públicos e essenciais (21). A Constituição de 1988 fornece um aparato legal que instituiu legalmente a prevenção, a promoção e a recuperação da saúde dos brasileiros (16).
No decorrer da história, o direito à saúde vai sendo legitimado e os princípios doutrinários do SUS estabelecidos: integralidade, equidade e universalidade. A Lei 8080 de 1990 (11), também conhecida como Lei Orgânica da Saúde, descreve em seu Art. 2º que “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”. O Art. 4º desta lei descreve que “o Sistema Único de Saúde é constituído pelas ações e serviços de saúde, fornecidos pelos órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público” (11). A Constituição de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde de 1990 são consideradas parte do projeto da Reforma Sanitária Brasileira (18).
A Lei 8080 de 1990 teve alguns artigos vetados, entre eles o artigo 11 e seus parágrafos e o artigo 42 que descreviam a criação da conferência e os conselhos de saúde (22). O artigo 61, § 1º, inciso II, alínea “e”, da Constituição, foi utilizado como justificativa do veto, pois descreve que a “criação, estruturação e atribuições dos Ministérios e órgãos da Administração Pública são de iniciativa privativa do Presidente da República, e que de acordo com a Lei nº 8.028, de 12 de abril de 1990, já havia a composição da estrutura básica do Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Saúde, que já apresentava as mesmas atribuições dos órgãos criados” pelo artigo vetado (22).
A Lei 8142/1990 (23), ainda em 1990, dispôs sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, descrevendo as conferências e os conselhos de saúde.
“A Conferência de Saúde tem o intuito de “avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes. O Conselho de Saúde tem caráter permanente e deliberativo, é um órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo”.
Até 2011 não havia um decreto regulamentador das leis orgânicas. Apenas 21 anos após a publicação da Lei 8080/90, o Decreto 7.508 de 2011 (24) “Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências”. Há uma lacuna organizativa no SUS, apesar da importância da Norma Operacional Básica – NOB 01/93 (25), que “Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde”.
Em junho de 1991, o Ministério da Saúde institucionalizou o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e a regulamentação da profissão ocorreu em 2002 (26). Esse programa tinha o objetivo de diminuir a morbimortalidade infantil e materna, sendo a primeira experiência implementada no Brasil, em 1987, no Estado do Ceará (27). Objetivou-se ainda a melhora da qualidade de vida das pessoas, tendo um importante investimento na educação em saúde (28). Os agentes comunitários de saúde eram pessoas escolhidas pela própria comunidade que trabalhavam com a necessidade da população com enfoque na prevenção de doenças e na promoção de saúde (29).
O Programa de Saúde da Família (PSF), criado em 1994, é uma proposta de transição de um modelo assistencial hospitalocêntrico para o enfoque no cuidado da família e não apenas da pessoa que está doente (16), tendo caráter substitutivo e organizativo, fazendo frente ao modelo tradicional vigente, que já não supria as necessidades da população (16). De acordo com Ribeiro et al. (30), a mudança de um modelo de assistência vigente para a prática inovadora em meio às influências do modelo biomédico tanto na formação dos profissionais quanto na assistência, consistia em um grande desafio. Diversos países adotaram esse novo modelo com o intuito de ampliar o acesso ao sistema de saúde, objetivando prevenção, coletividade, territorialização e democracia (31). Bertoncini (32) descreveu alguns aspectos positivos após a implantação do PSF, como a melhora da adesão da população, a ampliação de
ações de promoção à saúde, a melhoria do acesso à rede básica de saúde, o diagnóstico precoce e a diminuição de internações hospitalares.
A Portaria 648 de 28 de março de 2006 aprovou a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o PSF e para o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS), dando ênfase na expansão do PSF como estratégia prioritária para a reorganização da atenção básica no Brasil (33). O principal objetivo do PACS era aumentar a acessibilidade e incrementar as ações de prevenção e promoção de saúde.
O PSF tem características diferentes dos outros programas do Ministério da Saúde, pois possibilita a associação e a organização das atividades em um território específico, buscando a solução dos problemas levantados, sendo considerado uma estratégia e não somente um programa como foi rotulado no início da implantação (34). A Portaria 648 de 28 de março de 2006 menciona a transformação do PSF em uma estratégia de abrangência nacional (33).
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde declarou no “Relatório Mundial da Saúde” como os cuidados primários podem beneficiar a população e discorreu sobre a necessidade de priorização às pessoas:
“na interface entre uma população e o seu sistema de saúde, os cuidados primários podem vir a ser facilitadores de uma convergência, segura, efetiva e socialmente produtiva, da promoção da saúde, da prevenção da doença, da cura e dos cuidados em geral. Para tal é essencial "dar prioridade às pessoas" realçando, de uma forma equilibrada, a saúde e o bem-estar, assim como os valores e as capacidades das pessoas nas suas comunidades e das que trabalham no setor da saúde (35)”.
Há uma vasta discussão em relação aos termos “Atenção Básica” e “Atenção Primária à Saúde”. O termo “Atenção Básica” remete a “base, fundamental”, não como algo “básico, simples”, enquanto o termo “Atenção Primária” é percebido como “primário, primeiro, principal” (36), além de “primeiro contato” (37).
Lavras (15) descreveu que o termo “Atenção Primária à Saúde” “expressa comumente o entendimento de uma atenção ambulatorial não especializada ofertada através de unidades de saúde de um sistema, que se caracteriza pelo desenvolvimento de conjunto bastante diversificado de atividades clínicas de baixa densidade tecnológica, o que inclui, em muitos países, como no Brasil, as atividades de saúde pública”.
“A institucionalização da APS do SUS como estratégia de saúde da família (ESF) significará dois grandes movimentos de mudanças: a superação do ciclo da atenção básica à saúde pelo ciclo da atenção primária à saúde, e a consequente superação do
programa de saúde da família (PSF) pela consolidação da estratégia de saúde da família (ESF)” (13).
Existe uma variação entre os termos nos documentos oficiais, e provavelmente o termo “Atenção Primária à Saúde” seria o que conseguiria descrever melhor a universalidade, a participação social e o modelo da Estratégia da Saúde da Família (36). Em controvérsia às discussões sobre qual dos termos deve ser utilizado, a PNAB, publicada na portaria 2488 em 21 de outubro de 2011 (38), e a portaria 2436, publicada em 21 de setembro de 2017 (39), consideraram os termos Atenção Básica e APS como equivalentes. Os documentos produzidos pelo Ministério da Saúde oscilam entre os conceitos de Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde, alinhando-se à terminologia utilizada pela Organização Pan-Americana da Saúde e por outros países.
A produção da PNAB (39), publicada na portaria 2436 em 21 de setembro de 2017, “foi pouco divulgada oficialmente e sua discussão manteve-se em espaços restritos, como a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e as reuniões entre os técnicos do Ministério da Saúde” (40).
“Em 27 de julho de 2017, o texto preliminar foi apresentado na CIT e encaminhado para consulta pública por dez dias. Apesar do curto prazo, a consulta recebeu mais de 6 mil contribuições, sem que tenham gerado, entretanto, mudanças expressivas no texto original ou tenham sido divulgados os seus resultados. A nova PNAB foi aprovada em 30 de agosto de 2017, pouco mais de um mês após tornar-se oficialmente pública” (40).
“Pode-se dizer que o discurso da PNAB se constrói de modo ambivalente, incorporando verbos como sugerir e recomendar, que retiram o caráter indutor e propositivo da política e expressam a desconstrução de um compromisso com a expansão da saúde da família e do sistema público” (40).
A PNAB (39) “chamada de nova foi feita para cortar gastos em uma área essencial e que vinha avançando muito desde meados dos anos 90” (41), provavelmente as mudanças realizadas tiveram apoio dos municípios devido ao congelamento dos recursos pela Emenda Constitucional 95/2016 (42).
Em 1994, o governo federal financiava cerca de 60,7% da saúde, em 2011 45,5%, enquanto o financiamento da saúde dos municípios variou de 12%, em 1991, para 31%, em 2014, considerando que os municípios têm menor capacidade de arrecadação do que a União. A aprovação da PNAB (39) foi uma tentativa de resolver um problema financeiro sem pensar nos prejuízos, com uma provável desorganização da Atenção Básica, considerando novas modalidades de equipe, redução de profissionais e serviços, entre outras mudanças (41).
A PNAB de 2017 (39) trouxe algumas mudanças em relação à publicação anterior e alguns pontos bastante polêmicos: reconheceu outros tipos de equipes de profissionais que compõem a APS, descreveu o cargo de gerente na UBS (não necessariamente com formação universitária), instituiu um prazo para a implantação e para a inserção das equipes de saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde pela gestão municipal após a publicação no Diário oficial da União; reafirmou a importância e a necessidade de continuidade dos sistemas de informação, a composição da jornada semanal por até três profissionais da mesma categoria da UBS e a descrição de atribuições extras aos agentes comunitários de saúde, como a realização de glicemia capilar, curativos, aferição de pressão arterial, entre outros (39); entende-se que algumas dessas mudanças podem colaborar para o desmonte do SUS.
A APS, em alguns países, é percebida como um programa “focalizado e seletivo”, dispondo de serviços limitados para suprir de maneira restrita as necessidades de uma determinada população com menor poder aquisitivo (43). Em outros países europeus e no Canadá, a APS é vista coordenadora do cuidado e tem como responsabilidade a organização do sistema (15). Observa-se que as oscilações terminológicas demonstram as disputas ideológicas neste campo (36). Neste estudo, avaliando a definição dos termos normalmente utilizados, optou-se por utilizar “Atenção Primária à Saúde”.
A atual definição de Atenção Básica, segundo a Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, é:
“conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária. §1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comunicação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede. § 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde. Art. 4º A PNAB tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica” (39).
Espera-se que a APS faça a articulação do cuidado dos usuários, conforme a necessidade, com outros pontos da RAS, pois tem o papel de coordenar o cuidado e ordenar as redes, como descrito nas diretrizes da PNAB:
“Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e integrada, com
objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais” (39).
“Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o planejamento das ações, assim como a programação dos serviços de saúde, parta das necessidades de saúde das pessoas” (39).
Espera-se uma diminuição das internações hospitalares se a Atenção Primária for resolutiva, intensificando medidas preventivas e a melhoria dos tratamentos ambulatoriais (44). Mais recentemente, em Outubro de 2018, a “Declaração de Astana”, na Conferência Global sobre a APS realizada em Astana, no Cazaquistão, organizada pela Organização Mundial de Saúde e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), propôs:
“Governos e sociedades devem priorizar, promover e proteger a saúde e o bem-estar das pessoas, tanto no plano da população, quanto nos níveis individuais, por meio de sistemas de saúde fortalecidos; Cuidados primários de saúde e serviços de saúde devem ser de alta qualidade, seguros, abrangentes, integrados, acessíveis, disponíveis e alcançáveis para todos e em todos os lugares, propiciados com compaixão, respeito e dignidade, por profissionais de saúde bem treinados, qualificados, motivados e comprometidos; Garantia de ambientes que propiciem a boa saúde de indivíduos e comunidades engajados em manter e aprimorar sua saúde e o bem-estar; Parceiros e interessados devem estar alinhados no fornecimento de apoio efetivo às políticas nacionais de saúde, estratégias e planos” (45).
Esta declaração reafirmou os 40 anos de Alma-Ata, a saúde como direito humano com desenvolvimento sustentável.
Em relação ao financiamento do SUS, observa-se que é subfinanciado desde sua institucionalização. A Emenda Constitucional 95/2016 (42), que “altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal”, descreve no seu Artigo 106 que “Fica instituído o Novo Regime Fiscal no âmbito dos Orçamentos Fiscal e da Seguridade Social da União, que vigorará por vinte exercícios financeiros, nos termos dos arts. 107 a 114 deste Ato das Disposições Constitucionais Transitórias”, o “Teto dos Gastos congela por 20 anos a destinação de recursos públicos e produz efeitos nas diversas políticas, especificamente no financiamento do SUS” (40). Esta Emenda está sendo questionada pela Procuradoria Geral da República como inconstitucional.
3.2 INTEGRALIDADE DO CUIDADO
Cecílio e Merhy (46), descrevem o cuidado em saúde como “... uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes, num processo dialético de
complementação, mas também de disputa; a maior ou menor integralidade da atenção recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as práticas dos trabalhadores”.
A integralidade do cuidado é um dos princípios doutrinários do SUS, descrito na Lei 8080/90 como “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (11). Apesar dessa descrição, a integralidade, à luz do movimento sanitário, é repleta de sentidos; um deles remete à medicina integral, que foi tema de discussões inicialmente nos Estados Unidos da América, onde a prática médica era reduzida à especialidade, conhecimento aprofundado de uma área, e ao patológico, direcionada à queixa, enquanto a crítica foi a necessidade de ampliar, considerar outros aspectos, como psicológicos, sociais, entres outros (47). Segundo Mattos (47), a integralidade não se restringe apenas ao atendimento médico, mas também aos vários encontros que podem ocorrer entre outros profissionais (enfermeiros, agentes comunitários, entre outros).
O mesmo autor atribui mais sentidos para a “integralidade”, como a junção da saúde pública e das práticas assistenciais (assistência médica) que eram, na década de 70, pensadas de maneira separada, enquanto a assistência médica era voltada para a atenção predominantemente hospitalar; a saúde pública tinha o enfoque em programas verticais, com predomínio das ações de prevenção (47).
A integralidade também é refletida quando os profissionais começam a considerar as necessidades da população e não apenas o que é determinado pelo ministério, vista também como uma forma de organização do trabalho com enfoque nas demandas das unidades, por exemplo, considerando a epidemiologia e trabalhando a prevenção em determinados agravos em determinada população; porém, o critério epidemiológico não deve ser o único utilizado (47).
“Entendemos a integralidade no cuidado de pessoas, grupos e coletividade percebendo o usuário como sujeito histórico, social e político, articulado ao seu contexto familiar, ao meio ambiente e à sociedade na qual se insere” (48)
Este pequeno fragmento descrito acima demonstra que o atendimento integral deve considerar todo um contexto em que o usuário está inserido, não apenas o que o trouxe à unidade de saúde, não somente o motivo que o levou à visita domiciliária. A integralidade é sinônimo de valorizar oportunidades e de ter um olhar ampliado. A integralidade remete objetivar a totalidade, mesmo que não seja alcançada (49).
3.3 REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
A RAS é definida na Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010 (50), como “...arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”.
A RAS tem quatro dimensões de análise: “a rede como parte do território social”, considerando as características sociais, culturais e econômicas, “a rede como edificadora do modelo de saúde”, demonstrando os desafios para a construção de um modelo de saúde “universal e equitativo”, “a rede como impulsionadora de um modelo de gestão democrático, redirecionando as formas de poder organizacional entre os envolvidos” e, por último, “a rede como inerente a organização de um sistema integrado, resolutivo e pleno de tecnologias adequadas à porta de entrada, por meio da APS, como coordenadora dos cuidados” (51).
Assis (51) descreve que a APS deve estar integrada com os outros pontos da rede e ser a porta de entrada preferencial ao sistema. “Para que a RAS cumpra seu papel, é imprescindível que a APS esteja organizada, coordenando o cuidado, responsável pelo fluxo do usuário na RAS” (52).
A qualidade da atuação da APS está associada ao cumprimento de sete atributos (primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, focalização na família, orientação comunitária e competência cultural) e de três papéis essenciais (resolutividade, coordenação e responsabilização) (52).
Os pontos de atenção que compõem as RAS ainda apresentam dificuldade de integração e de comunicação efetiva, o que resulta na descontinuidade do cuidado do usuário (52).
Segundo Cunha e Campos (53), ainda há um contato insuficiente entre os profissionais dos serviços especializados e da APS do SUS e também pouca disposição desses serviços em buscar contatos externos, almejando a qualificação de projetos de alta após a internação ou de projetos terapêuticos para usuários em situações de maior complexidade, que necessitam do trabalho em conjunto de profissionais e serviços de saúde envolvidos. Porém, nota-se que existem iniciativas de alguns profissionais e serviços de saúde para a articulação do cuidado e para o trabalho em rede, como, por exemplo, o monitoramento das CSAP, realizado no município de Campinas.
Cecílio (54) descreve que a RAS foi idealizada em um modelo de pirâmide, sendo estruturada com as UBS na base, seguidas dos serviços de atenção secundária: ambulatórios, serviços de urgência e emergência e hospitais gerais, com os hospitais terciários ou quaternários no topo.
Este modelo, pensado em um formato piramidal, reflete muito sobre o SUS e o movimento sanitário, considerando a APS como uma porta de entrada que possibilitaria o acesso ao usuário, tanto em relação à proximidade da residência do usuário, quanto aos serviços com maior densidade tecnológica de que ele possa necessitar, além do modelo de pirâmide demonstrar claramente as camadas em que devem ser feitos os investimentos (54).
Este modelo nos leva a pensar em fluxos hierarquizados de usuários no sistema, enquanto a proposta do modelo em círculo abre várias possibilidades para entrada e para a saída do usuário da rede (54). Mendes (55) descreveu que a “concepção hierárquica e piramidal deve ser substituída por uma outra, a das redes poliárquicas de atenção à saúde, em que, respeitando-se as diferenças nas densidades tecnológicas, rompem-respeitando-se as relações verticalizadas, conformando-se redes policêntricas horizontais”, ou seja, a APS localizada no centro da rede sendo a ordenadora e coordenadora do cuidado.
Para Mendes (56) “todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam horizontalmente”, os pontos que compõem as RAS devem ser dependentes entre si, sob coordenação da APS com os mesmos objetivos para alcançar a integralidade do cuidado e atenção continuada ao usuário.
Mendes (56) explica que a RAS é constituída por três elementos: “a população, a estrutura operacional e o modelo de atenção”. Há necessidade de considerar a população, primeiro elemento, com suas características, e quais são seus grupos mais vulneráveis para a atuação da equipe da APS; o segundo elemento é a estrutura operacional, representada por cinco componentes: “o centro de comunicação, APS; os pontos de atenção secundários e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança da RAS. Os três primeiros correspondem aos nós das redes e o quarto corresponde às ligações que comunicam os diferentes nós e o quinto é o componente que governa as relações entre os quatro primeiros” (56). O modelo de atenção representa o terceiro elemento, composto pelos “sistemas lógicos que organizam o funcionamento das RAS” (56); é fundamental um modelo voltado para as condições crônicas, necessidade da atualidade.
3.4 CONDIÇÕES CRÔNICAS E DOENÇA CRÔNICA
O enfoque deste estudo é o usuário que teve como diagnóstico principal na UPA uma doença crônica. Essencial, então, refletirmos sobre os conceitos de condições de saúde e de doença crônica.
“As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas, dos sistemas de atenção à saúde, dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias” (57).
Segundo Mendes (57), o termo “condição crônica” é utilizado para denominar as condições de saúde que necessitam de um acompanhamento de médio a longo prazo (acima de três meses), não se limitando à etiopatogenia da doença como tradicionalmente é realizado pela epidemiologia; é um conceito mais abrangente do que o de doença crônica.
“As condições crônicas, especialmente as doenças crônicas... se iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam múltiplas causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a fatores ambientais e a fatores fisiológicos. Normalmente, faltam padrões regulares ou previsíveis para as condições crônicas. Ao contrário das condições agudas nas quais, em geral, pode-se esperar uma recuperação adequada, as condições crônicas levam a mais sintomas e à perda de capacidade funcional” (57).
“As doenças crônicas não transmissíveis se caracterizam por terem etiologia múltipla, muitos fatores de risco, longos períodos de latência, curso prolongado, origem não infecciosa [...]” (58).
Neste estudo iremos utilizar o termo doença crônica, pois o recorte escolhido se limita a um grupo específico de doenças não infeciosas, com tratamento a longo prazo e que necessitam de um acompanhamento contínuo pela APS.
O Brasil tem demonstrado um aumento populacional nas faixas etárias adulto e idoso (59). O envelhecimento da população tem como consequência o aumento de algumas doenças que estão fortemente presentes em pessoas mais idosas, as doenças crônicas (60), que podem levar a complicações (58) e até à morte precoce desses usuários, se não houver acompanhamento. Duncan (61) afirma que em 2009 as doenças crônicas não transmissíveis foram a principal causa de óbitos no Brasil, 72.4% do total dos óbitos. Alexandre Kalache (62), uma referência internacional sobre envelhecimento e longevidade, descreve a importância da “criação de uma política de sustentabilidade do envelhecimento”, pois o Brasil está envelhecendo rapidamente e sem preparo: a população de idosos (60 anos ou mais) irá de 14%
para 31% em um período de 30 anos. Hoje, a população idosa brasileira corresponde a 30 milhões de pessoas, em 2050 corresponderá a aproximadamente 64 milhões.
O SUS tem papel fundamental em relação ao cuidado do doente crônico, tanto em relação à diminuição da mortalidade quanto em relação à diminuição de complicações decorrentes da doença. As políticas públicas implementadas provavelmente estão associadas à diminuição da mortalidade por doenças crônicas, exemplo disso são as políticas para combater o tabagismo e para a melhoria do acesso aos cuidados da APS (63). Silva et al., 2015, afirmam que as doenças cardiovasculares, a Diabetes Mellitus (DM) e as doenças respiratórias crônicas são doenças crônicas que apresentam um impacto importante na saúde pública (64).
Associa-se o melhor desempenho das equipes de saúde da família à diminuição das internações (65, 66), incluindo as decorrentes por doenças crônicas (61), consideradas condições sensíveis à Atenção Primária. Beaglehole et al. (67), afirmam que a doença crônica necessita de cuidados continuados e a APS é a que está melhor preparada para enfrentar os desafios do cuidado ao doente crônico.
3.5 O INDICADOR E A CRIAÇÃO DA LISTA BRASILEIRA DAS CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA - CSAP
Internacionalmente existem vários estudos sobre indicadores da atividade hospitalar que medem a efetividade da APS, entre eles o “ambulatory care sensitive conditions”, termo traduzido para o português como “condições sensíveis à atenção primária” (CSAP) que são doenças que, se acompanhadas pela Atenção Primária em tempo oportuno, terão menor risco de internações (10). No Brasil, essas condições estão descritas na Lista Brasileira de CSAP (68) que “é constituída por 120 categorias da CID-10 (com três dígitos) e 15 subcategorias (com quatro dígitos) [...], composta por vinte grupos de diagnósticos, agrupados de acordo com as possibilidades de intervenção [...] e a magnitude dos agravos” (10).
Alfradique et al. (10) publicaram um artigo sobre a criação da Lista Brasileira de CSAP, no qual descreveram que o modelo seguido para a elaboração da lista brasileira foi o proposto por (44) com adaptações de acordo com o país (10). Considerou-se que a APS pode atuar preventivamente em doenças imunopreveníveis, doenças cujas complicações podem ser minimizadas por diagnóstico e pelo tratamento precoce, e reduzir hospitalizações por complicações agudas de doenças não transmissíveis, readmissões e o tempo de permanência
hospitalar (69). Ansari et al. (70) afirmam que as CSAP demonstram o acesso aos cuidados de saúde.
Alfradique et al. (10), descreveu os passos que foram seguidos para a criação da Lista Brasileira de CSAP: houve a pesquisa das listas nacionais já existentes nas secretarias estaduais e municipais de saúde e foram encontradas as listas dos Estados de Minas Gerais, Ceará e do Paraná, Município de Curitiba. Concomitantemente, foi realizada a revisão das listas internacionais de internações por CSAP no período compreendido entre 2002 e 2005, utilizando os descritores “avoidable hospital conditions”, “hospitalization”, “ambulatory care sensitive conditions”, “preventable hospitalization”, “access to medical care”, “primary health care”, “atenção primária”, atenção básica”, “atenção ambulatorial” e “utilização de serviços de saúde” nos indexadores MEDLINE e SciELO, obtendo-se um total de 23 trabalhos (10).
Para a elaboração da Lista Brasileira de CSAP foram considerados ainda mais sete trabalhos que foram citados nos estudos encontrados, porém não identificados nos indexadores utilizados (10). A primeira versão da lista foi elaborada considerando 09 artigos dos 30 selecionados que foram mais representativos em relação às CSAP. Posteriormente, foram realizadas reuniões com pesquisadores e gestores para validação, revisão e consolidação da lista e para consulta à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e para consulta pública (10). A Lista Brasileira de Internações por CSAP foi publicada na forma de anexo na Portaria nº 221 de 17 de abril de 2008 (68) (Anexo I).
O indicador “Internações por condições sensíveis à Atenção Primária” (ICSAP) foi desenvolvido por Billings na década de 90 (10) e baseia-se na proporção das internações por condições sensíveis a Atenção Primária em determinado local e período (71).
No Quadro (01), abaixo, retirado do Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e
Indicadores: 2013-2015 consta a “diretriz e objetivo nacional, meta, relevância do indicador,
método do cálculo, periodicidade do monitoramento e a responsabilidade da União” referente ao indicador (71).
Quadro 01- Indicador - Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária.
Tipo de indicador Universal
Diretriz Nacional Garantir o acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das
necessidades de saúde, mediante aprimoramento da Política de Atenção Básica e da atenção especializada. Objetivo Nacional Utilização de mecanismos que propiciem a ampliação do
acesso à Atenção Básica.
Meta Redução de internações por causas sensíveis à Atenção
Básica.
Indicador Proporção de internações por condições sensíveis à Atenção Básica (ICSAB).
Relevância do Indicador Desenvolver capacidade de resolução da Atenção Primária ao identificar áreas claramente passíveis de melhorias, enfatizando problemas de saúde que necessitam de melhor prosseguimento e de melhor organização entre os níveis assistenciais.
Método do cálculo Método de cálculo municipal, regional, estadual e DF. Nº de internações por causas sensíveis selecionadas à Atenção
Básica, em determinado local e período. x100
Total de internações clínicas, em determinado local e período.
Periodicidade dos dados para monitoramento e avaliação
Anual
Responsabilidade da União para o alcance da meta
Monitorar as internações por causas sensíveis à Atenção Básica e apoiar ações para a melhoria da resolutividade da Atenção Básica de modo a prevenir essas hospitalizações
Fonte: Caderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores: 2013-2015 / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p.34-35.
Importante enfatizar que esse indicador não foi contemplado na pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores após 2015, 2017-2021 (72) pelo Ministério da Saúde,
o que faz com que esse indicador universal nacional que expressa o acesso e a qualidade da organização em redes deixe de ser obrigatório.
O munícipio de Campinas considera o ICSAP (ICSAB - Internações por condições sensíveis à Atenção Básica) como um dos indicadores para a avalição do acesso aos serviços e ações de saúde. O Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior principal (3ª RDQA de 2018) e Relatório Anual de Gestão de 2018 (RAG 2018), relatório de gestão da Secretaria de Saúde do município de Campinas, demonstra que nos últimos anos a proporção de internações por condições sensíveis à Atenção Primária no município de Campinas foi de 23,62% em 2014; 24,70% em 2015, 23,36% em 2016, 22.56% em 2017 e 21.03% em 2018 (meta para 2018 era 21.07%), com metas de 20,85% para 2019, 20,64% para 2020 e 20,43% em 2021 (73). É possível avaliar esse indicador no município a nível local (por unidade de saúde), distrital e municipal. Esse indicador permanece no Plano Municipal de Saúde de 2018-2021 (74).
3.5.1 UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO E O TRABALHO COM AS CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NO MUNICÍPIO DE CAMPINAS
A Portaria nº 10 de 03 de janeiro de 2017 que “Redefine as diretrizes de modelo assistencial e financiamento de UPA 24h como Componente da Rede de Atenção às Urgências, no âmbito do Sistema Único de Saúde” descreve o papel da UPA:
“A Unidade de Pronto Atendimento deve realizar o acolhimento dos usuários e seus familiares em situação de urgência e emergência, sempre que buscarem atendimento neste serviço. Esse serviço deve articular-se com a Atenção Básica e com outros serviços como: Serviço Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Atenção Domiciliar, Atenção Hospitalar, serviços de apoio diagnóstico, terapêutico e outros serviços de atenção à saúde; deve oferecer atendimento resolutivo e qualificado aos usuários com quadros agudos ou agudizados clínicos e realizar o atendimento inicial aos casos cirúrgicos e traumas, estabilizar o usuário e realizar investigação diagnóstica inicial, definindo a conduta indicada, além de garantir que os usuários que tiverem indicação sejam referenciados. A Unidade de Pronto Atendimento também deve ser um local de estabilização de casos atendidos pelo SAMU, realizar consulta médica em regime de pronto atendimento nos casos de menor gravidade, procedimentos médicos e de enfermagem aos casos demandados a esta unidade, oferecer apoio diagnóstico e terapêutico de acordo com sua complexidade e manter usuários em observação, por até 24 horas, para definição de diagnóstico ou estabilização clínica, e encaminhar os usuários que não tiveram suas queixas resolvidas com garantia da continuidade do cuidado para internação em serviços hospitalares de retaguarda, por meio da regulação do acesso assistencial” (75).
