ANÁLISE INFERENCIAL

Para a análise inferencial da relação espacial entre a variável independente com as variáveis dependentes, que podem ser também denominadas de preditoras ou explicativas, adotaram-se modelos para evidenciar-se a correlação multivariada, ou seja, com o desenvolvimento de análises com mais de duas variáveis, sempre com a presença da variável independente da pesquisa a TPNAC no Paraná. Assim, na sequência apresentam-se análise da Autocorrelação Espacial da Taxa de Prevalência de Nascimentos com Anomalias Congênitas no estado do Paraná, e a aplicação do Modelos de Regressão Geográfica para análise de relações entre as variáveis dependentes (sociais, econômicas, de atenção à saúde e uso de agrotóxicos) e consequente obtenção de respostas para os objetivos traçados para esta Pesquisa.

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4.3.1 Autocorrelação espacial

Na Análise Global Univariada do Índice de Moran (para Taxa de Prevalência de Nascidos com Anomalia Congênita (TPNAC), se identificou uma autocorrelação espacial positiva em todo o estado, ou seja, com significância estatística: no 1º Qd - 0,613347 (p<0.0001) e no 2º Qd - 0,726268 (p<0.0001).

O Diagrama de Dispersão ou Espelhamento do Indicador Global de Moran, é uma outra maneira de visualizar a dependência espacial. Utilizando-se de valores normalizados²⁰ dos nascimentos com AC, propicia a análise de que o comportamento espacial para a TPNAC se mostrou centralizado, com valores próximos a zero, ou seja, de 0,6 no 1^o Qd e 0,7 no 2^o Qd.

E o traçado aponta que há autocorrelações no estado predominantemente sem transições, isto é, predominância de municípios que possuem vizinhos semelhantes, sejam eles com altas TPNAC rodeados por altas taxa, ou baixas rodeados por outros de baixas taxas. (Figura 13).

FIGURA 13 – DIAGRAMA DE DISPERSÃO DO INDICADOR GLOBAL ÍNDICE DE MORAN I PARA A TAXA PREVALÊNCIA DE NASCIDOS COM AC, ESTADO DO PARANÁ, NO PERÍODO DE 2008 A 2011 e 2012 A 2015 (1ºQd E 2º Qd).

FONTE: BRASIL/DATASUS; SINASC; SIM. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

E aplicando-se o Indicador Local de Associação Espacial (LISA – Local Indications of Spacial Association) identificaram-se os conglomerados espaciais, denominados de clusters.

Na Figura 14, nos mapas coropléticos (segundo a coloração) é apresentada a classificação dos conglomerados espaciais, nos quais há identificação da dependência espacial (ou grau de associação espacial), visto que existe uma representação da dados através de subdivisões territoriais.

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20 Para a obtenção de valores normalizados toma-se o valor do atributo, subtrai-se a média do mesmo e depois o divide pelo desvio padrão. Este procedimento permite tratar os valores com o mesmo ‘peso’ de análise, e não apenas com base nos valores de cada situação. (ANSELIN, 1995).

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Neste sentido a classificação AA indica que municípios com alta TPNAC estão rodeados, ou têm por vizinhança, outros igualmente de altas taxas; BB indicando a mesma dinâmica para municípios com baixa taxa. Já para o padrão de BA, há transição entre diferentes padrões espaciais, ou seja, uma localização possui vizinhos com valores distintos, neste caso municípios com baixa taxa possuindo municípios vizinhos com alta taxas. E o padrão AB, também de transição, apontam para os municípios do estado do Paraná que apresentam elevada TPNAC, entretanto são rodeados por de baixas taxa. Há também os municípios que não apresentaram significância estatística na análise, ou seja, não apontam para padrões de associação espacial na análise estatística.

Ainda com relação à análise do LISA, do 1º Qd (2008 a 2011) foram observados que 265 municípios não apresentaram significância estatística na correlação espacial, ou seja, 66,4% dos municípios do estado do Paraná não se apresentam com análise estatística que evidencie relações a serem prioritariamente investigadas dos nascimentos com anomalias congênitas. Assim, a análise a seguir é relacionada a 33,6% (n=134) dos municípios do Estado.

Dois municípios identificados nas regiões Metropolitana e Norte-Pioneiro, a saber, Piên e Assaí (de coloração verde fosforescente), respectivamente, foram evidenciados com baixas taxas, e rodeados por municípios de altas taxas. No 2^o Qd (2012 a 2015) não foi evidenciado este padrão de transição.

Já na região do Norte-Central, encontram-se dois municípios, Novo Itacolomy e Lidianópolis, que embora apresentem elevadas TPNAC estão cercados por municípios com baixas taxas (verde bandeira).

E ainda, há 64 municípios com baixas taxas, cercados por vizinhos com baixas taxas que formam os clusters identificados pela cor verde claro nas regiões: Noroeste, Norte-Central e Centro-Ocidental em sua maioria. E ainda, apenas um município na Região Oeste, sendo ele Guaíra.

Entretanto, 65 municípios com altas taxas formaram seis clusters com vizinhos com altas taxas, são identificados pela cor verde escuro. Localizam-se predominantemente na região Oeste e Sudoeste, em menor quantidade no Noroeste, Norte-Pioneiro e Metropolitana.

No 2º Qd (2012 a 2015) uma soma de 254 municípios não apresentou significância em relação a correlação espacial, destacados pela cor branca no mapa coroplético.

Identificam-se clusters entre 85 municípios que apresentam baixa taxa e estão rodeados por municípios vizinhos com baixa taxa, formando 4 clusters (cor verde claro), sendo que esta relação domina quase toda a região Noroeste, e apresenta predomínio em algumas cidades do Norte-Central, Centro Ocidental, Norte-Pioneiro, Centro-Oriental e Sudeste.

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Houve também municípios que apresentaram correlação espacial alta-alta, representada pela coloração verde escuro, os quais formaram seis clusters, que são evidenciados predominantemente na Região Oeste, quando comparadas às demais. Houve redução deste padrão de persistência em outras regiões do estado, Sudoeste e Metropolitana. Na Região Norte-Central aparecem quatro municípios com altas taxas, sendo eles Igaraçu, Marialva, Maringá e Paiçandu. Na Região Centro-Sul, o município de Pitanga e Mangueirinha; e na Região Norte-Pioneiro apenas um, o Ribeirão do Pinhal.

Conclui-se que o padrão espacial da TPNAC no estado do Paraná ao longo de 8 anos apresenta-se com pontos piora e de melhora do valor do indicador. Com impacto positivo de menores TPNAC destacam-se as Regiões Noroeste, Centro-Oriental e Ocidental, Sudeste e Norte-Pioneiro. Entretanto, as Regiões Oeste em especial, mas também a Sudoeste e Metropolitana apresentam-se com elevação da TPNAC, como mostra a Figura 14.

FIGURA 14 - DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA TAXA DE PREVALÊNCIA DE NASCIDOS COM AC, SEGUNDO CLUSTERS, NO ESTADO DO PARANÁ, 2008 A 2011 E 2012 A 2015 (1º Qd e 2ºQd).

FONTE: BRASIL/DATASUS; SINASC; SIM. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

4.3.2 Regressão Espacial

Prosseguindo a análise dos preditores estudados, com relação as gestantes acima de 10 até 19 anos de idade cadastradas na atenção primária e a TPNAC, observa-se na Figura 15, valores considerados com coeficientes baixo permearam entre 1,14 a 0,38, moderado -0,38 a -0,14, elevado -0,14 a 0,02 e elevadíssimo 0,02 a 1,40, e correlação espacial confirmada

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através do teste T, que considera valores com significância espacial abaixo de -1,96 ou acima de +1,96.

Neste cenário destacaram-se que as Regiões com baixo percentual de gestantes acima de 10 até 19 anos de idade cadastradas, apresentaram associação com a alta taxa de nascimentos com AC, identificam-se nesta perspectiva as Regiões Oeste, e a Noroeste somente no município de Altônia. E na correlação inversa, com alto percentual de gestantes cadastradas acima de 10 até 19 anos de idade observa-se baixa prevalência de nascimentos com AC, em alguns municípios da Região Sudoeste, e na Centro-Ocidental, os municípios de Engenheiro Beltrão e Quinta do Sol.

FIGURA 15 - REGRESSÃO ESPACIAL GESTANTES CADASTRADAS 10 A 19 ANOS, ACIMA DE 20 ANOS, PARANÁ, 2012 A 2015 (2º Qd).

Legenda: GC = gestante cadastradas.

FONTE:BRASIL/DATASUS; SIM; SINASC. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

Diante desta correlação se pode afirmar que o cadastramento de gestantes de 10 a 19 anos na Atenção Primária em Saúde pode ser utilizado como um indicador que se não cumprido, acarretará em risco aumentado para nascimentos com AC no Paraná.

E na análise das gestantes acima de 20 anos cadastradas na Atenção Primária, notou-se a existência de correlação espacial positiva ao evento estudado, apresentando

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coeficientes que variaram de -0,41 a -0,03 considerados como baixo; -0,03 a 0,01, moderado;

0,01 a 0,04, elevado; e 0,04 a 0,39, elevadíssimo. De acordo com os Mapas do Teste T, nota-se alta correlação novamente em alguns municípios na região Centro-Ocidental, e na região Oeste apenas o município de Braganey. E ainda, baixa correlação espacial na região Sudoeste em quase todo o seu espaço geográfico, e em quatro municípios da Região Oeste (Maripá, Capitão Leônidas Marques, Boa Vista da Aparecida e Três Barras do Paraná). Este preditor, de cadastro de gestantes acima de 20 anos de idade em serviço de pré-natal, também pode ser considerado um fator associado ao risco para a ocorrência do desfecho, ou seja, nascimento com AC.

Para a escolaridade superior a oito anos de estudo, observou-se valores, segundo dados do SINASC, com coeficientes classificados como baixos -1,68 a -0,29, moderados-0,29 a 0,11, elevados 0,11 a 0,50 e elevadíssimos 0,50 a 1,15, apresentando valor de T que aponta para significância dos anos de estudo em relação a TPNAC. De maneira que a escolaridade pode ser confirmada como fator de proteção para a ocorrência de AC. Destacaram-se as regiões com alta taxa, Oeste, Centro-sul, Norte-Central e Noroeste; e com baixa correlação espacial para a casuística de nascimentos com AC, as Regiões do Norte-Pioneiro, Centro-Ocidental e Centro-sul. (Figura 16).

FIGURA 16 - REGRESSÃO ESPACIAL, ESCOLARIDADE, PARANÁ, 2012 A 2015 (2º Qd).

FONTE: FONTE:BRASIL/DATASUS; SIM; SINASC. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

Em relação ao percentual de cobertura do ESF analisado com a TPNAC aponta para o domínio de taxas elevadas em todo o estado. Não houve coeficientes elevadíssimos no mapa do Teste T, ou seja, não foram associados altos coeficientes de cobertura à ocorrência de anomalia. Entretanto, associou-se o baixo coeficiente de cobertura com a ocorrência de

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nascimentos com AC, destacando-se as regiões do Norte-Central, Oeste, Norte-Pioneiro, Noroeste, Centro-Ocidental, Oeste e Centro-sul. Com relação aos baixos coeficientes, observam-se valores entre -89,08 a -62,87; moderado de -62,87 a -36,66; elevados e taxas elevadíssimos -10,45 a -15,77, como observado no Figura 17.

FIGURA 17 - COBERTURA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) E A TAXA DE PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS COM ANOMALIA CONGÊNITA, NO ESTADO DO PARANÁ, 2012 A 2015 (2º Qd).

FONTE: FONTE:BRASIL/DATASUS; SIM; SINASC; SIAB. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

Na distribuição espacial da taxa suavizada de Prevalência de Nascidos com AC em relação ao saldo de emprego formal feminino, observado na Figura 18, classificadas de acordo com o grau de intensidade. Nos 399 municípios do estado do Paraná, identificaram-se coeficientes elevadíssimas, com valores considerados entre 0,07 a 0,11; elevados (0,04 a 0,07), taxas moderadas (0,00 a 0,04) e baixo coeficiente (-0,03 a 0). No mapa que apresenta o Teste T, apenas um município com baixo coeficiente, o de Guairá, na Região Oeste. Coeficientes com alta significância, nas regiões Centro-Ocidental, envolvendo grande parte do seu espaço geográfico com correlação espacial positiva; e ainda no Noroeste, Oeste, Sudoeste e Centro-Sul com menor representatividade.

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FIGURA 18 - SALDO DE EMPREGO FORMAL FEMININO E A TAXA DE PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS COM ANOMALIA CONGÊNITA, NO ESTADO DO PARANÁ, 2012 A 2015 (2º Qd).

FONTE: FONTE:BRASIL/DATASUS; SIM; SINASC; IPARDES. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018. Com relação ao consumo abusivo de álcool em maiores de 15 anos, observa-se a correlação espacial positiva, apresentando coeficientes equivalentes a -0,25 a -0,08 (baixos), equivalentes a -0,08 a 0,09 (moderadas), e elevadas (0,09 a 0,26), e elevadíssima (0,26 a 0,46).

Com o Teste T identificaram-se taxas elevadíssimas apenas na Região Sudoeste e Oeste; e baixa taxa associada ao consumo de álcool na região Sudoeste, Oeste, Centro Ocidental e Noroeste.

O consumo de álcool é um preditor bastante significativo para ocorrência de anomalias congênitas. (Figura 19).

FIGURA 19 - CONSUMO DE ÁLCOOL EM MAIORES DE 15 ANOS E A TAXA DE PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS COM ANOMALIA CONGÊNITA, NO ESTADO DO PARANÁ, 2012 A 2015 (2º Qd).

FONTE: FONTE:BRASIL/DATASUS; SIM; SINASC. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

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Por fim, no tocante ao preditor consumo de agrotóxicos, observa-se na Figura 20, os coeficientes considerados com valores baixos permearam de -0,04 a -0,01, moderados -0,01 a 0,00, elevados 0,00 a 0,01 e elevadíssimos 0,01 a 0,04. Considerados os valores de T para análise de regressão estatística, foi observada alta correlação espacial associada a alta taxa de prevalência de AC, na Região Centro Ocidental, com maior parte de municípios com alta taxa;

Noroeste com quatro municípios (Icaraíma, Ivaté, Alto Piquiri e Mariluz) e região Oeste. A região Metropolitana, grande parte da Sudeste e a Centro-Oriental mostram-se com baixa taxa de nascimentos com AC em relação ao uso do agrotóxico. Sob esta ótica o preditor consumo de agrotóxicos mostra-se associado a altas taxas de anomalia congênita no estado, na relação com o tipo de economia local.

FIGURA 20 - CONSUMO DE AGROTÓXICO E A TAXA DE PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS COM ANOMALIA CONGÊNITA, NO ESTADO DO PARANÁ, 2012 A 2015 (2º Qd).

FONTE:BRASIL/DATASUS; SIM; SINASC; ADAPAR. Adaptado pela autora. Curitiba, 2018.

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5. DISCUSSÃO