ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA

A avaliação perceptivo-auditiva embora seja considerada padrão ouro da avaliação clínica (PATEL; SHRIVASTAV, 2007), é subjetiva, principalmente quando se compara as avaliações entre juízes, que depende da interpretação de cada um e pode gerar variações de respostas. Por isso, é necessário treino auditivo prévio e conhecimento da escala de avaliação a ser utilizada. No presente estudo, os juízes receberam um breve treinamento e calibração em reuniões com a pesquisadora para determinar como fariam as análises das vozes. Entretanto, pelos resultados encontrados sobre os valores de concordância entre os juízes é possível verificar que o treino perceptivo-auditivo realizado para calibração entre as juízas possa não ter sido suficiente. O juiz 3 mostrou-se também com pouca confiabilidade em alguns momentos, mas não foi eliminado do estudo por apresentar momentos de confiabilidade satisfatória.

Diferentes métodos de análise perceptivo-auditiva têm sido descritos na literatura (PEDROSA et al., 2015; SILVERIO et al., 2015; TEIXEIRA; BEHLAU, 2015; SANTOS et al., 2016; YAMASAKI et al., 2016), como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas. A área de voz, entretanto, necessita de mais estudos, a fim de se encontrar uma forma mais eficaz e padronizada para esse tipo de análise vocal, principalmente em casos de pesquisa clínica. Além disso, a análise perceptivo- auditiva não deve ser usada como uma ferramenta de avaliação isolada, uma vez que a qualidade vocal é multidimensional e necessita de diversas formas de avaliação (YAMASAKI et al., 2016).

No presente estudo, como forma de facilitar o julgamento das vozes, optou-se pela análise do grau geral da qualidade vocal em forma de comparação

130 6 Discussão

das vozes aos pares. O juiz deveria optar pela voz de maior desvio vocal ou se ambas eram semelhantes. Logo em seguida, o juiz deveria julgar os parâmetros de rugosidade, soprosidade e tensão utilizando-se a escala analógico-visual, a fim de mensurar o grau de desvio desses parâmetros. Assim, os resultados foram apresentados de formas diferentes para o grau geral da qualidade vocal e os demais parâmetros avaliados, como forma de saber quais influenciariam na qualidade vocal geral das participantes, antes e após as etapas de intervenção.

Para o parâmetro grau geral da qualidade vocal, segundo o julgamento dos três juízes (Tabela 11), na emissão da vogal /a/, após a realização da TENS, as voluntárias pioraram (40%) ou não apresentam nenhuma diferença em sua qualidade vocal (40%). Após a TENS placebo, 50% das participantes permaneceram sem apresentar diferença em sua qualidade vocal. Após a aplicação da TENS e Lax

Vox, 60% das participantes permaneceram sem apresentar diferença em sua

qualidade vocal. Após a realização da TENS placebo e Lax Vox, pode-se observar uma melhora de 40%. Na contagem, após a realização da TENS (50%) e da TENS placebo (60%), a maior parte das voluntárias não apresentou diferenças em sua qualidade vocal. Após a TENS e Lax Vox, houve uma melhora de 50% da qualidade vocal e após a TENS placebo e Lax Vox, piora de 60%. Esse último resultado pode ser explicado pelo fato de que indivíduos disfônicos podem apresentar um intervalo curto de sustentação da tensão, como ocorreu na emissão da vogal /a/ após a aplicação da TENS placebo associada à Lax Vox, porém não conseguem manter esta sustentação em atividades de fala, que exigem a presença de outros parâmetros não observados na emissão sustentada, devido ao quadro de disfonia (HOCEVAR-BOLTEZAR; JANKO; ZARGI, 1998; BALATA et al., 2013; 2015).

Observa-se que apenas após a aplicação da TENS associada à Lax Vox houve melhora do grau geral da qualidade vocal da maioria das participantes, percebida pelos juízes na contagem dos números. As demais etapas de intervenção fonoaudiológica não promoveram melhora ou chegaram a piorar o grau geral da qualidade vocal das participantes.

A TENS associada ao exercício de sopro sonorizado com Lax Vox contempla grande parte dos benefícios presentes em uma terapia vocal tradicional de relaxamento e ativação. A aplicação da TENS com eletrodos colocados na região submandibular e na região do músculo trapézio - fibras descendentes provocaram, com os ajustes da TENS de baixa frequência, seguidas contrações musculares de

6 Discussão 131

forte intensidade, como vibrações na região de pescoço e laringe. A forte vibração provoca relaxamento dessa musculatura e, por consequente, suscitam a ideia de que a vibração laríngea em baixa frequência pode trazer redução da tensão, mobilizar também a mucosa, mesmo que não em coaptação glótica, pois a participante permaneceu em repouso, sem qualquer emissão vocal. Por outro lado, ao associar-se após a TENS, a aplicação de um exercício de trato vocal semiocluído, como o sopro sonorizado com Lax Vox, há a possibilidade de facilitar a interação fonte e filtro, reduzindo os riscos de trauma durante a vibração das pregas vocais, por conta da ressonância retroflexa (SAMPAIO; OLIVEIRA; BEHLAU, 2008; CIELO et al., 2012), além de reduzir a tensão do trato vocal e melhorar a qualidade de ressonância (ANDRADE et al., 2014). Nos exercícios de fonação em tubos, como os de sopro sonorizado, sendo a ressonância retroflexa, a energia que retorna à glote expande o trato vocal, enquanto o fechamento glótico e a corrente de ar são mantidos (CIELO et al., 2013), reduzindo o brusco impacto. Ou seja, a hiperadução das pregas vocais, quando estas entram em contato medialmente geram um equilíbrio na impedância glótica e do trato vocal (LAUKKANEN et al., 2008; PAES et al., 2013).

Na comparação quanto aos parâmetros rugosidade, soprosidade e tensão antes e após as quatro etapas de intervenção fonaoudiológica, bem como entre variação de valores das quatro etapas de intervenção fonoaudiológica, não houve diferenças significativas (Tabelas 12 a 16).

Santos et al (2016), concluíram em população equivalente à deste estudo, que quando a TENS, aplicada durante 20 minutos, é associada à vibração de língua, há melhora da rugosidade na qualidade vocal após sua realização. Os autores também investigaram os efeitos da TENS placebo, porém com o equipamento totalmente desligado e, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na qualidade vocal após a realização da mesma. Os resultados deste estudo e do estudo de Santos et al. (2016) corroboram a ideia de após a realização da estimulação elétrica ou nos minutos finais da aplicação da TENS, é necessário associar a realização de algum exercício vocal que possa, após o relaxamento muscular, melhorar a qualidade vocal, com ativação da mucosa ou da coaptação glótica. Não foram encontrados outros estudos na literatura que tenham estudado efeitos imediatos na qualidade vocal após a aplicação da TENS isoladamente ou associada a algum exercício vocal.

132 6 Discussão

O estudo de Guirro et al. (2008), além da investigação quanto à dor, também investigou a voz após a aplicação de dez sessões de aplicação da TENS por 30 minutos. A coleta dos dados de voz deu-se por emissão da vogal /ε/ e fala espontânea. Na análise perceptivo-auditiva, não houve diferença durante a emissão da vogal /ε/, porém durante a fala espontânea ocorreu diminuição do grau do grau geral de disfonia e rouquidão. Silverio et al. (2015) também estudaram os efeitos da TENS na qualidade de voz, além de sintomas vocais, laríngeos e de dor. Após 12 sessões de aplicação da TENS por 20 minutos em mulheres com nódulos vocais, os autores encontraram, diferentemente dos resultados apresentados, que a qualidade vocal apresentou melhora no parâmetro tensão.