DISFONIAS COMPORTAMENTAIS E ALTERAÇÕES DA MUSCULATURA EXTRÍNSECA DA LARINGE E CERVICAL

Nas disfonias referentes ao comportamento vocal inadequado, que são as denominadas disfonias funcionais primárias e secundárias e organofuncionais (BEHLAU; PONTES, 1995; PEDROSA et al., 2015; TEIXEIRA, BEHLAU, 2015), observa-se participação da musculatura da região cervical e perilaríngea durante a fonação, levando a quadros de tensão muscular (MORRISON; RAMMAGE, 1993; ANGSUWARANGSEE; MORRISON, 2002; NEVES, NETO, PONTES, 2004; BEHRMAN, 2005; DROMEY et al., 2008; ROY et al., 2009; ZHENG et al., 2012; SILVERIO et al., 2015).

A participação excessiva dos músculos intrínsecos e extrínsecos da

laringe é citada na literatura (MORRISON; RAMMAGE, 1993;

ANGSUWARANGSEE; MORRISON, 2002; NEVES, NETO, PONTES, 2004; BEHRMAN, 2005; DROMEY et al., 2008; ROY et al., 2009; ZHENG et al., 2012; SILVERIO et al., 2015) como a causa próxima da disfonia por tensão muscular (DTM), termo este utilizado devido à característica de tensão muscular observada nas disfonias comportamentais. Entretanto, a origem dessa atividade muscular irregular permanece não revelada. A este respeito, têm sido atribuídos para a causa da DTM: técnicas de utilização inadequada do mecanismo vocal no contexto de extraordinárias demandas de voz (MORRISON; RAMMAGE, 1983; MORRISON;

NICHOL; RAMMAGE, 1986; KOUFMAN; BLALOCK, 1988; MORRISON;

RAMMAGE, 1993), infecção do trato respiratório (KOUFMAN; BLALOCK, 1982; MILUTONOVIC, 1991), aumento do tônus muscular secundário ao refluxo laringo- faríngeo (MORRISON; RAMMAGE, 1993), fatores psicológicos e/ou de personalidade, que tendem a induzir tensão elevada na região da laringe e compensação extrema por insuficiência glótica menor e/ou doença da mucosa subjacente, referida na área clínica como DTM secundária (RAMMAGE; NICHOL; MORRISON, 1987; ARONSON, 1990; BUTCHER; ELIAS; RAVEN, 1995; BUTCHER et al., 1993).

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Segundo Morrison, Nichol e Rammage (1986), a diferenciação entre a DTM e a disfonia funcional tem sido realizada por meio da análise da história desta

disfonia, da laringoscopia, da avaliação acústica, das avaliações

musculoesqueléticas e psicológicas. As características da DTM incluem fenda posterior da glote, lesões de mucosa, laringe elevada, tensão muscular supra hióidea, soprosidade, ataque vocal brusco e voz estridente. Em relação à etiologia, esta é multifatorial, podendo ser comparada com a etiologia da rouquidão, que apresenta múltiplos fatores desencadeantes (MORRISON; RAMMAGE, 1983; MORRISON; NICHOL; RAMMAGE, 1986).

Ainda segundo Morrison, Nichol e Rammage (1986), a DTM é definida como um distúrbio de voz caracterizado por força excessiva nos músculos da laringe e musculatura perilaríngea. São exemplos os casos de fechamento glótico incompleto, constrição mediana das pregas vocais, constrição mediana na laringe ou no vestíbulo, mudança na mucosa das pregas vocais, laringe alta, tensão nos músculos supra-hióideos, soprosidade, ataque vocal, voz tensa com mudanças na ressonância. Os nódulos vocais são um exemplo de DTM (COLTON; CASPER, 1996; PAOLETTI et al., 2012 e ZHENG et al., 2012).

Alguns autores consideram que a DTM trata-se de uma série extensa de alterações vocais não específicas, sendo uma disfonia de difícil definição (MORRISON; NICHOL; RAMMAGE, 1986; MORRISON; RAMMAGE, 1993). Outra classificação encontrada na literatura internacional, considerando-se o comportamento vocal e a etiologia multifatorial, são as chamadas disfonias hiperfuncionais (BOONE; MCFARLANE, 1980).

Segundo Morrison, Rammage (1993), a fonação persistente com uma postura laríngea anormal pode levar a mudanças orgânicas como nódulos ou pólipos, particularmente em mulheres com fenda glótica posterior. A hipótese dos autores é de que a fenda esteja relacionada com um aumento global de tensão muscular laríngea e mais diretamente devido ao relaxamento inadequado do músculo posterior cricoaritenóideo durante a fonação. Segundo os autores, foi utilizado o termo "DTM" no estudo, mas pode ser que o termo "laringe isométrica" seja superior, uma vez que existem outros desvios da laringe que, obviamente, são manifestações de anormalidades da tensão muscular. Essas manifestações como: estados de contração lateral glótico e supraglótico, estados de contração ântero-

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posterior, afonia de conversão, curvatura psicogênica, e disfonia transicional no adolescente, devem ser observadas e consideradas no diagnóstico.

Segundo Roy e Leeper (1993) e Guzman et al. (2013), distúrbios prolongados hiperfuncionais da voz e forte contração dos músculos da laringe são comumente associados à posição elevada da laringe em vozes que têm um componente de tensão muscular.

Segundo Angsuwarangsee e Morrison (2002), pacientes com distúrbios da voz são muitas vezes classificados em dois subtipos: um contendo disfonias orgânicas e o outro, disfonias não orgânicas. Os autores afirmaram que a maioria das causas das disfonias orgânicas são fáceis de identificar pela história clínica e pela laringoscopia. Disfonias não orgânicas, frequentemente denominadas de "funcionais" para os autores, consiste no diagnóstico realizado pela maioria dos otorrinolaringologistas quando não há nenhuma lesão orgânica demonstrável. Os autores utilizam ainda outro termo “disfonia por uso muscular indevido ou disfonia por mau uso muscular” (DMM) e discorrem que a DMM é provavelmente a causa mais comum de distúrbios inorgânicos da voz diagnosticados na maioria das clínicas de voz atualmente e podem ser a causa mais comum de disfonia crônica. Os autores relataram que aproximadamente 60% a 70% dos pacientes em algumas clínicas de voz foram identificados como tendo DMM.

Rubin, Blake, Mathieson (2007) analisaram 26 pacientes disfônicos e que poderiam ter problemas musculoesqueléticos quanto a dados otorrinolaringológicos e fisioterapêuticos, sendo 15 cantores e os demais, outros profissionais da voz. No exame laringológico, 46% apresentavam laringe normal, 30% nódulos vocais, 12% laringe avermelhada e 4% apresentavam sulco vocal. Do total da amostra, 62% sentiam “apertamento” da musculatura perilaríngea. Durante a avaliação médica, foi

verificado que os pacientes também apresentaram refluxo, problemas

musculoesqueléticos, uso vocal excessivo, problemas psicológicos ou psiquiátricos. Quanto aos achados do fisioterapeuta, observou-se laringe elevada, encurtamento e retração do músculo estilo-hioideo e esternocleidomastóideo e fraco mecanismo do músculo flexor do pescoço. Os achados do médico otorrinolaringologista na região do pescoço se correlacionaram em 54% com os do fisioterapeuta, mostrando que ambos os profissionais conseguiram identificar a mesma alteração. O fisioterapeuta identificou os achados anormais descritos pelo médico em 10% dos pacientes. Os pacientes foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alterações

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posturais e musculares, e observou-se melhora vocal após tratamento. Os autores referem que a participação de um fisioterapeuta é muito útil na avaliação de indivíduos disfônicos.

Segundo Menoncin et al. (2010), as alterações vocais e cervicais estão associadas à presença de tensão e de retração muscular cervical. Esses distúrbios comprometem o trato vocal e a região musculoesquelética cervical e, desta forma, podem provocar encurtamentos musculares, dor e fadiga na região cervical e cintura escapular. Portanto, há aspectos clínicos relacionados aos quadros de disfonia como as alterações posturais, musculoesqueléticas e a relação do aspecto psicoemocional com a voz. Menoncin et al. (2010) tiveram como objetivo, investigar a relação da disfonia funcional ou orgânica em mulheres com alterações musculares e esqueléticas cervicais. Para tanto, o estudo prospectivo contou com a participação de 32 indivíduos no grupo disfônico e 18 indivíduos no grupo controle, com idades entre 25 e 55 anos, sexo feminino. Os indivíduos foram submetidos às avaliações, otorrinolaringológica, ortopédica, gravação de voz e fisioterápica. A maioria dos pacientes do grupo controle apresentou imagem radiográfica da região cervical normal. Por outro lado, no que se refere à diminuição dos espaços interdiscais, os pacientes disfônicos prevaleceram. Além disso, na avaliação postural, a hipercifose da primeira vértebra torácica ocorreu em 77,0% do grupo não disfônico (p=0,0091), enquanto a rotação cervical esteve presente em 83% do controle (p=0,0051). O estudo concluiu que foram identificadas importantes alterações cervicais em ambos os grupos estudados, mas não se pode inferir que as alterações estejam relacionadas diretamente com a disfonia.

Rodrigues-Bigaton et al. (2010) tiveram por objetivo analisar a postura e função da região crânio-cervical por meio da fotogrametria e índice de disfunção crânio-cervical em 16 mulheres disfônicas, que apresentavam nódulos vocais bilaterais e fenda à fonação em comparação com 12 mulheres sem queixa de alteração vocal e com vozes saudáveis (grupo controle). Não houve diferença nas medidas da fotogrametria entre os grupos estudados. Desta forma, foi observado pelos autores que a disfonia não está diretamente relacionada à alteração da postura da região cervical, entretanto, a maioria das mulheres disfônicas apresentou disfunção crânio-cervical moderada e severa, demonstrando que possuíam mais alterações da amplitude de movimento cervical, dor ao movimento ou à palpação e função articular prejudicada, quando comparados ao grupo controle, que apresentou

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disfunção de grau leve. Os autores sugerem que o tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunção crânio-cervical, buscando diminuir a tensão muscular existente, bem como o restabelecimento da mobilidade normal desta região. Foi concluído pelos autores que as disfonias estão mais relacionadas às alterações funcionais da região cervical do que às posturais da mesma região.

Yamasaki et al. (2011) compararam mulheres com nódulos vocais e sem alterações vocais por meio de imagens de ressonância em repouso da morfometria do trato vocal. Todas as medidas das imagens de ressonância foram menores no grupo disfônico. Os autores observaram que o posicionamento do osso hióide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes com nódulos vocais quando comparados ao grupo sem alterações vocais. No plano sagital, a área do vestíbulo laríngeo foi menor no grupo disfônico. Esse dado pode estar associado com a presença de retração da língua em indivíduos com disfonia hiperfuncional. No plano axial, a distância entre o lado direito e esquerdo dos processos vocais das cartilagens aritenóideas foram menores no grupo disfônico. Esse achado pode indicar menor espaço glótico em indivíduos disfônicos, provavelmente devido a maior tensão muscular dos músculos tireoaritenóideo e cricoaritenóideo lateral. Também observou-se distância menor entre a comissura anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfônicas. Os resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com nódulos vocais podem apresentar aumento constante da tensão da musculatura laríngea, mesmo em repouso. Além disso, a dimensão ântero-posterior da laringe reduzida pode ser uma característica morfológica de pacientes com nódulos vocais.