4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.4 Artigo 1 Análise do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Básica/ Saúde da Família e Comunidade na perspectiva dos usuários
RESUMO
As produções sobre a Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF) são incipientes, o que demonstra a necessidade de estudos que versem sobre a importância desse tipo de formação para o trabalho e pelo trabalho.
Objetivo: analisar a implantação da Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da
Família e Comunidade no município de Mossoró-RN, na perspectiva dos usuários cadastrados nas Unidades de Saúde da Família - campo do Programa de Residência.
Método: Trata-se de uma pesquisa de métodos mistos com a estratégia de triangulação
concomitante, onde foram coletados, simultaneamente, dados qualitativos e quantitativos, a fim de comparar e determinar convergências, diferenças ou combinações entre eles10. O estudo foi desenvolvido com usuários em duas UBS - campo da RMABSFC do município de Mossoró-RN.
Resultados: A amostra total da pesquisa foi de 43 usuários, sendo selecionados 32 para conceber
este estudo, uma vez que referiram a APS como serviço preferencial, assim como o profissional vinculado à APS, além de terem respondido a entrevista semiestruturada e o questionário PCATool-Brasil. Dos 43 entrevistados, apenas um referiu que a Unidade de Pronto Atendimento é o seu serviço de referência pela rapidez no acesso e facilidade de profissional médico, e dez não responderam o questionário do PCATool-Brasil. Todos os entrevistados foram do sexo feminino.
Conclusão: Os resultados apresentados revelaram que o PCATool-Brasil pode ser considerado
um instrumento para avaliar a qualidade da Atenção Primária das Unidades de Saúde - campo da RMSF -, analisando a presença e a extensão dos atributos da APS, conforme o ponto de vista dos usuários. É interessante refletir sobre a extensão do questionário do PCATool-Brasil e da possibilidade de pequenas alterações para a realidade local da pesquisa.
DESCRITORES: Educação Continuada; Educação Profissional em Saúde Pública, Ensino,
Saúde Pública, Internato e Residência.
INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é entendida como o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico,
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tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em Saúde. É considerada a porta de entrada preferencial do usuário aos serviços de Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada por equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária (1).
O serviço prestado pela APS é um dos mais relevantes para a consolidação do SUS, uma vez que influencia diretamente nos indicadores de saúde e regula a utilização dos recursos de alta tecnologia, respeitando os princípios e diretrizes do sistema. Portanto, é uma estratégia de reorientação do modelo de atenção, já que responde às necessidades mais comuns da população (2,3)
.
A APS tem a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como o principal elemento da agenda política para organização dos serviços. Desse modo, resultados de pesquisas demonstram que a ESF tem favorecido a universalização dos cuidados primários agregando atributos fundamentais para uma APS abrangente. Ademais, tem colaborado para a inserção de processos avaliativos que são úteis no seu aperfeiçoamento. No tocante ao aspecto técnico-assistencial, tem se destacado pelo trabalho multidisciplinar e com enfoque familiar, que valoriza o acolhimento, o vínculo, a humanização e a orientação comunitária (4).
Insere-se nessa conjuntura a importância da Residência Multiprofissional para fortalecer a identidade da APS e de sua estrutura preventiva e produtora de autonomia, reguladora na rede de atenção à Saúde (5). A Residência Multiprofissional em Saúde é uma modalidade de formação
no e pelo trabalho que está organizada como especialização, ou seja, pós-graduação lato sensu e
acontece nos serviços de Saúde (6).
As produções sobre a Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF) são incipientes, o que demonstra a necessidade de estudos que versem sobre a importância desse tipo de formação para o trabalho e pelo trabalho. Resultado de pesquisa sobre a RMSF em cenários de APS, evidenciou poucos artigos com foco nas contribuições para os serviços, enfatizando mais a formação do profissional residente e vivências do mesmo (7).
O estudo realizado em uma Unidade Básica de Saúde no interior do Ceará apontou que a inserção dos residentes agregou serviços, reduzindo a peregrinação dos usuários e ampliando a resolutividade da APS, fortaleceu a integralidade da assistência por meio da educação em Saúde e favoreceu a escuta e vínculo entre profissionais e usuários. Porém, a rotatividade dos profissionais residentes fragiliza a produção de cuidado o que sugere uma necessidade de
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preparação logística e organizativa mais detalhada na entrada da equipe de residentes nos cenários de práticas (8).
Ressalta-se que a Política Nacional de Educação Permanente visa à busca de construção e reconstrução do conhecimento, através das experiências do dia a dia dos profissionais de Saúde, em que são estimulados a refletir, agir e questionar as práticas de Saúde por meio da problematização do processo de trabalho, transformando as práticas profissionais e a própria organização do trabalho (9). A RMSF deve materializar esses preceitos na formação em serviço capilarizando a política nas práticas do cotidiano.
A Residência Multiprofissional iniciou a partir da necessidade de reestruturação da APS percebida como emergencial pela Secretaria Municipal de Saúde de Mossoró-RN, que buscou firmar parceria com a Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) para submissãode proposta ao Edital nº 28/2013 ofertado pelo Ministério da Saúde para novos programas. Surge o primeiro Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família e Comunidade (RMABSFC) do estado do Rio Grande do Norte (RN), contemplando seis categorias profissionais: Enfermagem, Psicologia, Fisioterapia, Nutrição, Odontologia e Serviço Social, sendo ofertadas quatro vagas para cada categoria, totalizando vinte e quatro vagas.
A primeira turma da RMABSFC iniciou suas atividades em 01 de março de 2015, divididas por equipes e cumprindo a carga horária de 60h semanais. Os residentes integram as equipes de ESF do munícipio por dois anos e são orientados e supervisionados pelos preceptores de campo e de núcleo.
Desse modo, o presente estudo justifica-se pelo ineditismo do Programa de Residência em tela que busca aperfeiçoar seus processos formativos e a contribuição para a ESF. Assim, questiona-se: como os usuários analisam a implantação da RMABSFC nos territórios da ESF?
Objetivou-se analisar a implantação da Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família e Comunidade no município de Mossoró-RN na perspectiva dos usuários cadastrados nas Unidades de Saúde da Família campo do programa de residência.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa de métodos mistos com a estratégia de triangulação concomitante, onde foram coletados simultaneamente dados qualitativos e quantitativos, a fim de
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comparar e determinar convergências, diferenças ou combinações entre eles (10). O estudo foi desenvolvido com usuários em duas UBS campo da RMABSFC do município de Mossoró-RN.
UBS Dr. Antônio Soares Júnior e Sinharinha Borges, uma vez que são as únicas unidades campo de Mossoró que, na época da coleta de dados, não possuíam residentes de Medicina, durante o período de outubro de 2017 a setembro de 2018.
A amostra não probabilística por conveniência foi composta por 43 participantes, selecionados a partir dos critérios de ilegibilidade: ter mais de 18 anos; possuir vínculo com a UBS há mais de um ano; e não estar sem atendimento há mais de seis meses. Contudo, foram excluídos 10 usuários que utilizaram serviço de saúde diferente da APS como referência e/ou que realizaram apenas a entrevista semiestruturada. Portanto, obtiveram-se 32 usuários com dados aptos a serem utilizados.
As entrevistas foram realizadas na casa dos usuários, que foram sorteados de forma aleatória por um funcionário da unidade e nas UBS enquanto aguardavam o atendimento. Utilizou- se dois instrumentos para coleta de dados: o primeiro foi um roteiro de entrevista semiestruturada, para caracterização do perfil dos usuários, coletando dados sociodemográficos, e questões abertas para responder ao objetivo do trabalho; e o segundo, foi o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool - Primary Care Assessment Tool), versão adulto.
Os dados qualitativos foram examinados de acordo com a análise de conteúdo de Bardin (11). A etapa inicial foi a de pré-análise, com uma leitura flutuante das transcrições das entrevistas, seguida da exploração do material escolhido e, por fim, a fase de tratamento dos dados, interpretando-os para torná-los válidos, organizando-os em categorias e subcategorias.
O PCATool foi criado e validado por Starfield e colaboradores. Ele mede a presença e a extensão dos atributos da APS para usuários adultos e para crianças, além de mensurar o grau de afiliação do usuário ao Serviço de Saúde. Este instrumento foi validado em outros países e no Brasil (12).
A versão validada do PCATool do Adulto contém 87 itens divididos em 10 componentes relacionados aos atributos da APS (três para Grau de Afiliação com Serviço de Saúde, três para Acesso de Primeiro Contato – Utilização, 12 para Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade, 14 para Longitudinalidade, oito para Coordenação – Integração de Cuidados, três para Coordenação – Sistema de Informações, 22 para Integralidade – Serviços Disponíveis, 13 para Integralidade – Serviços Prestados, três para Orientação Familiar e seis para Orientação Comunitária). Cada item contém 4 opções de respostas: “com certeza, sim” (valor=4),
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“provavelmente, sim” (valor=3), “provavelmente, não” (valor=2), “com certeza, não” (valor=1) e “não sei/ não lembro” (valor=9)(12).
O escore para cada atributo é obtido a partir da média das respostas dos itens que geram o Escore Essencial e o Escore Geral de APS. O Escore Essencial é o resultado da média entre os componentes dos atributos essenciais (primeiro contato, longitudinalidade, coordenação e integralidade) e o grau de afiliação do usuário com o serviço. O Escore Geral, por sua vez, é gerado pela média entre os componentes dos atributos essenciais, dos atributos derivados e do grau de afiliação do usuário com o serviço (13).
O banco de dados foi construído em planilha do Microsoft Excel®, versão 2017. Para realização das tabelas descritivas e aplicação de testes estatísticos, utilizou-se o software Statistica SPSS, versão 25.0, para Windows.
Nas variáveis quantitativas avaliadas no estudo, analisaram-se estatísticas descritivas de medidas de tendência e de dispersão dos dados, como por exemplo: mínimo, máximo, média e desvio padrão. Enquanto nas variáveis qualitativas, realizou-se análise descritiva por meio de distribuições de frequências absolutas e relativas (%). Além disso, avaliou-se a consistência interna dos dados no instrumento PACTool - Versão Adulto, através do alfa de Cronbach que verifica a confiabilidade de dados, onde os índices ≥ 0,70 apontam consistência dos dados classificada como satisfatória.
Na verificação de normalidade das variáveis quantitativas aplicou-se o teste de Shapiro Wilks. Na comparação do perfil sociodemográfico com os atributos avaliados do PACTool, aplicou-se o teste de t de Student e de Mann-Whitney, para abordagem paramétrica e não paramétrica quando recomendável, respectivamente. Para todos os testes estatísticos aplicados o nível de significância foi de 5%.
Este estudo respeitou as recomendações da legislação brasileira referente à Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. As entrevistas foram realizadas após informação prévia dos objetivos e métodos da pesquisa e da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes. O projeto de pesquisa que originou este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró-RN, sob o parecer consubstanciado nº 1.705.258, CAAE nº 58741616.8.0000.5179, emitido no dia 31 de agosto de 2016.
As falas dos entrevistados foram identificadas pela letra “P” de participante e um número atribuído, de acordo com a realização das entrevistas: P1, P2, P3 etc. Os dados
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quantitativos e qualitativos foram mixados conforme integração para determinar convergências, diferenças e combinações.
RESULTADOS
A amostra total da pesquisa foi de 43 usuários, sendo selecionados 32 para conceber este estudo, uma vez que referiram a APS como serviço preferencial, assim como o profissional vinculado à APS, além de terem respondido a entrevista semiestruturada e o questionário PCATool-Brasil. Dos 43 entrevistados, apenas um referiu que a Unidade de Pronto Atendimento é o seu serviço de referência pela rapidez no acesso e facilidade de profissional médico, e dez não responderam o questionário do PCATool-Brasil. Todos os entrevistados foram do sexo feminino. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas dos usuários entrevistados.
Tabela 1: Características sociodemográficas dos usuários.
Perfil do entrevistado Frequência absoluta %
Faixa Até 40 anos 18 56,25
Acima de 40 anos 14 43,75
Sem instrução 1 3,13
Grau de escolaridade Ensino fundamental 11 34,37
Ensino médio 16 50,00
Ensino superior 4 12,50
Do lar 21 65,63
Aposentada/Pensionista 4 12,50
Agricultora 2 6,24
Principal ocupação Comerciante 2 6,24
Agente de Endemias 1 3,13
Assistente Social 1 3,13
Auxiliar de produção 1 3,13
Possui plano de saúde Não 27 84,37
Sim 5 15,63
Semanal 8 25,00
Frequência à UBS Quinzenal 12 37,50
Mensal 4 12,50
A cada dois meses 3 9,375
Total 32 100,00
Fonte: Pesquisa 2018.
No grau de escolaridade, temos o seguinte resultado: sem instrução (3,13%), ensino fundamental (34,37%), ensino médio (50,00%) e ensino superior (12,50%). Identifica-se que maioria dessas pessoas afirma que sua ocupação é “Do lar” (65,63%). 15,63% possuem plano de saúde.
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A tabela 2 apresenta o resultado dos atributos e os escores essencial e geral, acompanhado do valor mínimo, máximo, mediana, intervalo interquatenário, média, desvio padrão e coeficiente de variação, a partir do cálculo com valores transformados.
Tabela 2: Estatística descritiva dos escores transformados das dimensões avaliadas no instrumento PCATool - Versão Adulto
Dimensões Mínimo Máximo 25% Mediana 75% IQ Média DP CV Valor-
p (1) Grau de filiação 3,33 10,00 10,00 10,00 10,00 0,00 9,29 1,66 17,90 < 0,001 Utilização 0,00 10,00 7,22 8,89 10,00 2,78 7,99 3,01 37,64 < 0,001 Acessibilidade 0,28 6,67 1,16 2,17 2,90 1,74 2,26 1,39 61,65 0,015 Longitudinalidade 5,24 10,00 7,14 7,86 8,57 1,43 7,76 1,16 14,97 0,763 Coordenação - Integração de 2,78 10,00 5,24 8,10 9,52 4,28 7,20 2,54 35,26 0,007 cuidados Coordenação - Sistema de 3,33 10,00 7,78 10,00 10,00 2,22 8,85 1,85 20,87 < 0,001 informações Integralidade - Serviços 3,67 7,73 5,53 5,91 6,52 0,99 5,87 0,95 16,23 0,344 disponíveis Integralidade - Serviços 1,28 8,46 2,95 5,00 6,67 3,72 4,89 2,14 43,79 0,177 prestados Orientação 1,11 10,00 6,67 8,33 10,00 3,33 7,67 2,76 35,91 < 0,001 familiar Orientação 1,11 10,00 4,17 6,11 7,78 3,61 5,90 2,38 40,34 0,508 comunitária Essencial 4,03 7,97 6,23 6,85 7,59 1,36 6,68 1,06 15,90 0,011 Geral 3,83 8,09 6,05 6,94 7,67 1,62 6,71 1,15 17,15 0,014 Fonte: Pesquisa 2018.
IQ: Intervalo Interquartílico DP: Desvio Padrão CV: Coeficiente de Variação (1) Teste de Shapiro Wilks para verificar a normalidade dos dados
Analisando a classificação média das dimensões avaliadas, tem-se o seguinte ranking: Grau de Filiação (9,29 ± 1,66), Sistema de Informações (8,85 ± 1,85), Utilização (7,99 ± 3,01), Longitudinalidade (7,76 ± 1,16), Orientação Familiar (7,67 ± 2,76), Integração de Cuidados (7,20 ± 2,54), Orientação Comunitária (5,90 ± 2,38), Serviços Disponíveis (5,87 ± 0,95), Serviços Prestados (4,89 ± 2,14) e Acessibilidade (2,26 ± 1,39).
Constata-se que houve avaliação não favorável (escore ≤ 6,6) nos últimos quatro atributos dos rankings. Quanto ao escore ponderado pelos itens essenciais, tem-se uma média de
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6,68 com desvio padrão de 1,06, oscilando entre 4,03 e 7,97. Já com relação à escala global, observa-se um valor médio de 6,71 ± 1,15, oscilando entre 3,83 e 8,09.
Quando questionado sobre o grau de afiliação, se há um médico/enfermeiro ou Serviço de Saúde que é mais responsável pelo seu atendimento de saúde, 21,87% (valor absoluto - 7) declararam ser um profissional residente, 65,63% (21) informaram outro profissional de Saúde e 12,5% (4) não responderam.
Por meio do índice Alpha de Cronbach's, que verifica a confiabilidade dos dados, pode- se observar que o questionário PCATool - Versão Adulto obteve um coeficiente ≥ 0,70, ou seja, consistência dos dados classificada como satisfatória do instrumento de pesquisa.
Na análise qualitativa, ressalta-se que, ao indagar os partícipes se haviam percebido chegada de algum profissional novo no último ano, das 32 entrevistas válidas, 29 usuários (90,63%) lembraram-se da entrada dos profissionais residentes na unidade, mencionando nomes e formação. Quando perguntado se já haviam participado de alguma atividade conduzida pelo profissional residente, seja individual ou em grupo, 22 (68,75%) confirmaram a participação. Dos 10 (31,25%) que não participaram, três informaram que tiveram familiares que foram assistidos pelos profissionais.
Dos usuários que conheciam o trabalho dos profissionais residentes, 21 (95,45%) elogiaram o serviço, mencionado acolhimento e resolutividade como característica. Ademais, os participantes que acompanharam familiares ou souberam da assistência por colegas também enalteceram o serviço. Com relação à mudança no serviço ofertado à população pela Unidade de Saúde, 25 pessoas (78,12%) informaram que a assistência melhorou, 5 (15,63) relataram que não houve mudança e 2 (6,25%) não souberam responder. Os usuários que responderam negativamente a esta questão, declararam a falta de medicamentos e a dificuldade de acesso para atendimento médico, apresentando a percepção da saúde centrada na doença.
O Quadro 1 apresenta as quatro categorias empíricas e suas respectivas subcategorias e núcleos de sentido.
Quadro 1 - Categorias e subcategorias empíricas da análise da compreensão dos
usuários sobre a implantação do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família e Comunidade. Mossoró-RN, 2019.
Categoria empírica 1 Impacto da chegada dos residentes no território
Subcategoria empírica Núcleos de sentido Unidade de Registro Impressões dos usuários Ampliação do acesso
Melhorou a agilidade dos atendimentos porque as frente a entrada dos aos atendimentos da
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residentes no território UBS P1; P5; P8; P11;
Categoria empírica 1 Impacto da chegada dos residentes no território
Subcategoria empírica Núcleos de sentido Unidade de Registro P13; P14; P16; P17;
P21; P22; P27.
Favoreceu a melhoria
da comunicação entre [...] melhorou a comunicação com a população (P2)
equipe e comunidade P1; P2; P7; P15. Assistência diversificada pela
equipe interprofissional As pessoas iam buscar atendimento em outros lugares e P2; P5; P9; P10; P12; agora tem aqui (P14)
P13; P14; P15; P17;
P18.
Categoria empírica 2 Desconhecimento do trabalho do residente
Subcategoria empírica Núcleos de sentido Unidade de Registro Usuários não identificam Entrada no serviço sem
alterar a produção de Sinceramente, não sei nem o que dizer porque eu nem mudanças na UBS após a
cuidado sabia deles estou sabendo agora (P4) entrada dos residentes
P3; P4; P6; P21; P23.
Categoria empírica 3 Lacunas da produção dos serviços e cuidados
Subcategoria empírica Núcleos de sentido Unidade de Registro
Dificuldades na
comunicação entre Era para terem anunciado no carro de som a chegada equipe e usuários desse povo (residentes) (P3)
P3; P4.
Necessidade de
A melhora seria ter mais funcionários como eles
repensar a atuação da
(residentes) que nos dão atenção e trabalham bem
equipe da UBS
(P11) Precarização das P4; P11; P25.
condições de trabalho na Problemas que afetam
APS e lacunas o acesso dos usuários
Precisa melhorar para pegar ficha [...]. Marcar um organizacionais da aos atendimentos
exame com o médico, tem que ir de madrugada (P27) equipe P4; P7; P13; P16; P19;
P24; P25; P27.
Deficiência no
suprimento de insumos
e estrutura física Aqui não tem condições de trabalho porque falta
precária material (P10)
P6; P10; P15; P17;
P21.
Categoria empírica 4 Continuidade dos residentes nos territórios
Subcategoria empírica Núcleos de sentido Unidade de Registro Anseio de continuidade Produção de vínculos
dos residentes nos entre residentes e O atendimento deles é muito eu só achei ruim porque territórios pela geração usuários disseram que vão sair daqui há quatro meses (P14)
de vínculos P5; P10; P14; P22. DISCUSSÃO
Na Tabela 1 evidencia-se que todos os usuários participantes da pesquisa são do sexo feminino, com idade de 20 a 75 anos, mostrando o que outros estudos já comprovaram: a maioria
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dos usuários dos serviços de APS no Brasil são mulheres com predominância de pessoas com escolaridade até o Ensino Fundamental e Médio, sem exercer trabalho fora de casa(14).
Também observou-se que 84,37% (27 participantes) não possuem plano de saúde, e que 74,5% buscam a UBS com frequência igual ou menor que um mês, sendo 25% (8) semanalmente, 37,5% (12) quinzenalmente e 12,5% (4) mensalmente. Parte dessas mulheres afirmou que busca o serviço para acompanhamento continuado, para elas ou para os familiares, como, por exemplo, pré-natal, planejamento familiar, saúde da mulher e puericultura de seus filhos.
Na Tabela 2, percebe-se que os escores de atributo Grau de Filiação e de Utilização atingiram o valor de qualificação de serviço, constando que a ESF é a primeira escolha e a porta de entrada para o SUS da maioria dos usuários cadastrados nas Unidades de Saúde estudadas. Para garantir a ESF como porta de entrada preferencial capaz de resolver a maioria das necessidades de saúde da população, são necessárias ações consistentes como alterar o financiamento, investir em formação de profissionais, qualificar a gestão do trabalho e desenvolver ações intersetoriais (4). Pode-se inferir a partir da Categoria Empírica 1 “Impacto da chegada dos residentes no território”, descrita no Quadro 1, que a inserção dos profissionais residentes melhora os serviços estudados, ampliando o acesso aos atendimentos, principalmente, devido à assistência diversificada ofertada pela equipe multiprofissional, além de melhorar a comunicação entre equipe e comunidade. Tais condições são apresentadas nos depoimentos dos entrevistados quando mencionam que o atendimento ficou mais fácil e melhor; a facilidade de conversar com os profissionais residentes, mesmo não estando com consultas agendadas; a assistência com equipe multiprofissional e as oportunidades de serem assistidos por profissionais que antes teriam que procurar no serviço especializado, como fisioterapeuta, psicólogo e nutricionista.
Em contrapartida, o escore do atributo Acessibilidade, na análise quantitativa, recebeu a pior avaliação, não atingindo o valor mínimo para qualificação do Serviço de Saúde. Esta situação pode ser justificada pelas UBS do município de Mossoró funcionarem de segunda a sexta, das 7h às 11h e das 13h às 17 horas e também pela dificuldade que os usuários mencionaram para agendar atendimentos, principalmente, quando este é com o profissional médico, precisando, em algumas situações, chegar de madrugada para pegar ficha. Na Categoria Empírica 2 o