Aproximação 3 Unidade Básica de Saúde Escola: lugar de sonhos e produção de desejos

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.3 Aproximação 3 Unidade Básica de Saúde Escola: lugar de sonhos e produção de desejos

5.3.1 Considerações Iniciais

A Unidade Básica de Saúde (UBS) é o cenário de prática predominante nas formações em Saúde, sobretudo para os cursos de graduação. Os Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade e Medicina de Família e Comunidade têm a UBS como campo prevalente da formação em serviço.

A UBS integra a rede de Saúde como cerne da Atenção Básica (AB) compreendida como Ceccim et al (2016) denominam de rede de conhecimentos e práticas de base à saúde que atende necessidades no âmbito assistencial, de promoção à saúde ou, ainda, na recuperação das condições de bem-estar para o viver de cada dia.

AB considerada como estratégia prioritária de reorientação do modelo de atenção à saúde ainda tem uma longa caminhada a percorrer e muitas barreiras para transpor para conseguir efetivar a clínica ampliada articulando diferentes saberes, trabalhadores e setores da política pública, de modo a compreender e enfrentar os determinantes sociais do processo saúde-doença (MOROSINI et al, 2018).

Não se trata apenas de adquirir competências e habilidades gerais de uma profissão ou competências e habilidades específicas de uma especialidade profissional, mas de aprender no mundo real do trabalho com seus conflitos, atravessamentos das relações de poder, reestruturação produtiva, com diferentes sujeitos com diferentes intencionalidades (SOLANO; MIRANDA, 2018).

O presente texto é o resultado de 6 semanas de imersão e mais de 70 (setenta) horas registradas de observação como pesquisadora nos 6 cenários de práticas das UBS (11 equipes de ESF) campo dos Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade e de Medicina de Família e Comunidade no estado do Rio Grande do Norte. Assim, objetivamos apresentar a UBS Escola como um lugar de realização de sonhos (formação profissional, produção de cuidado, resolução de problemas etc.) e de produção de desejos (SUS resolutivo, cuidado, resolução de problemas etc.) e de produção de desejos (SUS resolutivo, AB reoritadora do modelo assistencial, garantia de acesso etc).

5.3.2 UBS Escola: comunidade de encontros

Os registros de campo permitiram perceber a importância das UBS para a formação de profissionais de Saúde, em nível técnico, graduação e pós-graduação (Lato Sensu e Stricto Sensu). Ao longo do período de produção dos dados da tese, vimos transitar nos cenários de práticas: alunos do curso técnico em Enfermagem alunos de graduação (Enfermagem, Medicina, Serviço Social, Farmácia, Nutrição e Fisioterapia) e alunos da pós-graduação (residentes, mestrandos e doutorandos).

Alguns registros de multidões de alunos para os espaços das UBS observadas. Em uma UBS, por exemplo, registramos 5 alunos do curso de graduação em Medicina acompanhadas de 1 professora, 9 residentes multiprofissionais, 1 residente multiprofissional do Programa Materno- Infantil, 1 preceptor da Residência Multiprofissional, além de 5 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e somente 3 gestantes com um acompanhante para um encontro de gestantes. Antes das gestantes sentarem, uma aluna do curso de graduação de Odontologia abordou-as para que respondessem a um questionário do Trabalho de Conclusão de Curso com postura quase autoritária - “por favor, responda” - sem explicações e nem como aqueles resultados seriam transformados em cuidado para as gestantes. Muitas fotos e o encontro foi conduzido reproduzindo as práticas educativas bancárias com os residentes respondendo aos Mitos da Gravidez a partir dos 9 núcleos profissionais presentes.

Como um encontro de gestantes sobre mitos pode acontecer de forma acolhedora estimulando o protagonismo feminino com tantos acadêmicos observando e ainda ser participante de pesquisas?

Para Guatarri e Rolnik (2017) os sujeitos que, nos sistemas terapêuticos ou na universidade se posicionam como simples depositários ou canais de transmissão de um certo saber científico, só por isso, já fizeram uma opção reacionária. De todo modo, atuam como reprodutores dos sistemas de produção da subjetividade dominante.

Começamos a pesquisa procurando avaliar as residências nas UBS campo dos programas, mas nos deparamos com problemáticas do SUS, da AB e da formação no âmbito da Saúde, de maneira geral.

O contato com os serviços nos colocaram frente ao processo de trabalho em Saúde, nos territórios da AB, utilizado como laboratório de práticas com pessoas, a sensação era que, ao invés

dos bonecos das aulas de semiologia e semiotécnica, estavam ali aplicando conhecimentos com as pessoas: usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as).

Perguntando sobre a atuação dos estudantes (incluindo os residentes) no enfrentamento das demandas assistenciais (filas para fichas de atendimento médico), encaminhamentos (das categorias que atuam nas residências) e os indicadores das UBS, ouvia-se como resposta que pouco ou nada fazem.

Presenciamos filas gigantes para distribuição de fichas para atendimento médico, venda de fichas (em média 20 reais) para atendimento médico e nenhum acolhimento realizado pelos residentes ou outros alunos que utilizam o campo para estágio ou práticas.

O acompanhamento das filas (para atendimento na UBS, para exames laboratoriais e de imagem, para procedimentos na rede, para outros pontos da rede) chama-se de micro regulação que é um componente da coordenação do cuidado e é compreendida como uma tarefa de toda a equipe. Para essa responsabilidade sanitária da equipe, seria importante que todos desenvolvessem um “raciocínio regulatório” que incluiria classificação do risco clínico, epidemiológico e social, da compreensão do contexto de relação demanda/oferta e a negociação com o usuário sobre a possibilidade do acompanhamento de seu problema de saúde pela AB. Para isso, são fundamentais outros modos de cuidar que não apenas o centrado no cuidado médico que alimentem todos os espaços da UBS gerando um pacto coletivo em acolher as demandas com resolutividade (OLIVEIRA et al, 2016).

Devemos considerar a existência de modos de organizar e operar práticas pedagógicas inscritas na perspectiva de transmissão de conhecimentos, de prescrição de comportamentos, instituintes de regimes de validação de saber, autoritárias, interdições e sujeições dentro dos cenários laborais. Contudo, é importante refletir sobre estratégias do trabalho em Saúde tomado como educativo em um sentido mais amplo (KREUTZ; CECCIM, 2016).

A prática educativa comprometida com a transformação da realidade não está centrada nem no educando, nem no educador, nem no conteúdo, nem nos métodos, mas na compreensão das relações de seus vários componentes, no uso coerente por parte do educador ou educadora dos materiais, dos métodos e das técnicas. É papel do educador ou educadora crítica (o) sempre entender a totalidade da própria prática educativa (FREIRE, 2014).

Em nossas observações, o que percebemos foi um somatório de pessoas nas UBS: estudantes, residentes, usuários ou usuárias, profissionais, professores, pesquisadores e gestores. Reproduzindo práticas biologicistas, medicocentradas, curativistas e fragmentadas.

Em uma das UBS, identificamos 20 alunos do curso de graduação de Medicina de uma Instituição de Ensino Superior (IES) privada, 5 internos de Medicina de uma IES pública, um residente de Medicina, 4 residentes da Multiprofissional e 10 usuários aguardando atendimento médico. Os alunos da IES privada aguardavam o ACS para fazer uma “territorialização” (segundo comentário do ACS seria um turismo na área). Os internos de Medicina entraram todos para atender com a médica residente (5 internos, com 1 residente de Medicina para atender a cada usuário). A imagem do corredor cheio de gente trajada com jaleco branco guardava semelhança a um corredor hospitalar.

Essa é a imagem de um dispositivo da rede que surge para reorientar o modelo biomédico? A formação está de fato orientada para as necessidades de qualificação do SUS ou são demandas institucionais próprias que destoam do serviço?

Precisamos do que Guatarri e Rolnik (2017) definem como agenciamentos6_{que constituem} a micropolítica processual para inventar modos de referência, modos de práxis que permitam elucidar o campo de subjetivação7_{e, ao mesmo tempo, intervenham efetivamente nesse campo,} tanto em seu interior como em suas relações com o exterior.

Pensar nas UBS Escola como um potente agenciamento acontece, uma vez que esse grande número de estudantes e profissionais em formação no serviço está presente nos cenários porque, de algum modo, precisam aprender com e no serviço da AB. Falta compreensão para o que precisam para, de fato, aprender com, no e para o serviço da AB.

Propomos à UBS Escola como uma comunidade de encontros de aprendizagem que transborda para as instituições formadoras, para a gestão, para o controle social, para o andar a vida com alegria e dignidade de todos e todas.

Como Paulo Freire (2019, p. 140-41) chama atenção:

Simplesmente, não posso pensar pelos outros nem para os outros, nem sem os outros. A investigação do pensar do povo não pode ser feita sem o povo, mas com ele, como sujeito de seu pensar. E se seu pensar é mágico ou ingênuo, será pensando o seu pensar na ação, que ele mesmo se superará. E a superação não se faz no ato de consumir ideias, mas no de produzi-las e de transformá-las na ação e na comunicação. (grifo do autor)

6_{Agenciamento: noção mais ampla do que estruturas, sistema, forma, processo, montagem etc. Um agenciamento}

comporta componentes heterogêneos, tanto de ordem biológica, quanto social, maquínica, gnosiológica, imaginária. Na teoria esquizoanalítica o inconsciente, o agenciamento é concebido para substituir o “complexo” freudiano. (GUATARRI; ROLNIK, 2017, p. 381).

7_{Produção de subjetividade: a subjetividade não está sendo encarada aqui, como coisa em si, essência imutável.}

A existência desta ou daquela subjetividade depende de um agenciamento de enunciação produzi-la ou não. (Exemplo: o capitalismo moderno, através da mídia e dos equipamentos coletivos, produz, em grande escala, um novo tipo de subjetividade.) Atrás da aparência da subjetividade individuada, convém procurar situai o que são os reais processos de subjetivação. (GUATARRI; ROLNIK, 2017, p. 387).

Pensar uma Unidade Escola que não sejam as estruturas das IES, como existem as clínicas- escola, ambulatórios de universidades e outros elementos das universidades, consiste em inventar um lugar de práticas pedagógicas no mundo do trabalho capazes de gerar processos prazerosos que possam ampliar a resolutividade do trabalho das equipes.

Essa invenção conceitual precisa ser produzida com quem compartilha da produção de cuidado das UBS para materializar processos singulares de aprender a aprender.

Tencionar o trabalho como escola destacaria aquilo que é ensinado, instruído, de maneira mais ou menos espontânea, no cotidiano das práticas profissionais. A questão sobre a constituição de trabalhadores remete à produção de modos de subjetivação e aprendizagens, que se contrapõem à perspectiva utilitarista de transmissão de informações ou apreensão de saberes (KREUTZ; CECCIM, 2016).

Essa inauguração de outro modo de pensar e fazer UBS como escola, requer abertura para novos possíveis aprendizados, experimentando outros processos de organização e de trabalho, capazes de produzir encontros para criar redes de conversação. Essa responsabilidade é compartilhada pelos docentes, pelas coordenações acadêmicas, bem como dos trabalhadores e gestores da UBS como em nível municipal, como, por exemplo, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS).

Ceccim et al (2016b) alertam para o fato de que precisamos ampliar nossa compreensão e ação, deixando de lado as respostas simplificadas de buscar modelos e o hábito de tudo incluir em programas, protocolos e diretrizes. Não cabem modelos para preservar o pleno exercício da cidadania e facilitando o contato de cada serviço com sua singularidade e capacidade autoral de sua equipe na organização de coletivos e de instituições de saúde. A vida (ao vivo) resiste a modelos.

Refletir sobre a Educação na perspectiva da luta emancipatória, não poderia senão restabelecer os vínculos entre educação e trabalho que podem gerar alienação se não interpretar os fenômenos que operam no mundo do trabalho (MESZÁROS, 2008).

Os fenômenos giram em torno do modo utilitarista que as instituições formadoras atuam nos cenários das UBS. Mas, como organizar uma UBS Escola para ser uma comunidade de encontros?

O conceito da UBS Escola não está dado nem pronto, como é próprio da condição dos conceitos. É preciso inventar, criar conceitos que tenham uma necessidade. O conceito comporta duas dimensões: as do percepto e do afecto8_{e são inseparáveis. Um conceito não é universal, mas} um conjunto de singularidades que borra as vizinhanças, um consolidado de linhas, de curvas que preenche uma falta (DELEUZE, 2013).

A necessidade que ora se apresenta é de um cenário de práticas pedagógicas, como estágios e internato, transformado em território vivo de produção de conhecimentos, práticas profissionais, valorização da vida implicados com o fortalecimento do sistema de saúde.

Precisa-se ampliar a participação social em atos de compartilhamento do poder, intercâmbio de saberes, estabelecimento de relações solidárias entre gestores, usuários, trabalhadores e trabalhadoras do SUS que objetivem sua efetivação. Materializar o SUS como realidade vivida e não só assegurada em lei impõe o protagonismo de sujeitos dotados de capacidade crítica de compreender o mundo e a si mesmo e de atuarem sobre ele com autonomia e consciência (BRASIL, 2014).

Participamos como usuária dos serviços observados de algumas atividades, tais como: reunião com gestantes, educação em Saúde na sala de espera, reunião com equipes da UBS, reunião de matriciamento, atividades em grupos de idosos, atividades de educação permanente com equipe etc. A impressão que ficava era de que se tratava de um cumprimento de uma tarefa escolar, totalmente descolada da realidade - fosse pela linguagem muito cheia de termos científicos, fosse pelo tom da autoridade sanitária que ordenava as ações ou ainda, pela ausência de avaliação/monitoramento das atividades desenvolvidas.

Nenhuma da UBS observadas tinha uma Sala de Situação atualizada e quando eram perguntados os motivos, a resposta era algo em torno de “Tinha na época do PMAQ”. O Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica criado em 2011 existirá até agosto de 2020 (foi extinto pela portaria 2979/19) e, portanto, não poderia ser mencionado no passado como se estivesse deixado de existir há longa data.

O PMAQ foi gestado para instituir uma modalidade de remuneração por desempenho que estimulou a melhoria das práticas para o alcance de bons resultados, mas pode induzir o

8_{Os perceptos não são percepções, são pacotes de sensações e de relações que sobrevivem àqueles que os}

vivenciam. Os afectos não são sentimentos, são devires que transbordam aquele que passa por eles (tornando-se outro). (DELEUZE, 2013, p. 175).

mascaramento de situações consideradas como indesejadas pelas equipes e gestores, caso possam expressar algum prejuízo no financiamento (SOUZA et al, 2014).

Como avaliar o impacto das residências nos cenários de práticas, se não existem indicadores quantitativos ou qualitativos visíveis? O que poderia indicar impactos positivos da existência dos programas na AB? A inserção de vários estudantes de nível técnico, graduação e pós-graduação não precisa ser monitorada de acordo com as necessidades dos serviços? Qual o papel das instituições formadoras no serviço frente a problemáticas como filas extensas e venda de fichas para atendimento médico?

Encontra-se respostas nas ideias de Paulo Freire (2019) para essa situação-limite9 - criar o “inédito viável” como uma possibilidade cuja viabilidade antes não era percebida como uma solução prática. O importante a ser feito é apresentar aos sujeitos as contradições básicas, a situação existencial concreta, atual como uma problemática que exige resposta, não somente em nível intelectual, mas no nível da ação.

Nosso inédito viável é criar conexões entre usuários (as), estudantes, trabalhadores (as), docentes, gestores e pesquisadores (as) para ampliar a capacidade de resolver as necessidades de saúde das populações adscritas das UBS Escola.

Conexões que alimentem processos educacionais amorosos, solidários e prazerosos que possam ser materializados em processos terapêuticos com escutas acolhedoras gerando processos de trabalho colaborativos e inclusivos.

Criar comunidades ampliadas de pesquisa com produção de conhecimentos vistos como participativos, historicamente, construídos, contribuindo para a mudança do que está instituído numa práxis grupal, requerendo autenticidade e compromisso da Ciência com a transformação social - é a sabedoria popular misturada com a conversa de doutor com a promoção emancipatória da saúde (DANTAS, 2019).

Faz-se necessário instaurar dispositivos que articulem os modos de expressão dissidentes aos modos de expressão dominante com certo poder nas reais relações de força para criar modos de conexão e de articulações rizomáticas10_{. Assim, iríamos constituir um}

9_{“Situações-limite” implicam a existência daqueles a quem direta ou indiretamente ”servem” e daqueles a quem}

“negam” e “freiam”. Por exemplo. A libertação desafia, de forma dialeticamente antagônica, oprimidos e opressores. Assim, enquanto é, para os primeiros, seu “inédito viável”, que precisam concretizar, se constitui, para os segundos, como “situação-limite”, que necessitam evitar. (FREIRE, 2019, p, 131).

10_{Rizoma, rizomático: os diagramas arborescentes procedem por hierarquias sucessivas, a partir de um ponto}

central ao qual remete cada elemento local. Os sistemas em rizoma, ao contrário, podem derivar infinitamente, estabelecer conexões transversais sem que se possa centrá-los ou cerca-los. O termo “rifzoma” foi tomado de empréstimo à botânica, onde ele define os sistemas de caules subterrâneos de plantas duradouras e flexíveis que dão brotos e raízes adventícias em sua parte inferior. (GUATARRI; ROLNIK, 2017, p. 387-88)

aprofundamento de processos em sua singularização, sem tirar a potência das relações de força reais (GUATARRI; ROLNIK, 2017).

Vivenciar modelagens assistenciais orientadas pelas necessidades de saúde da população em toda a sua complexidade e diversidade se apropriando de ferramentas que impactem sobre o cuidado. Situações como elaboração coletiva de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) seriam comuns e realizadas com todos aqueles sujeitos que estivessem atuando no campo (SOUZA et al, 2014).

Análise coletiva dos indicadores da UBS e produção coletiva da agenda de trabalho da UBS que atendesse às necessidades formativas das instituições formadoras, mas criando ofertas educacionais para a equipe e usuários do serviço. Reunião ampliada da equipe avaliando as aprendizagens dos componentes curriculares que estão no cenário de prática. Produção de delineamento de pesquisas, alinhados às demandas locais. Acolhimento coletivo às demandas da UBS para ajudar no enfrentamento da distribuição de fichas possibilitando às equipes criarem fluxos que atendam às intenções de acesso ao serviço da comunidade. Monitoramento dos encaminhamentos, solicitações de exames e procedimento, sobretudo para aqueles núcleos profissionais que atuam no campo de práticas da UBS Escola.

São infinitas composições que conectam os sujeitos aprendentes no espaço educacional da UBS permitindo arranjos organizativos resolutivos e potentes para formar no e para o SUS.

5.3.4 Do modelo utilitarista de formação para um modelo responsável de formação: um modo participativo de observação do não dizível na literatura?

No mundo do trabalho, reproduzimos as esteiras fabris de produção do cuidado e de tecnologias gerenciais que aprisionam o (a) trabalhador (a), embotando a potência criativa e onírica no processo de trabalho em Saúde que deve ser comprometido com o SUS e com a vida em toda a sua plenitude (SOLANO; MIRANDA, 2018).

Ceccim (2018) apresenta a conjuntura legal que sustenta o SUS como escola. Conforme a Lei nº 8.080/90, os serviços públicos que integram o SUS, constituem campo de prática para o ensino e a pesquisa, o que se convencionou desde a 12ª Conferência Nacional de Saúde como serviço-escola ou Rede SUS-Escola. Desse modo, fica claro que o SUS deve ordenar a formação dos recursos humanos da Saúde com ações setoriais e intersetoriais, envolvendo educação profissional técnica, educação profissional tecnológica e educação superior que, por sua vez, abrange o contato com a graduação, residências, especializações e demais programas de pós-

graduação, educação continuada e educação permanente em Saúde. Deve ainda estabelecer políticas e iniciativas de governo para garantir que os (as) trabalhadores (as) sejam e estejam qualificados para o enfrentamento das necessidades de Saúde.

É comum pensar e entender a formação por uma dada ciência, técnica e racionalista movida pela aplicação de diversas tecnologias pedagógicas aos alunos, sob um ponto de vista que opera a partir de um saber cientificamente comprovado que culmina com um profissional, um produto para ser consumido e reproduzido. Conformando com pouco exercício de autonomia e crítica, pois acredita que expor o discente ao conteúdo é suficiente para a formação (ABRAHÃO; MERHY, 2014).

Essa realidade não condiz com as necessidades formativas no e para o SUS que requerem produção de cuidado criativo e vivo, capaz de singularizar a produção dos serviços de

No documento Mandala formativa e a Unidade Básica de Saúde Escola: as residências em saúde nos cenários de práticas na atenção básica (páginas 62-81)