3 REVISÃO DE LITERATURA
5.2 ARTIGO 2: NÚCLEOS DE TELESSAÚDE DO PROGRAMA NACIONAL TELESSAÚDE BRASIL REDES: UMA PROPOSTA DE
MODELO TEÓRICO PARA AVALIAÇÃO1
Resumo
A telessaúde é uma forma de apoio assistencial e a educação permanente para profissionais que atuam na Atenção Primária à Saúde. No Brasil, a implantação de um programa nacional de telessaúde ampliou a necessidade de avaliação dos seus resultados para o aprimoramento do uso e de seus benefícios. Para tanto, é necessário sistematizar a teoria, princípios e diretrizes que orientam a organização do programa, suas atividades e recursos. O objetivo deste artigo é propor um modelo teórico de funcionamento e organização para núcleos de telessaúde do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Realizou-se um estudo que aliou pesquisa bibliográfica, documental e de dados empíricos para sistematizar as informações que embasam o funcionamento do programa e verificar a avaliabilidade de núcleos de telessaúde no Brasil. Os resultados foram a construção de um modelo teórico que demostrou que o objeto é avaliável e possibilitou a definição de caminhos metodológicos para a continuidade de pesquisas avaliativas que respondam às suas fragilidades e potencialidades.
Palavras-chave: Telessaúde. Avaliação de programas e projetos de saúde. Atenção primária à saúde.
Introdução
A Atenção Primária à Saúde (APS) é a principal porta de entrada do usuário no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Espera-se que ela se responsabilize pelos usuários que atende, resolva entre 85% a 90% da demanda em saúde e que seja ordenadora das redes de atenção à saúde, realizando encaminhamentos qualificados aos demais níveis de atenção1,2.
O processo de trabalho dos profissionais na APS é complexo e demanda uma forma diferenciada para cuidar da saúde, principalmente em relação ao objeto da atenção e à maneira de organização do serviço e das ações: o foco é o indivíduo em seu contexto familiar e no ambiente físico e social, com a atenção à saúde orientada pelo princípio da vigilância à saúde, combinando ações de promoção, prevenção e cura,
1 Nilson LG, Donly LL, Natal S, Lacerda JT, Calvo MCM. Telehealth Centers: A Proposal of a
Theoretical Model for Evaluation. Mary Ann Liebert, Inc. Telemedicine and e-health 2017;23(11):905-912.
desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar de profissionais que têm responsabilidade sanitária sobre um território definido3.
Neste contexto, o Ministério da Saúde identificou a necessidade de qualificar estes profissionais para o aumento da resolubilidade da APS com iniciativas de educação continuada, como as residências multiprofissionais em saúde da família, cursos introdutórios, especializações presenciais e à distância, entre outras. Para apoiar os profissionais, especialmente os que trabalham longe dos principais polos formadores, e promover Educação Permanente em Saúde (EPS), o Ministério da Saúde criou em 2007 o Projeto Nacional Telessaúde Brasil, que em 2011 se estabeleceu como Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes4.
Telessaúde trata do uso de tecnologias de informação e comunicação em saúde para ações de educação e apoio a distância, ampliando o acesso, qualificando o cuidado e melhorando a resolubilidade no sistema de saúde5.
Foram nove os núcleos telessaúde implantados no Brasil como projetos piloto deste programa, desenvolvendo atividades desde 2007. Atualmente estes núcleos piloto estão consolidados e ofertando os serviços preconizados pelo Ministério da Saúde: Teleconsultoria, Tele- educação, Telediagnóstico e Segunda Opinião Formativa.
Avaliações de telessaúde no Brasil já demonstram que seu uso amplia as possibilidades de acesso dos pacientes a serviços de saúde por meio do apoio aos profissionais de saúde6,7. Contudo, o emprego de
modelos para representar uma realidade e orientar processos avaliativos, aponta cenários ainda distintos de acesso a serviços de telessaúde no Brasil e uso dos mesmos, bem como a incipiência de normas para regulamentar seu uso e frágeis iniciativas do Governo Federal para orientar as ações de telessaúde e a articulação de sua aplicação nos âmbitos de ensino e serviço8,9.
O Telessaúde Brasil Redes é um programa jovem e suas ações têm apoiado a construção de melhorias no sistema de saúde, sendo necessárias mais pesquisas para avaliar as fragilidades e potencialidades das ações que vêm sendo desenvolvidas8-12. Neste cenário, a oferta e uso de serviços
de telessaúde tem crescido, ampliando também a necessidade de avaliação dos seus resultados para possibilitar o aprimoramento do uso e os benefícios a todos os atores envolvidos 5,9,10, fortalecendo sua estrutura
e organização para oportunizar a ampliação do programa, cuja amplitude e alcance beneficiam todo o país.
Apesar de haver proposição de indicadores de monitoramento e avaliação de núcleos de telessaúde8,9,13, não foram encontrados na
literatura modelos teóricos e avaliativos propostos especificamente para orientação de pesquisas avaliativas dos núcleos de telessaúde do Programa Telessaúde Brasil Redes que sejam replicáveis a nível nacional. Portanto, o objetivo deste artigo é propor um modelo teórico de funcionamento e organização para núcleos de telessaúde do Programa Telessaúde Brasil Redes, a partir do qual seja possível propor estudos avaliativos a luz da teoria do programa, princípios e diretrizes sobre os quais foram criados, que resultem em informações úteis ao programa, auxiliando na reorientação do planejamento de atividades e recursos, adequando-os para que se possa atingir os objetivos propostos14.
Métodos
Estratégia do estudo:
Desenvolveu-se um estudo de avaliabilidade cujo objetivo é realizar uma descrição completa de um programa, que é representado de forma gráfica em um modelo teórico, para posteriormente definir um plano de avaliação e estabelecer um acordo entre os interessados15. O
estudo foi desenvolvido entre janeiro e setembro de 2016.
Para se atingir os objetivos de um estudo de avaliabilidade, foram empregados os elementos da metodologia de Thurston e Ramaliu16 a fim
de proporcionar clareza na sistematização da revisão de literatura sobre o objeto para posterior desenho do modelo teórico de núcleos de telessaúde: a) Identificação de metas, objetivos e atividades de um núcleo de
telessaúde;
b) Identificação de documentos disponíveis sobre o Programa Telessaúde Brasil Redes e seus núcleos de telessaúde;
c) Identificação dos recursos disponíveis, programa de atividades pretendidas, impactos esperados e conexões causais presumidas; d) Entendimento de como funciona um núcleo telessaúde;
e) Desenvolvimento de um modelo teórico da avaliação (MTA); f) Identificação de usuários da avaliação e outros principais envolvidos; g) Obtenção de um acordo quanto ao procedimento de uma avaliação.
O produto que se espera de um Estudo de Avaliabilidade é uma descrição exaustiva do programa que deve apoiar a definição de um plano de avaliação e o estabelecimento de um acordo entre os interessados15 por
meio da descrição da missão e visão do programa, bem como de seus objetivos, atividades, metodologia e resultados esperados, envolvendo e comprometendo os interessados no uso do estudo14,16.
A partir da descrição exaustiva do programa, segue-se para a modelização, que é considerada a etapa mais desafiadora de um estudo de avaliabilidade, pois pretende representar graficamente a teoria de um programa identificando se há congruência entre o que os documentos orientam e o que é observado no desenvolvimento efetivo do programa15,17.
Neste processo são identificadas as possibilidades de avaliação do programa que são acordadas entre os envolvidos a fim de qualificar e tornar suas práticas mais assertivas.
Coleta de dados:
As técnicas utilizadas para coletar os dados de acordo com os elementos acima descritos foram revisão bibliográfica, entrevistas com informantes-chave, visitas aos sites oficiais e análise documental, no período de 2007 a 201518. As entrevistas incluíram profissionais atuantes
no Programa Telessaúde Brasil Redes desde o início de suas atividades, selecionados intencionalmente pelos autores.
A coleta de dados foi realizada a partir de análise documental das publicações:
Figura 1. Publicações incluídas na análise documental.
A análise das informações encontradas nos documentos e artigos selecionados pela revisão bibliográfica pautou-se pelos princípios da exaustividade, representatividade, homogeneidade e adequação.
Os achados e produtos elaborados neste estudo foram apreciados por profissionais envolvidos no programa para feedback e sugestões.
Aspectos Éticos:
Esse estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, conforme parecer nº 1.466.605. Foram respeitados todos os preceitos éticos para a construção de pesquisas envolvendo seres humanos e obtida a anuência livre e consentida de todos os interessados e envolvidos.
Resultados
Os dados coletados sobre núcleos telessaúde permitiram a compreensão das bases teóricas do Programa Telessaúde Brasil Redes, bem como o contexto de criação e inserção dos mesmos no SUS. A partir disso foi possível responder à cada um dos sete elementos de Thurston e Ramaliu16. Os resultados para cada elemento são apresentados de forma
resumida no Quadro 1.
Quadro 1. Resultados da revisão bibliográfica sobre núcleos telessaúde por
elementos da metodologia de Thurston e Ramaliu (2005). (Continua)
Elementos Resultados Descrição das metas, objetivos e atividades de núcleos de telessaúde
Objetivos: Desenvolver ações de apoio à atenção à saúde e de educação permanente das equipes, para ampliar a resolutividade da APS e promover sua integração com as redes de atenção à saúde.
Metas: As metas e indicadores são estabelecidas por cada núcleo técnico-científico nos projetos submetidos ao Ministério da Saúde para seu financiamento e manutenção. Atividades: Planejamento; oferta dos serviços de
teleconsultoria, segunda opinião formativa, tele-educação e telediagnóstico; monitoramento e avaliação da participação e dos serviços; divulgação e comunicação.
Quadro 1. Resultados da revisão bibliográfica sobre núcleos telessaúde por
elementos da metodologia de Thurston e Ramaliu (2005). (Continuação)
Identificação de
documentos sobre núcleos telessaúde
Princípios e Diretrizes do SUS (Leis Orgânicas nºs 8.080/90 e 8.142/90, Pacto pelo SUS – Portaria nº 399/2006, Decreto nº 7.508/11);
Atenção Básica à Saúde (Política Nacional de Atenção Básica – Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011; Princípios e Diretrizes da ABS, Ações Integradas de Saúde, Orientação para a comunidade e trabalho em equipe/interdisciplinaridade); Educação Permanente em Saúde (Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde – Portaria GM/MS nº 1.996 de 20 de agosto de 2007);
Instrumentos normativos do Programa Telessaúde Brasil Redes (Portaria nº 2.546/2011; Portaria nº 2.554/2011; Manual de Telessaúde para a Atenção Básica; Nota Técnica nº 050/2015- DGES/SGTES/MS);
Artigos: 1) O caso da Rede Universitária de Telemedicina: análise da entrada da telessaúde na agenda política brasileira – Silva e Moraes9;
2) Análise da implantação do Programa Telessaúde Brasil em Pernambuco, Brasil: estudo de casos – Oliviera et al.8
Identificação dos recursos disponíveis, programa de atividades pretendidas, impactos esperados e conexões causais presumidas Recursos financeiros:
Projetos enviados ao Ministério da Saúde para manter as atividades durante determinado tempo (estabelecido no projeto).
O recurso é administrado por fundações ou órgãos vinculados às instituições de ensino.
Convênios ou projetos via Secretarias/Órgãos Públicos Estaduais ou Municipais de Saúde.
Parcerias com departamentos das gestões estaduais ou outros órgãos públicos para produção de materiais e oferta de serviços. Recursos físicos e humanos:
Instituições de ensino e gestores (estaduais ou municipais) são responsáveis por providenciar espaço físico, equipamentos e contratação de profissionais para o desenvolvimento das atividades (por bolsa, prestação de serviços ou vínculo celetista).
Atividades pretendidas:
Os serviços/atividades ofertados são: Telecosultoria (síncrona e assíncrona), Segunda Opinião Formativa (via portal da Biblioteca Virtual em Saúde), Tele-educação (cursos, webpalestras, videoaulas), Telediagnóstico (laudos de exames). Orientadas pela realidade das redes de atenção à saúde, levando
Quadro 1. Resultados da revisão bibliográfica sobre núcleos telessaúde por
elementos da metodologia de Thurston e Ramaliu (2005). (Continuação) Identificação dos recursos disponíveis, programa de atividades pretendidas, impactos esperados e conexões causais presumidas Impacto esperado:
Contribuir para o alcance do modelo de atenção orientado para a integralidade, com qualificação das equipes de APS;
Redução e qualificação de encaminhamentos para outros níveis de atenção; Redução de custos; Fixação de profissionais. Entendimento de como funciona um núcleo telessaúde
Coordenação exercida por uma instituição de ensino e/ou gestão de saúde ou em parceria entre as duas, apoiada por um Comitê Gestor Estadual de Telessaúde.
São seguidas as orientações e pressupostos das legislações e pactuações do Ministério da Saúde (por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde – SGTES e da Secretaria de Assistência à Saúde – SAS, por meio do Departamento de Atenção Básica – DAB), considerando sempre o contexto local e a abrangência do núcleo, que pode ser municipal, intermunicipal ou estadual. A metodologia dos serviços é organizada e estruturada considerando dois componentes principais: 1) Fomento a atividades de Educação Permanente em Saúde e 2) Fomento de estratégias de apoio assistencial, sendo estes dois componentes os objetos de avaliação desta pesquisa. O monitoramento da participação nos serviços é feito
mensalmente por cada núcleo por meio de planilhas específicas com a descrição do alcance das metas e indicadores. Estes são integrados por meio Sistema de Monitoramento e Avaliação de Resultados (SMART) que permite analisar os indicadores propostos a nível nacional. Desenvolvimento
de um modelo teórico da avaliação (MTA)
O modelo teórico desenvolvido a partir das informações coletadas apresenta de forma gráfica o contexto de inserção de Núcleos Telessaúde, seus principais embasamentos teóricos e modos de funcionamento. (Ver figura 2)
Quadro 1. Resultados da revisão bibliográfica sobre núcleos telessaúde por
elementos da metodologia de Thurston e Ramaliu (2005). (Conclusão)
Identificação de usuários da avaliação e outros principais envolvidos
A avaliação de núcleos telessaúde poderá servir às/aos: Coordenações dos núcleos;
Profissionais que trabalham nos núcleos;
Usuários dos serviços (gestores, profissionais atuantes na APS, estudantes);
Coordenação nacional do Programa Telessaúde Brasil Redes
Obtenção de um acordo quanto ao procedimento de uma avaliação
O modelo teórico, como produto final do estudo de avaliabilidade, será apresentado aos atores interessados e especialistas na área para validação e pactuação dos caminhos mais adequados para a implementação de processos avaliativos mais eficientes que possam de fato apoiar a melhorar a oferta dos serviços e seus resultados. Fonte:Elaborado pelas autoras.
Proposta de modelo teórico da avaliação (MTA) para núcleos de telessaúde
A partir do desenvolvimento do estudo de avaliabilidade foi possível desenvolver graficamente um modelo teórico para núcleos de telessaúde (Figura 2):
Figura 2. Modelo teórico para núcleos de telessaúde do Programa Nacional
Telessaúde Brasil Redes.
Fonte:Elaborado pelas autoras.
Este modelo teórico busca expressar de maneira objetiva o contexto nacional de inserção de núcleos de telessaúde, suas principais bases epistemológicas (EPS e APS), o contexto local (gestão e estrutura), bem como o processo de oferta dos serviços (para apoio assistencial e apoio para educação permanente) e os resultados esperados (conforme descrito em cada elemento de análise), de acordo com a proposta de Donabedian23.
Um núcleo telessaúde está inserido no contexto nacional do SUS por meio do Programa Telessaúde Brasil Redes. Sua concepção é intersetorial, permeando os Ministérios da Saúde, da Educação, de Ciência e Tecnologia e de Comunicação e Defesa.
Sua imagem objetivo é promover a integralidade e melhoria do acesso e qualidade na APS, por meio de apoio a distância que promova qualificação e segurança para a atuação de recursos humanos.
As principais bases epistemológicas do programa são a Atenção Primária à Saúde e a Educação Permanente em Saúde, seguindo as portarias que as orientam3,24.
Os núcleos de telessaúde estão oficialmente ligados ao Ministério da Saúde por meio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na
Saúde (SGTES)20 e da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), por meio
do Departamento de Atenção Básica (DAB)21, que orientam como deve
ser a estrutura, os processos de oferta dos serviços de telessaúde e os resultados esperados de um núcleo de telessaúde nos contextos locais.
Em relação à estrutura dos núcleos de telessaúde, é previsto que Instituições de Ensino (IE) e Órgãos Gestores de Saúde se responsabilizem em conjunto ou individualmente pela coordenação, estrutura física e administração financeira. Vários desenhos organizacionais são possíveis, variando a interação de IE com gestores de saúde que podem ser do âmbito municipal, regional, estadual ou ainda com fundações e setores públicos da saúde, sendo necessária a aprovação de um plano de trabalho pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Um núcleo de telessaúde é formado pelos pontos de telessaúde participantes (equipes e profissionais de saúde) que devem ter conectividade e equipamentos disponíveis para acesso aos serviços ofertados; e por equipes qualificadas de profissionais contratados para atender as demandas dos participantes por meio dos serviços de telessaúde ofertados.
Com esta estrutura disponível, os núcleos de telessaúde buscam ofertar apoio assistencial e apoio para educação permanente das equipes de saúde por meio das modalidades de serviços previstas e baseadas em evidências científicas. Esta oferta deve ser feita a partir do levantamento das demandas epidemiológicas e de processos de trabalho reais das equipes e profissionais de saúde participantes, com a finalidade de transformar e qualificar tais práticas de trabalho, sempre baseados nos princípios e diretrizes do SUS, orientados pela APS e EPS.
Os resultados buscados visam a qualificação e fortalecimento da APS para respostas às necessidades dos usuários que atende.
Discussão
Atualmente existem mais de 40 núcleos implantados em 23 estados brasileiros e outros em fase de implantação, tendo a telessaúde no Brasil um importante papel no fortalecimento e expansão da APS como ordenadora e coordenadora da rede, apoiando as estratégias ministeriais para fortalecer o modelo de atenção proposto para o SUS e qualificar o cuidado prestado aos usuários4.
As duas portarias que regem os núcleos de telessaúde (uma da SGTES e outra do DAB) são coerentes entre si no que se refere aos objetivos e funcionamento dos núcleos de telessaúde, diferindo apenas nas formas de financiamento e repasse de recursos oriundos destes dois
setores. O financiamento dos núcleos pode incluir fonte única ou ambas, dependendo da forma de coordenação local e do projeto submetido ao Ministério da Saúde para aprovação da oferta de serviços.
A ampliação da cobertura do programa pressupõe que os núcleos telessaúde se articulem com a rede de serviços do SUS, organizando e estruturando os serviços em resposta às necessidades demandadas pelos profissionais e gestores atuantes em serviços que compõem as redes de atenção à saúde na área de abrangência dos núcleos, com forte alinhamento com a Gestão da APS, oportunizando a orientação para a realidade e transformação da mesma por meio da EPS.
O apoio oferecido fortalece e qualifica os profissionais e pode evitar a necessidade de remoção de pacientes a outros serviços de saúde, o que contribui para o cuidado qualificado e resolutivo e a otimização do uso dos recursos públicos destinados à saúde10-12,25. Os serviços permitem
que os profissionais em diferentes locais acessem apoio às diversas dúvidas que surgem no cotidiano de trabalho4.
O monitoramento da participação nos serviços ofertados pelos núcleos permite identificar o crescimento no uso dos mesmos ao longo dos anos. Apesar de o programa estar implantado e em crescimento, ainda há um uso inferior à capacidade de oferta e apoio por serviços de telessaúde10,25. Os documentos oficiais existentes orientam a prática de
telessaúde, mas não garantem a incorporação dos serviços pela gestão e o acesso e uso pelos profissionais das diferentes equipes de saúde.
Ainda é necessário avançar para a avaliação do cumprimento dos objetivos propostos no cotidiano (ampliação da resolutividade da APS e oferta de apoio à atenção à saúde e de educação permanente das equipes). A modelização é um elemento essencial em um estudo de avaliabilidade para dar mais precisão e segurança aos envolvidos na tomada de decisão por determinados caminhos metodológicos. Ao propor um modelo teórico para os núcleos de telessaúde foi possível identificar o objeto como passível de avaliação e proporcionou aos envolvidos um aprofundamento na compreensão do programa e esclarecimentos sobre a teoria que o embasa17.
A construção deste modelo teórico permitiu identificar diversos focos e possibilidades de estudos avaliativos como a avaliação da estrutura dos núcleos, avaliação da interação entre os órgãos gestores dos núcleos, avaliação da conectividade dos pontos de telessaúde, avaliação da implantação de cada serviço de acordo com objetivos propostos, dentre