A telessaúde precisa ser pensada de forma sistêmica e articulada, em todos os aspectos, a gestores, desenvolvedores e usuários, de forma que o processo seja significado em todos os espaços, que todos se sintam contemplados e visualizem a importância das ações a serem desenvolvidas para que os resultados pretendidos sejam construídos coletivamente.
Através desse estudo identificou-se que, apesar de o Núcleo Telessaúde Santa Catarina existir desde 2007 e ofertar os serviços propostos pelo Ministério da Saúde há 10 anos, ainda há barreiras a serem transpostas para o alcance dos objetivos, e todas envolvem questões amplas por dependerem de articulação política e mudança na lógica de financiamento.
Foi possível conhecer melhor a proposta de trabalho do Telessaúde SC desde a sua concepção até o funcionamento atual. O que se espera da telessaúde no contexto do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (preencher lacunas quanto à formação profissional, qualificar e fortalecer a APS) pode ser alcançado se o Telessaúde conseguir colocar a utilização de tecnologias duras (infraestrutura de equipamentos e internet) a serviço da construção de conhecimento que oriente a transformação da realidade para usuários do sistema de saúde.
O estudo de avaliabilidade desenvolvido permitiu maior clareza para pensar e trabalhar o objeto de estudo a partir da definição do Modelo Teórico para Núcleos Telessaúde do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, fortalecendo a importância de se avaliar o alcance dos seus objetivos e tornando mais clara a proposição do Modelo Teórico-Lógico e a proposta de avaliação da telessaúde para apoio assistencial no contexto da APS orientada pela Teoria de Mudança.
A utilização da Teoria de Mudança permitiu propor um novo olhar em relação ao objeto, dando mais ênfase ao papel dos atores envolvidos no processo de oferta e utilização da telessaúde para apoio assistencial. A ênfase da proposta de avaliação pautada na literatura disponível sobre o objeto foi a busca por identificar forças e fragilidades no desenvolvimento das ações necessárias ao alcance dos resultados pretendidos.
A partir da coleta de evidências foi possível perceber que a utilização pode ser potencializada se as ferramentas de telessaúde disponibilizadas forem conhecidas e reconhecidas; se os serviços forem organizados para a incorporação da utilização; se os profissionais tiverem
postura ativa quanto à busca por serviços de apoio; se a gestão orientar e conduzir a implementação do acesso e uso em serviço.
Reforça-se com este estudo a importância da telessaúde como estratégia para viabilizar a melhoria do acesso aos usuários do SUS por meio do preparo de profissionais e trabalhadores de saúde para a oferta de uma assistência qualificada, além da contribuição para a gestão das necessidades e regulação do cuidado por meio de trabalho articulado com secretarias de saúde.
A tese defendida segue sendo a de que para aumentar a utilização de telessaúde para apoio assistencial é necessário que a gestão da saúde, nas diferentes esferas de governo, assuma e regulamente a telessaúde para apoio assistencial e apoio à EPS como parte da oferta de serviços, estabelecendo fluxos e agendas compatíveis com a utilização pelos profissionais de saúde. Para isso, será preciso um movimento articulado que envolve o Telessaúde Brasil Redes e os Núcleos de Telessaúde no Brasil, as Secretarias de Estado e Municipais de Saúde, Universidades, Conselhos Profissionais, Conselhos de Saúde, estudantes e usuários do sistema de saúde.
Considera-se que a tomada de decisão consciente e orientada por todos os envolvidos com a oferta e utilização de telessaúde para apoio assistencial na APS poderá facilitar o alcance dos resultados desejados e potencializar o impacto do Telessaúde SC. Para isso, é imprescindível o desenvolvimento destas ações em um cenário com a estrutura de núcleos de telessaúde devidamente financiados, implantados na maioria dos estados brasileiros, com equipes constituídas para o desenvolvimento dos serviços em resposta às necessidades da sua rede de usuários.
Uma limitação do estudo foi não contemplar a análise econômica, já que o financiamento pode favorecer ou impor entraves à utilização de telessaúde. Em relação à Teoria de Mudança, por tratar-se de uma pesquisa avaliativa, a proposta limita-se no sentido do desenvolvimento do plano de ação, já que este depende da apropriação das evidências e tomada de decisão pelos atores na prática.
REFERÊNCIAS
ALKMIM, M.B.M.; MARCOLINO, M.S.; FIGUEIRA, R.M.; SOUSA, L.; NUNES, M.S.; CARDOSO, C.S.; RIBEIRO, A.L. Factors
Associated with the Use of a Teleconsultation System in Brazilian Primary Care. Telemedicine and e-Health Mary Ann Liebert, Inc. v.21, n.6, p.1-11, 2015.
ALLEN, W.; CRUZ, J.; WARBURTUN, B. How Decision Support Systems can benefit from a Theory of Change approach. B. Gestão ambiental. Junho de 2017, v.59, ed.6, pp.956-965.
ANDRADE, M.V.; MAIA, A.C.; CARDOSO, C.S.; ALKMIM, M.B.; RIBEIRO, A.L.P. Custo-benefício do serviço de telecardiologia no Estado de Minas Gerais: projeto Minas Telecardio. Arq. Bras. Cardiol. v.97, n.4, p.307-16, 2011.
ARAÚJO, I.S.; CARDOSO, J.M. Comunicação e saúde. 20.ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2007. 152 p.
ASCENCIO, A.C.S. A Teleducação interativa na capacitação de profissionais em saúde auditiva [Dissertação]. Bauru: Universidade de São Paulo; 2012.
ATA, AMERICAN TELEMEDICINE ASSOCIATION. What is Telemedicine? 2016. Disponível em:
<http://www.americantelemed.org/about-telemedicine/what-is- telemedicine#.VsD2RvkrLIU>. Acesso em: 14 fevereiro 2016. BARRETO, A.M.; PARADELLA, M.D.; ASSIS, S. Bibliotecas públicas e telecentros: ambientes democráticos e alternativos para a inclusão social. Ci. Inf. v.37, n.1, p.27-36, 2008.
BILL, G.; CRISCI, C.D.; CANET, T. La Red de Telesalud de las Américas y su papel em la atención primaria de la salud. Rev Panam Salud Publica. v.35, n.5/6, p.442-5, 2014.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. A Atenção Primária e as Redes de Atenção à Saúde. Brasília: CONASS, 2015a. Disponível em: <http://www.resbr.net.br/wp-
content/uploads/2015/11/Conass-APS-e-RAS.pdf>. Acesso em: 05 junho 2016.
______. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE Cidades. 2018. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/, acesso 12 abril 2018. ______. Ministério da Saúde. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011: Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde. 2011c. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011- 2014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso em: 17 fevereiro 2016.
______. Ministério da Saúde. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990: Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 16 fevereiro 2016.
______. Ministério da Saúde. Manual de Telessaúde para Atenção Básica / Atenção Primária à Saúde. Ministério da Saúde,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. 123 p. Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/manual_telessau de.pdf>. Acesso em: 12 março 2016.
______. Ministério da Saúde. Nota Técnica 50/2015: Diretrizes para a oferta de atividades do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Ministério da Saúde. 2015b. Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/notas_tecnicas/Nota_Tecnica_ Diretrizes_Telessaude.pdf, acesso 24 junho 2018.
______. Ministério da Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 64 p. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_educacao _permanente_saude.pdf>. Acesso em: 15 fevereiro 2016.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488 de 21 de outubro de 2011: Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Ministério da Saúde. 2011e. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_20 11.html>. Acesso em: 24 fevereiro 2016.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011: Redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). Ministério da Saúde. 2011a. Disponível em:
<http://www.telessaudebrasil.org.br/>. Acesso em: 16 fevereiro 2016. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.554, de 28 de outubro de 2011: Institui, no Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde, o Componente de Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Ministério da Saúde. 2011b. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2554_28_10_2011 .html. Acesso em: 06 maio 2018.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 35, de 04 de janeiro de 2007: Institui, no âmbito do Ministério da Saúde, o Programa Nacional de Telessaúde. Ministério da Saúde. 2007. Disponível em:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/fevereiro/13/portari a35-04012007.pdf, acesso 06 maio 2018.
CÁCERES MÉNDEZ, E.A.; CASTRO-DÍAZ, S.M.; GÓMEZ-
RESTREPO, C.; PUYANA, J.C. Telemedicina: historia, aplicaciones y nuevas herramientas en el aprendizaje. Univ Méd Bogotá (Colombia). v.52, n.1, p.11-35, 2011.
CAMPELO, V.E.S.; BENTO, R.F. Teleaudiometria Automática: Um Método de Baixo Custo para Triagem Auditiva. Arq. Int.
Otorrinolaringol. v.14, n.1, p.82-9, 2010.
CASTRO FILHO, E.D. Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil. Rev Bras Med Fam e Com. v.3, n.11, p.210-215, out/dez. 2007.
CFM, CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.643/2002: Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina, 2002. Disponível em:
<http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1643_2002.htm> . Acesso em: 14 fevereiro 2016.
CHAMPAGNE, F.; BROUSSELLE, A.; HARTZ, Z.;
BROUSSELLE, A.; CHAMPAGNE, F.; CONTANDRIOPOULOS, A.P.; HARTZ, Z. (Orgs.). Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011b. p.61-74.
CHAMPAGNE, F.; CONTANDRIOPOULOS, A.P.; BROUSSELLE, A.; HARTZ, Z.; DENIS, J.L. A Avaliação no Campo da Saúde: conceitos e métodos. In: BROUSSELLE, A.; CHAMPAGNE, F.; CONTANDRIOPOULOS, A.P.; HARTZ, Z. (Orgs.). Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011a. p.41-60. COELHO, H. Tecnologias de informação. Lisboa: D. Quixote, 1986. CONTANDRIOPOULOS, D.; BROUSSELLE, A. Evaluation models and evaluation use. Evaluation (Lond). v.18, n.1, p.61-77, 2012. CORRÊA, K.; ARREGUY, E.; SANTOS, N.B. Telemedicina: novos caminhos para os serviços de saúde. 2008. Disponível em:
www.necso.ufrj.br/esocite2008/trabalhos/36216.doc. Acesso em: 24 junho 2016.
CRAVO, T.A.; SILVA, G.D.M. Uma proposta de um painel de indicadores de desenvolvimento para o monitoramento da Política Nacional de Desenvolvimento Regional (PNDR). In: RESENDE, G.M. (ed.). Avaliação de políticas públicas no Brasil: uma análise da Política Nacional de Desenvolvimento Regional (PNDR). Brasília: Ipea, 313-367.
DECS, DESCRITORES EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. Telemedicina. Biblioteca Virtual em Saúde. 2018. Disponível em:
<http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/>. Acesso em: 04 maio 2018.
EL-KHOURI, S.G. Telemedicina: análise da sua evolução no Brasil [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2003.
FIGUEIREDO, A.M.; GUEDES, T.A.L. Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. In: VALENTIM, R.A.M., et al. (Editores). A Telessaúde no Brasil e a inovação tecnológica na atenção primária. Natal: EDUFRN, 2015. p.27-46.
FRIGOTTO, G. Tecnologia. 2009. Disponível em:
<http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/tec.html>. Acesso em: 18 junho 2015.
GONÇALVES, C.C.M.; CORREIA, A.D.M.S.; MONREAL, V.R.F.D.; NUNES, E.A.; HADDAD, P.O. A saúde rompendo distâncias para o ensino e a formação: o Programa Telessaúde Brasil Redes em Mato Grosso do Sul. Faculdade de Tecnologia de Guaratinguetá Revista Científica On-line Tecnologia – Gestão – Humanismo. v.3, n.1, p.26- 35, 2014.
GUEDES, A.C.C.M.; SÍNDICO, S.R.F. Implantação de Telessaúde em hospital de alta complexidade: o desafio de construir campo de
interlocução entre o desenvolvimento tecnológico e a qualificação em saúde. J Bras Tele. v.3, n.2, p.56-63, 2014.
HADDAD, A.E.; SILVA, D.G.; MONTEIRO, A.; GUEDES, T.; FIGUEIREDO, A.M. Follow up of the Legislation Advancement Along the Implementation of the Brazilian Telehealth Programme. Journal of the International Societu of Telemedicine and eHealth. v.4. 2016. HARTZ, Z.M.A. (org.). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.
HARTZ, Z.M.A. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Salvador: EDUFBA / Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.
HARTZ, Z.M.A.; SANTOS, E.M.; MATIDA, A.H. Promovendo e Analisando o Uso e a Influência das Pesquisas Avaliativas: desafios e oportunidades ao se institucionalizar a avaliação em saúde. In: HARTZ, Zulmira; FELISBERTO, Eronildo; SILVA, Ligia Maria Vieira da. Meta-avaliação da atenção básica à saúde - teoria e prática. 22.ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. p.325-340.
HEAD, B.A.; KEENEY, C.; STUDTS, J.L.; KHAYAT, M.; BUMPOUS, J.; PFEIFER, M. Feasibility and Acceptance of a Telehealth Intervention to Promote Symptom Management during Treatment for Head and Neck Cancer. J Support Oncol. v.9, p.n.e1- e11, 2011. Disponível em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3074232/pdf/nihms- 259530.pdf>. Acesso em: 01 fevereiro 2016.
KHOJA, S.; DURRANI, H.; SCOTT, R.E.; SAJWANI, A.; PIRYANI, U. Conceptual framework for development of comprehensive e-Health evaluation tool. Telemed e-Health, v.19, n.1, p.48-53, 2013.
LEE, D.; HELAL, S.; ANTON, S.; DE DEUGD, S.; SMITH, A. Participatory and Persuasive Telehealth. Gerontology. v.58, p.269-81, 2011.
MAEYAMA, M.A.; CALVO, M.C.M. A Integração do Telessaúde nas Centrais de Regulação: a Teleconsultoria como Mediadora entre a Atenção Básica e a Atenção Especializada. Revista Brasileira de Educação Médica. v.42, n.2, 2018. p.63-72.
MALDONADO, J.M.S.V.; MARQUES, A.B.; CRUZ, A. Telemedicina: desafios à sua difusão no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 32 Sup 2:e00155615, 2016.
MALIK, A.M.; VIANA, F.M. Telessaúde, eficiência e
sustentabilidade. Harvard Business Review. p.54-8, Agosto 2015. Disponível em:
<https://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/14980/T elessa%C3%BAde,%20efici%C3%AAncia%20e%20sustentabilidade.p df?sequence=1&isAllowed=y>. Acesso em: 25 junho 2016.
MALTA, D.C.; SANTOS, M.A.S.; STOPA, S.R.; VIEIRA, J.E.B.; MELO, E.A.; DOS REIS, A.A.C. A Cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Ciência & Saúde Coletiva. v.21, n.2, p.327-38, 2016. MARCOLINO, M.S.; ALKMIM, M.B.M.; ASSIS, T.G.P.;
PALHARES, D.M.F.; SILVA, G.A.C.; CUNHA, L.R.; SOUSA, L.; ABREU, M.P.; FIGUEIRA, R.M.; RIBEIRO, A.L. A Rede de Teleassistência de Minas Gerais e suas contribuições para atingir os princípios de universalidade, equidade e integralidade do SUS - relato de experiência. RECIIS - R Eletr de Com Inf Inov Saúde. v.7, n.2, p.1-21, 2013.
MEDINA, M.G.; SILVA, G.A.P.; AQUINO, R.; HARTZ, Z.M.A. Uso de modelos teóricos na Avaliação em Saúde: aspectos conceituais e operacionais. In: HARTZ, Z.M.A.; VIEIRA DA SILVA, L. (Orgs.). Avaliação em Saúde - dos modelos teóricos à prática na avaliação de Programas e Sistemas de Saúde. Rio de Janeiro / Salvador: Fiocruz / EDIUFBA, 2005. pp.41-63.
MELO, M.C.B.; SILVA, E.M.S. Aspectos Conceituais em Telessaúde. In: SANTOS, A.F., et al. (Orgs.). Telessaúde: um instrument de suporte assistencial e educação permanente. Belo Horizonte: UFMG, 2006. pp.17-31.