Título: Avaliação da efetividade do uso das coleiras impregnadas com inseticida para o controle da leishmaniose visceral no município de Montes Claros, MG: resultados do inquérito inicial.
Resumo
Introdução: A leishmaniose visceral (LV) é uma doença que ainda persiste como um importante e global problema de saúde pública, integrando a lista das doenças tropicais negligenciadas da Organização Mundial de Saúde. Não há evidências do impacto positivo das medidas de controle atualmente vigentes, ao contrário, elas têm se mostrado pouco efetivas para contenção da disseminação da doença no país. Objetivo: descrever as características gerais de um estudo que avaliou a efetividade do uso de coleiras impregnadas com deltametrina 4% como estratégia de controle da doença, enfatizando as dificuldades operacionais com vistas à eventual implementação desta intervenção para o controle da LV no país. Métodos: Foram comparadas duas áreas do município com características socioeconômicas e ambientais similares. Estas áreas foram alocadas aleatoriamente a duas estratégias de controle: (1) medidas de controle preconizadas pelo Programa de Vigilância e Controle da LV (PVCLV) (controle vetorial com uso de inseticidas de ação residual e monitoramento da infecção canina com posterior eliminação dos cães soropositivos) (área controle) e (2) uso de coleiras impregnadas com deltametrina 4% em combinação com as medidas preconizadas pelo PVCLV) (área de intervenção). Avaliou-se as diferenças na distribuição das características dos cães segundo área de intervenção usando testes de qui-quadrado (proporções) e teste t (médias). Resultados: Participaram deste estudo, em pelo menos um dos ciclos, 17.409 cães. Dos 7.483 cães que participaram da primeira etapa do estudo, 57,2% eram da área de intervenção e 42,8% da área controle. Dos 731 animais positivos no inquérito inicial, 553 (76%) foram recolhidos pelo CCZ, sendo essa proporção semelhante na área controle (73%) e na área de intervenção (78%) (p=0.096). Conclusão: Neste estudo foram apresentados os dados da linha de base, bem como questões importantes que precisam ser consideradas tanto na avaliação da efetividade das coleiras impregnadas com inseticida quanto no planejamento de um eventual programa de controle da doença no âmbito populacional baseado nestes dispositivos.
Introdução
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença causada por parasitos do gênero Leishmania, cuja espécie presente nas Américas é Leishmania infantum (WHO, 2010). No continente americano, este agente é transmitido por meio da picada de flebotomíneos, sendo a espécie
Lutzomyia longipalpis a que apresenta maior prevalência e importância epidemiológica.
Destaca-se nesse vetor sua facilidade de adaptação ao ambiente urbano e peri-urbano, bem como o aumento de sua densidade populacional após períodos chuvosos (LARA-SILVA et al., 2015; LANA et al., 2015; HARHAY et al., 2011;WHO, 2010).
O cão doméstico, incriminado como reservatório primário do parasito em meio urbano, tem papel crucial na dinâmica de transmissão da LV (QUINNELL AND COURTENAY, 2009). Há evidências da correlação espacial entre a incidência de casos humanos e a prevalência da infecção em cães, sendo que, em áreas urbanas, em geral, a infecção canina precede o aparecimento dos casos humanos (OLIVEIRA et al, 2001; BRASIL, 2006;SILVA et al, 2001; BEVILACQUA et al, 2001).
A LV é uma doença que ainda persiste como um importante e global problema de saúde pública, integrando a lista das doenças tropicais negligenciadas da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2015a; ALVAR, 2012; OLIVEIRA, 2008; GONTIJO E MELO, 2004). Estima-se que, anualmente, ocorram entre 0,2 e 0,4 milhão de casos de LV no mundo e que, 90% desses casos estejam concentrados em apenas seis países: Índia, Bangladesh, Sudão, Sudão do Sul, Etiópia e Brasil (ALVAR, 2012;WHO, 2015b).
A ocorrência da doença está intimamente ligada aos movimentos migratórios, à existência de habitações em condições sanitárias inapropriadas, investimento em saúde e educação insuficientes, descontinuidade das medidas de controle, além de mudanças ambientais e o processo de urbanização da população (WHO, 2015c; ALBUQUERQUE et al, 2009; GRAMICCIA AND GRADONI, 2005;GONTIJO E MELO, 2004).
O processo de urbanização da doença no Brasil teve início no começo da década de 1980, notadamente nas cidade de Teresina (Piauí), São Luís (Maranhão) e Montes Claros (Minas Gerais), culminando na instalação definitiva da LV em cidades de médio e grande porte (GONTIJO E MELO, 2004; MONTEIRO, 2005; COSTA et al, 1990; HARHAY, 2011).
O controle da doença no país está pautado em três estratégias: diagnóstico precoce e tratamento dos casos humanos, redução da população de flebotomíneos e eliminação dos reservatórios (BRASIL, 2006). Todavia, não há evidências do impacto positivo dessas medidas, ao contrário, elas têm se mostrado pouco efetivas para contenção da disseminação
da doença no território nacional (ROMERO AND BOELAERT, 2010). A remoção dos cães persiste como um tema bastante controverso e polêmico, além disso, são insuficientes as evidências científicas disponíveis sobre sua efetividade em reduzir a incidência da doença (BOUZID et al, 2013; MADEIRA et al, 2004; ROMERO AND BOELAERT, 2010; PENAFORTE et al, 2013). Costa (2011) alerta que, na ausência de fortes evidências científicas que comprovem o papel da eutanásia canina na redução da transmissão do parasito, essa medida não mais deveria ser um dos pilares do controle da doença no país. Werneck et. al (2014) ressaltam que, mesmo após mais de 40 anos de existência do Programa de Vigilância e Controle da LV (PVCLV), a eliminação de cães em larga escala não tem sido bem sucedida no controle da LV, o que demandaria uma reavaliação profunda das estratégias vigentes. Ademais, as intervenções preconizadas enfrentam sérias dificuldades de implementação em larga escala, em função de uma série de razões, especialmente de caráter logístico e financeiro, o que tem contribuído para o crescente número de casos em ambiente urbano (HARHAY, 2011; ZUBEN AND DONALÍSIO, 2016).
Por outro lado, estudos avaliando medidas de controle alternativas, como o uso de coleiras impregnadas com deltametrina 4%, têm demonstrado resultados satisfatórios (MANZILLO et al, 2006; REITHINGER et al, 2004; GAVGANI et al, 2002). Esse dispositivo, além de evitar a picada dos flebotomíneos, também aumenta a mortalidade desses insetos, reduzindo, assim, a circulação da L. infantum em locais onde o cão é o principal reservatório do parasito. Somado a isto, é uma estratégia de implementação mais simples e de mais fácil aceitação pela população, quando comparada à eliminação de cães infectados (LIMA et al, 2002). Entretanto, são poucos os estudos no país avaliando a efetividade deste tipo de intervenção.
Isto posto, um ensaio de intervenção comunitária foi conduzido no município de Montes Claros-MG, área considerada de transmissão intensa de LV, segundo critério definido pelo Ministério da Saúde (MS), com o objetivo de avaliar a efetividade do uso de coleiras impregnadas com deltametrina 4% como estratégia de controle da doença, adicionalmente às medidas preconizadas pelo Programa de Vigilância e Controle da LV (PVCLV) do Ministério da Saúde, na redução da prevalência da leishmaniose visceral canina (LVC). O conceito de efetividade aplicado neste estudo foi o definido por Gordis (2009) que se baseia na avaliação de uma determinada intervenção sob as condições da “vida real”.
O presente artigo teve como objetivo descrever as características gerais deste estudo, enfatizando as dificuldades operacionais com vistas à eventual implementação desta intervenção para o controle da LV no país.
Materiais e Métodos
Área de estudo
O município de Montes Claros, com população de 361.915 habitantes e área de 3.568,941 km2, está ao norte do Estado de Minas Gerais, a 422 km da capital, Belo Horizonte (IBGE, 2010). A região apresenta clima quente e seco, onde predomina o cerrado caducifólio, cerrado sub-caducifólio, com ligeiras ocorrências de cerrado superemifólio, além da caatinga. A economia é baseada principalmente na pecuária de corte e leite, seguido pela agricultura, com destaque para o feijão, milho, mandioca, algodão e arroz irrigado (PREFEITURA DE MONTES CLAROS, 2013). O valor médio do rendimento mensal domiciliar per capita é de R$ 568,00 (IBGE, 2010).
A população de Montes Claros cresceu cerca de 370% entre 1950 e 2005, sendo o pico de crescimento entre 1950 e 1960, período marcado pelo início das atividades industriais no município (PREFEITURA DE MONTES CLAROS, 2015). Atualmente, aproximadamente 95% da população de Montes Claros é urbana (IBGE, 2010). O município se configura como uma área endêmica para LV, com parcela considerável vivendo em habitações inadequadas com insuficiente infra-estrutura sanitária e em situação socioeconômica precária (OLIVEIRA-CAMPOS et al., 2011; MONTEIRO et al., 2005).
A cidade compartilha com outros municípios do país o processo de expansão e urbanização da LV, além das dificuldades na implementação das estratégias de controle para a doença (PRADO et al., 2011; FRANÇA-SILVA et al., 2003). Foram registrados de 2007 a 2013, entre os residentes do município, 154 casos de LV (BRASIL, 2015). Somente em 2013 foram quase 50 casos de LV, colocando a cidade na 12ª posição entre as cidades brasileiras com maior número de casos humanos (BRASIL, 2015).
Delineamento do estudo
O efeito do uso de coleiras impregnadas com deltametrina 4% na prevalência da LVC foi avaliada mediante a comparação entre duas áreas do município com características socioeconômicas e ambientais similares. Estas áreas foram alocadas aleatoriamente a duas estratégias de controle: (1) medidas de controle preconizadas pelo PVCLV (controle vetorial com uso de inseticidas de ação residual e monitoramento da infecção canina com posterior eliminação dos cães soropositivos) (área controle) e (2) uso de coleiras impregnadas com
deltametrina 4% em combinação com as medidas preconizadas pelo PVCLV) (área de intervenção). Ambas as áreas contavam com aproximadamente 30.000 habitantes e 6.000 cães. A área de intervenção englobava 13 bairros com registro de 10 casos de LV no triênio 2009-2011. A área controle era composta por 8 bairros com registro de 12 casos de LV nos anos de 2009 a 2011.
Ao início do estudo foi realizado, em ambas as áreas, um inquérito censitário entre cães domiciliados para detecção da prevalência de LVC, desta forma, não foram incluídos os domicílios sem cães. Em ambas as áreas (controle e intervenção) foram planejados inquéritos censitários para o monitoramento da infecção canina em três ciclos subseqüentes ao primeiro inquérito, aos 6, 12 e 18 meses, acompanhado de remoção dos cães infectados, conforme preconizado pelo PVCLV.
Na área de intervenção, colares impregnados com deltametrina 4% foram disponibilizados para serem colocados em todos os cães que participaram do inquérito inicial e dos inquéritos subseqüentes. Na área de intervenção, a cada ciclo as coleiras eram substituídas, não havendo substituição entre os ciclos. A empresa fabricante das coleiras realizou treinamento específico das equipes do estudo para realizarem o encoleiramento.
Devido a problemas operacionais na distribuição das coleiras, o cronograma original não pôde ser cumprido, o que gerou o atraso no início do segundo ciclo. Planejado para ocorrer seis meses após o inquérito inicial, o segundo ciclo só foi iniciado cerca de um ano após a etapa inicial. Sendo assim, o monitoramento da infecção canina (áreas controle e de intervenção) e a substituição das coleiras (área de intervenção) ocorreram por meio de inquéritos censitários aos 12, 18 e 24 meses após o inquérito inicial.
Aferição e coleta
No momento do primeiro inquérito, concomitante à coleta de sangue, foi preenchida uma ficha referente ao cão informando suas características gerais como sexo, idade, raça e tempo de residência do cão no domicílio (Anexo A). Nos inquéritos subseqüentes foram preenchidas fichas com informação sobre se o proprietário aceitou participar da pesquisa e se o animal encontrava-se encoleirado no momento da visita, caso o mesmo pertencesse à área de intervenção.
Profissionais treinados e sob supervisão de médico-veterinário foram às casas e, ao identificarem um cão, pediam autorização ao proprietário para sua participação no projeto e providenciavam a retirada de sangue por venopunção. Para a realização dos testes
sorológicos, foram coletados cerca de 2 mL de sangue, sem anticoagulante, por punção da veia cefálica ou jugular. As amostras foram transportadas do campo para o laboratório sob refrigeração e o soro foi separado por centrifugação e conservado a -20ºC até o momento da realização dos testes sorológicos.
Para o rastreamento de infecção por L. infantum, foi empregado o ensaio imunocromatográfico Dual-Path Platform (DPP®) (Bio-Manguinhos/Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil). Para confirmação de positividade para infecção por L. infantum, foi empregado em amostras de soro o teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), que foi realizado de acordo com as recomendações do fabricante. Portanto, o cão era considerado infectado mediante um resultado positivo de DPP, seguido de ELISA reativo.
Os animais infectados eram recolhidos e encaminhados para eutanásia, realizada pelo veterinário responsável do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) do município, segundo as normas éticas preconizadas pelo Conselho Federal de Medicina Veterinária. Os procedimentos para realização de exames sorológicos caninos e para o recolhimento dos cães soropositivos foram feitos de acordo com a rotina do CCZ do município, o que incluiu o uso de equipamentos de proteção individual, como luvas e focinheiras para os cães. Nos casos em que o proprietário do animal infectado se recusava a entregá-lo para eutanásia, o cão não era excluído do estudo, podendo ser encoleirado (se pertencesse à área de intervenção) e participar dos inquéritos subseqüentes.
Os proprietários foram instruídos a identificar reações alérgicas na região do pescoço que poderiam ocorrer após a colocação da coleira. Essas reações são caracterizadas, principalmente, por prurido e irritação na região. Na eventualidade de ocorrência destas reações, os proprietários foram orientados a entrar em contato imediato por telefone gratuito com a central de atendimento ao consumidor da empresa responsável pelo produto para acesso a orientações por médico veterinário. A ocorrência de reações alérgicas foi rara, sendo que nenhuma reação grave foi observada.
As visitas aos domicílios realizadas no primeiro ciclo do estudo ocorreram entre 1º de setembro de 2012 e 15 de dezembro de 2012 na área controle, e entre 28 de julho de 2012 e 1º de dezembro de 2012 na área de intervenção. Considerou-se que um cão efetivamente participou de um ciclo quando, além da visita, havia também coleta de amostra de sangue para testagem.
Os dados foram consolidados por meio de tabelas descrevendo as características das áreas de intervenção e controle, a participação dos cães nos diferentes ciclos do estudo, a freqüência e motivos para perdas de seguimento e freqüência de perda de coleiras entre ciclos. Avaliou-se as diferenças na distribuição das características dos cães segundo área de intervenção usando testes de qui-quadrado (proporções) e teste t (médias).
Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais da Fundação Oswaldo Cruz (Licença LW-70/12) e considerado isento de necessidade de avaliação ética para estudos em humanos pelo Comitê de Revisão Ética da Organização Panamericana de Saúde (OPAS) (Referência PAHO-2012-11-0024). O protocolo do estudo previu que ao final do estudo, no último ciclo de visitas, todos os cães, inclusive os da área controle, receberiam a coleira, o que de fato ocorreu.
Resultados
Participaram deste estudo, em pelo menos um dos ciclos, 17.409 cães. Desses, 43% entraram no primeiro ciclo, 16,6% não participaram de nenhuma dos três ciclos subseqüentes, pouco mais de 12% estiveram em todos os quatro ciclos, 5% apenas nos dois primeiros e 4,7% nos três primeiros. Quase 25% dos cães entraram no segundo ciclo, sendo que 10% participaram apenas deste segundo ciclo, pouco mais de 8% permaneceram até o último ciclo e cerca de 5% participaram também do terceiro. Aproximadamente 17% dos animais entraram no terceiro ciclo, 9% participaram apenas deste ciclo e 7% continuaram até o fim do seguimento. No quarto ciclo, entraram em torno de 16% dos cães participantes da pesquisa (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição dos cães segundo participação nos ciclos e área de intervenção, município de Montes Claros-MG, Brasil, 2012 – 2015.
Participação nos ciclos Controle Intervenção N % N % 1 2 3 4 X X X X 786 10,1 1.333 13,8 X X X . 381 4,9 431 4,5 X X . X 135 1,7 180 1,9 X X . . 366 4,7 504 5,2 X . X X 113 1,5 97 1,0 X . X . 72 0,9 79 0,8 X . . X 64 0,8 56 0,6 X . . . 1.288 16,6 1.598 16,6 . X X X 637 8,2 771 8,0 . X X . 426 5,5 409 4,2 . X . X 122 1,6 147 1,5 . X . . 822 10,6 906 9,4 . . X X 508 6,6 783 8,1 . . X . 738 9,5 893 9,3 . . . X 1.293 16,7 1.471 15,2 Total 7.751 100,0 9.658 100,0 X = Participou do ciclo . = Não participou do ciclo
Considerando apenas a área onde houve encoleiramento, 9.658 cães participaram de pelo menos um dos ciclos. Em torno de 44% entraram no primeiro ciclo, quase 14% estiveram em todos eles, 16,6% contribuíram apenas no primeiro ciclo, pouco mais de 5% permaneceram somente nos dois primeiros e 4,5% deixaram o estudo sem participar do quarto ciclo. Aproximadamente 23% dos cães entraram no segundo ciclo, 9,4% só participaram deste ciclo e 8% continuaram até o fim da pesquisa. Pouco mais de 17% dos animais entraram no terceiro ciclo, sendo que 9,3% só participaram deste ciclo e 8% permaneceram até o ciclo subseqüente. Cerca de 15% entraram apenas no último ciclo do estudo.
Na área controle, 7.751 cães integraram pelo menos um dos ciclos da pesquisa. Mais de 41% deles participaram do primeiro ciclo, 16,6% não permaneceram nos ciclos subseqüentes, 4,7% permaneceram até o ciclo seguinte, 4,9% não integraram o último ciclo e, aproximadamente, 10% contribuíram com o estudo em todos os ciclos. No ciclo 2, entraram em torno de 26% dos cães, 10,6% só participaram deste ciclo, 5,5% continuaram até o ciclo seguinte e 8,2% participaram de todos os ciclos subseqüentes. Praticamente 16% dos animais
iniciaram sua participação no ciclo 3, sendo que 9,5% não deram continuidade e 6,6% integraram também o último ciclo. Quase 17% dos participantes estiveram apenas no ciclo 4.
Dos 7.483 cães que participaram da primeira etapa do estudo, 57,2% eram da área de intervenção e 42,8% da área controle. Em relação às características avaliadas, em ambas as áreas, houve predominância de fêmeas (Tabela 2). No grupo encoleirado, havia maior presença de animais de pêlo curto (p<0.001), sem raça definida (p<0.001) e com menor tempo de moradia na residência (p<0.001). No grupo controle, a média de cães por domicílio foi de 2,5, em comparação a de 1,9 no grupo sob intervenção (p<0.001). As áreas não apresentaram diferença estatisticamente significativa no que concerne às médias de idade dos cães, que foi de 3,4 anos na área de encoleiramento e 3,3 anos na área controle (p=0.208). Quanto ao intervalo de tempo médio entre a primeira e a segunda visita, para os cães que participaram dos dois primeiros ciclos do estudo, foi discretamente maior na área sem intervenção, com média de 357 dias, quando comparado à área com encoleiramento, com média de 348 dias (p<0.001).
Tabela 2 – Características dos cães, prevalência de infecção e proporção de cães soropositivos recolhidos por área de intervenção, município de Montes Claros-MG, Brasil, 2012 – 2015.
Variável Controle Intervenção p-valor Sexo (%) Fêmea 56,6 56,6 0.994 Macho 43,4 43,4 Raça pura (%) Não 53,8 62,3 <0.001 Sim 46,2 37,7 Pêlo (%) Longo 30,7 26,7 <0.001 Curto 69,2 73,2 Tempo na residência (%) Até 1 ano 22,1 29,9 <0.001 1 a 2 anos 27,3 20,7 Mais de 2 anos 50,6 49,3
Cão positivo recolhido (%)
Não 27,4 22,0
0.096
Sim 72,6 78,0
Infecção (%) 10,1 9,7 0.632
Média de idade em anos
(DP) 3,3 (3,1) 3,4 (2,9) 0.208
Média de cães/domicílio
(DP) 2,5 (2,2) 1,9 (1,4) <0.001
Quanto à prevalência de infecção no inquérito inicial, não houve diferença significativa entre as duas áreas avaliadas (p=0.632), que apresentaram em torno de 10% de animais infectados. Dos 731 animais positivos no inquérito inicial, 553 (76%) foram recolhidos pelo CCZ, sendo essa proporção semelhante na área controle (73%) e na área de intervenção (78%) (p=0.096). Além do recolhimento para fins de eutanásia, outras situações também geraram a remoção destes animais do ambiente ao qual pertenciam, tais como: morte, doação, desaparecimento/fuga, venda, soltura, roubo do cão, mudança do proprietário etc, informações essas obtidas por meio do proprietário. Conforme apresentado na Tabela 3, dos 318 cães soropositivos identificados na área sem intervenção, 87 (27,4%) não foram recolhidos pelo CCZ por razões diversas, dentre as quais destacam-se: a recusa do proprietário em entregar o cão para eutanásia (17%) e a morte do animal antes do recolhimento (5,7%), o sumiço,
doação ou venda do cão (0,9%), entre outras. Já na área com intervenção, dos 413 cães soropositivos, 91 (22%) não foram recolhidos. Assim como na área controle, o motivo principal foi a recusa pelo proprietário (15%), seguido da morte do animal (4,8%) e sumiço, doação ou venda do cão (1%). Considerando tanto o recolhimento, quanto a remoção por motivos diversos, 84% dos cães soropositivos na área de intervenção e 80% na controle já não estavam mais na residência à ocasião da segunda visita.
Dos cães infectados que não foram recolhidos pelo CCZ, 27,5% e 32,9% permaneceram no estudo, integrando o segundo ciclo da área controle e da área de intervenção, respectivamente. Destes cães, quase 37% na área de intervenção e cerca de 33% na área controle foram eutanasiados no segundo ciclo.
Tabela 3 – Destino dos cães sororreagentes no primeiro ciclo segundo área de intervenção, município de Montes Claros-MG, Brasil, 2012 – 2015.
Cães Sororreagentes Controle Intervenção
N % N % Recolhidos 231 72,6 322 78,0 Recusa 54 17,0 62 15,0 Morte 18 5,7 20 4,8 Sumiu/doado/vendido 3 0,9 4 1,0 Proprietário se mudou 1 0,3 0 0,0 Não informado 11 3,5 5 1,2 Total 318 100,0 413 100,0
Dos cães soronegativos que compuseram a linha de base do estudo (primeiro ciclo), quase 40% deles não participaram do segundo ciclo. Desses, 29,1% não participaram após alegação de óbito do animal por seu proprietário e 27,1% em virtude da casa estar fechada no momento da visita. Na área onde houve intervenção, encontrar a residência fechada apareceu como a segunda razão mais freqüente para a saída do cão no segundo ciclo, com 22,5%, atrás somente do óbito, com 29%. Já na área controle, casa fechada foi a principal justificativa para a descontinuidade na participação do cão no projeto, com 32,5%, seguido de morte do animal com pouco mais de 29% (Tabela 4).
Tabela 4 - Perda de seguimento dos cães soronegativos entre o primeiro e segundo ciclos, município de Montes Claros-MG, Brasil, 2012 – 2015.
Perda de cães soronegativos Controle Intervenção
N % N % Casa fechada 394 32,5 321 22,5 Morte 355 29,3 414 29,0 Sumiu/doado/vendido 244 20,1 392 27,4 Proprietário se mudou 118 9,7 204 14,3 Recusa 36 3,0 30 2,1
Recolhido por outro motivo 8 0,7 11 0,8
Outros 4 0,3 17 1,2
Não informado 52 4,3 40 2,8
Total 1211 100,0 1429 100,0
Na linha de base do estudo (primeiro ciclo), praticamente 100% dos cães da área de intervenção foram encoleirados, apenas cinco (0,1%) não receberam coleira. Considerando