Aspectos descritivos, quantitativos, relacionados às unidades de saúde que participaram deste estudo.

Foram realizadas um total de 4.440 entrevistas, sendo destas 2.768 (62,3%) feitas nas residências e 1.672 (37,7%) realizadas nas unidades de saúde.

Identificaram-se 605 (13,6%) sintomáticos respiratórios. Destes, 40 (6,6%) foram diagnosticados com TB. Dos SR, 334 (12% dos entrevistados) foram encontrados a partir dos contatos nas residências e 271 (16% dos entrevistados) nas unidades básicas de saúde.

Tabela 1 – Número e percentual de entrevistas realizadas nas residências e unidades de saúde que participaram da intervenção, Fortaleza - CE, 2013 a 2016.

Posto Residências No. (%) Unidade Saúde No. (%) Total No. UBS A 692 (63,84) 392 (36,16) 1.084 UBS B 425 (52,53 384 (47,47) 809 UBS C 1.017 (59,86 682 (40,14) 1.699 UBS D 634 (74,76 214 (25,24) 848 Total 2.768 (62,34) 1.672 (37,66) 4.440

A UBS C foi onde se realizou o maior número de entrevistas (1699), tanto nas residências (1017) quanto na UBS (682). No outro extremo, tem-se que na UBS B foi feito o menor número de entrevistas nas residências (425) e na UBS D, o menor número no próprio estabelecimento de saúde (212) (Tabela 1).

Tabela 2: Número e percentual de sintomas dos entrevistados por residências e unidades básicas de saúde. Fortaleza, 2013-2016.

Variável (sim) Residência No. (%) Unidade de Saúde No. (%) Total No. TB confirmada 23 (57,50) 17 (42,50) 40 Tosse 334 (55,21) 271 (44,79) 605 Catarro 278 (53,56) 241 (46,44) 519 Febre 160 (46,65) 183 (53,35) 343 Suor noturno 134 (43,93) 171 (56,07) 305 Emagrecimento 136 (41,98) 188 (58,02) 324 TB antes 114 (75,50) 37 (24,50) 151

Tabela 3: Número e percentual de sintomas identificados nas residências e unidades de saúde nos sintomáticos respiratórios. Fortaleza, 2017.

Sintomas Total (n=605) No. (%) Residências (n=334) No. (%) Unidades (n=271) No. (%) Valor p Catarro 0,599 Sim 362 203(56,08) 159 (10,6) Não 243 131(53,91) 112(46,09) Febre 0,395 Sim 166 87 (52,41) 79 (47.59) Não 430 247(56,26) 192(43,74) Suor noturno 0,011 Sim 155 72 (46,45) 83 (53,55) Não 450 262 (58,22) 188 (41,78) Emagrecimento 0,001 Sim 135 58 (42,96) 77 (57,04) Não 470 276 (58,72) 194 (41,28) Tb anterior <0,001 Sim 53 42 (79,25) 11 (20,75) Não 552 292 (52,90) 260 (47,10)

Tabela 4: Número e percentual de tosse há mais de três semanas e diagnóstico anterior de tuberculose por local de entrevista. Fortaleza, 2013-2016.

Variável Total No. (%) Residência No. (%) Unidade de saúde No. (%) Valor p Tosse <0,001 Sim 605 (13,63) 334 (55,21) 271 (44,79) Não 3835 (86,37) 2434 (63,47) 1401 (36,53) TB positivo 0,525 Sim 40 (0,90) 23 (57,50) 17 (42,50) Não 4400 (99,10) 2745 (62,39) 1655 (37,61) Teste Qui Quadrado

Tabela 5: Número e percentual de sintomas dos entrevistados com diagnóstico de tuberculose. Fortaleza, 2013-2016. Sintoma Total No. (%) TB confirmado No. (%) TB não confirmado No. (%) Valor p Tosse <0,001 Sim 605 (13,63) 27 (67,50) 578 (13,14) Não 3835(86,37) 13 (32,50) 3822 (86,86) Catarro <0,001 Sim 519 (11,69) 19 (3,66) 500 (11,26) Não 3921(88,31) 21 (0,54) 3900 (88,74) Febre <0,001 Sim 343 (7,73) 9 (22,50) 334 (7,59) Não 4097 (92,27) 31 (77,50) 4066 (92,41) Suor noturno 0,157 Sim 305 (6,87) 5 (12,50) 300 (6,82) Não 4135 (93,13) 35 (87,50) 4100 (93,18) Emagrecimento <0,000 Sim 324 (7,30) 15 (20,0) 309 (6,95) Não 4116 (92,70) 25 (80,0) 4091 (93,05) TB anterior <0,000 Sim 151 (3,40) 12 (30,0) 139 (3,16)

Não 4289 (96,60) 28 (70,0) 4289 (96,84) Teste Qui-quadrado

A unidade de saúde C foi onde se realizou o maior número de entrevistas (1.699, 38,27%) tanto nas residências (1017; 36,74%) quanto na própria unidade (682, 40,79%)). No outro extremo, tem-se que na unidade B foram feitas um menor número de entrevistas nas residências (425; 15,35%) e na unidade D, o menor número no próprio estabelecimento de saúde (214; 12,80%)) (Tabela 1).

Dentre os casos de TB, 27 (67,5%) apresentavam tosse crônica, 19 (3,6%) catarro, 9 (22,5%) disseram ter febre dias antes da entrevista, 5 (12,5%) suor noturno, 15 (20%) relataram ter notado emagrecimento e 12 (30%) relataram já terem tido TB antes. Dos SR sem diagnóstico de tuberculose, 578 (13,1%) estavam tossindo há mais de três semanas, 500 (11,2%) afirmavam ter catarro, 334 (7,5%) referiram febre, 300 (6,8%) relataram suor noturno, 309 pessoas (6,9%) afirmaram ter emagrecido e 139 (3,1%) informaram terem tido TB anteriormente (Tabela 4).

ARTIGO 1

O seguinte artigo foi submetido aos Cadernos de Saúde Pública com o código CSP_1075/18

Impacto da busca ativa por sintomáticos respiratórios e contatos de tuberculose na atenção básica do município de Fortaleza – CE.

RESUMO

Introdução: Como forma de enfrentamento da tuberculose (TB), a organização Mundial de Saúde (OMS) traçou um plano de metas pós-2015: um mundo livre de TB até 2035. Para alcançar esta meta, o Brasil precisa detectar pelo menos 90% dos casos esperados, curar 90% dos doentes e reduzir em 95% os óbitos pela doença. Objetivo: Estimar o impacto da busca ativa por sintomático respiratório (SR) entre contatos de pacientes com tuberculose para o controle da doença no contexto do Sistema Único de Saúde. Metodologia: Intervenção comunitária, que se utilizou de questionário semiestruturado para identificar SR, entre 2013 e 2016 em quatro unidades básicas de saúde (UBS) do município de Fortaleza/Ceará, além de dados secundários das UBS e da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Resultados/Discussão: Entre os entrevistados foram encontrados 605 (13,6%) SR e 40 (6,6%) foram diagnosticados com TB. Dos SR, 166 (27,4%) apresentaram febre, 155 (25,6%) sudorese noturna, 135 (22,3%) emagreceram, 53 (8,8%) já haviam adoecido por tuberculose e 362 (59,8%) relataram catarro. Durante e após o período da intervenção evidenciou-se aumento considerável no diagnóstico de TB nas UBS participantes da pesquisa. É necessária a continuidade da ação e sensibilização dos profissionais da atenção básica, que precisam estar envolvidos no controle da TB, bem como a garantia de investimentos governamentais para alcançar as metas estabelecidas. Conclusão: A busca ativa por sintomáticos respiratórios impactou positivamente no diagnóstico de TB, evidenciando a importância da ação para controle da doença.

Palavras-chave: Tuberculose, Busca de Comunidade, Atenção Primária à Saúde, Prevenção e controle

ABSTRACT

Introduction: As a way to cope with tuberculosis (TB), the World Health Organization (WHO) has outlined a post-2015 goal plan: a TB-free world by 2035. In order to achieve this goal, Brazil needs to detect at least 90% of the expected cases, cure 90% of patients and reduce deaths by 95%. Objective: To estimate the impact of the active search for respiratory symptomatic among contacts of patients with tuberculosis to control the disease in the context of the Unified Health System. Methodology: Community intervention, using a semi- structured questionnaire to identify SR between 2013 and 2016 in four basic health units of the city of Fortaleza / Ceará, as well as secondary data from the basic health system and the Municipal Health Department of Fortaleza. Results / Discussion: 605 (13.6%) were symptomatic among the interviewees. Of these, 40 (6.6%) were diagnosed with TB. Of the respiratory symptomatic patients, 166 (27.4%) had fever, 155 (25.6%) had night sweats, 135 (22.3%) lost weight, 53 (8.8%) had tuberculosis and 362 (59, 8%) reported catarrh. During and after the intervention period, there was a considerable increase in the diagnosis of TB in the health units participating in the study. Continued action and awareness of primary health care providers that need to be involved in the TB program is needed as well as ensuring government investments to achieve the established goals. Conclusion: The active search for respiratory symptomatic patients positively impacted the diagnosis of TB, evidencing the importance of the action to control the disease.

INTRODUÇÃO

Apesar da tendência de redução das taxas de incidência e de mortalidade por tuberculose (TB), no Brasil, ainda foram registrados 66.796 casos novos em 2016 e 4.543 óbitos por tuberculose em 2015 com taxa de mortalidade de 2,2/100 mil habitantes1. No Ceará, em 2015, a taxa de incidência foi de 38,4/100 mil hab. e a de mortalidade 2,3/100 mil hab. Fortaleza, segue com uma alta incidência da patologia, principalmente em áreas com baixo poder aquisitivo per capita2,3. O ano de 2016 teve taxa de incidência de 53,3/100 mil hab e a taxa de mortalidade de 2015 foi de 3,8/100 mil hab com taxa de abandono de 11,3%4. Com estes indicadores, Fortaleza se mantém como uma cidade prioritária para o controle da tuberculose, pois possui mais de 100.000 habitantes, mesmo tendo mortalidade menor que 80% entre os anos de 20013 e 2017 3,4,5.

A principal visão do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose é o país livre de TB como problema de saúde pública até 2035. Para tal, usa como metas a redução do coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100.000/hab. e do coeficiente de mortalidade para menos de 1 óbito por 100 mil habitantes neste período6. As prioridades brasileiras são a detecção precoce de pelo menos 90% dos casos esperados, tratamento e cura de 90% dos casos diagnosticados e redução de 95% dos obtidos7.

O Brasil está distante de alcançar estas metas, pois, segundo projeções do Ministério da Saúde (MS), em 2035 o país teria que apresentar coeficiente de mortalidade de 0,9/100 mil hab. e coeficiente de incidência de 20,7/100 mil hab6. No geral, a proposta é que paulatinamente se chegue a esses índices, descaracterizando a TB como problema de saúde pública. Para tal, o governo instituiu como prevenção, o diagnóstico precoce e ações que os favoreçam, como a busca ativa por sintomáticos respiratórios (SR) e exame de contatos, além da promoção da vigilância epidemiológica, como caminhos para se alcançarem as metas. A busca ativa de sintomático respiratório (BASR) é a atividade de saúde pública orientada a identificar pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas, consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à descoberta dos casos bacilíferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente. Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce, acompanhada pelo tratamento oportuno, é importante medida para interromper a cadeia de transmissão. O exame de contatos é uma estratégia que deve ser realizada de forma ativa e

contínua, e tem como objetivo identificar possíveis casos de TB em pessoas que tiveram exposição à doença. A vigilância epidemiológica se faz necessária para o seguimento dos indicadores da doença, os quais apontam o direcionamento de ações e investimentos do governo4,5. Este trabalho tem como objetivo estimar o impacto da busca ativa por sintomático respiratório para a detecção da doença no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS).

METODOLOGIA

Trata-se de uma intervenção comunitária. Estudo com abordagem quantitativa. Para a identificação dos sintomáticos respiratórios utilizou-se um questionário semiestruturado, que foi aplicado à população da área de abrangência de quatro unidades básicas de saúde do município de Fortaleza, Ceará, no período de 2013 a 2016.

Os dados foram organizados numa planilha eletrônica, em seguida, analisados no programa STATA/SE®, versão 11.0.

As quatro unidades básicas de saúde (UBS) que participaram da intervenção foram integradas ao estudo por se localizarem em regiões onde há maior número de casos de TB, possuir profissionais do Programa de Saúde da Família (PSF) que trabalhem diretamente com o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (UBS A, B, C e D) e serem ambientes de ensino e aprendizagem, desenvolvidos através de estágio para os cursos de graduação na área da saúde.

Os resultados encontrados nas quatro unidades do estudo que receberam a intervenção foram comparados com os dados de outras quatro unidades de saúde de Fortaleza (UBS X, Y, Z e W), tomadas como controles, que não receberam a intervenção de busca ativa por sintomáticos respiratórios, mas que se localizavam nas mesmas regiões da cidade, como níveis de endemicidade semelhante para tuberculose, e que atendiam populações análogas no que diz respeito ao número de residentes e situação sócio-econômico-cultural.

Antes da busca ativa foi feita a identificação seguida do mapeamento dos pacientes diagnosticados com tuberculose nos últimos cinco anos. Então realizou-se a sensibilização dos agentes comunitários de saúde (ACS) que acompanhariam os pesquisadores até as residências. As visitas eram programadas, e acompanhadas pelo ACS. As entrevistas foram realizadas nas dez casas à frente, nas cinco à direita e cinco à esquerda e na casa em que residia o caso de tuberculose previamente diagnosticado. Entrevistas também foram aplicadas

nas unidades de saúde a pacientes que procuravam espontaneamente por qualquer motivo o serviço de saúde. Os pesquisadores foram treinados e orientados sobre tuberculose na aplicação dos questionários e foram acompanhados em reuniões quinzenais com o coordenador deste projeto.

Foram considerados sintomáticos respiratórios os indivíduos que apresentavam tosse há mais de três semanas. Identificada essa situação, era solicitado o exame de escarro (baciloscopia) e o tossidor era orientado a coletar e entregar o material biológico (escarro) na UBS. Caso positivo, o tratamento era iniciado pelo médico da US.

Além dos dados coletados por meio das entrevistas, também foram utilizados dados secundários oficiais da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza referentes ao número de diagnósticos de TB de 2009 a 2017.

A pesquisa seguiu as recomendações contidas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos. O projeto fora submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer nº 518.713, 30/01/2014), credenciado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Todos os participantes concordaram e assinaram termo de consentimento. Buscou-se respeitar todos os diretos legais, morais, sociais, opcionais, desejos e escolhas dos entrevistados. Esta pesquisa segue o cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, da Associação Médica Mundial.

A pesquisa foi financiada pela Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FUNCAP) e pelo Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE).

RESULTADOS

Foram encontrados 605 (13,6%) sintomáticos respiratórios. Destes, 40 (6,6%) foram diagnosticados com TB. Dos 4.440 entrevistados, 61,5% eram do sexo feminino.

Dos sintomáticos respiratórios, 166 (27,4%) apresentaram febre; 155 (25,6%) suor; 135 (22,3%) emagreceram; 53 (8,8%) já adoeceram por tuberculose e 362 (59,8%) relataram catarro.

Sexo Residência No. (%) Unidade de Saúde No. (%) Total No. Masculino 1.252 (73,26) 457 (26,74) 1.709 Feminino 1.516 (55,51) 1.215 (44,49) 2.731 Total 2.768 (62,34) 1.672 (37,66) 4.440 Teste Qui quadrado. p= 0,000

Gráfico 1 – Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (UBS A) e em seu controle (UBS X), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.

Gráfico 2 – Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (UBS B) e em seu controle (UBS Y), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

Gráfico 3 – Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (UBS C) e em seu controle (UBS Z), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.

Gráfico 4 – Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (UBS D) e em seu controle (UBS W), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

DISCUSSÃO

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose estima que a taxa de sintomáticos respiratórios seja de 1% da população e que 4% deste total sejam casos de tuberculose pulmonar5. Observou-se que a busca ativa resultou no aumento de quase 1300% na proporção de SR detectados, pois foram encontrados 13,5% de SR na população pesquisada e o diagnóstico de TB foi de 6,6%, representando um percentual de 65% a mais quando comparado com a porcentagem de diagnóstico de TB esperada pelo Ministério da Saúde. Esse resultado sugere que há um quantitativo grande de pacientes com tuberculose que poderiam ser diagnosticados e tratados, caso fossem buscados.

Verificou-se que, entre os meses de agosto e dezembro de 2015, período em que ocorreu a intervenção na UBS A, houve aumento considerável do número de notificações de TB durante e após a busca ativa, enquanto na unidade de saúde X houve queda desse número (gráfico 1). A UBS B recebeu a ação de busca ativa de tuberculose de novembro de 2015 a julho de 2016, denotando aumento no número de casos da doença durante e depois da

intervenção. Vale ressaltar que o diagnóstico de TB nesta unidade seguia em queda progressiva, situação revertida após a realização da BASR. Em contrapartida, nota-se diminuição dos casos da doença na unidade controle UBS Y (gráfico 2).

Ao analisar o gráfico 3, referente à UBS C e atentando para o período de janeiro de 2013 a janeiro de 2015, observa-se certa variação no número de diagnósticos de tuberculose, no entanto, logo após a intervenção, percebe-se importante aumento no diagnóstico de TB. Fato importante a ser observado é que, com o término das atividades nesta unidade de saúde, os números de casos notificados da enfermidade voltaram a cair significativamente. Entre 2015 e 2016, encontrou-se um comportamento contrário na unidade controle UBS Z, onde há uma queda brusca e progressiva na notificação da enfermidade. Em 2017, apesar de as duas unidades mostrarem queda no diagnóstico da doença, na unidade de saúde C essa queda foi menos expressiva. Na UBS D (gráfico 4) a intervenção ocorreu de setembro de 2013 a maio de 2014 e verificou-se um significativo aumento no número de casos de TB após a intervenção, apesar de um decréscimo antes de 2015 quando comparada com os resultados na UBS W. As UBS C e UBS D passaram por problemas de infraestrutura e reorganização das equipes de saúde. Na UBS C as equipes de saúde da família foram mudadas por diversas vezes, descontinuando as anotações nos livros de registros. A UBS D sofreu com vazamentos e desabamentos de sua estrutura física, tendo que realizar os atendimentos em escolas, creches e igrejas, dificultando o acesso à população. Além disso, os livros de registros tanto de SR como de acompanhamento de TB foram perdidos.

Nas quatro unidades onde se realizaram as intervenções, foram observadas as menores variações do coeficiente angular das linhas de tendências em comparação com as unidades controle. Isto denota que a busca ativa por sintomáticos respiratórios e seus contatos contribuiu significativamente para o diagnóstico da tuberculose.

Na busca realizada nas unidades de saúde, verificou-se que os participantes do sexo feminino eram quase o dobro do público masculino, enquanto que nas residências este superou o número de entrevistados do sexo feminino. Há uma diferença histórica e cultural pela procura do serviço de saúde. As mulheres procuram mais pelo serviço de saúde. O autocuidado é mais evidente no sexo feminino, de tal forma que a consciência em saúde é melhor desenvolvida entre as mulheres, sendo forte justificador de sua presença nos estabelecimentos de saúde (tabela 1)8.

Foi mais frequente encontrar tossidores crônicos nas residências próximas a um endereço em que havia sido diagnosticado caso confirmado de tuberculose do que entre as pessoas que buscavam atendimento geral na UBS (p<0,001). Um estudo realizado em 2014 verificou fragilidades na investigação da tosse nas visitas domiciliares, principalmente quanto ao pouco preparo dos ACS ao realizar a busca ativa, denotando maior necessidade e direcionamento de ações para a busca nas residências, pois o investimento em ações de saúde deve ser direcionado para os casos de maior necessidade de intervenção8,9,10.

A febre, o emagrecimento, presença de expectoração e o adoecimento anterior por TB estão fortemente associados ao diagnóstico positivo de tuberculose. Nas pessoas que tossem há três semanas ou mais e que estavam com TB, evidencia o fato de a tosse ser o principal sintoma para investigação na população como forma de diagnóstico precoce da doença11,12.

Os resultados encontrados nesta pesquisa poderiam ser ainda mais expressivos e relevantes no contexto de controle da enfermidade, tendo em vista que, no decorrer da pesquisa, vários foram os fatores limitadores do processo de trabalho. As limitações evidenciaram-se desde problemas de infraestrutura das unidades de saúde à organização do programa de tuberculose a ser seguido pelos profissionais. No período da intervenção, algumas unidades entraram em reforma, dificultando o acesso das pessoas à UBS e, consequentemente, diminuindo o acesso da população para que se realizassem as entrevistas. Também foi possível que sintomáticos respiratórios tenham deixados de ser identificados, visto que houve pessoas com expectoração que negaram tosse ou tinham tosse, mas não preencheram o critério de duração de três semanas ou mais, e não foram classificadas como tossidoras crônicas. Estudo realizado em Ribeirão Preto, São Paulo, com pessoas diagnosticadas com TB constatou que tosse, sudorese noturna e perda de peso poderiam não ser percebidas como sinais e sintomas associados à TB13.

O exame de baciloscopia sofreu com a deficiência de estrutura e logística. O SR era orientado para que levasse o escarro até a unidade básica de saúde, no período da manhã, em geral, antes das 10 horas, pois no fim da manhã todo o material era recolhido pelo serviço terceirizado de transporte para a análise laboratorial. Foi constatado que das quatro unidades participantes da intervenção 75% não apresentavam geladeira para guarda do material biológico dos pacientes para que fizessem a entrega do escarro à tarde. Isso influenciava negativamente na oportunidade de diagnóstico de TB, pois alguns pacientes, ante essa

dificuldade, não mais realizavam o exame e, caso infectados pelo bacilo, continuariam disseminando a doença para a população.

Em virtude da falta de registros de SR, foi difícil verificar a proporção de indivíduos que realmente fizeram o exame de baciloscopia e, assim, conhecer o resultado desse exame, pois muitos pacientes deixaram de realiza-lo, seja por problemas de logística ou por razões pessoais.

Não foi possível a realização da pesquisa em algumas áreas por conta da criminalidade associada a zonas de riscos adscritas às unidades. Por serem áreas de difícil acesso, com intensa aglomeração e condições insalubres de vida, seriam ambientes a serem investigados com mais afinco e abordagem melhor adaptada visto que a tuberculose está fortemente ligada à pobreza, apresentando elevada incidência em locais com tal característica16.

A necessidade da busca ativa sistemática por sintomáticos respiratórios precisa ser enfatizada junto aos profissionais de saúde das unidades básicas visando ampliar a capacidade de detecção e tratamento precoce dos casos, interrompendo a cadeia de transmissão da patologia contribuindo, desta forma, para a redução da morbidade e mortalidade da TB. Os ACS têm papel importante nesse contexto, pois eles, como parte de equipe de saúde, são os mais próximos à população, mantendo relações de confiança e fortes vínculos com a