Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa baseado registros em diário de campo das observações feitas durante as visitas feitas a quatro unidades básicas de saúde (UBS) e suas áreas de abrangência, localizadas em tres Secretarias Executivas Regionais (SER) de Fortaleza, Ceará, no período de 2013 a 2017.
Analisou-se como o programa de controle da tuberculose instituído pelo governo federal era abordado, entendido, executado e compreendido nas quatro UBS, que receberam uma intervenção de busca por sintomáticos respiratórios para o diagnóstico de TB. Estas unidades foram selecionadas por estarem localizadas em áreas de endemicidade para a doença e por serem locais de estágio para estudantes da área da saúde da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Nesta proposta de pesquisa foram utilizados como referenciais metodológicos os elementos de estrutura e processo propostos por Donabedian para a caracterização do programa de atenção à tuberculose7,8,9.
Os elementos vinculados aos recursos físicos, instalações, operacionalização e equipamentos observados foram: aspectos físicos da estrutura da UBS, localização, espaço para o atendimento, sala de espera, coleta de material, disponibilidade de máscara para uso do profissional e do usuário, recipiente para coleta de escarro, geladeira para acondicionamento de material biológico, pedido de baciloscopia do escarro, existência e adequação do local para coleta de escarro, registro de SR examinados, registro de casos de TB, busca de faltosos, dificuldades para manter o paciente em tratamento, disponibilidade de medicamentos e exames.
Na organização dos recursos humanos foram observados os seguintes aspectos: disponibilidade de profissionais (médicos, enfermeiros, ACS e gestores) para atuar na unidade, preparação dos profissionais para identificar o usuário como sintomático respiratório, conhecimento e engajamento sobre a tuberculose, dificuldade dos profissionais
para realizar a busca ativa por sintomáticos respiratórios, pessoa responsável pela primeira consulta e acompanhamento de TB.
No processo foi verificada a organização do PNCT nas unidades básicas de saúde, principalmente no tocante à presença, à forma e a completude de registro dos sintomáticos respiratórios e de acompanhamento de TB, as formas de registros observadas nas unidades, bem como os agentes envolvidos na guarda, atualização e acompanhamento dos nomes inscritos.
A pesquisa seguiu as recomendações contidas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos. O projeto fora submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer nº 518.713, 30/01/2014), credenciado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Este trabalho segue o cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki, da Associação Médica Mundial.
A pesquisa foi financiada pela Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FUNCAP) e pelo Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE).
RESULTADOS
UBS A
Unidade bem estruturada, com fácil acesso e localização. Com boa relação profissional entre as equipes de saúde. Existiam somente dois livros de registros: o de SR e o de controle e acompanhamento de TB com dados suficientes e satisfatórios em todo período do estudo. Os registros no livros estavam completos e atualizados.
Na UBS existia uma sala destinada especificamente para o controle da doença; nessa sala haviam janelas, era arejada e permitia a entrada de luz solar. Nela havia uma geladeira pequena para guarda do material coletado, dois birôs (um para recepção do paciente, onde ficava a técnica e outro para a enfermeira). Por possuir geladeira para guardar o escarro, o material poderia ser coletado e recebido no período da manhã ou da tarde. As duas
profissionais, quando da observação do autor, usavam as máscaras recomendadas e orientavam os pacientes quanto aos cuidados necessários em relação à doença. A coleta do escarro era feita em local reservado e distante do corredor central, por onde passavam as demais pessoas.
A direção e a coordenação da UBS mostrou interesse e foi bastante colaborativa. A busca ativa por sintomáticos respiratórios e contatos de TB era realizada corriqueiramente pela enfermeira e esporadicamente pelos agentes comunitários de saúde. Não foram percebidos grandes problemas na unidade que viessem a interferir no controle da tuberculose. UBS B
Esta UBS apresentava boa estrutura e localização, entretanto mostrou pontos a serem melhorados quanto à organização do programa de Controle da Tuberculose. Na unidade existe uma profissional responsável pela guarda e atualização dos livros de registros de SR e do livro de acompanhamento de TB, no entanto, estes livros encontravam-se desatualizados, desorganizados e incompletos.
Nesta UBS existia no mínimo três formas de registro de pacientes com TB. Cada equipe de saúde possuía o seu livro de SR e TB. A assistente social da UBS também registrava o nome das pessoas que fizeram as baciloscopias e, consequentemente, são SR. Havia também uma lista com casos de TB confirmados na região, que ficava sob a guarda do coordenador dos ACS. Nas três formas de registros, foram identificados nomes diferentes ao se comparar as listas. Os agentes comunitários de saúde muito raramente realizavam a busca ativa de sintomáticos respiratórios e contatos de TB. No momento da pesquisa em campo, muitos destes colocavam dificuldades em ir com os pesquisadores para as entrevistas nas residências: não compareciam quando agendado, alguns se diziam cansados e indispostos para a visita e outros negavam a existência de casos de TB em suas áreas, fato este que se mostrou inveridíco diante dos registros de casos na região.
Os profissionais de saúde, em sua grande maioria, pouco contribuíram de maneira a facilitar a pesquisa. Não demonstravam interesse nem empolgação com o programa de controle de TB, fato este comprovado, pois mesmo identificando tosse há mais de três semanas, poucos encaminhavam os SR para a realização de baciloscopia. Destacou-se nesta unidade o papel da assistente social na organização e registro de TB naquela região de saúde.
UBS C
Unidade com boa localização geográfica e acesso, no entanto, com pouca estrutura para o atendimento do público em geral. O espaço era reduzido, colaborando para formação de aglomeração, com pouca circulação e luz ambiente. A coordenação, ao saber desta pesquisa, mostrou-se, constantemente, atenciosa e prestativa. Nesta UBS C o registro de SR e casos de TB é feito tanto nos livros do PNCT como em um livro-ata, o qual fica no laboratório do próprio posto de saúde. Este laboratório não fazia exame de baciloscopia, apenas recebia e encaminhava as amostras para o local onde o exame seria realizado.
Cada equipe de saúde possuía um livro de SR e um livro de TB. De 2013 em diante, verificou-se que os livros estavam com informações incompletas e pobremente preenchidos. No livro-ata eram registrados os nomes dos SR, que realizaram exame de escarro e, se a baciloscopia fosse positiva, já eram colocados como caso de TB para tratamento, tão logo identificada sua área de residência e equipe de saúde responsável por ela. A coordenadora, ao saber que os livros de SR e de acompanhamento de TB estavam tendo sua função substituída por um livro-ata, mostrou-se interessada em reorganizar a estratégia de controle da TB como preconizado pelo PNCT.
Os profissionais ACS se mostraram solícitos e empenhados com o projeto, durante a intervenção, realizaram a busca por tossidores crônicos e contactantes de casos. Nesta unidade, principalmente, tiveram um papel essencial para a pesquisa, pois facilitaram a entrada dos pesquisadores na comunidade conhecida como violenta e perigosa. Em várias ruas e ruelas, foi possível entrar apenas por estar acompanhado pelos ACS. Por várias vezes, os pesquisadores foram parados por traficantes, indagados sobre suas presenças naquela região e, neste momento, os agentes comunitários de saúde se mostraram essenciais à execução do trabalho. Quanto aos profissionais de saúde, houve o contato somente com uma equipe, e estes profissionais se mostraram colaborativos com a busca ativa, apesar de pouquíssimas vezes fazerem o pedido de exame de baciloscopia para os pacientes sintomáticos e raríssimamente realizarem a BASR.
A coleta do material para exame era realizada em um corredor fechado, sem luz solar, com pouca ventilação, à parte e reservado que ficava quase no fim da unidade. Não havia sala de espera para o sintomático respiratório, ficando este em contato com os outros pacientes da unidade em local aberto e com pouca ventilação.
UBS D
Unidade bem localizada e de acesso fácil. Coordenadora bastante partícipe e atenta à pesquisa. O programa de controle de TB estava desestruturado, pois existiam equipes de saúde (duas equipes, entre cinco) que não realizavam nenhum registro nos livros do programa de controle da TB. Para tal fim, utilizavam apenas os prontuários do paciente. Cada profissional ficava com os de sua responsabilidade. Nesta unidade de saúde foi verificado que havia apenas um livro de registro de sintomático respiratório para todas as equipes, livro este que, dentro de um ano portava pouquíssimos registros e que ficava no laboratório de coleta do posto. Não existia o livro para o acompanhamento de TB.
Com a mudança de enderço e reforma da unidade, muita informação de registro de SR e TB foi perdida, como, por exemplo, o desaparecimento de livros com dados referentes aos anos anteriores a 2014. A maioria dos profissionais de saúde, mesmo constatando a tosse crônica, não solicitavam o exame de baciloscopia, segundo a própria profissional de uma das equipes. Estes pareciam estar conformados com a desorganização do programa, mostravam certa apatia e distanciamento em relação ao controle da TB, segundo a observação do pesquisador e constatação de uma enfermeira que também participou de um projeto de busca ativa de sintomáticos e contatos de TB na região.
DISCUSSÃO
Do acesso às unidades de saúde
O acesso ao serviço de saúde está além da entrada no ambiente de cuidado. Compreende uma série de instrumentos, facilidades e oportunidades vinculados a adesão dos usuários como atores no processo saúde-doença.
Conforme pontuam Clementino e Miranda, pág. 585:
A procura de um serviço de saúde pela população, além de depender do acesso geográfico, depende da forma como os usuários são recebidos pela unidade e da capacidade desses serviços na resolução dos problemas de saúde (...). O conceito de acessibilidade organizacional está relacionado às facilidades oferecidas pela instituição, favorecendo o atendimento da clientela. Em contraposição, quando há obstáculos, eles se originam nos modos de organização dos recursos de assistência à saúde, os quais podem estar na entrada ou no interior da unidade de saúde (...)10.
Entende-se que esses obstáculos referidos pelo autor se caracterizam tanto de maneira abstrata como de maneira concreta, palpável. Impedimentos, que vão desde à infraestrutura de engenharia disposta nas unidades para atendimentos aos pacientes até entraves nas consultas, são frequentes em trabalhos que abordam temática semelhante à deste estudo.
A adequação da estrutura de um serviço de saúde é um importante elemento para proteger e promover a qualidade da atenção, uma vez que essa influencia diretamente no processo de atenção e nos resultados7.
Dos profissionais
O profissional de saúde é um dos principais atores no processo de trabalho do PNCT. Para tal, necessita compreender a doença não apenas em seu aspecto clínico- patológico, mas também seu impacto na sociedade. Deve buscar e se atualizar de conhecimentos e novas tecnologias utilizadas no combate ao agravo. Conhecer elementos sócio-epidemiológicos caracterizadores da doença.
Cabe ressaltar que a qualificação dos profissionais de saúde em relação a aspectos relacionados à atenção as pessoas com TB é essencial, uma vez que esta garante as atividades de vigilância epidemiológica, avaliação e controle da doença, de modo a ampliar a capacidade de diagnóstico, promover a cura, intensificar a busca do SR e dos contatos dos doentes2.
O conhecimento sobre a infectologia da TB deve ser transformado em ações efetivas, as quais gerem impactos positivos na sociedade. Conhecimento este que não reverbere apenas entre os profissionais ou apenas dentro das unidades, mas que se extrapolem às outras pessoas e ao ambiente de trabalho, através de métodos que abracem da prevenção à cura.
A sensibilização dos profissionais com conhecimento sobre tuberculose é essencial, pois se configura como uma potente ferramenta para promover a detecção da doença entre os sintomáticos respiratórios, o que influencia no diagnóstico e tratamento precoce11.
A utilização de máscaras é indicada aos profissionais de saúde e usuários em investigação de TB ou confirmação. Essa deve ser utilizada pelos profissionais em todos os momentos que entram em contato com o usuário6. É recomendado o uso da máscara N95/PFF2 em todos os ambientes de atendimento clínico de casos suspeitos ou comprovados de TB. Saliente-se aqui a verificação do impresso PFF2 uma vez que no mercado há máscaras semelhantes, mas que não oferecem proteção adequada contra o bacilo.
A tuberculose é uma doença que requer constante vigilância, portanto, necessita da colaboração de todos para que se possa chegar, em futuro próximo, ao controle. O profissional de saúde da atenção primária aqui tem destaque, pois deve conhecer os modi
operandi necessários para o tratamento da doença e desenvolver ações de prevenção da TB.
Do ambiente e meios para a realização dos exames
Ações de vigilâncias são essenciais na abordagem da tuberculose por conta das características de disseminação do bacilo causador. O PNCT positiva a existência de salas de consulta com janelas que permitam a entrada de luz solar e circulação de ar, local adequado para a coleta do escarro para baciloscopia, presença de equipamentos para a guarda do material e sala de espera para o tossidor crônico.
Outro elemento que é valorizado para evitar a transmissão do bacilo da TB é a adequação de local para coleta de escarro, sendo esse essencial no processo de atenção ao SR de TB. Este deve ser uma área externa ao serviço, respeitando as medidas de biossegurança. Ainda, é recomendada a utilização de máscara pelo usuário quando o serviço não possuir estrutura física adequada, na espera pelo atendimento6.
O Guia de Orientações para Coleta de Escarro, pág. 11, do Ministério da saúde, pontua:
As coletas devem ser realizadas em locais abertos, preferencialmente ao ar livre, onde o paciente disponha de privacidade. Quando não houver um espaço adequado para coleta de escarro na área externa do serviço de saúde, a coleta pode ser realizada dentro da unidade, desde que o ambiente possua condições adequadas de [...] ventilação e fluxo de ar corretamente direcionado, o que pode demandar o uso de exaustores, ventiladores, entre outros12.
A disponibilidade de materiais necessários ao tratamento da TB favorece o atendimento dos usuários sintomáticos respiratórios, o que pode impulsionar a procura por esses serviços para resolutividade de seu problema de saúde.7,13,14.
Depois de colhido o escarro em recipiente adequado, identificado com o nome do paciente, o material biológico deve ser acondicionado a uma temperatura de 2 a 8 graus Celsius e, para tal, é necessário que na unidade de saúde disponha de geladeira específica para materiais biológicos.
A recomendação do Ministério da Saúde é de que a unidade que solicitou o exame seja responsável pela coleta, conservação e o transporte do material e o uso da geladeira é para os casos em que o material não possa ser transportado imediatamente3.
As questões relacionadas à qualificação dos profissionais da atenção primária precisam alcançar maior discussão e execução, uma vez que a maioria dos profissionais que trabalham nas unidades básicas de saúde ainda apreenderam o processo de formação centrado no modelo curativista e pouco focado na promoção da saúde e nas ações individuais e coletivas desenvolvidas na família e na comunidade. No que se refere à TB, a capacitação deve garantir, entre outros aspectos, a compreensão da doença e seus condicionantes, assim como instrumentos e tecnologias utilizadas para sua prevenção e controle, como o tratamento acompanhado pela equipe de saúde e a busca de sintomáticos respiratórios (BASR), além de proporcionar ao PNCT e aos próprios profissionais a identificação de falhas, lacunas e dificuldades na operacionalização das ações de controle da doença, correções, aprimoramento de habilidades adquiridas e atualização do conhecimento15,16,17,18.
Nas quatro unidades básicas de saúde, o médico da equipe era o profissional responsável pela primeira consulta e pelo diagnóstico de tuberculose. O enfermeiro acompanhava o tratamento da pessoa diagnosticada com a doença e poderia, assim como o médico, fazer o pedido de baciloscopia. Observou-se que os profissionais da UBS A mantinham um vínculo mais assíduo de conversas e discussões acerca dos pacientes em tratamento. Nas demais unidades, o enfermeiro era o profissional que praticamente assumia o cuidado ao portador de tuberculose, depois da primeira consulta com o médico.
O tratamento supervisionado dos casos se realiza sob a supervisão, geralmente, do Enfermeiro, profissional este que responde pelas ações de controle de TB na unidade de saúde19.
O profissional médico deve solicitar e analisar exames complementares, como raio X, além de realizar as intervenções farmacológicas para o tratamento da doença. Ao manter proximidade com a pessoa infectada, cria laços de estímulo e confiança no paciente, sendo este profissional, portanto, peça-chave para o sucesso do tratamento da TB.
Outro ponto a ser destacado neste estudo diz respeito à realização de consulta médica, o que proporciona melhor acompanhamento dos doentes pelas equipes de saúde da família, fortalece e favorece a formação de vínculo entre profissionais e usuários, e possibilita a redução de gastos dos doentes, visto que embora sejam ações disponibilizadas pelo serviço público de saúde, ainda representam um custo econômico para o doente de TB, em função, muitas vezes, da necessidade de deslocamento até o serviço de saúde, bem como a perda de trabalho para ser consultado, muitas vezes em horários excepcionais20.
Reforçando tal afirmação, um estudo, realizado na capital do Ceará, Fortaleza, na atenção básica, sobre a avaliação do impacto de treinamento da equipe de saúde voltado às ações de TB, destacou que o treinamento e a sensibilização da equipe de saúde da família foram capazes de promover um aumento na detecção de casos da doença, indicando que a qualificação e atualização das equipes de saúde estimula a detecção precoce e o monitoramento dos casos, contribuindo efetivamente para o controle da doença11.
Observou-se neste estudo que a maioria dos profissionais que operacionalizavam o programa de tuberculose possuíam conhecimentos básicos da doença, no entanto, este conhecimento deveria ser colocado em prática, no ambiente de trabalho. O devido acompanhamento e sensibilização em relação à enfermidade, de maneira geral, apenas foram percebidos na UBS A. Nas outras, a vigilância à TB mostrou-se demasiadamente falha, principalmente quanto às inscrições dos SR e portadores de TB nos respectivos livros, o que impede um adequado acompanhamento dos pacientes.
Alguns profissionais mostravam-se desestimulados no trabalho com tuberculose. Afinco e interesse para a realização da busca ativa de sintomáticos e acompanhamento de pessoas diagnosticadas com TB foram percebidos em poucos profissionais de saúde.
Infere-se que a vigilância dos dados é importante função dos serviços de saúde pública no controle das doenças infecciosas, dentre estas a tuberculose. A confiabilidade, completude e atualização dos dados melhoram a qualidade do serviço prestado e privilegia a tomada de decisões por parte da equipe e coordenadores de saúde21.
Fator de impacto negativo constatado no trabalho foi a maneira como eram registrados os casos de SR e de TB. Apenas a UBS A seguia a recomendação do Ministério da Saúde quanto ao preenchimento dos livros. Produto do compromisso profissional por parte de uma enfermeira e uma técnica auxiliar. À exceção desta, foram constatados a perda de informações (livros) e a não inscrição de casos de TB no livro verde, o uso de livros-atas como organização do programa, incompletude e ausências de nomes de pessoas em tratamento nos livros de registro. Fato que chamou atenção foi a maneira como os profissionais executavam o PNCT na unidade B: fragmentada, pouco discutida, apenas curativa e uma corresponsabilidade que mais parecia ilhas isoladas entre os profissionais, pois além de cada equipe de saúde ter o seu livro, existiam outras fontes de dados, como uma lista