UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
FRANCISCO ADAILRE ALVES DA SILVA
IMPACTO DA BUSCA ATIVA POR SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE FORTALEZA – CE
FORTALEZA 2018
FRANCISCO ADAILRE ALVES DA SILVA
IMPACTO DA BUSCA ATIVA POR SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE FORTALEZA – CE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia Orientadora: Prof. Dra. Mônica Cardoso Façanha
FORTALEZA 2018
FRANCISO ADAILRE ALVES DA SILVA
IMPACTO DA BUSCA ATIVA POR SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE FORTALEZA – CE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia.
Aprovada em: ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________ Profa. Dra. Mônica Cardoso Façanha (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________ Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_____________________________________________ Profa. Dra. Clélia Maria Nolasco Lopes
Universidade de Federal do Ceará (UFC)
_____________________________________________ Prof. Dr. Davi Oliveira Bizerril
Aos meus pais Meire e Aldair, os quais não mediram esforços para que eu chegasse até aqui.
AGRADECIMENTOS
Felicidade. Esta palavra sempre me fascinou por seu real significado, por sua simplicidade, escrita e por sua sonoridade.
Foram mais de dois anos de aulas, trabalhos, atividades, leituras e pesquisas. Tudo bastante intenso. Muitas noites em claro, estudando. Construção de amizades que levo pra vida e convivência com professores excepcionais. Anos de muito aprendizado e crescimento pessoal. Novas janelas foram abertas. Novas oportunidades foram pensadas e colocadas em prática. O que era uma parte fez ser compreendida de maneira ainda mais holística. Percebo o quanto este trabalho irá contribuir para a melhoria da vida das pessoas, para o debate de profissionais e para a melhoria do processo do trabalho em saúde.
Agradeço a Deus pela sua misericórdia e pelo seu infinito amor para comigo e por aqueles a quem amo. Sem Ele nada disso seria possível. Obrigado, Senhor!
Aos meus queridos e amados pais, por terem me educado, me aconselhado e sempre estarem presentes nos momentos necessários da vida. Minha eterna gratidão!
Aos meus irmãos e irmãs, os quais tornam meus dias mais leves e felizes. Obrigado pelas conversas e pela compreensão. Amo vocês!
Aos meus amigos mestrandos que tanto me ajudaram dando apoio e sugestões no desenvolvimento deste trabalho. Fico contente em saber que também contribuí em suas respectivas pesquisas.
À minha orientadora, Dra. Mônica Cardoso Façanha, um agradecimento especial, o meu respeito, admiração e reconhecimento. Agradeço por ter me acolhido e ter mostrado novos horizontes, possibilidades e caminhos. Deu a mim a autonomia e força necessárias para a elaboração deste estudo. A pesquisa com tuberculose ficou bem mais agradável e me estimulou a querer saber mais sobre. Sigamos em frente!
Aos pesquisadores, professores, tutores e profissionais de saúde que tanto me auxiliaram neste trabalho. Vocês fazem parte desta vitória! A todos meus votos de sucesso!
À FUNCAP e ao PET-SAÚDE pelo financiamento da pesquisa.
À Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, principalmente na pessoa de Juelita Gomes, que de pronto se mostrou solícita em contribuir com nosso estudo.
À Universidade Federal do Ceará, com seu Mestrado em Saúde Pública, por ter dado o suporte teórico e de infraestrutura para os estudos.
Paciência e perseverança tem o efeito mágico de fazer as dificuldades desaparecerem e os obstáculos sumirem.
RESUMO
Introdução: A tuberculose (TB), doença infectocontagiosa causada por Mycobacterium
tuberculosis, se configura como uma das doenças mais importantes no campo da saúde
pública e nas práticas comunitárias de saúde. Para o enfrentamento da tuberculose (TB), a Organização Mundial de Saúde (OMS) traçou um plano de metas pós-2015, “Um mundo livre de TB até 2035”, e o Brasil precisa detectar pelo menos 90% dos casos esperados, curar 90% dos doentes e reduzir em 95% os óbitos pela doença. Objetivo: Avaliar o impacto da busca ativa por sintomático respiratório (SR) entre contatos de pacientes com TB para a detecção da doença, e a operacionalização do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Metodologia: Intervenção comunitária, que se utilizou de questionário semiestruturado e diário de campo para coleta de dados, entre 2013 e 2016 em oito unidades básicas de saúde (UBS) do município de Fortaleza/Ceará. Quatro UBS receberam a ação de busca ativa de SR, outras quatro foram configuradas como grupo controle para verificar efeitos da busca. Além disso, foram utilizados dados secundários da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Resultados/Discussão: Foram encontrados 605 (13,6%) SR. Destes, 40 (6,6%) foram diagnosticados com TB. Dos SR, 166 (27,4%) apresentaram febre, 155 (25,6%) sudorese noturna, 135 (22,3%) emagreceram, 53 (8,8%) já haviam adoecido por TB e 362 (59,8%) relataram expectoração. Durante e após o período da intervenção evidenciou-se aumento no diagnóstico de TB nas UBS em que houve busca de SR, mesmo sendo heterogêneas na organização do PNCT, quanto à qualidade do preenchimento dos livros de registro da enfermidade, condições de acesso, logística de coleta de escarro e sensibilização dos profissionais responsáveis pelo controle da TB. Para alcançar as metas propostas são necessárias continuidade da ação, sensibilização e envolvimento dos profissionais da atenção básica e garantia de investimentos governamentais. Conclusão: A busca ativa por sintomáticos respiratórios entre contatos de TB gerou impacto positivo no diagnóstico, evidenciando a importância da ação para o alcance da meta de detecção da doença. As particularidades encontradas em cada UBS demonstram que ações de melhorias no programa de controle da doença são necessárias e oportunas. Esses resultados expõem pontos para o aperfeiçoamento do programa de contenção da enfermidade no contexto do SUS.
Palavras-Chave: Tuberculose, Busca de Comunidade, Atenção Primária à Saúde, Prevenção e controle.
ABSTRACT
Introduction: Tuberculosis (TB), an infectious-contagious disease, caused by Mycobacterium tuberculosis, is one of the main diseases in the field of public health and health practices. To
control tuberculosis (TB), the World Health Organization (WHO) has a proposed 2015 goals plan: a TB-free world by 2035. To achieve this goal, Brazil needs to detect at least 90% of the expected cases, cure 90% of the patients and reduce the symptoms of the disease by 95%.
Objective: Evaluate the impact of active search for respiratory symptomatic patients (RS) for
TB detection, also characterizing an operationalization of the National Tuberculosis Control Program (PNCT) in the context of the Unified Health System (SUS). Methodology: Community intervention, using the semi-structured and daily data collection strategy, between 2013 and 2016 in Fortaleza/Ceará. Four Community Health Units (CHU) received active search for SR, another four CHU composed a control group. In addition, data form Municipal Health Department of Fortaleza were analyzed. Results / Discussion: We found 605 (13.6%) SR, 40 (6.6%) were diagnosed with TB; 166 (27.4%) reported fever, 155 (25.6%) night sweat, 135 (22.3%) weight loss, 53 (8.8%) previous TB and 362 (59,8%) reported expectoration. During and after the intervention period, there was a considerable increase in the diagnosis of tuberculosis in the health units where the search for symptomatic respiratory (SR) was performed. Health units were heterogeneous regarding organization of PNCT, quality of illness records completion, conditions of access to health facilities, logistics of sputum collection and awareness of health professionals through the operationalization of the tuberculosis control program. The raise awareness among health professionals is essential to achieve established goals. Conclusion: Active search for respiratory symptomatic among tuberculosis groups had positive impact in diagnosis of tuberculosis, evidencing an important action to reach the goal of disease detection. The discrepancies found among community health units demonstrate that actions searching for standard Tuberculosis care and control need to be done. The results suggest points where control can be better.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Incidência estimada de tuberculose, por países, em 2016. 6 Figura 2 Taxas de incidência estimada e notificada de tuberculose nas américas no
período de 2000 a 2015.
7
Figura 3 Taxas estimada de mortalidade por tuberculose nas américas no período de 2000 a 2015.
8
Figura 4 Coeficiente de mortalidade por tuberculose no Brasil, 2001 a 2015. 10 Figura 5 Coeficiente de incidência e número de casos novos de tuberculose por sexo
e faixa etária. Brasil, 2015.
11
Figura 6 Coeficiente de mortalidade por tuberculose nas Unidades Federadas. Brasil, 2015.
13
Figura 7 Coeficiente de incidência de tuberculose por capitais. Brasil, 2015. 14 Figura 8 Coeficiente de mortalidade por tuberculose nas capitais, Brasil, 2015. 15 Figura 9 Taxa de incidência de TB no município de Fortaleza, CE, de 2001 a 2015. 16 Figura 10 Taxa de mortalidade por tuberculose no município de Fortaleza, CE, de
2001 a 2015.
17
Figura 11 Número de casos novos e coeficiente de incidência de TB pulmonar no município de Fortaleza, CE, de 2012 a 2016.
18
Figura 12 Mapa de Fortaleza com divisão em cores por SER com respectivos bairros. 25 Figura 13 Fluxograma de atendimento de SR segundo programa de tuberculose do
Ministério da Saúde, 2018.
Figura 14 Fluxograma de atendimento de SR segundo programa de tuberculose do Ministério da Saúde, 2018.
34
Figura 15 Fluxograma de atendimento de SR segundo programa de tuberculose do Ministério da Saúde, 2018.
35
Figura 16 Fluxograma de atendimento de SR segundo programa de tuberculose do Ministério da Saúde, 2018.
37
Figura 17 Fluxograma de atendimento de SR segundo programa de tuberculose do Ministério da Saúde, 2018.
38
Artigo 1 Gráfico 1
Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (A) e em seu controle (X), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.
50
Artigo 1 Gráfico 2
Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (B) e em seu controle (Y), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.
51
Artigo 1 Gráfico 3
Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (C) e em seu controle (Z), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.
51
Artigo 1 Gráfico 4
Número de casos de tuberculose na UBS da intervenção (D) e em seu controle (W), Fortaleza - CE, 2009 a 2017.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Quantidade de entrevistas realizadas nas residências e unidades de saúde, que participaram da intervenção, no município de Fortaleza - CE, 2013 a 2016.
41
Tabela 2 Quantitativo e percentual de sintomas dos entrevistados por residências e unidades básicas de saúde. Fortaleza, 2013-2016.
42
Tabela 3 Quantitativo e percentual de sintomas identificados nas residências e unidades de saúde nos sintomáticos respiratórios. Fortaleza, 2017.
42
Tabela 4 Quantitativo e percentual de tosse há mais de três semanas e diagnóstico anterior de tuberculose por local de entrevista. Fortaleza, 2013-2016.
43
Tabela 5 Quantitativo e percentual de sintomas dos entrevistados com diagnóstico de tuberculose. Fortaleza, 2013-2016.
43
Artigo 1 Tabela 1
Distribuição dos entrevistados por sexo e local da entrevista. Fortaleza, 2013-2016.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
ACS AIDS
APS
Agente Comunitário de Saúde
Acquired Immunodeficiency Syndrome – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Atenção Primária à Saúde BAAR
BASR
Bacilos Álcool-Ácido Resistentes
Busca Ativa por Sintomático Respiratório
CEMJA Centro de Especialidades Médicas José de Alencar CIT Comissão Intergestores Tripartite
DASIS Departamento de Análise da Situação de Saúde EPI
ESF
Equipamento de proteção Individual Estratégia Saúde da Família
FUNCAP Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
HIV
IDH
Human Immunodeficiency Virus - Vírus da Imunodeficiência Humana
Índice de Desenvolvimento Humano
MDR-TB Multidrug-resistant TB – Tuberculose Multidrogaresistente
MS Ministério da Saúde
N95 Máscara N95
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde PAHO PET PFF2 PMF PNCT PSF SER
Pan American Health Organization Programa de Educação Tutorial Máscara PFF2
Prefeitura Municipal de Fortaleza
Programa Nacional de Controle da Tuberculose Programa Saúde da Família
SINAN SMS SR SES SESA
Sistema de Informação de Agravos de Notificação Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza Sintomático Respiratório
Secretaria de Estado em Saúde do Ministério da Saúde Secretaria de Saúde do Ceará
SUS SVS
Sistema Único de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde TB
TDO
Tuberculose
Tratamento Diretamente Observado
UBS Unidade Básica de Saúde
UFC Universidade Federal do Ceará WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 4
1.1 Tuberculose Global 5
1.2 Tuberculose nas Américas 6
1.3 Tuberculose no Brasil 8
1.4 Tuberculose no Ceará 12
1.5 Tuberculose em Fortaleza 13
1.6 Programa Nacional de Controle da Tuberculose 18
2 JUSTIFICATIVA 22
3 OBJETIVO 23
3.1 Objetivo geral 23
3.2 Objetivos específicos 23
4 MATERIAIS E MÉTODOS 24
4.1 Abordagem e desenho de estudo 24
4.2 Caracterização da área/Cenário de estudo 24
4.3 Local do Estudo 24
4.4 Participantes 27
4.5 Critérios de elegibilidade 27
4.6 Instrumento para coleta de dados 27
4.7 Coleta de dados 28 4.8 Período da intervenção 28 4.9 Análise de dados 28 4.10 Percurso Metodológico 29 4.11 Aspectos Éticos 30 4.12 Financiamento 30 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 31
5.1 Aspectos descritivos relacionados à organização do PNCT no município e nas unidades de saúde que participaram deste estudo.
31
5.2 A tuberculose na atenção primária do município de Fortaleza – CE, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, 2016.
5.3 Unidades de saúde onde foi realizada a BASR 33
5.4 Unidades de saúde onde foi realizada a BASR 39
5.5 Aspectos descritivos, quantitativos, relacionados às unidades de saúde que participaram deste estudo.
41
ARTIGO 1 Impacto da busca ativa por sintomáticos respiratórios e contatos de tuberculose na atenção básica do município de Fortaleza – CE.
45
ARTIGO 2 Operacionalização do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no contexto da atenção primária do munícipio de Fortaleza-CE. 59 LIMITAÇÕES 78 CONSIDERAÇÕES FINAIS 79 REFERÊNCIAS DA DISSERTAÇÃO 80 APÊNDICES 84 ANEXOS 87
1 INTRODUÇÃO
A doença tuberculose é causada por Mycobacterium tuberculosis e pode acometer vários órgãos ou sistemas, entretanto, a forma pulmonar é a mais frequente e relevante para a Atenção Primaria a Saúde (APS), pois é esta forma, especialmente a bacilífera, que mantém a transmissão da doença (BRASIL, 2010a). É uma doença negligenciada tanto mundialmente quanto nacionalmente (BRASIL, 2011).
Mesmo sendo uma doença milenar, curável, com tratamento gratuito disponível, a tuberculose (TB) se mantém com os critérios de priorização de um agravo em Saúde Pública, ou seja, grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade (BRASIL, 2010a).
Segundo Dias (2014), como na maioria das doenças infectoparasitárias, as principais medidas de controle da tuberculose são o diagnóstico correto e precoce e instituição oportuna do tratamento. Assim sendo, esforços, como intervenções em saúde comunitária, devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença, que no caso é por via aérea a partir da inalação de núcleos secos de partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Conceitualmente, os pacientes que apresentam o escarro positivo na baciloscopia, que são as principais fontes de infecção, são chamados bacilíferos.
Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatórios de referência, mas faltam recomendações claras para unidades básicas de saúde. Considera-se que a Atenção Básica – AB, em particular a Estratégia de Saúde da Família, seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar as ações de vigilância em saúde deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais (BRASIL, 2011).
Considerando que um paciente portador de tuberculose bacilífera transmite a infecção para dez a quinze indivíduos e por ser uma doença de transmissão por aerossóis os que têm maior risco são os que permanecem mais tempo com o paciente que tosse, especialmente as pessoas que residem no mesmo domicílio com esse paciente (WHO, 2004). Indivíduos que cumprem a jornada de trabalho em ambiente fechado, com pouca ventilação, pouco sol, também se encontram sob o risco de adquirir a infecção (FAÇANHA et al., 2004).
forte caráter social, estando muito presente em regiões de pobreza, aglomerações populacionais, locais pouco ventilados, ambientes insalubres e locais com pouca assistência à saúde.
1.1 Tuberculose Global
A Organização Mundial de Saúde estimou que, em 2010, tenham ocorrido 8,8 milhões de casos novos (equivalente a 128 casos por 100.000 habitantes), 12 milhões de casos prevalentes, 1,1 milhão de mortes entre as pessoas sem infecção por HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) e 0,35 milhão de mortes entre os casos incidentes de TB que eram portadores do HIV. Cerca de 13% dos casos novos estimados foram em indivíduos portadores da infecção por HIV e 82% dos casos de TB, entre as pessoas que vivem com HIV, estão no continente africano. Pacientes vivendo com HIV têm 21 a 34 vezes mais probabilidade de desenvolver TB durante suas vidas do que pessoas não infectadas pelo vírus (WHO, 2011).
Foram notificados 5,7 milhões de casos de tuberculose em 2010, equivalente a uma taxa de detecção de casos de 65%, isto é, foram registrados apenas 65% dos casos esperados (WHO, 2011). Dos pacientes com tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva nas coortes de 2008 e 2009, 86% foram tratados com sucesso. Entretanto, apenas 26% dos pacientes com TB foram testados para HIV. Estima-se que 250.000 tinham TB multirresistente (MDR-TB). No entanto, pouco mais de 30.000 (12%) foram diagnosticados com TB multirresistente e notificados. Em julho de 2010, em 58 países havia pelo menos um caso de tuberculose extensivamente resistente (WHO, 2010a).
Ainda, no plano internacional, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que 22 países concentram cerca de 80% dos casos de Tuberculose. Segundo dados de 2016, em 2014, 9,6 milhões de pessoas ficaram doentes com TB e destes 1,5 milhão morreram da doença. Mais de 95% das mortes por TB ocorrem em países subdesenvolvidos, sendo as debilidades do sistema imunológico, fatores de risco para doença. A tuberculose é a principal causa de morte em pessoas com HIV. Em 2015, uma em cada três mortes de pessoas com HIV foi devido a TB. Entre 2000 e 2014, um número estimado de 43 milhões de vidas foram salvas através de diagnóstico precoce da tuberculose e acabar com a epidemia de TB até o ano de 2030 está entre as metas de saúde declaradas como objetivos de desenvolvimento sustentável recentemente adotadas no mundo. Gabardo (2014), se utilizando de dados da OMS discorre que, no mundo, em 2012, de um total 8,6 milhões de casos estimados de TB,
1,3 milhão evoluiu para o óbito.
A OMS (2017) aponta a tuberculose como doença de alta incidência, principalmente entre os países considerados pobres e com baixo índice de desenvolvimento humano. Neste cenário, o Brasil continua se destacando como país de necessidade para o controle da doença quanto aos casos novos.
Figura 1 – Incidência estimada de tuberculose, por países, em 2016.
Fonte: Global Tuberculosis Control: WHO report 2017
1.2 Tuberculose nas Américas
Nas américas, a tuberculose também persiste como relevante doença no cenário da saúde pública. Dados estimados da Organização Panamericana de Saúde (2017) apontam que, em 2016, 268.500 pessoas estariam com tuberculose. A taxa de incidência seria de 27,1 por 100.000 habitantes. Ainda mais alarmante é o número de mortes por TB: 18.500 pessoas. Ademais, apenas por tuberculose associada ao HIV estimavam-se mais 5.900 mortes. Como casos notificados, 218.700 pessoas foram diagnosticadas com a patologia, sendo a taxa de incidência registrada de 22,1 por 100.000 habitantes; 6.000 pessoas com HIV desenvolveram TB e 6.900 pessoas ficaram doentes com MDR-TB.
Figura 2 – Taxas de incidência estimada e notificada de tuberculose nas américas no período de 2000 a 2015.
Fonte: PAHO – Tuberculosis, 2017.
Pode-se observar que, potencialmente, houve um total de 49.774 casos de tuberculose que não foram diagnosticados e estão, muito provavelmente, servindo como fonte de infecção para outras pessoas. Logo, é de se esperar que cresça o número de contatos de pessoas sadias com pessoas portadoras do bacilo da TB. Ainda, segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), as taxas de mortalidade da doença continuam expressivas na América do Sul, direcionando um maior conjunto de forças para a diminuição do número de mortes causadas pela enfermidade.
Figura 3 - Taxas estimadas de mortalidade por tuberculose nas américas no período de 2000 a 2015.
Fonte: PAHO – Tuberculosis, 2017.
1.3 Tuberculose no Brasil
O Brasil reduziu de 73.673 para 70.601 o numero de casos novos de tuberculose entre 2008 e 2010. Assim, a taxa de incidência (número de casos novos por 100 mil habitantes) baixou de 38,82 para 37,99. Há mais de duas décadas, em 1990, a incidência da doença era de 56 casos por 100 mil habitantes e a mortalidade, de 3,6 por 100 mil. Em 2015, foi alcançada a meta de reduzir em 50% a taxa de incidência e mortalidade, em relação a 1990. No Brasil, a tuberculose é a quarta causa de óbitos por doenças infecciosas e a primeira entre pessoas que vivem com HIV/AIDS (BRASIL, 2011b).
Em 2014, o Brasil registrou 67.966 casos novos de TB. Entretanto a OMS estimou que tivessem ocorrido entre 78mil e 86 mil casos, incluindo todas as formas, com incidência média de 44 casos por cem mil habitantes, prevalência média de 52 casos por cem mil habitantes e mortalidade de 2,6 óbitos por cem mil habitantes, excluindo aqueles com
coinfecção TB-HIV (WHO, 2015).
Em 2008, o percentual de cura foi de aproximadamente 73%. A meta do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), da Secretaria de Vigilância em Saúde é atingir 85%, como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Entre 2002 e 2009, houve aumento do percentual de pacientes com tuberculose que fizeram testes de detecção do HIV de 26% para 50,8% (BRASIL, 2011b).
A cura dos pacientes diagnosticados com tuberculose é fato indispensável para mensurar as estratégias para cura da doença. No ano de 2014, do total de novos casos pulmonares diagnosticados com TB no país, 75,1% foram curados e 11,3% abandonaram o tratamento (BRASIL, 2017).
O Brasil ocupa a 18ª posição em carga de tuberculose, representando 0,9% dos casos estimados no mundo e 33% dos estimados para as Américas. Os coeficientes de mortalidade e de incidência foram reduzidos em 38,9% (3,6 para 2,2/100 mil hab.) e 34,1% (51,8 para 34,1/100 mil hab.), respectivamente, de 1990 até 2014. Com esses resultados, o país cumpriu as metas internacionais. Apesar disso, ainda foram registrados, entre 2005 e 2014, uma média de 70 mil casos novos e 4.400 mortes por tuberculose, por ano, e entre 2012 e 2015. (BRASIL, 2016)
A incidência entre os homens (cerca de 50 por 100 mil) é o dobro daquela entre as mulheres. As populações mais vulneráveis são compostas por indígenas (incidência quatro vezes maior do que a média nacional); portadores de HIV (30 vezes maior); presidiários (40 vezes maior); e moradores de rua (60 vezes maior). No entanto, há ocorrências em todos os segmentos da sociedade, independentemente da renda ou da escolaridade (BRASIL, 2009).
Segundo dados do Ministério da saúde (2016), em 2015, 68 mil casos novos de TB foram diagnosticados, sendo registrados cerca de 4,5 mil mortes por tuberculose neste mesmo ano. Como se nota, o país continua com coeficientes de mortalidade por TB elevados, apesar de ao longo dos anos ser observada uma modesta redução destes coeficientes.
Figura 4 – Coeficiente de mortalidade por tuberculose no Brasil, 2001 a 2015.
Fonte: MS/SVS/DASIS
Consoante aos dados do MS (2016), em pessoas com idade igual ou superior a quinze anos, a tuberculose se manifesta com taxas de incidência bem maiores no sexo masculino, destes principalmente entre os que possuem de 25 a 34 anos de idade. Estudos na literatura demonstram que mulheres são mais atenciosas com sua própria saúde e se expõem menos às situações de riscos para tuberculose em relação aos homens.
Figura 5- Coeficiente de incidência e número de casos novos de tuberculose por sexo e faixa etária. Brasil, 2015.
Fonte: SES/MS/Sinan, 2017.
Em observância a todo esse contexto, a Estratégia Pelo Fim da Tuberculose, aprovada em 2014 na Assembleia Mundial de Saúde, teve e tem como objetivo o “fim da epidemia global da tuberculose”. As metas para cumprimento desse objetivo até o ano de 2035 são: reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100 mil hab. e reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%. Para alcançar esses objetivos são necessários empenho de gestores, de profissionais de saúde, da sociedade civil e de pesquisadores na elaboração de novas estratégias e tecnologias, além do reforço das já existentes e que apresentam bons resultados para o controle da tuberculose (MS, 2017).
Em 2017, apesar de a OMS aprovar a nova Estratégia Global End TB, a qual trata de medidas e ações para controle e eliminação da TB no mundo até 2050, com metas para reduzir mortes por tuberculose em 95% e reduzir o número de novos casos em 90% entre 2015 e 2035, infelizmente, o Brasil apresentou um grande retrocesso quanto ao combate à doença. Foi determinada, em 2016, a retirada dos indicadores da tuberculose na reunião da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), composta por representantes do Ministério da Saúde, dos estados e municípios, onde foram definidos os indicadores do SUS para o período de 2017 até o ano de 2021. De acordo com a resolução nº 8, de 24 de novembro de 2016 estão presentes 23 indicadores referentes a diversas enfermidades, porém nenhum destes aborda a
TB como prioridade, nem mesmo a cita. Isto gera, inevitavelmente, um forte impacto negativo para a contenção da doença no contexto da atenção primária de saúde, pois as instituições de saúde não terão a obrigatoriedade no tocante à vigilância e atualização de dados referentes à doença.
1.4 Tuberculose no Ceará
No Ceará, existem oito municípios que por sua incidência e prevalência são prioritários para o Programa Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT): Caucaia, Crato, Fortaleza, Itapagé, Itapipoca, Juazeiro do Norte, Maracanaú e Sobral. Em 2010, o estado do Ceará notificou 3.456 casos novos de tuberculose (TB), apresentando uma taxa de incidência de 40,9/100.000 habitantes. A capital do estado, Fortaleza, apresentou taxa de incidência entre os casos novos de 68,3/100.000 habitantes. Nos últimos 10 anos, esse indicador vem apresentando tendência de queda, semelhante à taxa de incidência do Brasil. Em 2010, 64,5% dos casos novos de TB realizaram Tratamento Diretamente Observado (TDO) e para 68,5% desses foi oferecido o teste anti-HIV, sendo que 42% apresentaram resultado positivo ou negativo no SINAN, com percentual de coinfecção de 4,7%. Entre os casos de retratamento, 14,6% realizaram exame de cultura. A meta do Ministério da Saúde para 2015 é realizar exame de cultura em 80% dos casos de retratamento. Avaliando o encerramento dos casos, em 2009 o estado obteve 69,9% de cura e 8,4% de abandono entre os casos novos de TB. A meta é alcançar 85% de cura e menos de 5% de abandono (BRASIL, 2005).
No período de 2001 a 2014, observou-se um discreto declínio nas taxas de incidência de casos de 3.509 para 3.426 novos casos, evidenciando a necessidade de maiores estudos e intervenções que façam regredir, a números satisfatórios, a presença da patologia. Conforme dados do Boletim Epidemiológico da Secretaria de Saúde do Ceará (2016), no ano de 2015, registraram-se 3.417 novos casos e incidência de 38,4 por 100.000 habitantes. A taxa de mortalidade por tuberculose diminuiu no período de 2003 a 2014, passando de 2,9 em 2003 para 2,1 por 100 mil habitantes em 2014. No ano de 2015 a taxa foi de 2,3 por 100 mil habitantes, colocando o estado como uma das unidades federativas do Brasil onde mais se morre por tuberculose, com coeficiente de mortalidade, inclusive, acima da média nacional (SESA, 2016).
Figura 6 – Coeficiente de mortalidade por tuberculose nas Unidades Federadas. Brasil, 2015.
Fonte: MS/SVS/DASIS. 1.5 Tuberculose em Fortaleza
Uma cidade prioritária, segundo o Ministério da Saúde (2011), se caracteriza como: município brasileiro com mais de 100.000 habitantes, com incidência de tuberculose maior que 80% da média nacional ou com taxas de mortalidade por tuberculose superiores a 2,5 óbitos por 100.000 habitantes. Logo, Fortaleza é cidade prioritária. Além de ser uma grande metrópole nacional, se caracteriza como área geográfica com forte diferenciação de classes sociais além de níveis de pobreza e miséria de sua população bastante elevados.
E Fortaleza, cidade prioritária para controle da TB, segundo Ministério da Saúde (MS), segue com uma alta incidência da patologia, principalmente em áreas com baixo poder aquisitivo per capita. Entre 2012 e 2014, o município registrou, em média, 34,4 novos casos da doença por cem mil habitantes. Em 2015, a incidência de tuberculose foi de 59,2 casos por cem mil habitantes O percentual de cura em 2014 se encontrava bem abaixo da meta (59,2%) e o de abandono acima (12,5%) e mortalidade declinando para 2,1 óbitos por mil habitantes (SESA, 2016).
O enfrentamento da TB é uma constante em saúde pública, principalmente no contexto da atenção básica. Em Fortaleza, conforme apontam fatos divulgados pela SMS (2016), o número de diagnósticos de tuberculose notificados se manteve razoavelmente constante de 2012 a 2015, sofrendo uma queda drástica em 2016, apesar de os dados de 2016 ainda serem passíveis de modificações, conforme alertou a própria SMS.
Figura 7– Coeficiente de incidência de tuberculose por capitais. Brasil, 2015.
Fonte: SES/MS/Sinan
Ainda segundo dados referentes ao ano de 2015 do Ministério da Saúde, Fortaleza é, proporcionalmente, uma das capitais brasileiras com maior coeficiente de mortalidade do país, ocupando o 6º entre as unidades federativas brasileiras, perfazendo um coeficiente de aproximadamente quatro óbitos por 100.000 habitantes.
Figura 8 – Coeficiente de mortalidade por tuberculose nas capitais, Brasil, 2015.
De acordo com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS, 2016) de Fortaleza, a incidência da doença de 2001 a 2015 mostrou-se com números flutuantes, mas com uma modesta queda nos últimos cinco anos. Isto evidência o quão foi e é importante a doença para a saúde publica do município.
Figura 9 – Taxa de incidência de TB no município de Fortaleza, CE, de 2001 a 2015.
Fonte: SMS, Fortaleza, 2016.
Ainda, segundo a SMS (2016), o número de óbitos por tuberculose na capital cearense se mantém elevado, apesar de nos últimos anos se evidenciar uma redução, ainda que simplória, das taxas de mortalidade. Diferente do que muitos pensam, a TB ainda mata se não tratada adequadamente. Vê-se, dessa maneira, a importância do diagnóstico precoce e tratamento efetivo da referida patologia.
Figura 10 – Taxa de mortalidade por tuberculose no município de Fortaleza, CE, de 2001 a 2015.
Fonte: SMS, Fortaleza, 2016.
Figura 11 – Número de casos novos e coeficiente de incidência de TB pulmonar no município de Fortaleza, CE, de 2012 a 2016.
1.6 Programa Nacional de Controle da Tuberculose
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose estima que a taxa de SR seja de 1% da população e que 4% deste total sejam casos de tuberculose pulmonar (BRASIL, 2010). Conforme aponta Gabardo (2014), essa estimativa não respeita as peculiaridades do serviço de saúde e da população da área adstrita, recomendando-se estudos com o intuito de diferenciar a proporção de sintomáticos respiratórios e bacilíferos na população em distintas situações e áreas do Brasil.
Segundo Clementino e Miranda (2015), no âmbito mundial, a tuberculose persiste como doença negligenciada e apresenta-se como um problema de saúde pública de grande relevância. O autor coloca que o tratamento da TB não depende unicamente da existência de gratuidade e distribuição de medicamentos. Há de se considerar os demais elementos no processo de atenção à saúde, tais como a melhora do acesso aos serviços de saúde, a adesão e a coparticipação da pessoa com tuberculose e da sua família, a efetivação da busca ativa por sintomático respiratório assim como elaboração de medidas e ações que visem à prevenção da TB.
Apesar da TB ser uma doença curável, evitável e de já existirem recursos tecnológicos capazes de promover o seu controle, ela ainda é considerada de importância para a saúde global, sendo preocupante, principalmente nas capitais brasileiras, onde se concentram as maiores taxas de incidências: as chamadas cidades prioritárias (ALVES et al. 2014).
Busca Ativa de Sintomático Respiratório é a atividade de saúde pública orientada para a identificação precoce de pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas (Sintomático Respiratório), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário). É importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos. Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno (BRASIL, 2011).
Desse modo, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose conta com as equipes da Estratégia Saúde da família e de agentes comunitários de saúde (ACS). A descentralização do controle da TB para a estratégia saúde da família (ESF) consiste em
ampliar o acesso dos doentes ao serviço de saúde, além de proporcionar maior adesão ao tratamento por meio do vínculo criado entre as equipes e a comunidade (CLEMENTINO; MIRANDA, 2015).
O PNCT, frente a essa discussão, deixa claro que novas respostas devem ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo o acesso aos pacientes, visando não apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em sentido mais amplo, a consolidação do Sistema Único de Saúde – SUS em suas diretrizes. As alternativas passam por readequação do sistema de saúde no atendimento dos pacientes, redefinição de procedimentos e organogramas, redefinição das missões institucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o problema (DIAS, 2014).
Segundo o Ministério da Saúde (2011) a responsabilidade do controle da tuberculose pertence às três esferas de governo, mas, é de responsabilidade dos municípios coordenar a busca ativa de sintomáticos respiratórios em cada área de saúde, bem como supervisionar e, inclusive, participar da investigação e do controle dos contatos de pacientes bacilíferos na comunidade. Além destes, pode-se apontar: monitorar os indicadores epidemiológicos, também acompanhar o cumprimento de metas propostas nos diversos pactos; articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente comunitário de saúde e com os segmentos organizados da comunidade, visando aperfeiçoar as ações de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive com a participação da sociedade civil na promoção à saúde e no controle social das ações realizadas pelos três níveis de governo.
A pessoa com tuberculose pode apresentar-se em qualquer unidade de saúde. Os casos suspeitos de tuberculose (SR) devem ser captados, atendidos e vinculados à atenção básica, por meio da ESF ou das unidades básicas de saúde. A atenção básica deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tecnologias de saúde capazes de resolver os problemas de maior frequência e relevância em seu território, como a problemática da TB (BRASIL, 2011).
Ainda segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose (2011) dentre as várias competências da atenção básica no controle da tuberculose, destaca-se que esta deve realizar a busca ativa de sintomáticos respiratórios, a qual deve ser permanente na unidade de saúde e/ou no domicílio, assim como em instituições fechadas na sua área de abrangência; indicar, realizar ou referenciar, quando necessário, contatos ou suspeitos de
tuberculose, entendendo-se nesse contexto como sintomático respiratório (SR), para prova tuberculínica.
De acordo com Santos (2007) apesar da importância de se fazer busca ativa, as unidades acabam fazendo bem menos do que se espera e com certeza existem vários fatores que interferem diretamente na realização da atividade de busca ativa do SR, dentre estes: necessidade de estímulo específico para a realização da atividade (intervenções, supervisão, campanha, etc.) falta de recursos humanos e materiais, excesso de trabalho, falta de interesse e desmotivação por parte dos profissionais de saúde, aqui incluindo os ACS, o pouco conhecimento de alguns profissionais sobre a complexidade do problema, infraestrutura precária da unidade de saúde, inexistência de uma rotina implantada para que a mesma possa ser realizada. Dessa forma, 94,8% dos SR deixam de ser identificados pelos serviços de saúde. A referida autora também aponta a compreensão que a BASR, antes compreendida como responsabilidade profissional, agora é área de intervenção de todos os profissionais de saúde da atenção básica e deve ter como um de seus princípios a efetividade, no intuito de controle da tuberculose.
A efetividade de uma intervenção de promoção da saúde é reconhecida quando seus resultados são favoráveis ou exitosos, em condições de vida real com sustentabilidade. A efetividade é entendida como a capacidade de uma iniciativa alcançar os objetivos propostos sob condições não controladas (UIPS/ORLA, 2005 apaud Salazar, 2004, p 21).
Outro termo importante de ser analisado é a sustentabilidade de ações. Sabe-se que quanto mais uma intervenção for direcionada a uma necessidade real da comunidade ou percebida sua importância, mais provavelmente ela será sustentada. Conforme pontua Oliveira, Potvin, Medina (2015) sustentabilidade, no contexto das intervenções de saúde, é definida pela manutenção ao longo do tempo de uma intervenção ou de suas atividades no âmbito organizacional e/ ou comunitário para alcançar os resultados de saúde desejados ou ainda, o conjunto de fatores que constroem a capacidade de um programa de saúde pública manter-se ao longo do tempo respondendo aos interesses comunitários. Estes autores destacam alguns indicadores operacionais de sustentabilidade: a manutenção dos benefícios iniciais de um programa de saúde, a institucionalização do programa em um ambiente ou comunidade e a construção de capacidade, que constrói recursos duráveis e permite a indivíduos ou comunidades continuarem a intervenção.
faz a BASR ou a faz de maneira insuficiente e esporadicamente, o diagnóstico precoce da TB está comprometido, interferindo negativamente para contenção da doença, pois logo estaria sendo transmitida de maneira silenciosa para a comunidade. Desse modo, considerando a gravidade social, pela dimensão que possui, a TB passou a ser encarada como política pública, tendo visibilidade e importância no cenário das principais patologias enfrentadas no campo da saúde coletiva.
A busca por sintomáticos e seus contatos domiciliares pelo agente comunitário de saúde é uma maneira efetiva de aumentar a detecção de casos de tuberculose numa região (FAÇANHA et al, 2009).
A capacitação de profissionais de saúde e ACS se faz importante e necessária para atuar de forma qualificada na busca ativa de sintomáticos respiratórios e portadores de TB, nas ações de promoção e prevenção de agravos à saúde (FARÃO et al., 2011).
2 JUSTIFICATIVA
As cidades e as regiões brasileiras reproduzem o modelo de desigualdade econômica do país. Assim, a tuberculose por ser doença associada à fome, à aglomeração, à falta de vínculos sociais acomete prioritariamente a população menos favorecida e às regiões e cidades em que a desigualdade econômica é mais intensa. As pessoas com maior probabilidade de adquirir infecção por Mycobacterium tuberculosis são aquelas que convivem com um doente que elimina esses bacilos para o meio ambiente, o que acontece mais frequentemente com os portadores de tuberculose pulmonar. É orientação do Ministério da Saúde que seja feita busca ativa de tuberculose e em todos os que coabitam com um paciente com tuberculose, pois o tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera constitui a principal medida para o controle da tuberculose uma vez que cada um deles é capaz de infectar dez a quinze pessoas ao ano (SILVA Jr., 2013).
A interrupção da cadeia de transmissão e possíveis adoecimentos na comunidade dependem do diagnóstico precoce e tratamento dos indivíduos doentes. Essa atividade foi descentralizada para o âmbito da Atenção Primaria/Saúde da Família estando aqui a base do controle da tuberculose apoiado nas equipes de saúde da família (BRASIL, 2008a; MOREIRA et al., 2010). A Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza tem se ocupado com a adequação quantitativa e qualitativa de recursos humanos, o que é essencial para a prevenção e gerenciamento de condições crônicas, incluindo a TB. Para isso, investiu no aumento e ampliação das equipes de saúde da família e em treinamento de profissionais com o objetivo de estimular o diagnóstico, e o acompanhamento dos pacientes para aumentar a adesão ao tratamento.
Segundo Nogueira et al. (2007), a busca ativa por sintomáticos respiratórios (BASR), deve ser realizada pelos profissionais de saúde nas unidades básicas e em domicílios, ampliando a capacidade de detecção e tratamento precoce dos casos, interrompendo a cadeia de transmissão, contribuindo, assim, para a redução da morbidade e mortalidade da TB. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) têm papel importante nesse contexto, pois eles, como parte de equipe de saúde, são os mais próximos aos populares, mantendo relações de confiança e vínculo com a comunidade. São o elo entre os profissionais de saúde da atenção básica e população. Dessa forma, sendo um dos recursos humanos mais importantes no controle da TB.
No período de 2013 a 2016 foi realizada uma intervenção comunitária de BASR, de casos de TB e detecção de contatos nos centros de Saúde da Família Carlos Ribeiro, Anastácio Magalhães, José Paracampos e Zélia Correia. As unidades estão inseridas em contexto sóciodemográfico semelhante e estão localizadas áreas endêmicas de ocorrência da doença.
Frente a essa discussão e observando a que se propõe esse trabalho, desponta a pergunta: qual o impacto de uma intervenção comunitária de busca ativa por sintomático respiratório realizada na atenção básica no município de Fortaleza – CE e como o programa nacional de controle da tuberculose se caracteriza neste cenário?
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Estimar o impacto de uma intervenção comunitária de busca ativa por sintomático respiratório (BASR) em unidades básicas de saúde no município de Fortaleza – CE
3.2 Específicos
Identificar as condições de atendimento dos sintomáticos respiratórios e portadores de TB pulmonar nas UBS.
Verificar a operacionalização do Programa Nacional de Controle da Tuberculose no município de Fortaleza-CE.
Identificar o perfil epidemiológico dos casos de TB antes, durante e depois da intervenção.
Caracterizar a efetividade da busca ativa de sintomáticos respiratórios realizada em UBS de Fortaleza-CE.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Abordagem e desenho de estudo
Esta pesquisa faz parte do desdobramento de um projeto intitulado “Impacto da busca ativa de sintomáticos respiratórios em unidades básicas de saúde para contenção da tuberculose em áreas prioritárias no estado do Ceará”. Esse é um estudo do tipo intervenção comunitária, com abordagem quantitativa e qualitativa dos dados. O instrumento de coleta de dados (questionário semiestruturado e diário de campo) foi aplicado no período de 2013 a 2016 em unidades de saúde do município de Fortaleza/Ceará. Os questionários encontram-se nos apêndices.
4.2 Caracterização da área/Cenário de estudo Fortaleza-Ceará
O município de Fortaleza, capital do Ceará, quinto município mais populoso do país, possui 2.447.409 habitantes, com área de 315 km2 segundo dados do Censo de 2010 do IBGE (BRASIL, 2010b). Fortaleza possui IDH de 0, 786 e um valor do PIB per capita de R$ 10.066,00. Administrativamente, a cidade é dividida em seis Secretarias Executivas Regionais (SER), que correspondem a subprefeituras localizadas na cidade.
4.3 Local de estudo
A Universidade Federal do Ceará desenvolve suas atividades de ensino, pesquisa e extensão prioritariamente nas Secretarias Executivas Regionais I, III e V. As unidades de saúde em que foi realizado o estudo são os Centros de Saúde da Família Carlos Ribeiro (SER I), Anastácio Magalhães (SER III), José Paracampos e Zélia Correia (SER V) (FORTALEZA, 2013). Neste estudo os resultados das observações feitas nas UBS foram apresentadas com as UBS codificadas em A, B, C e D, no intuito de preservar a confidencialidade.
Figura 12 – Mapa de Fortaleza com divisão em cores por SER com respectivos bairros.
Fonte: PMF, 2016
A UBS A é uma das unidades de saúde localizada na Secretaria Executiva Regional I na zona oeste do município de Fortaleza, com uma área territorial de 25.382 km². Dispunha de 397.975 habitantes, representando 15, 88% da população total do município de Fortaleza. Como participantes da rede da SER I estão como Instituições de Ensino Superior a Universidade Federal do Ceará (UFC) e a Faculdade Metropolitana (FAMETRO) e como Instituição de Ensino Técnico a Escola São Camilo de Lélis. Os processos formativos, descritos detalhadamente em quadro abaixo, são estágios das Instituições de Ensino, PET-Saúde, Residência Médica e Residência Multiprofissional. A relação ensino-serviço tem potencializado o território, bem como viabilizado a apropriação da dinâmica do SUS, por parte dos estudantes das diversas instituições, (FORTALEZA, 2013).
A unidade básica de saúde A (UBS A) está situada no bairro Jacarecanga, pertencente à Secretaria Executiva I (SER I) e é responsável por assistir à população dos bairros Jacarecanga (4.017domicílios, 15.912 hab., 0,63% da população de Fortaleza), Carlito Pamplona (com 7.212 domicílios, 28.530 hab., 1,14% da população de Fortaleza), Moura
Brasil (com 1.039 domicílios, 4.373 hab., 0,17% da população) e Farias Brito (com 3.444 domicílios 13.613 hab., 0,54% da população, totalizando 62.438 habitantes). Cerca de 85% residem em casa e são servidos pela rede geral de água. Tem três equipes de saúde da família, 32 agentes comunitários de saúde, 51 micro áreas, sendo sete áreas de risco, e está vinculado ao Núcleo Ampliado de Saúde da Família 12 (NASF), que é composto por Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Fonoaudióloga, Educadora Física, Assistente Social. Esse Centro de Saúde. A UBS A ainda se mantém como uma referência, embora não oficial para o atendimento a pacientes com tuberculose, tendo assistido uma média de 80 pacientes por ano no período de 2001 a 2009 (FORTALEZA, 2010).
A UBS B está localizada na Secretaria Executiva Regional III. A Regional III dispõe de aproximadamente 398.424 habitantes, representando 15,9% da população total do município. Abrange 16 bairros, cinco possuindo IDH baixo, e onde estão concentrados 46,1% da população total da Regional. Há grande disparidade entre os bairros com relação a sua população. Existem bairros bastante populosos e com situação socioeconômica baixa, como Quintino Cunha (50.281 habitantes), Pici (44.051 residentes) e Bonsucesso (43.662 residentes); em contraposição, há o bairro Parque Araxá, com população residente pequena – 7.585 residentes (FORTALEZA, 2013).
A UBS B atende a população dos bairros Amadeu Furtado (14.127 habitantes, 0,56% da população do município de Fortaleza), Parquelândia (16.380 hab., 0,65% da população do município) e parte (68%) da população do Rodolfo Teófilo, totalizando 44.733 habitantes, 33 micro áreas, três equipes de Saúde da Família, 15 agentes comunitários de saúde. Está vinculado ao NASF 31 (FORTALEZA, 2013).
A UBS C e a UBS D são unidades básicas de saúde da Secretaria Executiva Regional V. A SER V consiste num território que apresenta dimensões municipais (6.334,70 Km²) com população de 529.903 habitantes, representando 21,14% da população total do município de Fortaleza. A SER V congrega em seu espaço a peculiaridade de grandes discrepâncias sóciodemográficas. Características como a densidade populacional (de 83,65 habitantes/Km2), a importância das causas externas na mortalidade (aqui incluindo a violência), áreas de baixa renda per capita e o quantitativo de áreas de risco (perfazendo cerca de 69% das micro áreas da regional) se refletem diretamente sobre os indicadores de saúde deste território. Ademais, convém lembrar que tal contexto faz com que a maioria da população necessite do SUS como sua única forma de acesso a serviços de saúde. Em 2008 e
2009 a SER V registrou declínio para 75,61 /100.000 habitantes e 58,68/100.000 habitantes, respectivamente. A SER V vem mantendo as maiores taxas de detecção de casos de TB entre as SER, com taxas de cura abaixo das desejáveis (62%) e taxas de abandono acima das preconizadas (13,4%). A UBS C era considerada referência para tuberculose antes da descentralização do atendimento. Com o advento da Estratégia de Saúde da Família, observou-se uma movimentação no incremento de diagnóstico em algumas unidades da SERV. Possui quatro equipes de saúde da família e atende às populações dos bairros Mondubim (80.138 habitantes e 19 740 domicílios) e Manoel Sátiro (pop 32.299 habitantes e 7 986 domicílios), totalizando 29.452 habitantes. A UBS D atende a população do Planalto Airton Sena, com 32.773 habitantes, 100 micro áreas e quatro Equipes de Saúde da família (FORTALEZA, 2013).
Os resultados encontrados nas quatro unidades do estudo que receberam a intervenção foram comparados com os resultados de outras quatro unidades básicas de saúde de Fortaleza, que não receberam a intervenção de busca ativa por sintomáticos respiratórios. Cada unidade de saúde foi comparada seguindo uma lógica de estar na mesma SER, observando os princípios de semelhança dos indicadores educo-sócio-econômicos e de quantidade de residentes em sua área adstrita. Foram elas a UBS X, localizado no bairro Vila Velha, SER I, responsável por 54 138 habitantes, a UBS Y, localizado na SER III, no bairro Bela Vista, responsável por 28 284 habitantes e na SER V a UBS W, localizada no Conjunto Esperança e a unidade Z no Itaperi, responsáveis por 54.594 e 20.317 habitantes, respectivamente (FORTALEZA, 2013).
4.4 Participantes
A população do estudo foi constituída, no município de Fortaleza, pelos residentes nas áreas adscritas aos quatro centros de saúde em que a BASR ocorreu e dos residentes nas áreas das quatro unidades de saúde controle que não tiveram busca ativa de SR no período da coleta de dados da BASR. A amostra das pessoas a serem entrevistadas foi baseada em estatísticas do PNCT: 1% da população está sintomática respiratória.
4.5 Critérios de elegibilidade
Concordar em participar da pesquisa;
Estar presente na unidade de saúde ou residir em uma das vinte casas mais próximas da residência com paciente índice.
4.6 Instrumento para coleta de dados
Para a coleta de dados foi elaborado um questionário semiestruturado, contendo questões relacionadas a dados sociodemográficos, aspectos relacionados ao SR, à patologia e às respectivas unidades. Os instrumentos encontram-se no apêndice.
Além destes, foi providenciado um caderno de anotações (diário de campo) referente ao registro das observações, realizadas de maneira crítico-reflexiva e obtenção de informações com informantes-chave.
4.7 Coleta de dados
Os casos de tuberculose por unidade de saúde foram coletados a partir dos casos notificados no Sinan da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza e, também, buscados nos livros de registro das unidades de saúde do estudo. O período do estudo foi de 2013 a 2016, considerando a tendência do comportamento antes, durante e depois da intervenção feita nas unidades de saúde. Os dados foram do tipo primários e secundários. Os questionários foram aplicados por 10 pesquisadores treinados na BASR e acompanhados pela equipe de saúde e coordenação das unidades básicas de saúde.
4.8 Período da intervenção
Por motivos da abordagem, também, qualitativa do estudo, e, obedecendo aos princípios éticos desse tipo de trabalho, as unidades onde ocorreu a intervenção foram categorizadas pelo pesquisador segundo codificação A, B, C e D. Já as unidades-controle foram nomeadas em X, Y, Z e W. O período de intervenção na unidade A foi de agosto a dezembro de 2015; na unidade B de novembro de 2015 a julho de 2016; na C de fevereiro de 2013 a fevereiro de 2015 e na D de setembro de 2013 a maio de 2014. Todas as visitas nas unidades controles foram realizadas no segundo semestre de 2016.
As variáveis norteadoras deste estudo são do tipo quantitativa discreta: número de sintomáticos respiratórios e número de casos de TB por unidade de saúde.
4.9 Análise de dados
Os dados foram coletados a partir dos casos notificados no Sinan da SMS de Fortaleza, do livro de TB, dos questionários dos pesquisadores e do diário de campo. Foram lançados em banco de dados no programa STATA, versão 11. Foi realizada a análise descritiva dos dados através da distribuição de frequências para variáveis quantitativas e caracterização de aspectos qualitativos.
Os dados seguiram a normalidade. Através do teste de Shapiro-Wilk, os testes t de
Student e t de Student pareado. Foi realizada a análise descritiva dos dados, que inclui
descrição da população estudada, distribuições de frequência e medidas estatísticas das variáveis dependentes e independentes a serem selecionadas. Para as grandezas qualitativas, foram empregadas as técnicas crítico-reflexiva.
As variáveis qualitativas foram testadas através do teste Qui-quadrado. Para expressar a magnitude da associação entre as variáveis qualitativas. Para todos os procedimentos inferenciais foi adotado um nível de significância de 5%. Para as análises inferenciais foram consideradas como estatisticamente significantes aquelas cujo p<0,05.
4.10 Percurso Metodológico
Para alcançar os objetivos, os dados secundários quantitativos para a elaboração da pesquisa foram obtidos na Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza.
As entrevistas foram realizadas em dois cenários: nas UBS que participaram da BASR e nas residências no entorno da moradia de um paciente índice diagnosticado com TB
Nas unidades de saúde que participaram da intervenção, as entrevistas eram feitas por livre demanda de pacientes que adentravam na unidade em busca de atendimento, independente do motivo.
Nas residências, as entrevistas foram feitas com os vizinhos de uma pessoa diagnosticada com TB (paciente índice). Para esses casos, o pesquisador teve acesso aos livros de registros e cadernos-atas com pacientes diagnosticados com tuberculose. As visitas domiciliares foram realizadas com auxílio do agente comunitário de saúde.
Para inferir o impacto da busca ativa, foram comparadas unidade de saúde que receberam a intervenção comunitária (A, B, C e D) e unidades controle (X, Y, W e Z),
contendo as mesmas características sócio-demográficas. Foram comparadas em aspectos quanti e qualitativos.
Para análise qualitativa, foram revisadas as anotações, feitas a partir da observação do PNCT nas unidades de saúde, contidas no diário de campo do pesquisador. Também foram coletadas informações com informantes-chave, gestores e profissionais de saúde quanto à organização e sistematização do programa de tuberculose no município.
4.11 Aspectos Éticos
A pesquisa seguiu as recomendações contidas na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFC, credenciado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob o número 518713 (Anexos).
Termos de Consentimento Livre e Esclarecido dos sujeitos da pesquisa foram aplicados a todos os participantes. Os responsáveis pelo trabalho de campo informaram aos sujeitos de pesquisa sobre os objetivos, métodos e benefícios do estudo, a fim de que eles pudessem emitir o consentimento de forma livre, esclarecido e por escrito. Caso o sujeito da pesquisa fosse analfabeto, o termo de consentimento era lido em voz alta, na presença de duas testemunhas, que o assinaram em conjunto. Todas as informações colhidas durante a pesquisa e após a conclusão foram mantidas em sigilo por todos aqueles que dela participaram. Os pesquisadores responsáveis pela condução da pesquisa e demais participantes afirmaram termo de confidencialidade, antes do início dos trabalhos. Foram respeitados todos os diretos legais, morais, sociais, opcionais, desejos e escolhas dos que participaram da pesquisa.
4.12 Financiamento
A pesquisa foi financiada pela Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (FUNCAP) e pelo Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE).
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Aspectos descritivos relacionados à organização do PNCT no município e nas unidades de saúde que participaram deste estudo.
Figura 13 – Fluxograma de atendimento de SR segundo programa de tuberculose do Ministério da Saúde, 2018.
Verificou-se que os profissionais das equipes de saúde da família têm conhecimento sobre os conceitos básicos a respeito da tuberculose (epidemiologia,
PACIENTE SR MÉDICO OU ENFERMEIRO SOLICITA A BACILOSCOPIA POSITIVO NEGATIVO ENCAMINHAR PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA MÉDICO ATENDE FAZ A 1ª PRESCRIÇÃO
ENCAMINHA PARA TDO ENFERMEIRO REGISTRO NO LIVRO DE SR REGISTRO NO LIVRO DE SR BUSCA ATIVA DE SR ENTRE OS CONTATOS
diagnóstico, tratamento), entretanto, não põem em prática seus conhecimentos no que diz respeito à visita domiciliar dos pacientes com tuberculose, não fazem busca ativa nos domicílios, na comunidade, nem nas unidades de saúde. De modo que, falta transformar a informação sobre o que precisa ser feito em ação (CASTRO, 2012).
A TB tem grande relevância como doença infectocontagiosa e não controlada no município de Fortaleza – CE, se mantendo com alta prevalência-incidência. A Secretaria Municipal de Saúde estimula e reconhece a precocidade do diagnóstico de TB para saúde pública. No entanto, apesar de saberem que a BASR deve ser feita, alguns profissionais pouco estão sensibilizados ante à importância da ação de busca ativa.
5.2 A tuberculose na atenção primária do município de Fortaleza – CE, segundo a Secretaria Municipal de Saúde, 2016.
Os profissionais responsáveis pelo acompanhamento e tratamento do paciente com tuberculose geralmente são médicos e enfermeiros, sendo que a primeira consulta e a primeira prescrição devem ser feitas por profissional médico. Este profissional deve solicitar baciloscopia, mas a enfermeira também pode fazê-lo. O acompanhamento deve ser realizado pelos dois profissionais, no entanto, cabe ao enfermeiro fazer o acompanhamento supervisionado. O Tratamento Direto Observado (TDO) considera o profissional médico, enfermeiro, ACS, um familiar comprometido com tratamento da pessoa com tuberculose ou até mesmo uma pessoa mais próxima do paciente como possíveis observadores diretos do tratamento.
Formalmente, não existe referenciamento para atenção secundária em Fortaleza, entretanto, informalmente existe um pneumologista na Regional V e Regional III que assistem os pacientes com TB. Na atenção terciária, o município de Fortaleza conta com dois hospitais de apoio: Carlos Alberto Studart e São José.
O paciente sintomático respiratório ao chegar à unidade de saúde é encaminhado para acolhimento com enfermeiro. Logo então, se necessário, é direcionado para consulta médica. Caso haja indicação, é solicitado o exame de baciloscopia (BAAR) e, se positivo, o paciente inicia o tratamento.
Existem dois tipos de livro para controle da doença. Um livro para registro do sintomático respiratório e outro de registro de acompanhamento dos casos já confirmados de tuberculose. Esses livros geralmente ficam com o profissional responsável pela tuberculose da
unidade, com a coordenadora da unidade básica ou pode ficar com cada equipe de saúde. Com o pedido de baciloscopia em mãos, o paciente leva para casa o recipiente para colher o escarro, o qual deve ser trazido à unidade de saúde no dia seguinte, de preferência pela manhã. Todas as pesquisas de BAAR são analisadas no Laboratório Central de Fortaleza, que atualmente se localiza no CEMJA (Centro de Especialidades Médicas José de Alencar).
O pedido de cultura para o bacilo da tuberculose é indicado para aqueles que retornam ao tratamento após abandono, pacientes com HIV, pacientes em situação de rua, presidiários, asilo, casa de detenção, porém a cultura deveria ser solicitada para todos, pois é um exame que indica se há ou não resistência e tem maior sensibilidade para o diagnóstico.
As equipes de saúde devem fazer a busca pelos sintomáticos respiratórios assim como seus contatos. Como forma de estímulo e ajuda para a pessoa que foi diagnosticada e faz tratamento diretamente observado, o governo disponibiliza mensalmente uma cesta básica. Há alguns anos era também distribuído vale transporte para locomoção desses pacientes, atualmente não mais.
Há várias dificuldades para o enfrentamento da doença na atenção básica de Fortaleza. Dentre estas podemos citar a falta de sensibilidade de alguns profissionais, ausência de geladeiras para armazenar os escarros, dificuldade com o transporte desse material, limitações e falta de estrutura organizacional das UBS, além da falta de compromisso de alguns pacientes com o seu próprio tratamento.
5.3 Unidades de saúde onde foi realizada a BASR
UBS A
Unidade bem estruturada e com boa relação profissional entre as equipes de saúde. Existem dois livros de registros: o de SR e o de controle e acompanhamento de TB com dados suficientes e satisfatórios durante todo o período do estudo, produto de um compromisso profissional por parte de uma enfermeira e uma técnica de enfermagem. Na UBS existe uma sala destinada especificamente para o atendimento a pacientes com tuberculose; nessa sala havia uma geladeira, dois birôs (um para recepção do paciente, onde ficava a técnica e outro para a enfermeira). A direção e coordenação da unidade básica de
saúde mostraram interesse e colaboraram com o projeto. Por possuir geladeira para guardar o escarro, o paciente poderia entregar ou até mesmo realizar o exame no período da manhã ou da tarde. A UBS é bem localizada. Não foram percebidos grandes problemas na unidade e no controle da tuberculose. Esta foi uma das pouquíssimas unidades onde havia completude dos registros nos livros.
* ponto de falhas no programa de TB local
Figura 14 – Fluxograma de atendimento a pessoas sintomáticas respiratórias proposto pelo
Ministério da Saúde, 2018 - * Pontos de falha percebidos na UBS A PACIENTE SR MÉDICO OU ENFERMEIRO SOLICITA A BACILOSCOPIA POSITIVO NEGATIVO ENCAMINHAR PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA MÉDICO ATENDE FAZ A 1ª PRESCRIÇÃO
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