Existe também a possibilidade de realização de outras técnicas, para tratamento da erupção passiva alterada, objetivando aumentar a exposição de coroa clínica, mantendo as distâncias biológicas padronizadas. Em casos que exista crescimento maxilar vertical, com leve discrepância óssea, pode-se indicar a ortodontia, como terapia corretiva, ou ainda extrusão dos dentes (erupção forçada/tracionamento dental), a fim de harmonizar o sorriso gengival (DOIMI et al., 2011). Podendo ainda estar associado ou não ao tratamento periodontal cirúrgico, dependendo do grau de crescimento ósseo vertical, que se excessivo (discrepância óssea média ou severa) não é revertida à normalidade apenas com o tratamento ortodôntico, sendo necessária a avaliação para tratamento ortopédico dos maxilares, e cirurgia ortognática.
Embora alguns autores considerem possível a realização apenas de tracionamento dental sem a realização de procedimento cirúrgico, afirmando que o tratamento ortodôntico não é limitado (INGBER, 1974; LANGER; WAGENBERG, 1975; STEIN, 1980; POTASKNICK; ROSEMBERG, 1982 apud RUFENACHT, 1998). Atualmente se considera mais preciso associar as terapias periodontais cirúrgicas e ortodônticas. Porém existem considerações que devem ser pontuadas para indicar seguramente esta terapia, levando em conta que a região anterior, principalmente superior, é uma área amplamente estética por vezes a cirurgia periodontal deve ser contra indicada devido à quantidade necessária de remoção óssea o que acarretaria em deformações estéticas, salvando essa consideração à opção viável inicial é prezar pelo procedimento cirúrgico.
Outra questão importante está no fato de que por vezes o excesso de tecido gengival sobre a coroa clínica dificulta o diagnóstico ortodôntico e pode inclusive dificultar a eleição do correto posicionamento de brackets e bandas podendo surtir em inflamação gengival. Nos casos que exista grande faixa de tecido cobrindo o esmalte, portanto cabe realizar primeiramente a terapia cirúrgica para que após com maior seguridade haja o correto diagnóstico e planejamento ortodôntico (EVIAN et al., 1993). Para eleição dessa terapêutica faz-se necessária completa disposição e motivação do paciente perante o
tratamento que demanda controles efetivos de higiene oral, além do planejamento clínico e radiográfico imprescindíveis. Quanto à duração do procedimento, que se torna mais expansiva, trazendo resultado não imediato. Nem sempre o contorno gengival festonado adequado é obtido somente com cirurgia periodontal sendo necessário recorrer à erupção forçada (tracionamento dental) complementada com a terapia cirúrgica posterior para adequar e harmonizar o contorno do arco, principalmente na região ântero- superior onde a ressecção óssea em alguns casos se torna extensiva com necessidade de grande remoção óssea para harmonização anterior, devendo nesses casos prezar pela associação das terapêuticas (ALLEN, 1993; WOLFFE et al., 1994).
Em casos com biótipo periodontal de padrão fino, após a cirurgia de aumento de coroa clínica existe também, por vezes, a necessidade de realizar enxertos de tecido conjuntivo (LANGER; CALAGNA, 1982; BECKER; BECKER, 1986).
Em relação ao exame clínico com consideração ao tratamento ortodôntico, os dentes posteriores possuem maior suporte ósseo, superfície radicular e menor requisito estético possuindo maior relação com os tratamentos cirúrgicos, com atenção para a não exposição de furcas, formação de defeitos ósseos, e permanência de ângulos vivos nos tecidos. Já a região anterior se aplica mais à terapia ortodôntica, em casos de dentes com versões que alteram a harmonia estrutural côncava/convexa do tecido gengival. Havendo maiores indicações em casos de fraturas e cáries radiculares, associando o tracionamento com procedimento cirúrgico periodontal.
O exame radiográfico tem grande importância no sentido de prover o guia para planejamento, avaliação das possibilidades e progressão do tratamento. Sendo observadas a proporção coroa:raiz, conformação da porção radicular retilínea, altura oclusal-incisal que possibilite a extrusão, considerando os desgastes compensatórios adicionais necessários nessas faces, durante o tratamento.
Essa terapia se justifica pelo seguimento dos conceitos de forças axiais para tracionamento dental, onde fibras gengivais são estiradas formando tensão no osso e gerando migração coronal da crista óssea alveolar e gengiva
em relação aos dentes vizinhos, com acompanhamento das fibras periodontais. Assim se obtém margem necessária para a remoção cirúrgica dos tecidos ainda em excesso. Sendo possível aplicar em casos classificados em EPT subgrupo B, onde a crista óssea está ao nível da JAC e o espaço biológico desrespeitado. Outra indicação da terapia ortodôntica é quando houver dentes vertidos (mesio, disto, vestíbulo, palato-linguo versão), em sentidos que promovam desarmonia do sorriso e associados à EPT (figuras 18, 19 e 20), assim com a correção do posicionamento dental e posterior reorganização do padrão gengival para obter as características fisiológicas, tanto funcionais quanto estéticas do periodonto (DOLT III; ROBBINS, 1993; HENRIQUES, 2004).
Figura 18: Fotografia paciente portadora EPT com mal posições dentárias. Fonte: acervo fotográfico Professor Dr. José Antônio Mesquita Damé.
Figura 19: Fotografia paciente portadora EPT tipo 1 subtipo A e malposições dentais. Fonte: acervo fotográfico Professor Dr. José Antônio Mesquita Damé.
Figura 20: Fotografia intrabucal da mesma paciente portadora EPT tipo 1 subtipo A e malposições dentais.
Fonte: acervo fotográfico Professor Dr. José Antônio Mesquita Damé.
7 Formas de previsibilidade do resultado terapêutico
Frente ao abundante apelo estético envolvido nos procedimentos de tratamento da EPT e visando demonstrar os resultados ao paciente exigente por um sorriso harmônico e belo. Existem formas de previsibilidade do resultado terapêutico que acabam auxiliando o cirurgião dentista no planejamento e execução do procedimento de forma mais precisa e dentro das perspectivas almejadas pelo paciente, considerando as limitações de cada caso em relação ao padrão morfológico diagnosticado.
Algumas formas são apresentadas na literatura e possuem diferente custo em relação à finalização do caso. Uma das possibilidades com baixo custo é realizar todos os exames citados para diagnóstico e classificação da morfologia, tirar fotografias com máquina digital, ou até mesmo scanner intra- oral, do sorriso do paciente e realizar o planejamento estético periodontal digital e virtual, através de programa de computador traçando linhas horizontais sobre a gengiva excedente para guiar o contorno e desenho que a união dento
gengival irá assumir e que serão remetidas às incisões e elencando as possibilidades para quantificar a remoção de tecido bem como formato e arquitetura planejada. Mais de um traçado é realizado e a decisão final deve ser discutida conjuntamente com o paciente, para que os resultados se aproximem o máximo do que se espera. O uso de modelos de gesso complementa e enriquece essa modalidade de planejamento.
Através da moldagem e obtenção de modelos de gesso é possível avaliar as condições e estruturas anatômicas apresentadas, o padrão específico dos tecidos periodontais, formatos dentais e buscar a harmonização dessas, planejando a incisão e remoção dos tecidos em excesso. Possibilitando a execução de cirurgia no modelo e confecção de guia em resina acrílica, silicona de laboratório, silicone de adição ou condensação, que posteriormente pode ser levado à cavidade bucal no ato cirúrgico para que haja a devolução das características pontuadas e necessárias para o sorriso. Importante para os casos que demandam precisão e simetria na incisão primária (fig. 21) (TOWNSEND, 1993; DOLT III; ROBBINS, 1993).
Figura 21 Fotografia de modelo de gesso e placa de acetato Fonte: Alonso, J. C. 2011. Casos clínicos.
Como forma de previsibilidade do resultado, também com modelos de gesso, executando a moldagem inicial e duplicando o modelo obtido. Observando e planejando nesses a nova posição da margem gengival com contornos e delimitações de três pontos, na mesial, distal e vestibular. Dados que são obtidos já no exame clínico, no qual obtemos a distância da margem gengival até a JAC, o nível gengival. Também são marcados os novos zênites gengivais para orientar a confecção do guia cirúrgico e assim há a confecção de uma placa de acetato, para ser referência no procedimento (PINHEIRO et
al., 2011).
Existem planejamentos onerosos e bastante precisos envolvendo tomografias computadorizadas cone beam (TCCB) de feixe cônico, que observam o ganho atual proporcionado pela resolução das imagens que empregam a TCCB em relação à análise dos tecidos periodontais (moles e duros). Onde esse exame é solicitado para pacientes diagnosticados com EPT e o tratamento cirúrgico realizado através de um guia obtido, por meio de modelos de gesso considerando o comprimento da coroa anatômica observado nos exames clínico e complementares servindo como referência para o ato cirúrgico, além de ser um elemento de precisão a fim de classificar a relação crista óssea e JAC, principalmente em casos que apresentem grande dificuldade. Outras virtudes da TCCB são o estabelecimento preciso da dimensão horizontal dos tecidos como da espessura gengival e da crista óssea além de todas as proporções e relacionamentos das dimensões verticais estruturais da coroa anatômica, margem gengival, crista óssea, dimensões do espaço biológico e JAC. Demonstrando ser um aparato completo elencando o auxílio na precisão do diagnóstico, planejamento, previsibilidade do resultado e tratamento da EPT, porém de custo mais elevado se comparado aos outros métodos (BATISTA JR et al., 2012).
Em suma o planejamento e previsão dos resultados estão relacionados desde os exames clínicos passando por exames complementares e adição de modelos de estudo para obtenção de guias cirúrgicos, e representam fatores auxiliares na demonstração dos resultados que fazem parte dos anseios do paciente que terá seguridade para optar pelo que deseja. Sendo também um
elemento de precisão no ato cirúrgico em que o cirurgião dentista pode sustentar a riqueza de detalhes e delicadeza necessária nos diferentes casos clínicos.
8 Discussão
O referencial teórico sobre a EPT exposto neste trabalho demonstra conceitos importantes na percepção, análise, diagnóstico, planejamento e tratamento dessa entidade clínica. Assim há o traçado das complicações oportunas que podem estar associadas à erupção passiva alterada ou por ela serem causadas. Como o acúmulo de placa por excesso de tecido recobrindo a coroa clínica dental, inflamação tecidual e alterando em longo prazo o suporte periodontal.
Consideração explícita consta no fato do diagnóstico dessa entidade em relação à faixa etária. Com base na literatura o diagnóstico preciso de EPT somente pode ser realizado após o término da adolescência, por volta dos 20 anos (EVIAN et al., 1993). Como exposto em trabalhos que acompanharam todo o processo de erupção passiva, somente nesse período que os tecidos da união dento gengival findam a acomodação próxima a JAC, assim havendo tecido gengival recobrindo coroa clínica dental quando ultrapassado o período hebiátrico, há atraso na erupção passiva (MORROW; ROBBINS; JONES, 2000). Assim inexistem relatos científicos prevalentes, com amostras etárias viáveis, que comprovem a distribuição proporcional na população, também para a confirmação de predileção sexual ou racial, havendo referência na maioria dos achados para a não existência de predileção (COSLET, et al., 1977, VOLCHANSKY; CLEATON-JONES, 1979; EVIAN et al., 1993; ALPISTE- ILLUECA, 2011; HOELSCHER, 2011). Embora Chiche e Pinault em 1994 descrevam distinção da distribuição em relação aos sexos, com 7% dos homens e 14% em mulheres, em uma amostra, apresentando EPT (VIG; BRUNDO, 1978; PECK; PECK, 1993).
Existe grande número de casos relatados cientificamente em que há a identificação e tratamento da EPT em mulheres, porém como mencionado, não há consenso científico de predileção sexual. Esse dado pode ser remetido também a maior procura do gênero feminino pela harmonia, pelo belo de modo geral, sendo um público que frequentemente possui alto padrão estético, assim fomentando maior número de procedimentos plásticos e cosméticos.
Assim o tratamento se faz necessário quando houver comprometimento da eliminação de biofilme, inflamação gengival e alteração no suporte periodontal, o que altera a função dental, além de desagrado estético relatado pelo paciente. Dessa forma se considera que as fases I, II e III do processo de erupção passiva descrito por Gargiulo; Wentz; Orban, 1961 como sendo fisiológicas e apenas a fase IV como patológica, uma vez que essa representa a migração apical em excesso da margem gengival resultando em recessão (COSLET et al., 1977). Em outra linha de pesquisa existe afirmação de que apenas a fase I é considerada como fisiológica (ALPISTE-ILLUECA, 2011), estando às fases restantes classificadas como patológicas, fundamentando as ações no sentido de o excesso gengival que recobre a coroa dental comprometer a inserção das fibras dos ligamentos periodontais no cemento radicular, além de se portarem como nichos para acúmulo de placa com difícil remoção para o paciente e também para cirurgião-dentista que necessita manter o paciente motivado e higienizando a área corretamente. Essa discussão sobre o que é considerado patológico ou não tem se tornado tema das publicações científicas atuais sobre a EPT, associado aos sinais clínicos inespecíficos dessa alteração, porém maiores conclusões científicas são necessárias para afirmar se há realmente processo patológico nas fases da erupção passiva II e III.
Ainda assim o embasamento morfológico da EPT foi sedimentado na literatura por Coslet et al., 1977 e guia o processo de diagnóstico e tratamento, levando em consideração também à posição da crista óssea em relação à JAC, que em alguns casos a JAC não é localizada de forma fácil, havendo necessidade de executar radiografias, sondagem à crista óssea após anestesia infiltrativa. Mas inexistem explicações até o momento sobre a maneira de classificar a relação da JMG com a crista óssea, o que também diz respeito à classificação da EPT, uma vez que no tipo 1 (COSLET et al., 1977) a JMG está apical a crista óssea e no tipo 2 a JMG está coincidindo com a altura da crista óssea. Essa relação tem importância na determinação da quantidade de gengiva ceratinizada, de proteção, que está sobre a coroa dental, sendo relevante no tratamento para guiar a qualidade da incisão e prever resultados estéticos. Logo a isso pode ser remetido hipoteticamente, o fato de não ser tão
aparente na literatura casos do tipo 2, uma vez que o fechamento do diagnóstico está mais obscuro, sendo mais difícil identificar esse aspecto (crista óssea XJAG). Outra hipótese seria que esse tipo não possui grande prevalência na população, sendo assim, mais uma vez necessários maiores estudos com amostra etária viável.
A respeito da etiologia, diversas foram as hipóteses pontuadas até o momento, porém ainda faltam explicações que possam ser amplificadas e tornadas gerais a fim de divulgar a causa aparente dessa alteração. Mas entre as hipóteses citadas a de Moshrefi em 2000 possui melhor aplicação explicativa fisiológica em relação aos tecidos envolvidos na EPT. Assim há consideração por essa hipótese que descreve a causa da EPT, uma vez os tecidos gengivais estando sobre esmalte, sem inserção e não encontrando cemento ávido para ligação, tanto apical a JAC quanto coronal à crista óssea, a inserção fibrosa dos ligamentos periodontais no cemento é prejudicada e assim a união dento gengival atrasa ou falha em migrar em sentido apical até encontrar a JAC.
Sendo a EPT uma entidade patológica com sinais clínicos inespecíficos tem importância à investigação de atraso no processo eruptivo como um todo, tanto na erupção ativa quanto na passiva, principalmente nos casos em que a crista óssea alveolar estiver sobre a JAC (subtipo B), através da observação do posicionamento que o elemento dental ocupa quanto ao plano oclusal, comparativamente aos dentes adjacentes. Assim como exposto por Amsterdam em 1990, no atraso da erupção ativa a crista óssea pode estar próxima (menos que 1,5 mm) ou sobre a JAC, com a gengiva de forma espelhada assumindo posição mais coronal. Afirmação oportuna e mais corriqueira, sendo assim melhor aceita em contraparte aos autores que remetem a possibilidade da crista óssea proliferar até a JAC e a gengiva, seguindo esse perfil permanece incisalmente disposta (COLSLET et al., 1977). Com dúvidas sobre a existência da capacidade de proliferação coronal da crista óssea, seu mecanismo e desfecho.
Em relação ao tratamento ortodôntico (tracionamento dental, erupção forçada) que foi retratado na literatura como não possuindo limitações (INGBER, 1974; LANGER; WAGENBERG, 1975; STEIN, 1980; POTASKNICK;
ROSEMBERG, 1982 apud RUFENACHT, 1998), porém essas existem e tem pertinência na indicação dessa modalidade terapêutica, como dificuldade de aplicar brackets perante o tecido gengival excessivo, necessidade de alto padrão de higiene, conformação retilínea radicular, possibilidade de desgaste incisal compensatório. Além de não resultar efetivamente quando aplicada sem a colaboração de procedimento cirúrgico posterior, uma vez que o dente ao ser extruído possui o acompanhamento dos tecidos moles também em movimentação, assim para obtenção harmoniosa de um arco côncavo regular gengival a associação ortodôntica e cirúrgica traz excelentes resultados.
A busca constante por meios de previsibilidade dos resultados tem importância por se tratar de procedimentos frequentemente realizados em áreas estéticas e que demandam precisão para conferir harmonia, assim um modo não oneroso e prático de planejamento é o digital e virtual por meio de fotografias associado a modelos de gesso para confecção de guia cirúrgico. Através das fotografias obtidas realizando os traçados das linhas de incisão em programa de computador, com determinação da espessura e quantidade de tecido a ser removido além de formatos e conformações gengivais a obter, demonstrando os possíveis resultados ao paciente.
9 Considerações finais
Atualmente o conhecimento das morfologias da erupção passiva tardia tem se tornado mais necessário em momentos de diagnósticos clínicos das alterações gengivais, graças ao apelo estético que tem incrementado a prática odontológica e devido a um maior número de pessoas buscando um sorriso belo. A EPT é uma das alterações que envolvem áreas estéticas e cabe ao cirurgião dentista saber identificar essa entidade e conhecer as possibilidades terapêuticas, associando o conhecimento das estruturas anatômicas com a identificação e caracterização dos padrões morfológicos dessa entidade para obtenção de resultados positivos.
Assim sendo coube a essa revisão elencar e relatar as evidências científicas momentâneas abordando as questões desta entidade clínica pouco diagnosticada por cirurgiões dentistas .
Ainda restam dúvidas sobre alguns aspectos que envolvem a EPT, como a causa aparente, a classificação morfológica que envolve o relacionamento da JMG e crista óssea, bem como a prevalência populacional com amostra em faixa etária viável, elementos que necessitam pesquisas futuras.
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