Frente à falta de especificidade nos sinais clínicos da EPT, e devido à dificuldade em identificá-la existem algumas alterações muito similares, apresentando também coroas clínicas curtas e ampla faixa de gengiva ao sorrir, mas que não devem ser enquadradas como atraso no processo passivo eruptivo. Dessa forma há necessidade de realizar diagnóstico diferencial (EVIAN et al., 1993; DOIMI et al., 2011; SALES et al., 2012; ALPISTE- ILLUECA, 2012). Alguns fatores excludentes a essa particularidade são a grande faixa de tecido gengival exposta que pode ser devido à infra-erupção dos incisivos superiores que podem estar sem contato com seus antagonistas, ou esses supra-eruptados, em relação ao plano oclusal relacionado com os demais dentes do arco. Os incisivos superiores podem estar sobre-eruptados devido à ausência de contato com os dentes antagonistas, fazendo com que exista uma curva de Spee invertida, o plano oclusal estabelece dois níveis, o posterior uma linha reta até o canino e a partir dele um plano curvo formado pela erupção dos dentes ântero superiores (FOMBELLIDA et al., 1999). Há ainda a relação do sorriso gengival devido a discrepâncias ósseas como o excesso de crescimento vertical do processo alveolar e a base da maxila, que consequentemente provoca uma maior exposição gengival, podendo ser associado à síndrome da face longa (KAWAMOTO, 1982; CHICHE; PINAULT, 1994). Esse aumento ocorre no terço inferior da face, sem apresentar alterações no plano oclusal dos segmentos anteriores e posteriores. A exposição excessiva de gengiva resulta de um plano oclusal relativamente
abaixo do padrão normal, assim ao sorrir o paciente demonstra o lábio inferior cobrindo a borda dos incisivos, caninos e pré-molares. O completo diagnóstico do excesso vertical maxilar deve ser associado à análise cefalométrica (De MACEDO et al., 2012).
O lábio superior pode ser curto e apresentar pequena motricidade o que dificulta a cobertura da gengiva ao sorrir e consequentemente, o paciente expõe mais gengiva. Em se tratando dos dentes, devido aos desgastes como atrição (bruxismo, briquismo), abrasão (escovação traumática), erosão (bulimia), existe a diminuição do tamanho da coroa clínica, mesmo havendo a compensação pela erupção ativa funcional, onde a velocidade ou quantidade de erupção ativa acompanha o desgaste oclusal com a tentativa de preservação da dimensão vertical da dentição e assim durante esse processo a distância da base do epitélio juncional e o ápice da crista alveolar mantem-se constante, com aposição de osso na crista alveolar e de cemento e osso no ápice e na furca dos dentes. Assim, com o passar dos anos o complexo gengival acompanhará a erupção ativa e busca não permitir exposição radicular, já que o tecido está apondo e adaptando-se a reabsorção adquirida nas estruturas dentais, porém os dentes diminuem em proporção podendo assumir formas quadradas e curtas (HENRIQUES, 2004). Fator pertinente frente ao paciente é investigar a execução de parafunções.
Outros autores afirmam a importância no questionário inicial do paciente investigar o uso de medicações. Uma vez que de forma categórica há a promoção de inflamação hiperplásica gengival em associação ao uso de alguns fármacos (hiperplasia medicamentosa/hiperplasia dilantínica), como fenitoína, ciclosporinas e inibidores do canal do cálcio que podem afetar o estado periodontal do paciente. Outra condição que pode imitar a EPT é uma superprodução dos tecidos moles gengivais, como ocorre na fibromatose gengival hereditária e idiopática (JOHNSON et al., 1986; EVIAN et al., 1993).
Segundo Evian et al. em 1993 em consideração à classificação da fase de erupção passiva de Gargiulo; Wentz; Orban em 1961 como a EPT pode ocorrer isoladamente, em apenas em um dente no arco, apresentando coroa clínica curta e diferença na posição da margem gengival em comparação aos dentes adjacentes (fig. 11), que podem exibir tecidos dispostos coronalmente à
superfície do esmalte (totalmente em esmalte: I; em esmalte e cemento: II). Essa condição é frequentemente diagnosticada como recessão gengival (fase IV da classificação de erupção passiva de Gargiulo; Wentz; Orban em 1961 e por isso tratada incorretamente com enxertos gengivais, aplicados sobre os dentes adjacentes, não diagnosticados com EPT. Porém nesse caso o dente que apresenta EPT isolada com a união dento gengival não estando posicionada nem próxima a JAC e a superfície radicular e o cemento não estão expostos, desnudos a cavidade oral, estando à gengiva inteiramente sobre a superfície do esmalte, como na classificação I de Gargiulo; Wentz; Orban em 1961 assim essa condição não pode ser diagnosticada como uma entidade patológica, o desnível da margem gengival ocorre porque o que está em atraso é a migração apical da união dento gengival. Assim os exames devem ser criteriosos a fim de observar se existe exposição de tecidos radiculares.
Figura 11: Fotografia diagnóstico diferencial paciente portadora EPT Tipo I subtipo A em relação ao desnível da margem gengival e sem recessão gengival.
6 Tratamento
O tratamento dessa alteração pode ser realizado através da terapia cirúrgica ou associação de terapias, cirúrgica e não cirúrgica. É de grande relevância identificar esta entidade clínica e observar se o excesso de tecido mole compromete a remoção de placa, a higiene pelo paciente. Durante consultas controle, após a terapia periodontal básica/inicial, não havendo comprometimento funcional desse porte, sem inflamação gengival, e comprometimento em longo prazo do elemento dentário com perda de suporte, somente se faz oportuno o tratamento se o paciente desejar modificar a condição que lhe desagrada esteticamente.
Outro fator que é indicador para terapêutica da EPT é a necessidade de tratamento restaurador, uma vez existindo pouca quantidade de tecido dental e excessivo tecido gengival que comprometa e dificulte a maioria das técnicas de dentística operatória, além de trazer complicações na harmonização e estética desses procedimentos.
Observa-se que todas as técnicas regem os princípios de aumento de coroa clínica e assim, visam a elaboração e manutenção das distâncias biológicas com todos os seus componentes, epitélio do sulco, inserção conjuntiva e epitélio juncional que em média medem aproximadamente 3 mm ao todo, de acordo com Gargiulo; Wentz; Orban, 1961. Em estudo específico levando em conta a morfologia da erupção passiva alterada Alpiste-Illueca, 2004, conclui que a distância entre a crista óssea alveolar e a junção amelocementária mede 2,05mm e 2,0mm para o espaço biológico, assim diversos são os estudos que analisam as distâncias biológicas. Como os tratamentos da EPT são em maior número na região anterior, em que a perda óssea iminente gera grande agravo estético, convenciona-se o uso da distância de 2mm como supracitado pelo autor, sendo possível a adaptação das estruturas a esse comprimento e se preservando a saúde e funcionalidade do local (ALPISTE-ILLUECA, 2004).
Segundo Coslet et al., 1977 indicam que a erupção passiva alterada tipo 2 subtipo A e especialmente o tipo 2 subtipo B apresentam riscos a saúde periodontal, devido ao excesso de tecido gengival ser um ponto que dificulta a remoção de placa no local, além disso há estreita faixa de gengiva livre, que também fornece proteção ao sulco gengival, uma vez que a JMG e consequentemente a gengiva aderida estão bem próximas ao dente, já que a junção muco gengival encontra-se próxima a JAC.
O sorriso gengival aparece por vezes associado à EPT. Quando houver a correção da erupção passiva alterada pode-se contribuir para harmonizar e atenuar o sorriso gengival, mas não em todos os casos, dependendo da origem facial/esquelética e sua etiologia. No sorriso gengivoso com discrepância óssea moderada e severa a indicação precisa é por ortopedia funcional dos maxilares. A EPT é agravada em casos onde está associada com crescimento dos maxilares da base do crânio (CAIRO et al., 2012).
6.1 Terapia cirúrgica
Para o tratamento também se leva em consideração a classificação morfológica de Coslet et al., 1977. Assim observado a associação das duas variáveis expostas pelos autores temos (fig. 10), tipo 1 subgrupo A: existindo ampla quantidade de gengiva aderida com a JMG posicionada apicalmente a crista óssea alveolar que está localizada a 1,5-2 mm da JAC. O tipo 1 subgrupo B: possui ampla faixa de gengiva aderida e a junção muco gengival está posicionada apicalmente à crista óssea alveolar, e a crista óssea está próxima ou sobre a JAC. O tipo 2 subtipo A: junção muco gengival próxima ou sobre a JAC, crista óssea alveolar distante 1,5 a 2mm da JAC. Tipo 2 subtipo B: junção muco gengival próxima ou sobre a JAC com a crista óssea alveolar também próxima ou sobre a JAC.
Além do correto diagnóstico morfológico e o seguimento dos tópicos abordados existem fatores que devem ser elencados e pertinentes a essa terapia como a espessura do periósteo que influi na sutura, fatores anatômicos como a quantidade de gengiva inserida, a quantidade de tecido ósseo a ser removido, que por vezes pode necessitar ampla remoção, levando em conta o