2 subtipo A e especialmente o tipo 2 subtipo B apresentam riscos a saúde periodontal, devido ao excesso de tecido gengival ser um ponto que dificulta a remoção de placa no local, além disso há estreita faixa de gengiva livre, que também fornece proteção ao sulco gengival, uma vez que a JMG e consequentemente a gengiva aderida estão bem próximas ao dente, já que a junção muco gengival encontra-se próxima a JAC.
O sorriso gengival aparece por vezes associado à EPT. Quando houver a correção da erupção passiva alterada pode-se contribuir para harmonizar e atenuar o sorriso gengival, mas não em todos os casos, dependendo da origem facial/esquelética e sua etiologia. No sorriso gengivoso com discrepância óssea moderada e severa a indicação precisa é por ortopedia funcional dos maxilares. A EPT é agravada em casos onde está associada com crescimento dos maxilares da base do crânio (CAIRO et al., 2012).
6.1 Terapia cirúrgica
Para o tratamento também se leva em consideração a classificação morfológica de Coslet et al., 1977. Assim observado a associação das duas variáveis expostas pelos autores temos (fig. 10), tipo 1 subgrupo A: existindo ampla quantidade de gengiva aderida com a JMG posicionada apicalmente a crista óssea alveolar que está localizada a 1,5-2 mm da JAC. O tipo 1 subgrupo B: possui ampla faixa de gengiva aderida e a junção muco gengival está posicionada apicalmente à crista óssea alveolar, e a crista óssea está próxima ou sobre a JAC. O tipo 2 subtipo A: junção muco gengival próxima ou sobre a JAC, crista óssea alveolar distante 1,5 a 2mm da JAC. Tipo 2 subtipo B: junção muco gengival próxima ou sobre a JAC com a crista óssea alveolar também próxima ou sobre a JAC.
Além do correto diagnóstico morfológico e o seguimento dos tópicos abordados existem fatores que devem ser elencados e pertinentes a essa terapia como a espessura do periósteo que influi na sutura, fatores anatômicos como a quantidade de gengiva inserida, a quantidade de tecido ósseo a ser removido, que por vezes pode necessitar ampla remoção, levando em conta o
relacionamento harmônico com os dentes vizinhos, além de evitar alterar o suporte dental perante essa osteoplastia e osteotomia. Outro cuidado é em relação aos dentes supra-eruptados, que continuam erupcionando ativamente por não entrarem em contato com dentes antagonistas e gerando dentes com suporte alterado de raiz, necessitando remoção de ampla quantidade de tecido ósseo, pode ser contra indicativo a realização de procedimentos ressectivos (RAMÍREZ et al., 2000). Assim são obtidos parâmetros para planejar o ato cirúrgico e prever os resultados a serem alcançados.
Dentre as técnicas empregadas para tratamento cirúrgico da EPT estão gengivectomia em bisel interno ou externo e retalho posicionado apicalmente também com incisão em bisel interno ou externo e com acesso ao tecido ósseo, portanto com ou sem remoção óssea (osteotomia e osteoplastia).
Uma das técnicas para aumento da coroa clínica é a gengivectomia, com possibilidade de realização em bisel interno, externo ou até mista, frente à EPT com diferente morfologia no mesmo sextante. Dependendo primariamente da quantidade de gengiva inserida e sendo sem rebatimento apical do retalho bem como acesso e remoção óssea, portanto indicada para quando a crista óssea está disposta em nível apropriado, com adequado sítio para as distâncias biológicas (DOLT III; ROBBINS, 1993). Aplicada para casos com excesso de tecido mole havendo ampla faixa, cerca de 4 a 5 mm, como as “pseudo-bolsas” ou quando houver excessiva profundidade de sondagem com bolsas periodontais supra-ósseas patológicas (CANUT; ALPISTE-ILLUECA, 1996; SMUCKLER; CHAIBI, 1997). Não é realizada sutura após esse procedimento observando a criação de tecido cruento que cicatriza por segunda intenção, principalmente na técnica a bisel externo, avaliando a proteção da área com cimento cirúrgico. Utilizando a técnica do bisel interno quando houver grande quantidade de gengiva inserida, de 4 a 5 mm. Quando a faixa de gengiva inserida for reduzida de 1 a 3 mm a incisão realizada é intra- sulcular (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2007). O emprego da técnica em bisel interno, geralmente em casos tipo 1 subtipo A, aonde há ampla banda de gengiva e espaço suficiente entre a crista óssea alveolar e a JAC para a inserção das fibras periodontais, consiste em fazer a incisão primária em bisel de 45º em relação ao dente, com aquisição do arco côncavo regular e com
uma segunda incisão paralela a essa, ao nível da JAC, intrasulcular, para que se desprenda o colarinho gengival, não necessitado sutura pois não se rebate retalho. Em casos onde a crista óssea estiver apical a JAC (1,5 a 2mm), no subtipo A, a remoção do tecido gengival excessivo geralmente resulta na obtenção da margem necessária para o relacionamento das distâncias biológicas. A incisão primária deve ser planejada com a realização dos pontos sangrantes (fig. 12), sondando o sulco gengival e transpassando as medições encontradas para o tecido gengival externo, a fim de guiar os limites de remoção tecidual observando o estágio morfológico diagnosticado e a relação da gengiva com a JAC. A essa incisão cabe devolver e recriar a arquitetura gengival com o reposicionamento da margem gengival com base nos conceitos anteriormente citados a fim de expor corretamente a coroa clínica dental e harmonizar o sorriso, portanto deve ser precisa e simétrica. Posteriormente é feita a incisão secundária, intrasulcular e o tecido é removido em espessura total. A incisão, com lâmina de bisturi 15C ou gengivótomo de Kirkland, é realizada nas faces livres, enquanto os tecidos proximais (papilas e osso interdental) ficam em repouso, não são removidos para evitar a criação de áreas antiestéticas como buracos negros na gengiva, assim há obtenção de um retalho parcial, dividido. Esse fato é observado em todas as técnicas de correção da EPT, onde nos casos em que é necessário osteotomia e osteoplastia, são também realizadas apenas na face vestibular preservando o osso interdental, há o descolamento de um retalho em espessura parcial vestibular posicionado apicalmente, desse modo à coroa clínica aumenta e a gengiva interdental mantém o seu nível. Situação observada em casos onde o excesso maxilar anterior não for tão grande. É possível ressecção óssea interproximal quando as raízes dentais forem de pouca conicidade e as coroas dentais retangulares (GRIFFITHS, 2003; FEBO, et al., 1985 apud BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2007) .
Figura 12: Esquema demonstrando a realização dos pontos sangrantes até a incisão e remoção do tecido em excesso.
Fonte: ISHIKIRIAMA, et al., 2003. P.6.
A gengivectomia consegue corrigir a EPT que não necessita osteotomia- osteoplastia (tipo 1 subtipo A) (fig. 13). Em casos que houver necessidade de acesso ao tecido ósseo (subtipo B) ou incisões conservadoras frente ao diminuto grau de gengiva ceratinizada (tipo 2) há indicação de outra técnica, o retalho mucoperiosteal posicionado apicalmente ou retalho de espessura total com posição apical.
Figura 13: Esquema da técnica da gengivectomia realizada com o uso do gengivótomo de Kirkland para a remoção dos tecidos em excesso.
Fonte: ISHIKIRIAMA, et al., 2003. P.6.
Na EPT tipo 2 há uma profundidade de sondagem excessiva com escassez de gengiva inserida além da pequena distância entre a JMG e a margem gengival, a realização de retalho com reposicionamento apical onde se tem acesso ósseo após prévia remoção do epitélio interno da bolsa por raspagem através de curetas periodontais, tornando possível o acesso a crista óssea agregando a osteotomia e osteoplastia ao procedimento, de acordo a posição da crista em relação a JAC e a necessidade de ressecção de tecido ósseo no subtipo B, ou sem osteotomia e osteoplastia no subtipo A. Sempre que nos depararmos com o subtipo B será necessária a osteotomia e osteoplastia a fim de prover as dimensões necessárias para as estruturas biológicas uma vez que há insuficiente exposição de cemento radicular para
inserção das fibras dos ligamentos periodontais e se não forem realizadas a gengiva marginal sofrerá migração apical até atingir o nível da crista óssea.
O tipo 1 subtipo B, além da remoção de ampla faixa gengival necessita da ressecção de tecido ósseo sendo então indicada a técnica cirúrgica com incisão a bisel interno com rebatimento apical do retalho, realizando a remoção do tecido gengival em formato côncavo regular, sindesmotomia e descolamento do retalho com raspagem dos tecidos internos das bolsas periodontais acesso ao tecido ósseo e osteotomia/osteoplastia a fim de obter espaço necessário para as distâncias biológicas. O bisel interno nesse caso promove a diminuição da espessura gengival além de existir altura considerável de tecido ceratinizado tornando apta a realização do procedimento. A osteotomia/osteoplastia são realizadas por cinzéis ou instrumento rotatório e brocas diamantadas, a fim de obter a margem necessária para estabelecer as estruturas do espaço biológico, cerca de 2 a 2,5 mm da crista óssea até a JAC, observando a correta arquitetura regional (DOLT III; ROBBINS, 1993). Posteriormente faz-se necessária a imobilização do retalho por meio de sutura, do tipo colchoeiro vertical (fig. 14) preso ao periósteo nos pontos interrompidos, intermediários. Assim indo ao nível da JMG, atravessa o periósteo passando entre ele e o osso saindo coronalmente, a agulha penetra a papila passando no ponto de contato prendendo o retalho lingual/palatino e voltando para vestibular fazendo o nó sobre o tecido gengival, avaliando a cobertura da área com cimento cirúrgico, que promoverá proteção (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2007). Já no tipo 2 subtipo B a incisão é de forma mais conservadora e se faz intra-sulcular, uma vez que a JMG está coronal à crista óssea resultando em pouca quantidade de tecido ceratinizado.
Figura 14: Esquema demonstrando a execução da sutura colchoeiro. Fonte: SILVERSTEIN, 2003. P. 18.
De acordo a morfologia apresentada o ato cirúrgico pode ocorrer apenas pela face vestibular, visando à correção estética, não sendo necessária abordagem pelo lado palatino/lingual. Desde que nessas faces a EPT não traga comprometimentos funcionais e estruturais, nem acúmulo de placa, se isso for observado, então a cirurgia deve ser realizada em todas as faces a fim de recriar as corretas relações e vincular a estruturação necessária e funcional ao periodonto.
Outro fator a ser analisado é o biótipo periodontal, segundo a classificação de Olsen e Lindhe em 1991, sobre o biótipo gengival (fig. 15) tipo I que se apresenta plano e espesso, com a presença de grande volume ósseo o qual associado à erupção passiva dificulta a remoção de placa devido à ampla faixa de gengiva e óssea, predispondo à inflamação gengival e doença periodontal devido ao acúmulo de biofilme, e tipo II sendo fino e festonado, com a presença de osso muito fino. O biótipo periodontal interfere amplamente na cicatrização pós-cirúrgica, além disso, um biótipo grosso possui maior grau de recidiva e formação de pseudo-bolsas assim, a ressecção óssea é maior
nesses casos, já biótipos finos tendem a desenvolver recessão e exposição radicular assim, há necessidade de cuidadosa intervenção para garantir um bom resultado pós-operatório (SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007).
Figura 15: Esquema biótipo periodontal e seus padrões fino, médio e espesso. Fonte: SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007. p. 31.
Assim, levando em consideração casos com subtipo B de EPT (quando a crista óssea está sobre a JAC) no periodonto com biótipo fino a incisão primária é realizada em 45º cerca de 0,5 mm coronal à JAC (fig. 16), onde não há comprometimento muco gengival (EPT tipo 1) e com possibilidade de descolamento do retalho e acesso ósseo. Já quando a gengiva for categorizada em um biótipo padrão grosso, também no tipo 1 subtipo B, a incisão primária pode ser em 60º em relação ao longo eixo do dente (fig. 17), essa angulação maior permite obter um retalho mais espesso (FERNÁNDEZ- GONZÁLEZ et al., 2005).
Figura 16: Figura com esquema da incisão em 45º, no lado esquerdo a posição da lâmina de bisturi em relação ao longo eixo do dente. No lado direito a finalização do ato cirúrgico após ressecção óssea de um exemplo classificado na morfologia da EPT como tipo 1 subtipo B. Fonte: Fernández-Gonzáles et al., 2005. P. 294.
Figura 17: Figura com esquema da incisão em 60º, no lado esquerdo: posição da lâmina de bisturi em relação ao longo eixo do dente. No lado direito finalização do ato cirúrgico após ressecção óssea de um exemplo classificado na morfologia da EPT como tipo 1 subtipo B. Fonte: Fernández-Gonzáles et al., 2005. P. 294.
Em resumo os atos cirúrgicos considerando a realização dos procedimentos em relação à morfologia da EPT, onde no caso tipo 1 subtipo A é realizada a gengivectomia em bisel interno. No tipo 1 subtipo B incisão à bisel interno e retalho deslocado apicalmente com osteotomia e osteoplastia. Nos casos tipo 2, tipo 2 subtipo A incisão intrasulcular com retalho deslocado apicalmente. E tipo 2 subtipo B incisão intrasulcular com retalho deslocado apicalmente e osteotomia e osteoplastia. A considerar nesses a possibilidade da realização de incisão em bisel interno observando a pequena margem de gengiva ceratinizada além da posição coronal da JMG.
Uma das indicações do ato cirúrgico é quando houver contra indicações em relação à intervenção ortodôntica (tracionamento dental) em casos de raízes curvas, proporção coroa:raiz inadequada, quando se submetidas a ortodontia as raízes curtas comprometessem o suporte periodontal resultando em uma peça dental com mobilidade e com necessidade de ferulização
(ROSEMBERG et al., 1980). Ainda impossibilidade de controle de biofilme pelo paciente devido ao excesso de tecido. Por vezes quando a crista óssea está posicionada normalmente (subtipo A) o excesso gengival se corrige apenas com gengivectomia.
Após a abordagem cirúrgica em qualquer técnica demonstrada há importância em recomendar o paciente a cuidados pós-operatórios imediatos tais como controle medicamentoso da dor, controle nutricional evitando levar fonte de calor ao local operado, bem como prevenido edema e sangramento. Ingesta de líquidos e de alimentos frios e pastosos ajudam a manter o conforto da área. A execução de profilaxia não traumática do local, bochechos com cloridrato de clorexidina a 0,12% de 12 em 12 horas, com duração de 1 minuto com 15 ml da solução iniciando após dois dias do ato cirúrgico (SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007). Sete dias posteriores à cirurgia é realizado consulta controle com acompanhamento da cicatrização e onde as suturas e possíveis remanescentes do cimento cirúrgico são removidos.
Em alguns casos a margem gengival pode retornar a sua posição pré- cirúrgica, a gengiva marginal se torna saudável no período de 2 a 3 meses. O tempo pós-operatório necessário para estabelecer o nível gengival final varia entre alguns meses a três anos (JOHNSON, 1990; ALLEN, 1993; WOLFFE et
al., 1994). Existe na literatura a sugestão de que após a recuperação inicial do
epitélio juncional ocorre um recuo da margem gengival coronal (BRAGGER, et
al.,1992). Porém existe outa corrente que defende que ocorra uma migração
em sentido apical após a cirurgia (KOIS, 1994). Nos casos em que não há possibilidade da cura completa, quando a ressecção óssea for extensa ou interferir no suporte periodontal se realizada, ocorrerá violação do espaço biológico e inflamação gengival tecidual crônica (De MACEDO et al., 2012). Assim existe a associação de terapias visando ampliar as possibilidades e realizar o tratamento integral, com intuito de devolver a estética e principalmente a função através destes tratamentos.