A atenção psicossocial

pensamento psicanalítico serviu, muitas vezes, de subsídio para uma prática asilar de tratamento. A doença era legitimada a partir do quadro referencial psicanalítico.

Essa prática só pôde ser criticada e transformada, sobretudo, a partir dos movimentos de reforma psiquiátrica desde os anos 50. Como veremos, isso possibilitou uma nova entrada da psicanálise às instituições psiquiátricas, que não o caminho do alienismo.

III. A atenção psicossocial

O conceito de atenção psicossocial nos fornece um bom referencial para pensar

a clínica no paradigma da reforma psiquiátrica. Segundo Tenório (2001), a atenção psicossocial pode ser definida como “o conjunto de dispositivos e instituições que fazem com que o cuidado em saúde mental tenha uma incidência efetiva no cotidiano das pessoas assistidas” (p. 55). Trata-se de um campo com diversos referenciais teóricos (dentre eles a psicanálise), e com uma oferta diversificada de equipamentos de saúde mental e serviços por eles prestados. Pode-se compreender essa nova proposta – não por acaso – como uma transformação radical do modelo que imperou historicamente, onde a psiquiatria seria o saber de referência fundamental.

Na atenção psicossocial, propõem-se novos olhares e novos cuidados muito diferentes do modelo tradicional (sintomatológico), e onde certas noções muito arraigadas na saúde mental são necessariamente repensadas ou, até mesmo, descartadas. A compreensão da psicose como uma doença, por exemplo, é substituída por uma

condição de existência; as noções de tratamento e cura são recolocadas à luz da autonomia; a loucura, geralmente silenciada nas instituições, deve ganhar a máxima expressividade possível e; a carreira do psicótico entre o ambulatório e a internação,

sempre de acordo com a intensidade dos sintomas, é rompida pela formulação de um

projeto terapêutico, pensado em direção à vida.

As novas referências em que se apóiam as práticas de atenção psicossocial devem ser examinadas com um pouco mais de cuidado neste texto; mas antes, devemos algum esclarecimento sobre sua origem e filiação.

Ainda segundo Tenório (2001), são três vertentes que fundamentam esse novo modelo clínico na reforma psiquiátrica brasileira: o da psiquiatria democrática italiana, da psicoterapia institucional francesa e da reabilitação psicossocial. Esta última, mais

aceita pela Organização Mundial da Saúde (OMS), não se relaciona a uma experiência específica de transformação institucional – como foram a francesa e a italiana –, mas teria a questão da existência como fundamento, de modo que tratar seria “ajudar a recuperar a competência social” (Tenório, 2001, p. 54). Apesar de seu caráter eminentemente pedagógico, a ênfase no aspecto da existência ergueria a reabilitação psicossocial a um plano importante na fundamentação do campo da atenção psicossocial.

Mas, certamente, foram as experiências francesa e italiana que exerceram maior influência sobre nossa reforma psiquiátrica, e consequentemente sobre a clínica. Não se trata aqui de confrontar as duas e em seguida eleger um modelo, como muito se fez e ainda se faz no campo da reforma, mas de observar que ambas trouxeram riquíssimas contribuições para a atenção psicossocial, e ambas tem suas insuficiências.

Boa parte dos nossos serviços, na atualidade, que estão alinhados com o modelo da reforma, buscam articular essas duas contribuições com os desafios e possibilidades do contexto brasileiro; dessa maneira, não são a transposição de um referencial para outra realidade, nem tampouco renegam as contribuições que esses modelos podem ter para nós.

Como mencionamos no primeiro capítulo, a vertente italiana propõe a

desinstitucionalização, sendo essa instituição a própria doença mental e não somente o

hospital psiquiátrico. A psiquiatria teria seu olhar voltado somente para a doença, sendo o isolamento uma das estratégias privilegiadas de observá-la e tratá-la. Dessa maneira, o

sujeito doente seria forçosamente esquecido nessa clínica, em função do protagonismo

da patologia.

A psiquiatria democrática reverterá a lógica, colocando a doença entre parênteses e trabalhando com o sujeito, em especial na sua articulação com o campo social. Entende-se o sujeito como cidadão, e trabalha-se para que ele possa exercer seu papel ativo na sociedade: no lugar do tratamento psiquiátrico strictu sensu, procuram-se criar possibilidades de trabalho, entretenimento e moradia para os usuários.

Portanto, se há uma desconstrução da idéia de doença mental, também se desconstrói a clínica, já que ela se ofereceria como solução a esse fato que é construído socialmente e institucionalizado: a doença. Porém, isso não significa que a psiquiatria de Trieste tenha abolido a clínica, e sim que ela foi radicalmente transformada, a ponto de se tornar totalmente dessemelhante à clínica médico-psiquiátrica.

Mencionamos no início deste capítulo que o termo clínica evoca remete a um modelo onde o paciente é passivo frente aos cuidados que recebe. A clínica, para o movimento italiano, está justamente nesse protagonismo dos usuários, na postura ativa que ocupam frente ao tratamento. A clínica, quase paradoxalmente, não deveria ficar restrita à dimensão tradicionalmente clínica (Amarante, 2003), privilegiando-se os movimentos em direção ao espaço social.

Os alcances conquistados por essa desinstitucionalização e construção de uma cidadania ativa são absolutamente louváveis, permitindo à loucura um lugar absolutamente inédito e que prescinde de qualquer hospital psiquiátrico.

No entanto, a opção de uma clínica que se faz principalmente através do protagonismo social, subvalorizando dispositivos como os de psicoterapia individual, grupal ou familiar, gera uma certa dificuldade para o modelo, que acaba tendo que recorrer pesadamente à estratégias psicofarmacológicas. Vejamos isso no relato de Jairo Goldberg (1994), a partir de sua visita à Trieste em 1991 (tempo em que Basaglia já havia falecido):

Nota-se uma dificuldade em lidar com os usuários que nitidamente apresentam um quadro psiquiátrico: confusão, delírios e alucinações. Parece que a equipe tende à redução de todos os casos a um mesmo problema psiquiátrico, medicando a todos com altas doses de psicofármaco, geralmente intravenoso (p. 85).

Outro colega4, com relação ao estágio que realizou em Trieste, chegou à conclusão semelhante a partir de sua experiência. Observou que, a certo tempo, a atividade laboral dos usuários era interrompida por um funcionário que dizia “Hora da terapia!”. Essa era justamente a hora em que os usuários tomavam a medicação e, em seguida, voltavam ao trabalho; não se tratava de algum tipo de psicoterapia, como poderíamos imaginar.

De certa maneira, pode-se entender a opção tomada por Basaglia e seus companheiros. A psicanálise italiana, no momento da desinstitucionalização, já se assemelhava bastante à psiquiatria; os psicólogos, em geral, estavam muito identificados com os hospitais psiquiátricos italianos – em Trieste, boa parte deles trabalharam no manicômio local.

Portanto, consideramos que a psiquiatria democrática italiana protagonizou uma transformação extremamente importante no campo da saúde mental, fornecendo

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estratégias e dispositivos muito valiosos para a construção de nossos serviços. Mas, como toda experiência, tem suas imperfeições, como o abuso do psicofármaco em detrimento do uso da palavra, fato que não é característico do modelo francês e que examinaremos agora.

Como vemos a partir da experiência paradigmática de La Borde, a psicoterapia institucional também propõe uma terapêutica ativa, onde os psicóticos participam vigorosamente do cotidiano e da construção da instituição. Participam de todas as assembléias, propõem e conduzem os ditos ateliês, trabalham através de cooperativas, etc. Até aí, não estariam postas diferenças gritantes frente ao modelo italiano, exceto pelo ênfase dada ao próprio espaço institucional, transformando-o em recurso terapêutico ao invés de aboli-lo.

A característica que de fato singularizaria a psicoterapia institucional seria, segundo Goldberg (1994): “a de considerar a prática a instância terapêutica por excelência no interior das instituições psiquiátricas” (p. 66), sendo prática entendida como “uma rede de relações terapêuticas (transferenciais) que envolve os indivíduos no movimento permanente de produção da instituição – só ela é capaz de fazer emergir [...] a psicose” (p. 66-7).

A instituição, portanto, deve-se construir em função da psicose, para acolher e trabalhar aquilo que há de específico nessa condição de existência. Trata-se de reconhecer que o psicótico apresenta determinada características que precisam ser contempladas pelo espaço institucional, além de outras faces da loucura (muito mais produtivas) que só podem aparecer a partir de determinadas condições.

Para pensar e implementar a articulação entre o sujeito psicótico e a instituição, a psicanálise apresenta-se como ferramenta de suma importância. Em um seminário proferido em La Borde, Oury (1988⁄1989) sugere que a oferta de atividades da instituição se constrói a partir da maneira com que o psicótico transfere. A transferência na psicose é dissociada, pois o sujeito é capaz de investir objetos das mais variadas ordens, e desinvestir com a mesma facilidade. Dessa maneira, La Borde oferece a possibilidade de inúmeros ateliês e oficinas processarem-se ao mesmo tempo, e a possibilidade deles perenizarem e se dissolverem está dentro do enquadre. Quando não há mais investimento, passa-se a uma nova atividade; o que caracteriza a instituição como um lugar de muito movimento e inovação.

O modelo clínico da psicoterapia institucional, portanto, constrói a instituição a partir da especificidade da psicose, e desse modo são valiosos certos conceitos

psicanalíticos. Jean Oury vai além, propondo que, se abrirmos mão desses conceitos, o trabalho pode aproximar-se de práticas muito características dos modelos asilares:

Se não levarmos em conta os conceitos como o inconsciente, a transferência, a pulsão [...] escorregamos rapidamente para uma organização de serialidade, com uma hierarquia medonha e no fim das contas uma organização concentracionária (1988⁄1989, p. 12).

Portanto, esse referencial clínico do qual a psicoterapia institucional não abre mão marcará uma diferença notável em relação ao modelo italiano. Para tratar a psicose é necessário, antes de tudo, analisar a instituição, e os fenômenos centrais identificados pela psicanálise estarão atravessando todas as relações institucionais.

A partir de vários relatos, podemos identificar que La Borde esteve sempre articulada com as cidades próximas, estabelecendo relações de troca materiais e afetivas (Goldberg, 1994; Guattari, 2004). No entanto, não se deve desdenhar o fato do estabelecimento estar muito distante, criando uma espécie de microssociedade cujo funcionamento independe significativamente do resto. Por isso, a psicoterapia institucional sofreu imensas críticas, sobretudo dos italianos, cuja prática privilegiava a relação dos usuários com os ditos normais.

É a partir das contribuições e imperfeições das experiências supracitadas que a atenção psicossocial será construída. Muitos são os equipamentos e dispositivos que se constroem, cada qual com suas nuances e mais ou menos identificadas com o modelo francês ou italiano. Aqui, vamos nos ater ao modelo dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), mas sem negar o papel protagônico dos outros serviços, como Centros de Convivência, Moradias-assistidas, etc. Essa indicação se faz necessária, principalmente porque se observa na reforma psiquiátrica brasileira mais recente um processo de capsização da saúde mental, em que esse dispositivo se sobressai, apagando o resto da rede.

Vejamos, então, qual é o modelo clínico presente nos CAPS de nosso país. Como mencionamos, o primeiro CAPS foi criado em 1987, dirigido por Jairo Goldberg, um psiquiatra e psicanalista que esteve em contato com as experiências de Trieste, La Borde e Setúbal (Portugal) nos anos anteriores (Goldberg, 1994).

A reestruturação dos modelos de atenção à saúde que se processava naquele contexto em São Paulo não dava conta de um suporte diferenciado para os quadros psicóticos mais graves, tarefa que o CAPS se ocupou de realizar. Um serviço que, a um

só tempo, compreendesse a patologia articulada com o contexto institucional, e que oferecesse um cuidado singular ao sujeito, realizando uma verdadeira clínica da psicose (idem).

Na sua estrutura, esse CAPS ofertou cuidados intensivos e a longo prazo a seus pacientes, permitindo que eles pudessem vincular-se efetivamente à instituição (inclusive produzindo-a), ao contrário da rotina de encaminhamentos sucessivos entre os serviços – condição a qual os pacientes ficavam condenados, já que nenhum serviço até então estava pensado em função da psicose.

O local foi organizado da maneira mais acolhedora possível – ao contrário das características tradicionais dos serviços de saúde –, para permitir que a condição psicótica se expresse em toda sua intensidade. Pode-se dizer, por essas razões, que favorecesse o estabelecimento da transferência, ao invés da relação médica asséptica.

A medicação é receitada de maneira controlada e pensada caso a caso, de modo que o psicótico possa participar ativamente do cotidiano, das atividades. Estas são variadas, verbais e não-verbais, além de reuniões e assembléias em que todos participam, bem como tempo de circulação livre pela instituição, que não são entendidos como tempo ocioso e sim produtivo.

Para serem admitidos, os pacientes encaminhados passam por triagem e um tempo significativo de permanência na instituição, inclusive participando das atividades, condição necessária para observar se um vínculo é criado ou se outro lugar lhe corresponderá melhor. Se admitidos, elabora-se um projeto terapêutico – absolutamente singular e pensado frente às dificuldades e possibilidades daquele sujeito – e estabelece- se um contrato de trabalho com o paciente, permitindo recontratos com o caminhar do tratamento.

As atividades, para mencionar algumas, são oficinas de costura, fotografia, pintura, expressão corporal... Além das diferentes psicoterapias: individuais, grupais, familiares (pois a família é aproximada significativamente do tratamento). Adianto já que, no âmbito dos CAPS, o que está em jogo nas oficinas não é somente a qualidade do trabalho final realizado pelo psicótico, mas o trabalho subjetivo depreendido na tarefa (Tenório, 2001), em que pode-se expressar o sofrimento e desenhar tentativas de elaboração.

Não obstante, frente à constatação de uma melhora significativa na condição clínica dos usuários, criou-se uma associação, denominada Franco Basaglia, “introduzindo-se como verdadeira instância de implicação social da vida do paciente”

(Goldberg, 1994, p. 127). A associação ocupava-se de assessorar o CAPS no âmbito das relações do paciente com a comunidade, para que, por exemplo, pudesse ingressar em determinado trabalho ou vender suas próprias produções. Vale salientar que certos usuários também participavam na gestão dessa associação, não sendo um órgão tutelar e sim pensando a emancipação deles.

Na breve descrição que fizemos acima, pode-se observar claramente a influência dos projetos estrangeiros que citamos. A preocupação com a instituição, entendo-a como um local que “dá a cara” da patologia, podendo facilitar o aparecimento de faces mais produtivas ou não, corresponde ao pensamento da psicoterapia institucional; o manejo transferencial, cujo fenômeno se processaria em todo o âmbito da instituição, também tem essa filiação. A articulação com a comunidade, com os serviços de saúde, o investimento em um espaço extra-clínico (ou, talvez, da clínica ampliada), possui um acento marcadamente italiano, ainda que esteja presente também em menor grau no modelo francês.

Pois bem, o “CAPS Itapeva” tornou-se um modelo de referência, inclusive formando diversos profissionais nesse novo paradigma da saúde mental. A portaria CAPS de 2002 reconheceu este serviço como estratégico na atenção à saúde mental, sugerindo a criação de inúmeros outros, e também vinculou-os ao Sistema Único de Saúde (SUS). Sua ação foi complexificada, de modo que os serviços se dividissem e trabalhassem no território, e ocupassem um papel central na rede de atenção à saúde mental. A missão dos CAPS ficou definida como:

Dar um atendimento diuturno às pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado território, oferecendo cuidados clínicos e de reabilitação psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocêntrico, evitando as internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias (BRASIL, 2004, p. 12).

Hoje em dia, ainda que existam certas características bastante uniformes em todos os CAPS, pode-se observar que cada um estabelece ênfases específicas e opta por estratégias que lhe são particulares, devido às características e formações de seus profissionais, das características do território em que está estabelecido, etc.

Concluímos, portanto, que a clínica na atenção psicossocial assume uma face radicalmente diferente da acepção do termo. Se lançarmos um olhar desde a psiquiatria tradicional para a atenção psicossocial, suas práticas certamente seriam entendidas como extra-clínicas, pois seu enfoque não é a doença e o tratamento que lhe

corresponde, mas o trabalho territorial, multiprofissional, pensando e repensando o lugar e as características da instituição, mas também trabalho fora do setting tradicional, articulando-se com a comunidade... Enfim, ampliando o trabalho em função do bem-

estar dos usuários, o que envolve movimentos amplos e muito exóticos ao trabalho

estrito com a doença.

Alguns denominam esse modelo como clínica ampliada, por localizar-se fora das categorias tradicionais da clínica; nós, seguindo Tenório (2001), não vemos a necessidade dessa diferenciação e manteremos o nome clínica, pois trabalhar como se trabalha na atenção psicossocial seria verdadeiramente realizar a boa clínica, como “atividade que se faz junto ao paciente, orientada pela singularidade de cada caso e pela implicação ética do agente do cuidado” (p. 72).

DISCUSSÃO

As entrevistas5 foram todas extremamente ricas e, felizmente, abordaram um amplo leque de temas que se impõem cotidianamente ao trabalhador da saúde mental. Há material significativo para tecermos a discussão que nos propusemos, a saber, das vicissitudes do trabalho psicanalítico no dia-a-dia dos CAPS, sendo esse trabalho enxergado de pontos de vista diferentes e pautado nas experiências de distintos CAPS.

Mais além do tema desta tese, a fala das entrevistadas percorreu assuntos valiosíssimos, do ponto de vista de quem viveu e vive ativamente as transformações no campo da saúde mental, como por exemplo: como os serviços de saúde foram reorganizando-se progressivamente a partir dos anos 1980; como cada gestão do município facilita ou dificulta essas transformações; como são as formas de financiamento do CAPS; como as características da cultura contemporânea tem efeitos na subjetividade e, consequentemente, nos campos do consultório privado e da saúde mental; etc.

Do nosso ponto de vista, esses são temas absolutamente pertinentes para qualquer trabalhador e pesquisador da reforma psiquiátrica, e devem ser discutidos por todos nós. No entanto, desenvolver uma pesquisa acadêmica também é colocar-se perante a castração, frente a nossos limites e impossibilidades; é impossível contemplar todos esses temas, mas sim sublinhar sua relevância para que a discussão se projete em outros âmbitos. Faremos aqui um recorte, privilegiando as falas referentes à prática psicanalítica no cotidiano dos CAPS.

De início, vamos identificar aqueles conteúdos que correspondem à nossa pesquisa na fala das três entrevistadas. Em seguida, caberá o trabalho de articulação dessas idéias, inclusive relacionando-as a alguns elementos que discutimos nos capítulos anteriores.