Especificamente em Portugal, a saúde tem sido, de facto, na última década, o sector mais importante para os cidadãos enquanto prioridade política de intervenção do governo (Cabral e Silva 2009; Cabral et al. 2002). Conforme o quadro 4.6, em 2001, a saúde deveria ser a primeira e principal prioridade de investimento público para cerca de metade dos portugueses (49,4%), opinião reforçada em 2008 (55,1%). O incentivo à criação de empregos seria o sector mais importante para onde deveria ser canalizado mais financiamento público apenas para 16,3% dos inquiridos em 2001, que, apesar de merecer maior atenção em 2008 (24,4%), conti- nua muito longe da principal preocupação, que é a saúde. De 2001 para 2008, as reformas e pensões deixam de ser uma preocupação tão premente (decrescem de 15,5% para 6,7%), tal como a educação (de 8,1% para 5,9%) e a habitação (de 5,9% para 2,1%). A segurança pública e o apoio às em- presas mantêm-se com baixos níveis de preocupação enquanto sectores prioritários para onde o governo deve canalizar financiamento (3,6% e 0,8% em 2001 e 3,2% e 1,1% em 2008, respectivamente).
As segundas escolhas apresentam também algumas diferenças (quadro 4.6): a saúde mantém-se como o segundo sector onde o governo deve reforçar o financiamento (26,3% em 2001 e 26,2% em 2008), mas a edu- cação e a criação de empregos são alvo de uma preocupação crescente (de 17,7% e 12,7% em 2001 para 22,6% e 20,5% em 2008). As reformas e pensões, bem como a habitação, deixaram de ser consideradas tão im- portantes, mesmo como segundas escolhas (de 23,6% e 10,1% em 2001
25Regressão logística ordinal com p≤ 0,01 (Pestana e Gageiro 2009).
26A escala varia entre 0 e 10 em cada um dos itens (0 = o Estado não deve ter qual-
para 13,1% e 4,3% em 2008), enquanto a segurança pública e o apoio às empresas se mantêm estáveis como sectores pouco relevantes (8,0% e 0,7% em 2001 e 9,8% e 1,4% em 2008).
Ao longo desse período de tempo, para cerca de metade dos portu- gueses (47,6% em 2001 e 51,2% em 2008), deveria mesmo existir muito mais investimento do Estado na saúde e, para pouco mais de um terço, um pouco mais de investimento (35,8 em 2001 e 36,7% em 2008), con- firmando assim a defesa dessa clara intervenção prioritária (Cabral e Silva 2009; Cabral et al. 2002).
A saúde enquanto prioridade política é mais importante para as mu- lheres, para os inquiridos com mais de 65 anos e para os menos escola- rizados, correspondendo, em suma, ao perfil sócio-demográfico das pes- soas com pior estado de saúde e que, de uma forma geral, mais recorrem ao SNS (Cabral e Silva 2009).
Conforme o quadro 4.7, em 2008, para a maioria dos portugueses (62,3%), o financiamento do sector da saúde deve ser feito sobretudo através da diminuição das despesas do Estado noutras áreas. O reforço e a afectação de impostos específicos sobre o tabaco e o álcool são uma solução apontada por um grupo significativo de inquiridos (15,4%). Como segundas opções de financiamento, surge, em particular, um con- junto de três medidas: o aumento de impostos específicos sobre o tabaco e o álcool, a diminuição da despesa com outros sectores e mais seguros colectivos (21,1%, 17,3% e 16,9%, respectivamente). A compra de seguros privados individuais, o aumento das taxas moderadoras e o agravamento
Quadro 4.6 – Sector mais importante onde o governo deve investir mais recursos financeiros em 2001 e 2008
2001 2008
1.º sector 2.º sector 1.º sector 2.º sector mais importante mais importante mais importante mais importante
n % n % n % n % Criação de empregos 412 16,3 323 12,7 731 24,4 614 20,5 Saúde 1253 49,4 666 26,3 1653 55,1 787 26,2 Reformas e pensões 394 15,5 599 23,6 201 6,7 393 13,1 Habitação 149 5,9 255 10,1 63 2,1 130 4,3 Educação 206 8,1 450 17,7 178 5,9 679 22,6
Segurança das pessoas 92 3,6 203 8,0 95 3,2 294 9,8
Apoio as empresas 20 0,8 17 0,7 33 1,1 41 1,4
NS/NR 10 0,4 25 1,0 46 1,5 63 2,1
Total 2537 100,0 2537 100,0 3000 100,0 3000 100,0 Fonte: Cabral e Silva (2009); Cabral et al. (2002).
dos impostos são opções inaceitáveis para a esmagadora maioria da po- pulação como formas possíveis de financiar os serviços de saúde (princi- pais ou secundárias).
Assim, o financiamento do sector da saúde e a procura de maiores receitas devem continuar a ser feitos por via do Estado através da reafec- tação de recursos libertos de outras áreas ou, numa menor dimensão, através de uma sobrecarga de impostos sobre determinados bens, como o tabaco e o álcool, cujo consumo constitui um comportamento de risco para a saúde dos consumidores.
Quaisquer soluções que passem pelo aumento de impostos ou por mais financiamento privado, como o incremento de co-pagamentos na saúde ou o recurso a seguros de saúde individuais, têm muito pouca acei- tação entre a população.
Por fim, a universalidade e a gratuitidade no acesso em sistemas pú- blicos de saúde são dois dos princípios gerais alvo de debate em momen- tos de crise financeira, sendo defendido por alguns sectores político-par- tidários que os cuidados de saúde gratuitos deveriam estar reservados
apenas às pessoas com recursos económicos baixos.27Em Portugal, esta
ideia recolhe maior apoio em 2008 do que em 2001, tendo aumentado de 55% para 69,3%; por oposição aos que discordam, que caíram quase para metade, diminuindo de 31,4% para 16,9% (quadro 4.8).
Quadro 4.7 – Forma de financiamento para pagar os cuidados de saúde em 2008
2008 1.ª opção 2.ª opção
n % n %
Aumentar os impostos 17 0,6 29 1,1
Aumentar as contribuições sociais 87 2,9 76 2,9 Aumentar os impostos específicos sobre o tabaco e o álcool 463 15,4 555 21,1 Aumentar as taxas moderadoras a pagar pelos utentes 36 1,2 58 2,2 Mais seguros privados pagos pelos utentes 39 1,3 141 5,4 Mais seguros colectivos (empresas, sindicatos, etc.) 121 4,0 444 16,9 Diminuir as despesas do Estado noutras áreas 1869 62,3 455 17,3
NS/NR 367 12,2 874 33,2
Total 3000 100,0 2633 100,0
Fonte: Cabral e Silva (2009).
27A noção de acesso gratuito é, obviamente, aqui utilizada em sentido comum, não
omitindo o facto de os serviços públicos de saúde (ou quaisquer outros serviços públicos) serem indirectamente financiados pelos seus utentes efectivos e potenciais através dos impostos e contribuições, o que a OMS designa por pré-pagamento (OMS 2000).
A magnitude desse apoio à mercadorização parcial do sistema público de saúde e a sua evolução podem ser, no entanto, mais aparentes do que reais, como ficou demonstrado no estudo realizado em 2001 (Cabral et al. 2002). Estas respostas, quando controladas por uma segunda pergunta destinada a qualificar a noção de «recursos económicos baixos» ou, ge- nericamente, de «pobreza», indicam que a maioria de dois terços dos por- tugueses se coloca abaixo de um rendimento mínimo que eles próprios
consideram socialmente aceite (limiar de pobreza relativa).28Tal significa
que estes portugueses estariam, eles próprios, abrangidos pela gratuitidade dos serviços públicos de saúde, os quais apenas deveriam ser pagos, na
prática, por uma minoria de pessoas com rendimentos «altos».29Por ou-
tras palavras, os inquiridos tendem sempre a incluir-se, em função do próprio rendimento, entre os beneficiários potenciais da gratuitidade do sistema, tudo levando a crer, portanto, que o apoio formalmente conce- dido à mercadorização parcial do sistema é bastante mais mitigado do que parece.
A esta rápida evolução de opiniões favoráveis não será alheia a crise económica e financeira que o país atravessa desde há uns anos e a am-
Quadro 4.8 – Opinião sobre a utilização gratuita do serviço público de saúde restrita às pessoas com recursos económicos baixos em 2001 e 2008
2001 2008
n % n %
Concordo totalmente 556 21,9 874 29,1
Concordo 841 33,1 1207 40,2
Não concordo nem discordo 244 9,6 366 12,2
Discordo 531 20,9 373 12,4
Discordo totalmente 265 10,5 135 4,5
NS/NR 100 3,9 46 1,5
Total 2537 100,0 3000 100,0
Média 2,63 2,22
Fonte: Cabral e Silva (2009); Cabral et al. (2002).
28Este mínimo refere-se, convencionalmente, ao rendimento líquido mensal para
uma família de quatro pessoas residente na localidade do inquirido.
29Previsivelmente, as noções de pobreza e riqueza variam de forma significativa se-
gundo a condição social dos inquiridos, sendo os limiares tanto mais baixos quanto mais baixo é também o seu estatuto sócio-económico e, concretamente, o seu próprio rendi- mento: quanto mais baixo é este último, mais baixo se situa também o limiar da po- breza.
pliação que a comunicação social poderá estar a fazer deste e de outros debates relacionados com novas formas de racionamento, enquanto es- tratégias de redução de custos e de financiamento do sector, à semelhança do que tem acontecido noutros países com sistemas de saúde públicos, nomeadamente no Reino Unido (Hodgetts e Chamberlain 2004; Rose- mary, Hunt e Kitzinger 2004; Silva 2011).
Conclusão
A análise realizada entre os quinze países europeus com diferentes modelos de sistemas de saúde demonstra que as populações beneficiárias de serviços de saúde públicos tendem a manifestar atitudes mais positivas e homogéneas entre si. Com efeito, apresentam globalmente maior sa- tisfação geral com os serviços de saúde e com a eficiência da prestação de cuidados, ainda que este tipo de indicadores genéricos seja de difícil interpretação pelo nível de abstracção que encerra e pelos factores latentes que lhe estão associados. Portugal é, no entanto, o único dos países com sistemas públicos de saúde a apresentar avaliações abaixo da média; não sendo possível aqui encontrar uma explicação com os dados europeus disponíveis, avançamos, contudo, a hipótese de que tal poderá estar re- lacionado com uma percepção menos favorável da equidade no acesso aos cuidados de saúde no nosso país. Os países com serviços mistos ou privados, por seu turno, tendem a apresentar maior variação de resultados avaliativos, alguns deles abaixo da média global.
Todos os países em análise atribuem uma elevada responsabilidade ao Estado na prestação de cuidados de saúde, o que deverá ficar a dever-se à garantia de universalismo formal existente pela Europa, ainda que exercida de forma diferenciada, de acordo com o modelo de sistema de saúde em vigor, reflectindo-se assim de forma igualmente distinta nas atitudes pú- blicas. Com efeito, os países com serviços públicos de saúde, incluindo Portugal, tendem, globalmente e com menos diferenças entre si, a mani- festar maior apoio público à intervenção do Estado na saúde. Em asso- ciação com outros preditores políticos e ideológicos, os resultados apon- tam para uma estabilidade e coerência de atitudes relativamente à forma como estes sistemas de saúde estão organizados, isto é, com prestadores públicos de cuidados e financiados via impostos, com acesso universal automático e gratuito no momento da utilização dos serviços de saúde. Nesse sentido, os sistemas de saúde públicos parecem colher maior apoio público do que os restantes sistemas, que apresentam resultados menos
consistentes, com maiores diferenças entre si e mais mitigados. No con- junto das áreas que constituem o Estado social, a saúde não assume uma importância diferente, concluindo-se que, em qualquer país, quem mais apoia uma maior responsabilidade do Estado na saúde também manifesta maior apoio à intervenção do Estado nos diversos sectores.
Concretamente, em Portugal, a saúde tem sido o sector mais impor- tante para os cidadãos enquanto prioridade política de intervenção do governo, considerando que deveria mesmo existir muito mais investi- mento do Estado na saúde, sobretudo através da diminuição das despesas noutras áreas ou através de uma sobrecarga de impostos sobre determi- nados bens associados a comportamentos de risco para a saúde dos con- sumidores, como o tabaco e o álcool; o aumento de co-pagamentos na saúde ou o recurso a seguros de saúde individuais não são aceites pela esmagadora maioria da população como alternativas de financiamento dos cuidados de saúde. Estas atitudes sobre a intervenção do Estado na saúde e o desejo de mais investimento no sector, associado à concordân- cia generalizada com o modelo de financiamento existente, bem como aos níveis de satisfação positivos dos diferentes serviços de saúde quando analisados em concreto e individualmente pelos utentes, revelam assim um consistente apoio público à arquitectura do sistema de saúde portu- guês, não obstante a percepção da equidade manifestada e alguma per- missividade em relação ao princípio do universalismo, que, como vimos, é mais aparente do que real.
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