Avaliação de Desempenho

A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, onde as estruturas e os processos são interligados. O funcionamento de um componente interfere em todo o

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94 conjunto e no resultado final. Sendo assim, neste processo, a avaliação visa o todo e não apenas determinado setor, não apenas uma parte. As avaliações surgiram para que os resultados fossem analisados, para que os indicadores fossem quantificados e mensurados. Foram criados programas que padronizam estruturas e processos, e “acreditam”, “certificam” os serviços de saúde, funcionando como balisador de qualidade, modelo a ser seguido. Essa tarefa ou ação de Acreditar exige das organizações certificadoras a escolha de padrões e capacitação da organização, educação permanente dos profissionais envolvidos e garantia de excelência e segurança dos processos executados (Luongo et al., 2011; Chung e Yu, 2012; Feldman, Cunha, D’Innocenzo, 2013; Feldman, Cunha, 2006). Relatos demonstram que desde o século passado avaliam-se serviços de modo mais ou menos sistemático (Magalhães, 1983; Ruelas-Barajas & Vidal-Pineda, 1990).

A avaliação da qualidade tornou-se, com o passar dos anos, exigência do mercado, forma que as organizações encontraram de se tornarem competitivas e de responderem à pressão da sociedade, que passou a reinvindicar produtos e serviços com qualidade. Inicialmente o controle de qualidade era feito após a avaliação do produto, observando se ele apresentava-se dentro da conformidade. Posteriormente o controle passou a ser feito desde o planejamento e durante o processo de produção, com orçamento e definição dos custos com essas etapas (Veludo, 1997). Foi bastante desafiante realizar essa movimentação de aplicar as estratégias desenvolvidas para área da economia e aplicar aos serviços de saúde. Essa transposição requer uma série de adaptações e profundo conhecimento a respeito das diferenças, vantagens e desvantagens, e real aplicabilidade (Vieira, 2011). Observou-se, nas últimas décadas, esforço em torno da aplicação de programas de qualidade nas organizações hospitalares, com o objetivo de aumentar a eficiência de seus serviços (Camacho, 1998; Robert et al., 2011).

Como ferramenta de avaliação da qualidade assistencial, a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares utiliza-se de instrumento de avaliação específico – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – assegurando o enfoque sistêmico e a avaliação globalizada Organização (Ministério da Saúde, 2002a). O Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) é o sistema de avaliação implantado pelo SUS como instrumento de apoio à gestão. Conforme citado no site do órgão “A avaliação em saúde tem como pressuposto a avaliação da eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde na busca da resolubilidade e qualidade”. Os avaliadores utilizam como diretriz/instrumento de trabalho Roteiro de Padrões de Conformidade, que é

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95 constituído de 132 padrões. Para o PNASS, padrões são situações que indicam risco ou qualidade do serviço e são divididos em imprescindíveis, necessários ou recomendáveis. Os padrões imprescindíveis são os que estão relacionados a normatizações existentes e o não cumprimento destes acarreta riscos à saúde.

Dias Sobrinho (2000) afirma que a avaliação não se esgota nas documentações e ou relatórios interno ou externo, nem em único e isolado olhar, necessitando de vários momentos observacionais e de reflexão. Deve ser dinâmica e prospectiva, estando sujeita a mudanças; contínua e aberta, pois ela proporciona à instituição olhar para si mesma e terá ainda maior valor se for transparente, permitindo que os atores vejam a realidade que ela quer compreender e transformar. O processo de aplicação da avaliação já deve conter em si a perspectiva da melhora da instituição, sendo, portanto, em si mesma estratégia na tomada de decisões que orientem a gestão institucional por meio da identificação e coleta de informações que permitam decidir entre várias alternativas (Vianna, 1989; Vroeijenstijn, 1994; Amaral, 1997). Essa avaliação aumenta a probabilidade de obter-se, no final, resultados melhores e de encontrar resultados não esperados, possibilita descobrir e observar situações antes não questionadas. A ideia de que tudo pode e deve ser avaliado no sentido de melhorar a qualidade do produto que se produz ou do “serviço” que se presta vem sensibilizando número cada vez maior de pessoas e organizações (Cabrito, 2009).

Os objetivos primeiros dessa avaliação vinculavam-se a conceitos como a produtividade, a competitividade ou a satisfação do cliente. A produção foi objetivada em torno de parâmetros de qualidade, fossem eles medidos pela diminuição do tempo de fabricação, pela diminuição dos recursos utilizados, pela internacionalização, pelo aumento do consumo e pela redução dos custos (Cabrito, 2009). Segundo o consenso atual, a avaliação da qualidade deve basear-se tanto em critérios objetivos (voltados para os profissionais de saúde), como subjetivos (voltados ao usuário) (Ovretveit, 2009).

A importância da avaliação de serviços é cada vez mais citada, sobretudo enfocando a busca da qualidade nos hospitais (Mosadeghrad, 2014). Afinal, o atendimento aos usuários com qualidade constitui finalidade de todo estabelecimento hospitalar (ABNT, 1993; Mezomo, 1993). Entretanto, é difícil ser aferida por se tratar de mensuração de opiniões, influenciada por diferentes situações, expectativas e antecedentes. Carr-Hill (1992) cita as dificuldades da avaliação feita pelos usuários de serviços de saúde, pois ao administrador interessa conhecer mais as fragilidades e os pontos críticos e, os usuários estão voltados mais para os aspectos relacionais. Por outro lado, acrescenta que mesmo nas respostas com grande número de avaliações positivas algumas pequenas diferenças podem

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96 ser notadas, que devem ser levadas em conta. Outro aspecto citado é a importância da análise das observações e sugestões feitas pelos usuários, pois fornecem dados que podem contribuir bastante para a melhoria da qualidade de um hospital (Walker, 1991; Anderson, 1993; Lumsdon, 1993; Paine & Francis, 1987). Ao buscar compreender o espaço da qualidade na avaliação, em campo marcado por especificidades, é necessário reconhecer o caráter polissêmico da qualidade. A complexidade do conceito qualidade nos coloca, assim, diante do desafio de “interpretar a interpretação” (Bosi, Pontes e Vasconcelos, 2010).

Na avaliação da qualidade em saúde, um dos referenciais, amplamente empregado pelos pesquisadores e órgãos governamentais, e também aqui nesse estudo, é o Modelo Donabediano. Podemos ver neste estudo, quadro conceitual, desenvolvido por Donabedian (1980), fundamental para o entendimento da avaliação de qualidade em saúde, a partir dos conceitos de estrutura, processo e resultado, classicamente considerados tríade, que corresponde às noções da Teoria Geral de Sistemas: input-process-output. O autor denomina como “estrutura” os recursos físicos, materiais, financeiros e mão-de-obra (recursos humanos/capital intelectual); afirma que “processos” são as atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes/clientes, com base em padrões aceitos; e como “resultado”, o produto final da assistência prestada, considerando saúde como a satisfação de padrões e de expectativas.

Aperfeiçoando seu modelo, Donabedian (1990 e 1992) ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que chamou de “sete pilares da qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Donabedian (1993) conceitua esses pilares e propõe que eficácia é a capacidade de produzir melhorias na saúde e na sensação de bem-estar (verificada no discurso do paciente); a efetividade significa a melhoria na saúde alcançada nas condições usuais da prática cotidiana (comprovada, por exemplo, com exames laboratoriais); como eficiência, trata a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada; otimização, que se torna relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são avaliados de forma absoluta, mas relativamente aos custos; a aceitabilidade, sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias.

As avaliações dos serviços de saúde buscam analisar as estruturas, os processos e os resultados dos serviços prestados. Acreditações e certificações comparam os serviços prestados com padrões ou protocolos de atendimento e respondem sobre o grau de aderência ou cumprimento desses padrões. A satisfação dos pacientes em relação ao

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97 atendimento recebido deve ser considerada resultado. As estruturas, toda a parte física envolvida na prestação de serviços, além da equipe de trabalho e recursos organizacionais. Os processos, a organização do trabalho, a existência de documentação, os protocolos utilizados, as diretrizes seguidas, as rotinas de trabalho, o modo de realizar cada procedimento. Os resultados são avaliados por meio de pesquisas de satisfação do cliente ou indicadores de mortalidade, retorno, infecção entre outros (Arah, Klazinga, Delnoij, Ten Asbroek & Custers, 2003). A utilização da avaliação como etapa inicial num processo de busca pela qualidade está embasada em consenso, evidenciado por pesquisadores e gestores das mais diferentes áreas de atuação, pois esta favorece as diretrizes e opções para o processo de planejamento e possibilita controle técnico e social dos serviços e programas prestados à sociedade (Hartz & Pouvourville, 1998; Patton, 1997). O processo de avaliação da qualidade em serviços de saúde envolve tanto quem utiliza os serviços como quem os produz. O usuário dos serviços de saúde e o prestador dos serviços ocupam posições diferentes no processo, embora ambos contribuam para que os serviços sejam executados (Righi; Schmidt & Venturini, 2010).

Os custos sempre foram motivos de preocupação e atenção especial para qualquer empresa e assim que os conceitos de qualidade começaram a disseminar-se na área de gestão, foi reforçada a ideia de que a implantação da gestão da qualidade poderia elevá-los. No momento em que o controle de qualidade associou-se à inspeção dos resultados do produto ou serviço (na fase final do processo de produção), a qualidade tornou-se sinônimo de inspeção, aumentou-se o investimento no controle. Com isso, contrataram-se mais funcionários para desempenhar a função de inspeção. A aquisição de novos funcionários foi associada à ideia de elevação dos custos relacionados à implantação de política de qualidade (Chiavenato, 2000). Ao se pensar em custos, é mais adequado aliar ao estudo três novas concepções: Custos de Prevenção, Custos de Falhas Internas e Custos de Falhas Externas (Teixeira, Teixeira & Sousa, 2006).

Nessa concepção, Correia e Gianesi (1994) apresentam diferentes conceitos de custos, como o chamado custo de prevenção, que representa os custos de todas as atividades que visam impedir que os erros pudessem ocorrer. Os autores definem também custo de inspeção como aquele que envolve os gastos com todas as atividades que visam checar se erros ocorreram depois de atividade, serviço ou produto após sua execução. Conceituam ainda os custos de falhas internas que são representadas por todos os gastos com as atividades que visam lidar com erros que ocorreram e foram detectados enquanto o cliente ou seu bem/produto ainda estava na organização. Finalmente, definem os chamados

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98 custos de falhas externas como aqueles que envolvem todas as atividades que visam lidar com erros que ocorreram e foram notados após os serviços serem prestados ao cliente ou o bem/produto já ter deixado à organização.

Custo pode ser definido como a avaliação em numerário dos bens materiais e serviços a serem produzidos, adquiridos ou consumidos por uma empresa/organização (Leone, 1981). O custo é o somatório dos gastos com mão de obra (recursos humanos), matéria prima, estrutura física e equipamentos utilizados e deve ser compreendido como poderoso instrumento gerencial para análise de desempenho, produtividade e qualidade dos serviços (Castilho, Fuguli & Gaidzinski, 2005; Souza, Scatena, 2014). O custo é dado complexo, que engloba elementos mensuráveis tanto qualitativos como quantitativos e aos quais podem ser atribuídos valores financeiros e podem ser classificados em diretos, indiretos, fixos e variáveis (Azevedo & Koch, 2004).

Deve-se considerar que existem custos diretos e indiretos a serem avaliados. Entende-se como custo direto o dispêndio monetário que se aplica diretamente na produção de produto ou de serviço como, por exemplo, o custo com material e mão-de-obra (recursos humanos/capital intelectual). Implica em retirada financeira real e imediata. Já o custo indireto é comum a diversos procedimentos ou serviços, não sendo atribuído a setor ou produto exclusivo. Sua apropriação se faz por meio de rateio, baseado em fator volumétrico. São considerados custos indiretos os gastos relativos à luz, água, telefone, limpeza e aluguéis (Castilho, Fugulin & Gaidzinski, 2005; Guimarães, Barbosa, Laranjeira & Avezum 2007; Psaltikidis, Graziano & Frezatti, 2006).

Os custos indiretos não são englobados na perspectiva dos planos de saúde. Os eventos que compõem o custo devem ser quantificados por ocorrência (de pedido de exame, diária de hospitalização, consulta, procedimentos, etc.), utilizando-se o preço real, levantado passo a passo pelo hospital ou preço referencial dado pelas Tabelas de reembolso do Sistema Único de Saúde (SUS), da Associação Médica Brasileira (AMB) e da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Os custos fixos são os operacionais vinculados à infraestrutura instalada. Eles são constantes, mesmo havendo modificações no número de atendimentos. O salário (folha de pagamento dos funcionários contratados) e o aluguel seriam exemplos deste custo. Os custos variáveis são relacionados ao volume de produção, que podem aumentar ou diminuir de acordo com o número de atendimentos. São considerados custos variáveis os gastos com os materiais, medicamentos e cozinha/serviço de nutrição e dietética (Castilho, Fugulin & Gaidzinski, 2005; Guimarães et al., 2007; Psaltikidis, Graziano & Frezatti, 2006).

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99 A Avaliação Econômica em saúde também procede à análise comparativa entre alternativas de programas/projetos/ações em relação aos seus custos e resultados (Castro, 2004). Para que uma avaliação econômica seja considerada completa é necessário realizar comparação entre duas ou mais alternativas possíveis e estimar simultaneamente os custos e resultados.

Existem, para as avaliações econômicas completas, alguns métodos de avaliação. Entre os principais está o chamado custo mínimo, que compara duas alternativas que tenham o mesmo resultado e escolhe a que tem preço mais baixo; o custo efetividade, que procura maximizar os objetivos de um projeto, examinando a melhor maneira de alcançar um objetivo pelo menor custo e não envolve a atribuição de valores monetários aos benefícios; e o custo benefício, que identifica e avalia sistematicamente todos os custos e benefícios associados a diferentes alternativas e, assim, determina qual alternativa maximiza a diferença entre custo e benefício. O custo benefício deve ser expresso em valores monetários (Cavassini, Lima, Calderon & Rudge, 2010).

A efetividade de procedimento, de serviço ou de programa de saúde representa a capacidade de os mesmos atingirem seu objetivo real (Houassis, 2002), ou seja, o grau de benefício fornecido aos seus clientes. Esse conceito considera a avaliação dos benefícios e riscos aos clientes de intervenção, comparada a outras com o mesmo propósito. No entanto, as diferenças de custos não são consideradas (Gafni, 2004).

O estudo feito no processo de Acreditação propõe que o Modelo Econômico a ser seguido pelas instituições de saúde deva se harmonizar ao Modelo Donabediano, devendo também ser fundamentado em conceitos da economia da gestão, tais como a função da organização na nova economia institucional (North, 1994; Jaafaripooyan et al., 2011); as representações e a natureza da inovação em unidades hospitalares (Djellal & Gallouj, 2005); a análise de eficiência (Ozcan, 2008); o ajuste mútuo na teoria das configurações (Mintzberg, 2003); a abrangência da inovação organizacional (Birkinshaw, Hamel & Mol, 2008; OCDE, 2004); a busca de vantagem competitiva através do treinamento (Bateson & Hoffman, 2001); a certificação da qualidade (Engel, 1995); a satisfação do consumidor pela qualidade (Iacobucci, Malthouse, Oakley & Calder, 2004) e a descentralização dos incentivos na organização (Façanha & Resende, 2010).

Esses conceitos reunidos fundamentam a noção básica de que a Acreditação Hospitalar (AH) é mecanismo de incentivo e que, portanto, a conformidade do resultado da inovação organizacional e a conformidade do resultado do treinamento aos padrões da AH

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100 são dois fatores de promoção da qualidade do serviço na unidade hospitalar (North, 1994; Garcia & Goldbaum, 2001).