O contexto mundial, em seu crescente dinamismo competitivo, tem exigido dos países a crescente fomentação de estratégias para manutenção e viabilidade de negociações. O Estado brasileiro não se diferencia dos demais países que precisam do empenho dos seus segmentos produtivos e dos demais agentes do sistema nacional de inovação, no sentido de promoverem esforço permanente e cada vez mais efetivo, para a consolidação de ambiente favorável ao desenvolvimento da qualidade, à redução de custos e ao avanço tecnológico para produtos e serviços que são oferecidos aos mercados interno e internacional (Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio, 2007). Dentro desse contexto de promoção e desenvolvimento da qualidade na prestação de serviços, observam-se as mais relevantes políticas públicas, objetivando a promoção do bem-estar social com o planejamento de ações voltadas para as áreas de educação e saúde, ações essas bem complexas, pois saúde em seu conceito amplo relaciona-se com equidade social, segurança e educação. Relaciona-se também com livre acesso e inclusão da diversidade (Gazinelli, Reis & Marques, 2006; Fortes, Mattos & Baptista, 2012). A dinâmica de trabalho nas instituições de saúde tem se apresentado cada vez mais complexas, sendo evidenciada nas constantes atualizações e mudanças, características da sociedade do conhecimento. Nesse contexto, as instituições de saúde tentam se adaptar a essas transformações e às exigências cada vez maiores dos usuários de serviços, por meio de adoção de novas posturas, mudanças de ações e paradigmas que visam melhorar o nível de qualidade (Serapioni, 2009; Gilman, Stupak & Collier Jr., 1993).
Os recursos médico-assistenciais modernos devem ser oferecidos a todas as camadas sociais, possibilitando acesso ao desenvolvimento tecnológico a todas as pessoas, e isso exige investimentos elevados e crescentes de forma contínua e consistente. Assim, é premente que as instituições de saúde avaliem seus custos, visando à otimização da qualidade dos serviços prestados à sociedade (Aranha &Vieira, 2004). O crescimento das despesas públicas provenientes da crescente procura por bens públicos, principalmente referentes à Educação e Saúde, associados ao crescimento populacional e à mudança da
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 34 base da pirâmide populacional, demanda, em particular dos órgãos governamentais, maior controle sobre as despesas e, sobretudo, sobre os custos de suas atividades. Dentro desse cenário, a “Gestão de Qualidade” passa a assumir papel fundamental na produção de serviços. Consequentemente procura-se superar a escassez orçamentária, para que os bens sejam bem geridos e os serviços sejam realizados com eficiência e eficácia por parte do prestador, de forma a eliminar falhas e reduzir custos gerais (Aranha & Vieira, 2004).
Serviços de saúde em todo o mundo enfrentam dificuldades, principalmente nos países em subdesenvolvimento e economias emergentes. A implantação de programas de qualidade e a certificação ou acreditação revestem-se de grande importância à medida que proporcionam diminuição nos índices de custos e morbimortalidade, proporcionando oferta dos serviços de saúde a uma parcela maior da população (Pickering, 1992). O desenvolvimento de programas de garantia de qualidade é muito importante seja pelas questões éticas e morais ou pela necessidade de termos eficiência nas organizações. A racionalização da oferta de cuidados, visando uma melhora permanente e integração harmônica das áreas médicas, tecnológicas, administrativas, econômicas, assistenciais, de ensino e pesquisa certamente será benéfica ao paciente e à comunidade (Ministério da Saúde, 1998). Analisando de forma breve o histórico da saúde no Brasil, ainda permanecem como graves problemas de saúde pública características como a centralização federal, desigualdade de acesso, divisão entre ações de prevenção e reabilitação, utilização irracional dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros, e prática dissociada do contexto de vida dos sujeitos. Toda essa situação acarreta baixa resolutividade dos problemas de saúde e gera alto grau de insatisfação tanto na população como nos gestores e profissionais da saúde (Barros, 1997; Ministério da Saúde, 2014; Souza, 1999).
No Brasil, a busca pela qualidade de serviços prestados torna-se valiosa se for considerada a situação precária de muitos serviços de saúde: recursos insuficientes e utilizados de maneira inadequada, escassa aplicação de planejamento estratégico, inexistência de sistemas de informação confiáveis, ausência de sistemas de gestão baseados em melhoria de processos e centrados em resultados, carência de indicadores de desempenho, assim como de padrões de qualidade e alto custo da baixa qualidade (desperdício, “retrabalho”, entre outros), além da inexistência de cultura de qualidade voltada para a satisfação dos clientes (Ministério da Saúde, 2001). O sistema de saúde enfrenta momento crítico advindo do sentimento de insatisfação da população que necessita de serviços médico-hospitalares (Couto & Pedrosa, 2007; Szwarcwald et al., 2004). Na pesquisa mundial de saúde, projeto desenvolvido pela Organização Mundial de
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 35 Saúde (OMS) e divulgada pela Fundação Oswaldo Cruz, foi identificado que 46,7% dos brasileiros usuários exclusivos do sistema público e 28% dos usuários do sistema suplementar estão insatisfeitos com o funcionamento da assistência (Frias, Pereira, Andrade, Lira & Szwarcwald, 2010). Os estabelecimentos de saúde não mais suportarão os custos relacionados à má-qualidade, dentre eles: gastos muito altos com morbidade e mortalidade crescentes, despesas com “retrabalho” e com processo de trabalho que não são eficientes e que comprometem a imagem da organização perante a sociedade, ocasionando perda de clientes e de mercado. A sociedade brasileira vivenciando a insatisfação, associada à má-qualidade na prestação de serviços, instigou a criação de padrão de qualidade, processo definido como conjunto de atributos que inclui nível de excelência profissional, uso eficiente de recursos, mínimo de risco ao usuário, alto grau de aceitação por parte dos clientes e efeito favorável na saúde (Maximiano, 1997; Ministério da Saúde, 2002).
No mundo contemporâneo, para uma instituição hospitalar, pública ou privada, manter-se no mercado em condições competitivas, com um modelo de financiamento que propicie lucros, há de se manter um programa de qualidade competente, que esteja atento à satisfação do cliente (Maximiano, 2007). O cliente mensura a qualidade de forma bastante diferenciada, singular, polissêmica e radical. Sua concepção de como anda a atenção hospitalar leva a avanço ou a degradação, dependendo de como seu corpo gerencial perceba essa organização e como utiliza as percepções e expectativas dos usuários para aperfeiçoar os serviços prestados. Sendo assim, a percepção do cliente age como sinalizador, mostrando aos gestores se estão no caminho certo (Zanon, 2001). Gonçalves (1987) considera as organizações como unidades sociais, construídas para atingir objetivos específicos. As organizações existem mediante a atuação de certo número de indivíduos de forma a ajudar aos homens a alcançar novos bens e serviços para sobrevivência. Ela nasce da premissa do homem de precisar estar em grupo para atingir suas metas, da necessidade de estar na coletividade para alcançar seus objetivos, mesmo que esses sejam individuais. Por conseguinte, as organizações caracterizam-se como elementos relevantes para o desenvolvimento socioeconômico de um país, ao proporcionarem a realização dos objetivos da coletividade e a evolução social. A organização é considerada sistema orgânico adaptável ao ambiente externo (Castillho et al., 2011).
Para Mezomo (2001) a organização é sistema de esforço cooperativo com normas, rotinas, métodos, fluxos e processos de trabalho, atribuições, papéis, responsabilidades e poder, que pratica a administração, a regulação (controle) e estabelece estrutura clara de
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 36 indicadores e padrões de desempenho. As organizações de saúde são, cada vez mais, incentivadas pelos governos, financiadores (operadoras de saúde) e sociedade, para introduzir sistemas de controle de qualidade e estratégias de melhoria de resultados. As estruturas de uma organização, sua gestão e cultura e os valores individuais das pessoas que a compõem influenciam positiva ou negativamente os resultados de garantia de qualidade e do processo de melhoria contínua (Haapakorpi, 2011).
As organizações hospitalares questionam quais as estratégias são mais adequadas e de baixo custo para garantir qualidade e segurança. E ainda, qual conduta o governo ou financiador deve promover para melhorar a qualidade nos hospitais (Kligerman, 2007). Existem poucas pesquisas para avaliar a eficácia dos hospitais ou sobre as estratégias de qualidade que possam ser utilizadas para avaliar os hospitais (WHO, 2007). Organizações de cúpula como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização para a Cooperação Econômica e o Desenvolvimento (OCDE) têm estimulado as investigações para promoção de medição de desempenho do sistema de saúde (Smith, 2002; Organização para a Cooperação Econômica e o Desenvolvimento - OCDE, 2004; Felisberto, 2006; Santos & Amarantes, 2010). As razões para tal importância de realização de estudos sobre esse tema são: aumento de custos; avanços tecnológicos; envelhecimento das populações; falhas no mercado da saúde; baixa qualidade e excesso de variações nas condutas; erros médicos ocasionando danos e lesões; falta de prestação de contas; desigualdades e incerteza absoluta (Santos & Amarantes, 2010).
O desenvolvimento tecnológico possibilitou o atendimento e assistência de pessoas com maior grau de gravidade, favoreceu o aumento da expectativa de vida e, consequentemente, o maior número de pacientes portadores de doenças crônicas e de maior complexidade. Essa mudança no perfil de vida da população trouxe consequências importantes para o setor da saúde como, por exemplo, o aumento de custo com cada pessoa que tem sua saúde debilitada. O aumento dos gastos nas instituições hospitalares aponta para a necessidade de estudos que avaliem a implantação de novas estratégias para a gestão em saúde, inclusive aquelas que se relacionam a incorporação de novas tecnologias em saúde com o intuito de pensar nessas soluções, para que elas possam realmente contribuir com a diminuição dos custos (Secretaria de Educação Superior, 2010).
A gestão do setor saúde é altamente complexa e em meio a esta rede de relações apresenta-se atualmente mais um desafio para os gestores nas instituições de saúde: evitar o desperdício.
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 37 “Desperdício é todo e qualquer recurso que se gasta na execução de um produto ou serviço além do estritamente necessário (matéria prima, materiais, tempo, dinheiro, energia, etc.). É um dispêndio extra, acrescentado aos custos normais do produto/serviço, sem trazer qualquer tipo de melhoria ao cliente” (Eigenheer & Augusto, 1993, p. 23).
Na área de saúde há desperdício das mais variadas formas (Castilho et al., 2011). A falta de leitos nos hospitais tem como origem principal a escassez de recursos financeiros, mesmo tendo ações para contenção de custos. Juntando a isso, a não utilização adequada de leitos é agravada pelo desperdício no uso dos leitos existentes:
“De maneira geral, pode-se dizer que este desperdício ocorre de duas maneiras: uma chamada subutilização e outra que poderíamos chamar utilização inadequada. A subutilização ocorre quando o hospital não chega a utilizar os leitos em um nível aceitável. Em outras palavras, trabalha com percentagem de ocupação abaixo do recomendável” (Fávero, 1975, p. 3).
Seria este o primeiro tipo de desperdício com relação à utilização dos leitos, ou seja, quando a instituição possui fragilidades ao desenvolver estratégias para ocupar os leitos que ficam ociosos. Reduzindo o tempo de ociosidade dos leitos hospitalares, aumentamos a rotatividade (Índice de Renovação ou Giro de Rotatividade) de leitos, diminuímos o tempo de espera dos pacientes que aguardam vaga para internação e, consequentemente, tornamos o ambiente hospitalar mais seguro, uma vez que estes pacientes são direcionados mais rapidamente nas unidades de internação, de acordo com sua indicação clínica (Demarchi et al., 2014).
“O segundo tipo de desperdício, que chamamos utilização inadequada, pode ocorrer em hospitais com elevada percentagem de ocupação e diz respeito à duração da internação” (Fávero, 1975, p.4).
Fávero (1975) chama a atenção para o fato de deixar de beneficiar outra pessoa, quando um leito é ocupado prolongadamente, de forma inadequada e sem rigorosa indicação dos profissionais de saúde. Para ser sistema eficiente, um hospital tem que ser planejado para prover unidades de tamanho certo, em locais certos, para receber somente aqueles pacientes que necessitem ser admitidos e dispensados, tão logo não necessitem cuidados em hospital (Abel-Smith, 1983). Considera-se mais produtivo o hospital que
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 38 apresenta menor tempo de média de permanência, maior índice de renovação, menor índice de intervalo de substituição (mede o tempo em que o leito fica desocupado, ou, a ociosidade dos leitos) e menor número de funcionários por leito e/ou cama (Bittar, 1996).
Há ainda outros tipos de desperdícios existentes na área da saúde, tais como: desperdício com materiais hospitalares, medicamentos (em especial os injetáveis), com sobras desprezadas, energia e água, recursos naturais usados abusivamente. O uso excessivo do telefone, alimentos que são jogados fora em grande quantidade, compra de material de qualidade (questionável, quando o preço passa a ser o diferencial), equipamentos com falta de manutenção preventiva, compra de equipamentos que não são realmente necessários, utilização de equipamentos de forma inadequada, cálculo e dimensionamento de pessoal equivocado, políticas de apadrinhamento com contratação de pessoas não preparadas e não qualificadas entre outros. Isso tudo também são caracterizadas como formas de desperdício.
Buscar qualidade pode vir a aumentar os custos, mas o uso desnecessário e inadequado de serviços eleva os custos sem acrescentar qualidade, resultando no desperdício de recursos que poderiam ser utilizados para implementar ações sociais, ou seja, esse desperdício pode vir a afetar o acesso à assistência e à continuidade da atenção (La transformación de la gestión de hospitales em América Latina y el Caribe, OPS 2001). Um dos desafios de programas de qualidade é alcançar maior produtividade, com baixos custos e excelência no atendimento (Bittar, 2004; Figueiredo & D’Innocenzo, 2011).
Algumas instituições preocuparam-se também em desenvolver estudos sobre a prevenção de erros, como o Instituto de Medicina dos EUA, que elaborou programa denominado “Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”. Esse documento relata que os erros médicos ocasionam morte entre 44.000 e 98.000 pacientes por ano, segundo dois estudos realizados nos Estados de Colorado/Utah e New York respectivamente, sendo esta cifra superior à mortalidade por acidentes de trânsito, câncer de mama ou AIDS (Institute of Medicine, 2001). Outros estudos mostraram que dos pacientes investigados que receberam cuidados médicos hospitalares, cerca de 55% não receberam atendimento adequado (McGlynn et al., 2003; Cleary & O’Kane, 2011).
Segundo o Escritório de Avaliação Tecnológica dos EUA, em 1999, apenas 30% das práticas ou procedimentos da medicina convencional estavam baseadas em sólidos experimentos clínicos (Novaes, 2007). O uso amplo e a utilização de tecnologias sem avaliações adequadas de seus possíveis impactos podem resultar em consequências muito graves, que refletem no aumento dos custos para os serviços e agravos da saúde das
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 39 pessoas, como por exemplo, os efeitos causados pelo uso da talidomida que promoveu o nascimento de crianças com malformações (Lambert, 1978; Brasil, 2012c). Diante de tantos estudos, é necessário entender o conceito de risco e as formas de evitá-lo.
O risco está classificado de acordo com a probabilidade de ocorrência de um evento adverso, situação que afeta a integridade dos profissionais de saúde ou dos clientes/pacientes (Ministério da Saúde, 2006). O risco em serviços de saúde é atribuível à estrutura, processos de trabalho, produtos e tecnologias de saúde (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2004). A esse respeito, Kohn, Corrigan & Donaldson (2000) reforçam que o erro relaciona-se com dois tipos de falhas, quais sejam: de execução, quando a ação não é feita da maneira correta como pretendida e a outra de planejamento, em que a ação planejada não é a correta. Sendo assim, a assistência na saúde, que é por princípio atividade de risco, apresenta a necessidade de lograr pela gestão da segurança do ambiente hospitalar, com o intuito de aprimorar e ampliar a qualidade dos seus serviços.
No Brasil, estudos mostram altas taxas de iatrogenias. O termo iatrogenia vem do grego e refere-se a qualquer alteração patológica provocada no paciente pela má prática médica e/ou do profissional de saúde e pode ser em decorrência da ação ou da omissão dos mesmos. Aproximadamente doze mil óbitos por ano são atribuídos às cirurgias desnecessárias; sete mil óbitos por ano são provocados por erros de medicação em hospitais; vinte mil óbitos por ano são atribuídos a outros erros em hospitais; oitenta mil óbitos por ano são provocados por infecções hospitalares; cento e seis mil óbitos por ano são provocados por efeitos adversos dos medicamentos (Pereira, Franken, Sprovieri & Golin, 2000; Santos & Ceollim, 2009). Erros e práticas de saúde inadequadas são investigados há muitos decênios, como mostra estudo realizado por Banta (2003), onde o autor comparou as recomendações terapêuticas de livro-texto de 1927 com as de outro de 1975, tendo encontrado que 60% dos medicamentos recomendados em 1927 eram perigosos, duvidosos ou meramente sintomáticos e apenas 3% eram efetivos. Estudos mostram que os seres humanos e os seus sistemas são processadores de informação imperfeita, independentemente da intenção ou da atenção humana, erros ocorrerão com o aumento da regularidade (quanto maior o número de pessoas o profissional atender, maior serão as chances do erro acontecer), com o aumento da complexidade (Gaumer, Poggio, Coelen, Sennett & Schmitz, 1989; Stern & Epstein, 1985; Quigley, McKee, Nolte & Glines, 2008).
O desenvolvimento de sistemas que simultaneamente acompanham o processo de cuidados à saúde, detectando a possibilidade de erros e corrigindo os processos antes que
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 40 ocorram danos é de vital importância (Brent, 1989). As organizações hospitalares têm complexo sistema de serviço. Assim, os campos de formação de pessoas precisam de recursos materiais, físicos e interligação com a qualidade dos processos (LaCasa, 1997). A sociedade é agora mais consciente dos seus direitos, o que significa que os indivíduos exigem mais qualidade no serviço de saúde que recebem (Kluck, 2005; Lima, Peter, Machado, Catrib & Meneses, 2012; Simões e Silva, Gabriel, Bernardes & Évora, 2009). Nesse sentido, avaliar e garantir a qualidade consiste em inspecionar a estrutura, instituir processos e medir os resultados (Paladini, 2007).
Em 2001, no Brasil, o Ministério da Saúde estabeleceu oficialmente a Organização Nacional de Acreditação (ONA), como instituição responsável pela realização e divulgação do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Esse programa tem por finalidade melhorar a qualidade do atendimento hospitalar, promovendo o desenvolvimento e implementação de processo permanente de avaliação e certificação dos serviços de saúde. O objetivo era buscar a melhoria contínua do atendimento, com vistas a assegurar serviço eficaz em todos os níveis de prestação de cuidados de saúde organizados no território brasileiro (Ministério da Saúde, 2002). As instituições de saúde devem como objetivo responder às necessidades e expectativas de seus usuários, portanto, é necessário que desempenhem suas atividades fundamentadas em processo metodológico que contribua e garanta uma assistência de qualidade (Pertence & Melleiro, 2010). A Gestão da Qualidade busca atender positivamente às expectativas dos clientes, de forma a evitar qualquer tipo de dano e prejuízo que possa ocasionar dor e sofrimento (Brent, 1989).
A melhoria da qualidade no atendimento hospitalar envolve saberes, práticas e comprometimento de trabalhadores, que devem se comprometer com a busca pela excelência na prestação dos cuidados, sejam aqueles diretamente voltados à assistência, à gestão ou àqueles ligados às atividades de apoio e infraestrutura, como os trabalhadores da higiene e limpeza, da manutenção preventiva, dentre outros, desde que estes a percebam como necessária. Portanto, acredita-se que perceber a necessidade de mudança é fator primordial para a efetivação de programa de qualidade hospitalar, sensibilizando-se e questionando-se sempre o que se tem, projetando o que se deseja ter, ou em que local está e para qual local se deseja ir, pensando ainda de que forma irá alcançar esse novo lugar, o que representa caminhar rumo a estágio de melhoria (Araújo et al., 2008).
A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada, eficaz e eficiente. Por isso, toda organização hospitalar deve preocupar-se com a melhoria permanente e contínua da qualidade de sua gestão e assistência, buscando
Dionéia Paula Bodevan de Sousa 41 integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa (Ministério da Saúde, 2002). Ao implantar a Qualidade e a Gestão da Qualidade em um sistema hospitalar, estamos buscando uma organização de saúde em que o atendimento e a assistência são feitos em tempo hábil para os diversos tipos de pacientes, com diversos tipos de patologias. Buscamos um hospital onde não exista pacientes com infecção hospitalar, nenhuma equipe de funcionários relacionados com omissões que possam ocasionar complicações durante partos difíceis, onde não ocorram cirurgias erradas e onde não aconteçam erros de medicação. A Gestão da Qualidade apresenta sistema e estratégias que demonstram que é possível reduzir custos e, ao mesmo tempo, maximizar a qualidade de cuidados (Buttell, Hendler & Daley, 2007; Rego, Sousa, Marques & Cunha, 2010; Field & Lohr, 1990; Lin, Chou, Pan & Chen, 2001; Nogueira, 2003).
A diferenciação pela qualidade é estratégia que se caracteriza por oferecer produto com características que o tornam melhor – não fundamentalmente diferente, apenas melhor. Essas características permeiam: maior confiabilidade (segurança), maior durabilidade e/ou desempenho superior através de condutas únicas (atendimento de