organização (como o Estado) diante das condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição, gestão e regulação de bens e serviços que afetam a saúde humana e o ambiente (Levcovitz, Baptista, Uchôa, Mariani & Mariani, 2003). A política de saúde no território brasileiro está consolidada com as regulações do Sistema Único de Saúde (SUS). A qualificação da atenção à saúde no SUS representa a síntese das aspirações e necessidades da população, onde a saúde é considerada em seu conceito mais amplo, que preconiza equidade social, segurança e lazer. Desta forma, a atenção à Saúde proposta pelo SUS visa garantir o acesso a todos os níveis de complexidade (primário, secundário, terciário e quaternário) e, principalmente, atenção eficaz, efetiva e humana, corpo de seus direitos de cidadania (Almeida, 2007). No exercício da cidadania, os indivíduos passaram a entender que o atendimento de suas necessidades deve ser sempre completo e de qualidade, sendo isto um direito social. As práticas realizadas nos serviços de saúde passaram a ser consideradas produtos e, as atividades realizadas pelos profissionais de saúde passaram a ser prestação de serviços assim, passíveis de exigência de qualidade seja no setor privado e ou público (Matos & Pires, 2006).
Em resposta à pressão por qualidade e confrontado com ambiente operacional mais complexo, os setores públicos foram reformados, adotando novos princípios gerenciais (Hood, 1991; Karter, 1989; Heckscher & Applegate, 1994; Hammer & Champy, 1994). Na tentativa de alcançar esses objetivos e prestar serviços com qualidade, o setor público buscou transformações e inovações utilizando diversos meios, como a implantação de modelos de gestão descentralizado (Yeatman, 1994); a introdução de métodos gerencialistas como Gestão da Qualidade Total (TQM); a reengenharia (O'Donnell, 1996); e a descentralização (Farrell & Morris, 2003; Reed & Anthony, 2003; Herzlinger, 2006). Estratégias essas de gestão que já havia sido implantadas, inicialmente no setor privado, com resultados satisfatórios (Waterhouse, Brown & Flynn, 2000).
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49 No século XXI, Max Weber influenciou a administração pública, em todo o mundo ocidental e as organizações seguiram o modelo de organização científica do trabalho desenvolvida por ele, com características como: autoridade baseada na disciplina formal; impessoalidade nas relações; hierarquização, claramente definida das unidades orgânicas; existência de normas e regulamentos que pretendiam prever todas as situações; exigência de capacidade técnica adequada ao exercício das funções de cada agente e especialização de funções e remuneração salarial condizente com o cargo ocupado/staff (Gonçalves & Monteiro, 1999). Diversas mudanças ocorreram desde então, devido a movimentos sociais, políticos e econômicos importantes. Estes movimentos comprovam que a sociedade é dinâmica e viva, e que se transforma e constrói novos valores e exigências (Drucker, 1986).
O modelo médico-assistencial privatista, caracterizado pela assistência médico- hospitalar e que se escora nos serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, ainda tem maior abrangência no Serviço Único de Saúde (SUS) em detrimento ao modelo assistencial sanitarista, marcado pelas campanhas, programas especiais e ações de vigilância epidemiológica e sanitária (Centro Nacional de Epidemiologia-CENEPI, 1998). Os Hospitais Universitários, no Brasil, se inserem na atenção primária, secundária, terciária e quaternária, por serem espaços de aprendizagem, mas possuem tecnologia (do saber e aparato tecnológico – parque de equipamentos) diferenciada, sendo, portanto, hospitais de referência. Alguns hospitais particulares também são considerados hospitais de referência, por possuírem os quesitos já citados, ou seja, a tecnologia do saber e o aparato tecnológico avançado (Mendes, 1993).
Dada à limitação de recursos, determinada pela divisão orçamentária feita pelo Governo Federal (responsável pelo repasse de recursos aos Estados e Municípios e ainda pela capacidade de arrecadação de verbas de cada Estado e Município), a garantia de assistência integral à população representa grande desafio para o sistema de saúde brasileiro. Para distribuir os recursos entre os três níveis de atenção (primário, secundário e terciário), o gestor deve considerar quais são os problemas de saúde da população, quais são as tecnologias disponíveis no mercado, quais poderão responder às necessidades da população e como distribuir os recursos, sem deixar de levar em conta questões éticas e sociais relativas à utilização dessas tecnologias (Ministério da Saúde, 2009).
Os gastos com saúde (setor público e privado) no Brasil correspondiam a 7,16% do PIB em 2006 (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA, 2007); 8,8% do PIB em 2009 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE, 2014) e 8,9 % do PIB em 2011
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50 (Banco Mundial, 2013). Atualmente no Brasil existem 168.397 unidades de saúde, sendo que destas, 6.448 são hospitais. De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, o hospital:
“... é parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em proporcionar à população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se também em centro de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente” (Zanon, 2001, p.23).
A OPAS (Organização Pan-americana de Saúde) enfatiza a visão geral e sistêmica sobre os hospitais, afirmando que estes fazem parte de rede de serviços de assistência à saúde, associados geograficamente, seja por organização planejada ou como consequência de organização espontânea dos elementos assistenciais existentes (Novaes & Paganini, 1994). Assim, os hospitais como prestadores de serviços que são, junto a fornecedores (de materiais, medicamentos, tecnologia e outros), planos de saúde e pacientes, fazem parte do sistema de saúde.
O papel dos hospitais na sociedade vem sofrendo transformações constantes com o avanço das ciências humanas, biológicas, biomédicas e com o avanço tecnológico proporcionado pelo advento da biologia molecular. O hospital, além de seu caráter assistencial, transformou-se em espaço de pesquisas clínicas, priorizando o processo de investigação das causas de doenças e os mecanismos de diagnóstico e tratamento (Osmo, 2011).
Os hospitais estão localizados no setor terciário da economia, como prestadores de serviços. Para Kotler (1998), serviço é qualquer ato ou desempenho que uma parte pode oferecer a outra e que seja essencialmente intangível e não resulte na propriedade de nada. Sua produção pode ou não estar vinculada a um produto físico. A qualidade em serviços pode ser definida como o grau em que as expectativas do cliente são atendidas, excedidas por sua percepção do serviço prestado (Correa & Gianesi, 1994). Para Kotler (1998), os serviços devem possuir características como: intangibilidade (o fornecedor deve tornar mais visível ao cliente sua qualidade); boa localização; funcionários eficientes, equipamentos e materiais adequados; símbolos (layout) que transmitam a ideia de credibilidade. Considera também a característica inseparabilidade, ou seja, não existe nos serviços um processo longo de elaboração do resultado final, como no caso dos produtos. O fornecedor de serviços e o cliente estão inseridos no processo em que este último obtém
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51 benefício que é ofertado pelo primeiro. Nos serviços, os funcionários estão frente a frente com o cliente. Já a produção e o consumo são realizados simultaneamente. O autor aponta também a variabilidade como característica dos serviços realizados por pessoas, o que dificulta a padronização. Para garantir a qualidade, é necessário investir substancialmente em treinamento e seleção de pessoal. Outra característica dos serviços é o fato de estes serem perecíveis, portanto, não são estocáveis.
Os hospitais podem ser considerados como atores muito importantes também para o sistema de saúde do Brasil e, como tais, demandam atenção quanto às práticas gerenciais e aos modelos de gestão que estão adotando. Nessa perspectiva, a adoção de programa de qualidade se mostra essencial à sobrevivência das organizações (Bittar, 1997).
Na opinião de Horn, Sharkey e Limmasch (1997), um dos principais desafios a serem enfrentados no meio ambiente hospitalar na busca da qualidade é descobrir o que fazer para controlar os custos e ao mesmo tempo manter uma boa qualidade no padrão de atendimento. Para Nogueira (2003), a estratégia para responder ao desafio proposto pelos autores acima passa pela padronização de processos. No entanto, dúvidas e questionamentos ainda surgem com frequência quando se começa a discutir sobre a padronização na área da saúde. A primeira delas é decidir como padronizar uma área em que cada paciente é único e na qual cada quadro clínico é absolutamente peculiar? A segunda questão frequente é distinguir se não seria a padronização uma forma massificante de nivelar as pessoas, engessá-las e tolhê-las na forma de trabalhar?
Bittar (2000) e Carrapinheiro (1993) entendem que os processos na área da saúde guardam entre si aspectos relacionados à diversidade, complexidade e intersetoriedade. Nesse sentido, o autor afirma que, para um mesmo processo, em diferentes pacientes, pode-se necessitar de medicamentos com diferentes dosagens, assim como uma mesma doença admite diferentes tratamentos, invasivos, não invasivos ou simplesmente a observação. Afirma também que uma mesma doença pode exigir número maior além de tipos diferentes de exames complementares para ser esclarecida e, para confirmar esta diversidade, defende que a coordenação de equipe multiprofissional em saúde pode ser dificultada pelas diferentes categorias profissionais que a compõem, bem como pela diversidade de formação que cada faculdade/escola imprime, desenvolvendo processos de maneiras e custos diferentes, embora corretos.
Bittar afirma que “em um setor como o da saúde, em que os recursos não são abundantes, a variável custo torna-se extremamente importante, pois somente a sua contenção permitirá atender o maior número de pessoas” (Bittar, 2000, p. 56). Os gestores
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52 de estabelecimentos hospitalares se deparam com dificuldades crescentes no desenvolvimento de procedimentos e tratamentos complexos, considerando a prática da equipe de saúde, que exige estrutura física adequada (instalações hospitalares), recursos humanos capacitados (mão de obra altamente qualificada e com dimensionamento adequado) materiais e equipamentos modernos (volumes de estoques de materiais e medicamentos). A avaliação de custos é um importante instrumento de gerenciamento hospitalar, indicando ao administrador os resultados que estão dentro dos parâmetros esperados ou que exigem correção (Andrade, 2000; Rocha, 2004; Lopes, 2009).
O envolvimento das pessoas, os preços de insumos e artigos médico-hospitalares, os prazos de pagamentos, o volume de compras, o tamanho da instituição, os tipos de tratamentos, a permanência do paciente no hospital, a falta de protocolos e de conscientização, assim como a capacitação dos profissionais de saúde são fatores que podem elevar os gastos na saúde (Castilho, Fugulin & Gaidzinski, 2005; Azevedo & Koch, 2004). Corroborando a ideia dos autores acima citados, Falk (2001) afirma que a análise da distribuição dos recursos hospitalares é particularmente complexa, dada a natureza do serviço prestado, que se torna personalizado devido ao tipo de paciente atendido. Os pacientes diferem por conta do gênero, idade ou resistência física e emocional, doença de base, complicações e agravos da saúde, apresentando custos variáveis diferentes com base na quantidade de serviços ou atividades necessárias para a recuperação total de sua saúde.
A padronização de condutas representa sequência ótima de procedimentos, efetuados no tempo certo, executado por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde para determinado diagnóstico ou procedimento. Uma das características mais importantes dos protocolos é a de que ele permite visão geral de cada procedimento que será realizado no paciente, com os respectivos resultados esperados, que podem ser monitorados por qualquer pessoa que esteja responsável pelo paciente, incluindo ele próprio (Archer, 1997; Field & Lohr, 1990; Hunter & Fairfield,1997; Martín, Riera & García, 2002; Orton, 1994).