Avaliação propedêutica

Apesar de Clerf (1944) encontrar, em pacientes portadores de carcinoma epidermóide de laringe, porções do EPE mais densas à

radiografia simples de perfil da laringe, Alonso (1952) entendia que o método seria de valor limitado na determinação de invasão.

Segundo Bocca (1966), a condição do EPE podia ser explorada pela palpação sobre a membrana tíreo-hióidea, que podia ser anormalmente resistente ou protuberante.

Micheau et al. (1976) fizeram especial referência à importância clínica do achado falso negativo para invasão do espaço, atribuindo às dificuldades dos exames clínico e radiológico dessa estrutura.

A partir de 1977, para o American Joint Committee on Cancer (AJCC), a extensão tumoral para o EPE foi considerada critério para classificar um tumor laríngeo como sendo T3.

Conforme Archer et al. (1978), desde 1977 a tomografia computadorizada tem sido utilizada na avaliação da laringe, complementando os achados da laringoscopia direta que, junto aos outros métodos clínicos, apresentavam-se limitados para a determinação da extensão tumoral. Afirmaram ainda que no passado, quando apenas a laringectomia total e a radioterapia eram utilizadas como alternativas no tratamento do carcinoma epidermóide da laringe, era menos importante o delineamento exato da lesão. Contudo, com o advento das laringectomias parciais, visando preservar uma voz razoável e a função de deglutição, era imperativa tal delineação para a adequada proposta cirúrgica.

Segundo Pillsbury e Kirchner (1979), o fator mais importante no planejamento do tratamento do câncer de laringe era a eficácia do estadiamento clínico. As características da lesão primária que indicavam

invasão profunda eram freqüentemente difíceis de avaliar. Laringoscopia direta, tomografia computadorizada, laringografia contrastada e xerorradiografia tinham sido utilizados na avaliação da extensão tumoral.

Archer e Yeager (1982) consideravam que a utilidade da TC de laringe no diagnóstico e tratamento do câncer laríngeo devia-se as informações mais detalhadas a respeito de áreas que eram de mais difícil avaliação à laringoscopia, como o EPE. O método provou ser superior no diagnóstico do carcinoma de laringe, tendo mais eficácia que a laringografia, principalmente na definição dos limites do tumor e reconhecendo o envolvimento do referido espaço.

Mafee et al. (1983) e Hoover et al. (1984) consideravam que o aspecto tomográfico da anatomia normal da laringe devia ser bem conhecido para evitar confusões de interpretação, pois tecidos acometidos por carcinoma epidermóide apresentavam densidade maior que a de tecidos moles laríngeos. Destruição, infiltração e distorção eram também critérios de avaliação à TC. O EPE era rotineiramente representado como uma área de baixa densidade, profundamente à borda interna do osso hióide, sendo simétrico bilateralmente. O seu acometimento precoce pôde ser visibilizado, bem como o dos espaços paraglóticos, que lhe eram contíguos. O tumor obliterava a baixa densidade de gordura e distorcia ou deslocava posteriormente a epiglote. Assim, o tumor, devido à sua alta densidade, era facilmente separado do tecido gorduroso normal do espaço.

Robbins et al. (1988) consideravam que era desejado, na medida do possível, conhecer os limites de um tumor supraglótico para o planejamento

da extensão da ressecção. Pequenos tumores, confinados a um único sítio, com eventual extensão para outro adjacente da supraglote, normalmente podia ser tratado com radioterapia exclusiva ou laringectomia horizontal supraglótica. Tumores avançados com óbvia fixação da musculatura laríngea subjacente ou extensão extralaríngea requeriam, usualmente, tratamento combinado, isto é, laringectomia total com esvaziamento cervical e radioterapia adjuvante. Tumores estadiados como T2 de supraglote podiam ser efetivamente tratados com técnicas de conservação da voz, quando a indicação era correta. Afirmavam ainda que a habilidade de determinar a extensão do tumor a sítios distais no nível da supraglote ou junto à invasão em profundidade, como do EPE, era que permitia selecionar pacientes. A maior limitação da endoscopia era a dificuldade para apreciar claramente a extensão do tumor no que se refere à sua profundidade. A melhor correlação da invasão do EPE foi encontrada com o envolvimento profundo da prega ariepiglótica; clinicamente, isso era observado pela fixação dessa estrutura. Outra correlação era o acometimento da porção infra-hióidea da epiglote.

Balleyguier et al. (1988) consideravam que o EPE era mal avaliado pelos exames clínico e endoscópico e que a radiografia convencional não permitia, como regra geral, definir bem sua invasão. Assim, estudaram dezesseis casos de voluntários normais através da ultra-sonografia (US). O acesso à loja foi possível através dos planos cutâneo-musculares e da membrana tíreo-hióidea. Ocorreu dificuldade para o estudo do ângulo inferior do espaço, quando a cartilagem tireóide apresentava ossificações, que

funcionavam como barreiras. Caso contrário, a cartilagem acabava funcionando como uma janela acústica boa. O estudo dinâmico pela deglutição permitiu avaliar a valécula e a mobilidade da epiglote. O osso hióide também representava barreira. Os músculos supra-hióideos eram hipoecogênicos ao estudo; a gordura da loja era homogênea e de aspecto granular e a epiglote era hipoecogênica, delimitada pela interface hiperecogênica, entre a estrutura cartilaginosa e o ar vestibular; o ligamento tireoepiglótico era hipoecogênico, não sendo possível individualizá-lo em relação à cartilagem epiglote.

Analisando um segundo grupo de dezoito pacientes portadores de câncer de laringe e faringe, quanto à invasão da loja, o método obteve os seguintes resultados: cinco verdadeiros positivos; dez verdadeiros negativos; três falsos positivos; e nenhum falso negativo. Dos cinco verdadeiros positivos, três casos eram primários de laringe e dois, de hipofaringe. A invasão da loja era dada pela substituição de seu conteúdo habitual por um outro, hipoecogênico, heterogêneo ou homogêneo, com ou sem destruição além da loja.

Clavier et al. (1989) descreveram certos aspectos da invasão da loja por um tumor ao US: o padrão hipoecogênico da infiltração tumoral era constante; a presença de ar nos tumores ulcerados é assinalada por ecos brilhantes; o limite entre a massa tumoral e a gordura era bem definido, já que a imagem hipoecogênica era compacta; a invasão global da loja traduziu-se por uma disparidade total da gordura. Esses autores compararam, em trinta e quatro pacientes, os achados de US com os

histopatológicos: houve dezesseis verdadeiros positivos; quatorze verdadeiros negativos, e quatro falsos positivos, ou seja, encontraram-se cem por cento de sensibilidade e setenta e oito por cento de especificidade. Segundo estes autores, com exceção dos casos em que havia invasão maciça ou ruptura de membrana, os exames clínico e endoscópico forneceram poucos elementos.

Cusumano et al. (1989) realizaram um estudo preliminar de precisão da punção-biópsia aspirativa por agulha fina endoscópica por via transvalecular do EPE, com realização de exame citopatológico. Dezesseis pacientes virgens de tratamento com carcinoma epidermóide de epiglote com estadiamento T2 a T4 foram submetidos à TC e à punção-biópsia, cujo resultado foi comparado aos achados do exame histopatológico em doze dos pacientes operados - quatro foram submetidos à radioterapia exclusiva, não havendo parâmetro de avaliação. A valécula era exposta por laringoscopia, constatando-se, sob exame direto, que estava livre de tumor. A punção era na linha média, penetrando a agulha cerca de um a um e meio centímetro. Houve uma correlação de noventa e um por cento entre os exames citopatológico da punção e histopatológico do produto de ressecção, ao passo que a correlação com os achados tomográficos foi de setenta e cinco por cento. Assim, houve apenas um caso acelular à punção, em que se confirmou resultado falso-negativo. O autor conclui que o método era seguro e de alta sensibilidade, devendo ser empregado conjuntamente com a TC e a endoscopia.

Conforme Giron et al. (1990), em teoria, a RM era o método de escolha para exploração da loja pré-epiglótica devido à sensibilidade da análise dos tecidos moles e a sua capacidade de avaliação tridimensional do órgão vocal, podendo acrescentar dados à TC. A avaliação da extensão tumoral em profundidade permitiria à equipe cirúrgica aprimorar a indicação de laringectomia parcial, sempre respeitando com rigor os imperativos da cirurgia radical. O espaço era melhor avaliado nas incidências transversal e sagital. O método permitia visibilizar a loja sob a forma de um hipersinal da região, já que é rica em água e gordura. Considerou-se que a RM, em relação à TC, permitia uma melhor caracterização tissular nos casos previamente submetidos à radioterapia, diferenciando reação edematosa e fibrose cicatricial de proliferação tumoral.

Gregor (1990), analisando cento e cinqüenta e quatro produtos de laringectomia total submetidos a cortes seriados, procurou correlacionar estatisticamente a invasão do EPE a outras estruturas contíguas. Invasão de cartilagem e linfonodos cervicais acometidos não foram associados com o aumento da incidência de acometimento tumoral do espaço. Entretanto, encontrou-se invasão em 73,9% dos casos com acometimento dos músculos pré-tireoideanos e em 23,7% daqueles comprometendo a base da língua. Essas duas correlações resultaram que tumores invadindo o EPE fossem classificados, na verdade, como sendo T4. Isso teve implicação na indicação de laringectomia horizontal supraglótica. A invasão da musculatura deu-se por penetração na membrana cricotireóidea. O autor encontrou 48,4% de

invasão do EPE em casos de tumor de laringe previamente classificados como T2, concluindo pela limitação da avaliação clínica.

Zeitels et al. (1990) encontraram, ao exame histopatológico, sete casos de invasão do EPE em vinte e dois inicialmente estadiados como T1 e T2. Consideraram que a avaliação clínica era dificultada porque a visão pela laringoscopia direta era bidimensional e tangencial. Já a palpação da valécula sobre o ligamento hioepiglótico (teto do EPE) era inconclusiva e os métodos radiológicos eram insensíveis para lesões pequenas.

Zeitels e Vaughan (1991) estudaram trinta e seis casos de câncer da epiglote classificados como Tl e T2. Observaram que nenhum dos nove casos de lesões originadas acima do ligamento hioepiglótico invadia o EPE, enquanto que vinte e quatro (89%) de vinte e sete lesões abaixo do mesmo ligamento apresentavam tal invasão, tendo sido, portanto, subavaliados clinicamente. Em 50% dos vinte e quatro pacientes com invasão desse espaço, havia acometimento de linfonodos cervicais, contudo, não se estabeleceu relação entre o volume do tumor no espaço e a incidência de metástase cervical. A presença de “fenestras” na epiglote em sua porção distal ao ligamento hioepiglótico era um fator predisponente.

Phelps (1992) considerou que, na análise por imagem do câncer de laringe, os aspectos mais importantes a serem avaliados eram: extensão para o EPE, extensão para os espaços paraglóticos e erosão de cartilagem. Assim, a TC avaliou bem a extensão tumoral para os espaços supracitados, porém, falhou nos casos de invasão microscópica para tecidos moles. A RM avaliou, tão bem quanto a TC, a invasão em profundidade. A perda do sinal

de gordura foi um importante sinal de invasão. O autor encontrou invasão do EPE freqüentemente associado a acometimento de base de língua e músculos pré-tireoideanos. Considerou que uma extensão de acometimento do espaço superior a vinte e cinco por cento teve um prognóstico desfavorável.

Briggs et al. (1993) submeteram dezoito pacientes previamente irradiados e com recidiva de carcinoma laríngeo à TC e a RM, como forma de avaliação pré-operatória. Todos foram estadiados como T3 e T4. Consideraram que a radioterapia produz, à TC, um grau variado de edema e fibrose da laringe, o que reduz a densidade diferencial entre músculo, gordura e mucosa, principalmente no sítio tumoral. Assim, o edema difuso de partes moles foi usualmente visto com diminuição da resolução das características normais da gordura do EPE. Essas alterações similarmente diminuíram a resolução na avaliação pela RM. Nesse sentido, os autores, ao contrário de sua expectativa prévia, não conseguiram resultados superiores com a RM em relação à TC na casuística analisada quanto à diferenciação entre radionecrose e recorrência tumoral.

Tiwari et al. (1993) afirmaram que a RM era a técnica de escolha para determinar a infiltração tumoral em língua e na sua periferia e, especialmente, para o EPE.

Loevner et al. (1997) analisou 41 estudos de RM de pacientes portadores de carcinoma de orofaringe e laringe supra-glótica com o auxílio de dois radiologistas que tinham desconhecimento dos dados clínicos dos pacientes no sentido de avaliar se a RM poderia predizer a invasão do EPE.

Ele concluiu, após correlação anatomopatológica, que o método é bastante sensível para este fim.

Dedivitis, Carvalho e Rapoport (2002) mostraram, a partir de um estudo de 45 casos, que a punção-biópsia aspirativa por agulha fina do EPE apresenta utilidade na avaliação do referido espaço por apresentar elevada correlação com achados histopatológicos.