Renato Assayag Botelho

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Texto

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Avaliação da concordância interobservadores e

intra-observadores na análise do envolvimento do espaço

pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de

laringe, orofaringe e hipofaringe, através da tomografia

computadorizada

Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde

Área de concentração: Radiologia

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza

SÃO PAULO 2006

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Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

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Catalagoção na publicação feita pela Bibliotecária e Cientista da Informação Lic. Rogéria Cristina Dias

CRB8a/7382

reprodução autorizada pelo autor

Botelho, Renato Assayag

Avaliação da concordância interobservadores e intra-observadores na análise do envolvimento do espaço pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através de tomografia computadorizada / Renato Assayag Botelho. -- São Paulo, 2006.

Dissertação (mestrado) — Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Orientador: Ricardo Pires de Souza

Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas 3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por raios x

Descriptors: 1.Evaluation 2.Carcinoma, squamous cell 3. Neoplasm metastasis 4.Head and neck neoplasms 5.Tomography, X-Ray

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Aos meus pais, Argemiro e Alice, pelo amor incondicional e pela crença nas minhas vitórias profissionais e pessoais. À minha avó, Alina, pelo carinho e ternura em todos os momentos.

À Danielle, minha namorada, pelo amor e pela vontade de sempre ser a melhor companheira possível.

À minha querida Tia Profa. Dra. Marília

Zicker Hanan, por seu exemplo vitorioso

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Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, orientador, pela paciência e persistência, sem as quais este trabalho não seria possível.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pela grande capacidade e senso de liderança.

Ao Prof. Dr. Antônio José da Rocha, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Médico do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, pela oportunidade, atenção e amizade, exemplo de profissionalismo.

Ao Prof. Dr. Ademar José de Oliveira Paes Junior, pelo exemplo de determinação e profissionalismo, essenciais para a realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Marcovechio Fonseca, Cirurgião do Hospital Heliópolis, pela grande contribuição prestada ao meu desenvolvimento profissional, desde os tempos da Faculdade de Medicina.

Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, Cirurgião do Hospital Heliópolis, pela disponibilidade e participação na realização deste trabalho, seja através do empréstimo de valiosos artigos científicos, seja pela excelente dissertação de mestrado, que foi, indiscutivelmente, a pedra fundamental do presente estudo.

Aos radiologistas e grandes amigos Dra. Ilka Yamashiro e Dr. Sérgio Furlan, não só pela análise das imagens, sem as quais este trabalho não seria possível, mas também pelo exemplo e estímulo nesta incipiente vida acadêmica.

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Ao meu melhor amigo, mestre, colega médico e sócio, Dr. Olger de Souza Tornin que foi essencial na finalização desta dissertação, não só pela análise das imagens, mas pelos valiosos conselhos e suporte nos momentos mais difíceis.

Aos Doutores Sandro Ferreira Caldeira e Saulo Montenegro Cavalcanti de Acioly, Residentes do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por imagem do Hospital Heliópolis, pela inestimável ajuda no desenvolvimento deste trabalho.

Aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, pelo incentivo e conselhos durante o período da Pós-Graduação que resultaram na defesa deste projeto.

Ao Dr. Wagner Moraes Barros, Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pela sua participação em todas as grandes conquistas que obtive na Radiologia.

Ao Dr. Maurício Ridelenski, chefe do Departamento de Ressonância Magnética da Clínica Multi Imagem, por sua grande amizade, companheirismo e dedicação em me ajudar a ser um melhor radiologista.

Ao Dr. José Carlos Clemente, médico responsável pela Clínica Multi Imagem, pelas oportunidades e pela grande confiança que sempre teve em mim.

Às Funcionárias do Hospital Heliópolis Conceição Prado, Maria Ascenção e Selma Pagotto pela atenção e suporte.

Aos Médicos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

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Aos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis, pelo estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.

À Rosicler Aparecida de Melo, Secretária da Pós-Graduação pela amizade, paciência e incentivo.

Aos pacientes, dos quais foram originados os exames, meu agradecimento especial.

Aos alunos do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelas críticas e conselhos durante as explanações, fundamentais no aperfeiçoamento da arte de transmitir o conhecimento, razão principal desta qualificação.

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S

U M Á R I O

1 INTRODUÇÃO ... 1

2 OBJETIVOS ... 5

3 REVISÃO DA LITERATURA ... 7

3.1 Anatomia do espaço pré-epiglótico ... 7

3.2 Tumores que invadem o EPE ... 9

3.3 Padrão de acometimento tumoral ... 10

3.4 Avaliação propedêutica ... 13

3.5 Tomografia computadorizada e o espaço pré-epiglótico 22 3.6 Importância clínica / cirúrgica do envolvimento do EPE 30 3.7 Análise intra-observadores e interobservadores ... 31

4 MÉTODO ... 39

4.1 Casuística ... 39

4.2 Técnica de tomografia computadorizada ... 41

4.3 Observadores ... 41

4.4 Leitura dos exames ... 42

4.5 Método estatístico ... 42

5 RESULTADOS ... 45

6 DISCUSSÃO ... 56

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8 ANEXOS ... 65

9 REFERÊNCIAS ... 75

10 FONTES BIBLIOGRÁFICAS ... 83

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A

B R E V I A T U R A S

AJCC American Joint Committee against Cancer CE Carcinoma epidermóide

cm Centímetro

EPE Espaço pré-epiglótico EPG Espaço paraglótico HOSPHEL Hospital Heliópolis

k Kappa Kg Kilograma mm Milímetro Obs Observador

PAAF Punção aspirativa transcutânea por agulha fina RM Ressonância Magnética

TC Tomografia computadorizada

UICC Union Internacionale Contre le Cancer UH Unidade Hounsfield

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F

I G U R A S

Figura 1 – Representação esquemática da anatomia de laringe, em corte sagital, demonstrando o espaço pré-epiglótico e os seus limites ... 2 Figura 2 – TC de pescoço realizada com cortes axiais, com

espessura de 5 milímetros, demonstrando o aspecto tomográfico do espaço pré-epiglótico normal (setas)... 24 Figura 3 – Corte tomográfico do pescoço, em plano axial,

demonstrando o EPE normal preenchido por tecido adiposo (setas) e o ligamento hioepiglótico (asterisco)... 25 Figura 4 – TC de pescoço realizada com cortes axiais,

demonstrando o envolvimento do EPE por carcinoma epidermóide de supraglote. Nota-se o aumento de densidade e a perda da arquitetura normal desse espaço (setas). Além disso, percebe-se a presença de linfonodomegalia com centro necrótico em cadeias júgulo-carotídeas alta e média (asteriscos)... 26 Figura 5 – TC de pescoço realizada com cortes axiais,

demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma de base de língua (asterisco em A e B). Observa-se o aumento difuso da densidade EPE associado ao alargamento da loja do espaço com redução do lúmen laríngeo (setas em C e D)... 27 Figura 6 – TC de pescoço realizada com cortes axiais,

demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma epidermóide de seio piriforme. Observa-se a destruição da cartilagem epiglote associada (setas)... 28 Figura 7 – TC de pescoço realizada com cortes axiais,

demonstrando um espessamento na valécula direita, o qual simula uma lesão tumoral no espaço pré-epiglótico (setas em A e B). Observa-se, que, apesar disso, o EPE encontra-se com as características tomográficas normais (asteriscos em C e D)... 29

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T

A B E L A S

Tabela 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor primário 40 Tabela 2 – Avaliação da concordância de acordo com o índice

Kappa calculado ... 43 Tabela 3 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, na primeira avaliação ... 45 Tabela 4 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, na primeira avaliação ... 46 Tabela 5 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, na primeira avaliação ... 46 Tabela 6 – Coeficientes Kappa para a primeira avaliação

interobservadores ... 47 Tabela 7 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, durante a segunda avaliação .... 47 Tabela 8 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, durante a segunda avaliação .... 48 Tabela 9 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, durante a segunda avaliação .... 48 Tabela 10 – Coeficientes Kappa para a segunda avaliação

interobservadores ... 49 Tabela 11 – Distribuição dos pacientes segundo a análise do

observador 1, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) ... 49

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Tabela 12 – Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 2, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) ... 50 Tabela 13 – Distribuição dos pacientes segundo a análise do

observador 3, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) ... 50 Tabela 14 – Coeficientes Kappa para avaliação

intra-observadores ... 51 Tabela 15 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas ... 52 Tabela 16 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas dos casos estadiados clinicamente como T1 e T2 ... 53 Tabela 17 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento

do espaço pré-epiglótico em relação a todas as leituras realizadas dos casos estadiados clinicamente como T3 e T4 ... 54

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Botelho RA. Avaliação da concordância interobservadores e

intra-observadores na análise do envolvimento do espaço pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através de tomografia computadorizada [dissertação]. São Paulo: Curso de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; 2006. 83p. Objetivo: Avaliar a concordância interobservadores e intra-observadores, na análise da tomografia computadorizada, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico por carcinoma epidermóide do trato aerodigestório superior. Método: Foram selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada, do período entre 1990 a 2004, de 95 pacientes com carcinoma epidermóide, neste estudo retrospectivo e não randomizado. Todos os pacientes eram oriundos do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Dentre os pacientes, 87 eram do gênero masculino e apenas 8 eram do gênero feminino, com idade variando de 32 a 73 anos. Os exames foram avaliados duas vezes por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Todos os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento até o momento do exame de imagem, como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Biópsias confirmaram todos os casos. As informações foram obtidas baseadas na revisão de prontuários médicos. Resultados: A força de concordância variou de boa a excelente (Kappa geral de 0,72). Conclusão: O resultado sugere uma concordância geral boa na avaliação do envolvimento do espaço pré-epiglótico através de tomografia computadorizada.

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Botelho RA. Assessment of inter-observers and intra-observers agreement in

the analysis of patients with the preepiglottic space involvement by epidermoid carcinoma of larynx, oropharynx and hypopharynx by means of computed tomography [dissertation]. “São Paulo: Curso de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis”; 2006.83p.

Objective: The aim of this study was to evaluate inter-observer and intra-observer agreement by means of computed tomography analysis regarding the involvement of the preepiglottic space from carcinomas of the upper aerodigestive tract. Method: Ninety-five computed tomography exams of patients with epidermoid carcinoma, from 1990 to 2004, were selected and evaluated. All the patients were from the Department of Head and Neck Surgery and Otorhinolaryngology of the Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil. Among the patients, 87 were men and 8 women, with ages ranging from 32 to 73 years. Imaging results were analyzed twice by three radiologists, alone, without any previous knowledge of the clinical stage. No patients had received any previous treatment up to the moment of imaging examination, like surgery, chemotherapy or radiotherapy. All the cases were confirmed by biopsy. Information was obtained from the medical file. Results: We obtained substantial to almost perfect levels of agreement (General Kappa Index was 0,72). Conclusions: The results suggest good agreement in the involvement of the preepiglottic space by means of computed tomography analysis.

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1 INTRODUÇÃO

Um espaço, em anatomia, é definido como uma porção demarcada no corpo, que pode ser uma área em uma superfície, um segmento de tecidos ou uma cavidade. Os espaços laríngeos são o espaço pré-epiglótico (EPE) e os espaços paraglóticos (EPG). Esses espaços são muito importantes clinicamente, embora não estejam inseridos na Nomina Anatomica (Sato et

al., 1993).

O EPE, também chamado espaço de Boyer, é uma estrutura areolar triangular que possui um conteúdo predominante de tecido adiposo, mas também apresenta fibras elásticas, fibras colágenas e ductos linfáticos. É um espaço anterior, entre a superfície ventral da epiglote (margem posterior) e o limite anterior da laringe, estendendo-se da parte mais inferior do osso hióide até a metade da cartilagem tireóide. Superiormente, é limitado pelo ligamento hioepiglótico; anteriormente, pela membrana tíreo-hióidea e pela cartilagem tireóide e posteriormente, pela cartilagem da epiglote e pelo ligamento tireoepiglótico, responsável pelo limite póstero-inferior entre o EPE e os EPG (Cusumano et al., 1989; Gregor, 1990; Sato et al., 1993; Som e Curtin, 1996; Dursun et al., 1997; Oktay et al., 2002).

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A Figura 1 é uma representação esquemática da anatomia do EPE e de seus limites, a partir de um corte sagital da laringe.

Figura 1 – Representação esquemática da anatomia de laringe, em corte sagital, demonstrando o espaço pré-epiglótico e os seus limites (modificado de Dursun et al., 1997)

A grande importância do estudo do EPE está relacionada ao fato de que a determinação da invasão deste por células tumorais podem levar a mudanças no estadiamento e no planejamento terapêutico. O suprimento sangüíneo inadequado do EPE pode causar necrose tumoral central. Isso

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pode explicar a relativa resistência tumoral à radioterapia e melhores taxas de cura com a cirurgia (Dursun et al., 1997).

Dentre os vários métodos diagnósticos, a tomografia computadorizada (TC) é indicada como o principal método para avaliar a invasão tumoral do EPE. Zbaren et al. (1996) consideram-na um método diagnóstico de sensibilidade equivalente e de maior acessibilidade que a ressonância magnética (RM). Entretanto, Loevner et al. (1997) afirmaram que, na maioria desses estudos, as amostras eram pequenas e a correlação com achados histopatológicos era insignificante.

Por conta da incerteza quanto à real eficácia da TC na avaliação do EPE, novos trabalhos com casuísticas maiores fazem-se necessários. Mas, para definir a validade destes na prática clínica-radiológica diária, é fundamental avaliar os sinais tomográficos que indicam invasão do EPE, por profissionais treinados.

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2 OBJETIVOS

Avaliação da concordância interobservadores e intra-observadores, na análise do envolvimento tumoral do espaço pré-epiglótico em pacientes com carcinoma epidermóide de laringe, orofaringe e hipofaringe, através da tomografia computadorizada.

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3 REVISÃO DA LITERATURA

Dentre os principais métodos diagnósticos disponíveis para avaliação do EPE, podemos citar o exame clínico, a punção aspirativa transcutânea por agulha fina (PAAF), a TC e a RM.

O exame clínico é realizado a partir da palpação sobre a membrana tireohióidea do EPE, tentando-se perceber sinais sugestivos de disseminação tumoral para o espaço, isto é, aumento da resistência cervical à palpação. Entretanto, vários trabalhos demonstram que esse exame apresenta uma alta incidência de resultados falsos negativos (Micheau et al., 1976; Dedivitis et al., 1995; Zbaren et al., 1996; Dursun et al.,1997).

3.1 Anatomia do espaço pré-epiglótico

Clerf (1944) evidenciou que a drenagem linfática da base da epiglote para os linfonodos cervicais profundos passa pelo EPE através da membrana tireohióidea.

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Em 1956, Pressman et al. demonstraram comunicações linfáticas horizontais entre os espaços paraglóticos, tendo por via o EPE.

Ogura (1958) considerou que o EPE estava anatomicamente confinado entre o osso hióide e a comissura anterior, como uma pirâmide de base para cima e ápice terminando justamente acima da comissura anterior.

Tucker (1963) demonstrou presença de câncer residual no EPE após radioterapia.

Bocca (1968) observou a incidência alta de invasão do espaço pré-epiglótico nos cânceres de supraglote e relatou a importância desse espaço no prognóstico de pacientes com metástases cervicais.

Kirchner (1969), utilizando secções seriadas de espécimes de laringe, encontrou alta incidência de invasão do EPE nos cânceres de epiglote. Em função desses achados, a definição anatômica e o significado prognóstico do EPE foram levados a debate na Centennial Conference on Laryngeal

Câncer, em 1974. O consenso foi de que a invasão do EPE predispunha a

metástases cervicais e a um prognóstico pior. Como resultado, a classificação de estadiamento TNM foi modificada em 1977 e a invasão tumoral do EPE fazia com que os tumores fossem designados T3 (Zeitels e Vaughan, 1991).

Cusumano et al. (1989), Gregor (1990), Sato et al., (1993), Som e Curtin (1996), Dursun et al. (1997) e Oktay et al. (2002) consideraram que a loja pré-epiglótica era um espaço anterior, entre a superfície ventral da epiglote (margem posterior) e o limite anterior da laringe, estendendo-se da parte mais inferior do osso hióide até a metade da cartilagem tireóide.

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Superiormente, era limitada pelo ligamento hioepiglótico; anteriormente, pela membrana tíreo-hióidea e pela cartilagem tireóide e, posteriormente, pela cartilagem da epiglote e pelo ligamento tireoepiglótico, responsável pelo limite póstero-inferior entre o EPE e os EPG. Póstero-superiormente, entretanto, a delimitação entre esses espaços não era bem definida.

Gregor (1990) afirmou que a membrana tíreohíóidea era perfurada, em ambos os lados, pelos pedículos laríngeos superiores direito e esquerdo (artéria, veia, divisão interna do nervo laríngeo superior e eferentes linfáticos). Sua extremidade cranial, que correspondia à base, era fechada pelo ligamento hioepiglótico, que se estendia da margem cranial do corpo do hióide à superfície anterior. A parede posterior do espaço, formada pela epiglote, estendia-se do ligamento hioepiglótico ao ligamento tíreoepiglótico, que se situava imediatamente cranial à comissura anterior.

Novamente, Gregor (1990) propôs que os tumores que invadissem o EPE fossem classificados como T4 e não como T3, tendo em vista que, em seu estudo de 154 espécimes provenientes de laringectomia total, houve, em mais da metade dos casos, disseminação transglótica quando o EPE estava envolvido.

3.2 Tumores que invadem o EPE

Dentre os tumores laríngeos, os mais comumente associados a invasão do EPE são os carcinomas supraglóticos (particularmente lesões

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situadas na porção infra-hióide da epiglote) e glóticos, com frequência de 82% e 11%, respectivamente (Gregor, 1990).

3.3 Padrão de acometimento tumoral

Clerf (1944) afirmou que a extensão do câncer dependia não apenas da drenagem linfática, mas também das barreiras tissulares. A parte ventral da supraglote correspondia à metade caudal da epiglote e extremidade ventral das bandas ventriculares sendo, geralmente, o carcinoma dessa região denominado vestibular. Tratava-se do segundo sítio mais comum de câncer laríngeo.

Alonso (1947) afirmou que o câncer originário do vestíbulo invadia precocemente o EPE.

Ogura (1955) demonstrou que as fenestras da cartilagem epiglote e sua mucosa permitiam extensão tumoral para o EPE e a própria cartilagem poderia ainda estar destruída. O autor estudou, através de secções seriadas, dezoito produtos de laringectomia total. Em onze casos, havia acometimento primário da supraglote, poupando a epiglote. Estudou, também, treze casos de tumor infraglótico. Quando comparou com a literatura, afirmou que nunca se demonstrara invasão do espaço a partir dessa topografia. Sete casos de carcinoma da prega ariepiglótica apresentaram invasão lateral do referido espaço e todos os quatro casos de lesão de epiglote mostraram sua invasão extensa, superior e lateralmente.

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Bocca (1961) afirmou, baseado em observações clínicas, que havia ampla evidência de que a porção supraglótica da laringe era uma unidade funcional, apontando razões embriológicas. Assim, demonstrou que o esboço que originava o vestíbulo laríngeo e a loja tíreo-hioepiglótica anexa não era o mesmo que dava origem à fase lingual e à borda livre da epiglote (quarto arco), o qual derivava do segundo arco branquial. Com isso, os tumores localizados primitivamente sobre a porção infra-hióidea da epiglote tendiam, no decorrer do desenvolvimento, a invadir a loja e mais tardiamente, as pregas vestibulares. Entretanto, muito raramente, invadiam a porção livre e as margens. Acrescentaram que a supraglote ou porção vestibular da laringe desenvolvia-se do anel bucofaríngeo, enquanto a glote e subglote, do traqueopulmonar, ambos unindo-se no nível do ventrículo. Nesse sentido, o carcinoma epidermóide originário de qualquer parte da infraglote podia acometer toda a unidade funcional citada sem invadir área caudalmente aos ventrículos.

Tucker (1963) encontrou acometimento tumoral dos espaços pré-epiglótico e paraglóticos em dezesseis de vinte e cinco casos de carcinoma epidermóide endolaríngeo.

Segundo Bocca (1966), a extensão anterior do câncer de epiglote era inicialmente limitada pelo pericôndrio da epiglote e pelo ligamento tireoepiglótico. Ultrapassando o pericôndrio, o câncer expandia-se através das fenestras da epiglote e infiltrava o tecido gorduroso areolar do EPE, onde permanecia confinado, por algum tempo, por uma membrana fibroelástica, cuja identificação não estava totalmente definida.

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Bocca (1968) considerou que a invasão tumoral do EPE no carcinoma epidermóide supraglótico ocorria por infiltração direta ou por embolização de vasos linfáticos. Apesar da presença de muitos hiatos vasculares na base da epiglote comunicando a rede linfática do espaço com aquela da região da comissura anterior, geralmente a invasão dava-se por extensão direta. Encontraram 83% de invasão do espaço, em 160 casos estudados, concluindo que a região em questão devia ser totalmente removida quando da realização de laringectomia supraglótica.

Som (1970) considerou que o carcinoma epiglótico podia acessar o EPE através de numerosas deiscências na continuidade da cartilagem epiglote.

Segundo Bocca (1974), a membrana tíreo-hióidea e o ligamento hioepiglótico ofereciam resistência à invasão neoplásica. A loja tíreo-hioepiglótica, quando invadida, como freqüentemente ocorria nos tumores da porção supraglótica da epiglote, exercia uma sólida barreira a uma posterior extensão do processo neoplásico. Assim, apesar de o primeiro passo da invasão do carcinoma da supraglote ser em direção ao espaço em questão, este possui estruturas limitantes, mesmo em casos não iniciais. Tumores avançados da epiglote infra-hióidea e da porção anterior das pregas vestibulares invadiam o espaço em direção à cartilagem tireóide.

McDonald et al. (1976) estudaram secções seriadas em quarenta produtos de laringectomia total por carcinoma epidermóide da epiglote e observaram invasão do EPE em 33. A forma mais comum de disseminação foi através das “fenestras” da cartilagem epiglote pelo tecido glandular

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salivar encontrado nas mesmas. A outra forma encontrada foi por destruição da cartilagem pelo tumor. Menos comumente, o tumor circunda o pedículo da epiglote, com destruição de pequena parte do mesmo.

Russ et al. (1979) confirmaram as observações feitas por Ogura (1955).

Repassy et al. (1988) acrescentaram que a invasão tumoral do EPE, a partir de carcinoma supraglótico, podia ocorrer por defeitos existentes entre a asa da cartilagem tireóide e o pecíolo.

Kirchner (1989) encontrou até sessenta por cento de invasão do EPE, cujos produtos de ressecção foram submetidos a cortes seriados, normalmente por crescimento direto através da epiglote ou, mais inferiormente, através do ligamento tireoepiglótico.

Gregor (1990) considerou que a invasão do EPE estava mais comumente associada à localização supraglótica do tumor (81,2% em sua casuística). O mecanismo foi por invasão direta através das “fenestras” que continham as glândulas mucosas túbulo-alveolares da epiglote e, lateralmente, através da membrana quadrangular. Dos casos com comprometimento do EPE, 57 eram transglóticos.

3.4 Avaliação propedêutica

Apesar de Clerf (1944) encontrar, em pacientes portadores de carcinoma epidermóide de laringe, porções do EPE mais densas à

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radiografia simples de perfil da laringe, Alonso (1952) entendia que o método seria de valor limitado na determinação de invasão.

Segundo Bocca (1966), a condição do EPE podia ser explorada pela palpação sobre a membrana tíreo-hióidea, que podia ser anormalmente resistente ou protuberante.

Micheau et al. (1976) fizeram especial referência à importância clínica do achado falso negativo para invasão do espaço, atribuindo às dificuldades dos exames clínico e radiológico dessa estrutura.

A partir de 1977, para o American Joint Committee on Cancer (AJCC), a extensão tumoral para o EPE foi considerada critério para classificar um tumor laríngeo como sendo T3.

Conforme Archer et al. (1978), desde 1977 a tomografia computadorizada tem sido utilizada na avaliação da laringe, complementando os achados da laringoscopia direta que, junto aos outros métodos clínicos, apresentavam-se limitados para a determinação da extensão tumoral. Afirmaram ainda que no passado, quando apenas a laringectomia total e a radioterapia eram utilizadas como alternativas no tratamento do carcinoma epidermóide da laringe, era menos importante o delineamento exato da lesão. Contudo, com o advento das laringectomias parciais, visando preservar uma voz razoável e a função de deglutição, era imperativa tal delineação para a adequada proposta cirúrgica.

Segundo Pillsbury e Kirchner (1979), o fator mais importante no planejamento do tratamento do câncer de laringe era a eficácia do estadiamento clínico. As características da lesão primária que indicavam

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invasão profunda eram freqüentemente difíceis de avaliar. Laringoscopia direta, tomografia computadorizada, laringografia contrastada e xerorradiografia tinham sido utilizados na avaliação da extensão tumoral.

Archer e Yeager (1982) consideravam que a utilidade da TC de laringe no diagnóstico e tratamento do câncer laríngeo devia-se as informações mais detalhadas a respeito de áreas que eram de mais difícil avaliação à laringoscopia, como o EPE. O método provou ser superior no diagnóstico do carcinoma de laringe, tendo mais eficácia que a laringografia, principalmente na definição dos limites do tumor e reconhecendo o envolvimento do referido espaço.

Mafee et al. (1983) e Hoover et al. (1984) consideravam que o aspecto tomográfico da anatomia normal da laringe devia ser bem conhecido para evitar confusões de interpretação, pois tecidos acometidos por carcinoma epidermóide apresentavam densidade maior que a de tecidos moles laríngeos. Destruição, infiltração e distorção eram também critérios de avaliação à TC. O EPE era rotineiramente representado como uma área de baixa densidade, profundamente à borda interna do osso hióide, sendo simétrico bilateralmente. O seu acometimento precoce pôde ser visibilizado, bem como o dos espaços paraglóticos, que lhe eram contíguos. O tumor obliterava a baixa densidade de gordura e distorcia ou deslocava posteriormente a epiglote. Assim, o tumor, devido à sua alta densidade, era facilmente separado do tecido gorduroso normal do espaço.

Robbins et al. (1988) consideravam que era desejado, na medida do possível, conhecer os limites de um tumor supraglótico para o planejamento

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da extensão da ressecção. Pequenos tumores, confinados a um único sítio, com eventual extensão para outro adjacente da supraglote, normalmente podia ser tratado com radioterapia exclusiva ou laringectomia horizontal supraglótica. Tumores avançados com óbvia fixação da musculatura laríngea subjacente ou extensão extralaríngea requeriam, usualmente, tratamento combinado, isto é, laringectomia total com esvaziamento cervical e radioterapia adjuvante. Tumores estadiados como T2 de supraglote podiam ser efetivamente tratados com técnicas de conservação da voz, quando a indicação era correta. Afirmavam ainda que a habilidade de determinar a extensão do tumor a sítios distais no nível da supraglote ou junto à invasão em profundidade, como do EPE, era que permitia selecionar pacientes. A maior limitação da endoscopia era a dificuldade para apreciar claramente a extensão do tumor no que se refere à sua profundidade. A melhor correlação da invasão do EPE foi encontrada com o envolvimento profundo da prega ariepiglótica; clinicamente, isso era observado pela fixação dessa estrutura. Outra correlação era o acometimento da porção infra-hióidea da epiglote.

Balleyguier et al. (1988) consideravam que o EPE era mal avaliado pelos exames clínico e endoscópico e que a radiografia convencional não permitia, como regra geral, definir bem sua invasão. Assim, estudaram dezesseis casos de voluntários normais através da ultra-sonografia (US). O acesso à loja foi possível através dos planos cutâneo-musculares e da membrana tíreo-hióidea. Ocorreu dificuldade para o estudo do ângulo inferior do espaço, quando a cartilagem tireóide apresentava ossificações, que

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funcionavam como barreiras. Caso contrário, a cartilagem acabava funcionando como uma janela acústica boa. O estudo dinâmico pela deglutição permitiu avaliar a valécula e a mobilidade da epiglote. O osso hióide também representava barreira. Os músculos supra-hióideos eram hipoecogênicos ao estudo; a gordura da loja era homogênea e de aspecto granular e a epiglote era hipoecogênica, delimitada pela interface hiperecogênica, entre a estrutura cartilaginosa e o ar vestibular; o ligamento tireoepiglótico era hipoecogênico, não sendo possível individualizá-lo em relação à cartilagem epiglote.

Analisando um segundo grupo de dezoito pacientes portadores de câncer de laringe e faringe, quanto à invasão da loja, o método obteve os seguintes resultados: cinco verdadeiros positivos; dez verdadeiros negativos; três falsos positivos; e nenhum falso negativo. Dos cinco verdadeiros positivos, três casos eram primários de laringe e dois, de hipofaringe. A invasão da loja era dada pela substituição de seu conteúdo habitual por um outro, hipoecogênico, heterogêneo ou homogêneo, com ou sem destruição além da loja.

Clavier et al. (1989) descreveram certos aspectos da invasão da loja por um tumor ao US: o padrão hipoecogênico da infiltração tumoral era constante; a presença de ar nos tumores ulcerados é assinalada por ecos brilhantes; o limite entre a massa tumoral e a gordura era bem definido, já que a imagem hipoecogênica era compacta; a invasão global da loja traduziu-se por uma disparidade total da gordura. Esses autores compararam, em trinta e quatro pacientes, os achados de US com os

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histopatológicos: houve dezesseis verdadeiros positivos; quatorze verdadeiros negativos, e quatro falsos positivos, ou seja, encontraram-se cem por cento de sensibilidade e setenta e oito por cento de especificidade. Segundo estes autores, com exceção dos casos em que havia invasão maciça ou ruptura de membrana, os exames clínico e endoscópico forneceram poucos elementos.

Cusumano et al. (1989) realizaram um estudo preliminar de precisão da punção-biópsia aspirativa por agulha fina endoscópica por via transvalecular do EPE, com realização de exame citopatológico. Dezesseis pacientes virgens de tratamento com carcinoma epidermóide de epiglote com estadiamento T2 a T4 foram submetidos à TC e à punção-biópsia, cujo resultado foi comparado aos achados do exame histopatológico em doze dos pacientes operados - quatro foram submetidos à radioterapia exclusiva, não havendo parâmetro de avaliação. A valécula era exposta por laringoscopia, constatando-se, sob exame direto, que estava livre de tumor. A punção era na linha média, penetrando a agulha cerca de um a um e meio centímetro. Houve uma correlação de noventa e um por cento entre os exames citopatológico da punção e histopatológico do produto de ressecção, ao passo que a correlação com os achados tomográficos foi de setenta e cinco por cento. Assim, houve apenas um caso acelular à punção, em que se confirmou resultado falso-negativo. O autor conclui que o método era seguro e de alta sensibilidade, devendo ser empregado conjuntamente com a TC e a endoscopia.

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Conforme Giron et al. (1990), em teoria, a RM era o método de escolha para exploração da loja pré-epiglótica devido à sensibilidade da análise dos tecidos moles e a sua capacidade de avaliação tridimensional do órgão vocal, podendo acrescentar dados à TC. A avaliação da extensão tumoral em profundidade permitiria à equipe cirúrgica aprimorar a indicação de laringectomia parcial, sempre respeitando com rigor os imperativos da cirurgia radical. O espaço era melhor avaliado nas incidências transversal e sagital. O método permitia visibilizar a loja sob a forma de um hipersinal da região, já que é rica em água e gordura. Considerou-se que a RM, em relação à TC, permitia uma melhor caracterização tissular nos casos previamente submetidos à radioterapia, diferenciando reação edematosa e fibrose cicatricial de proliferação tumoral.

Gregor (1990), analisando cento e cinqüenta e quatro produtos de laringectomia total submetidos a cortes seriados, procurou correlacionar estatisticamente a invasão do EPE a outras estruturas contíguas. Invasão de cartilagem e linfonodos cervicais acometidos não foram associados com o aumento da incidência de acometimento tumoral do espaço. Entretanto, encontrou-se invasão em 73,9% dos casos com acometimento dos músculos pré-tireoideanos e em 23,7% daqueles comprometendo a base da língua. Essas duas correlações resultaram que tumores invadindo o EPE fossem classificados, na verdade, como sendo T4. Isso teve implicação na indicação de laringectomia horizontal supraglótica. A invasão da musculatura deu-se por penetração na membrana cricotireóidea. O autor encontrou 48,4% de

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invasão do EPE em casos de tumor de laringe previamente classificados como T2, concluindo pela limitação da avaliação clínica.

Zeitels et al. (1990) encontraram, ao exame histopatológico, sete casos de invasão do EPE em vinte e dois inicialmente estadiados como T1 e T2. Consideraram que a avaliação clínica era dificultada porque a visão pela laringoscopia direta era bidimensional e tangencial. Já a palpação da valécula sobre o ligamento hioepiglótico (teto do EPE) era inconclusiva e os métodos radiológicos eram insensíveis para lesões pequenas.

Zeitels e Vaughan (1991) estudaram trinta e seis casos de câncer da epiglote classificados como Tl e T2. Observaram que nenhum dos nove casos de lesões originadas acima do ligamento hioepiglótico invadia o EPE, enquanto que vinte e quatro (89%) de vinte e sete lesões abaixo do mesmo ligamento apresentavam tal invasão, tendo sido, portanto, subavaliados clinicamente. Em 50% dos vinte e quatro pacientes com invasão desse espaço, havia acometimento de linfonodos cervicais, contudo, não se estabeleceu relação entre o volume do tumor no espaço e a incidência de metástase cervical. A presença de “fenestras” na epiglote em sua porção distal ao ligamento hioepiglótico era um fator predisponente.

Phelps (1992) considerou que, na análise por imagem do câncer de laringe, os aspectos mais importantes a serem avaliados eram: extensão para o EPE, extensão para os espaços paraglóticos e erosão de cartilagem. Assim, a TC avaliou bem a extensão tumoral para os espaços supracitados, porém, falhou nos casos de invasão microscópica para tecidos moles. A RM avaliou, tão bem quanto a TC, a invasão em profundidade. A perda do sinal

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de gordura foi um importante sinal de invasão. O autor encontrou invasão do EPE freqüentemente associado a acometimento de base de língua e músculos pré-tireoideanos. Considerou que uma extensão de acometimento do espaço superior a vinte e cinco por cento teve um prognóstico desfavorável.

Briggs et al. (1993) submeteram dezoito pacientes previamente irradiados e com recidiva de carcinoma laríngeo à TC e a RM, como forma de avaliação pré-operatória. Todos foram estadiados como T3 e T4. Consideraram que a radioterapia produz, à TC, um grau variado de edema e fibrose da laringe, o que reduz a densidade diferencial entre músculo, gordura e mucosa, principalmente no sítio tumoral. Assim, o edema difuso de partes moles foi usualmente visto com diminuição da resolução das características normais da gordura do EPE. Essas alterações similarmente diminuíram a resolução na avaliação pela RM. Nesse sentido, os autores, ao contrário de sua expectativa prévia, não conseguiram resultados superiores com a RM em relação à TC na casuística analisada quanto à diferenciação entre radionecrose e recorrência tumoral.

Tiwari et al. (1993) afirmaram que a RM era a técnica de escolha para determinar a infiltração tumoral em língua e na sua periferia e, especialmente, para o EPE.

Loevner et al. (1997) analisou 41 estudos de RM de pacientes portadores de carcinoma de orofaringe e laringe supra-glótica com o auxílio de dois radiologistas que tinham desconhecimento dos dados clínicos dos pacientes no sentido de avaliar se a RM poderia predizer a invasão do EPE.

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Ele concluiu, após correlação anatomopatológica, que o método é bastante sensível para este fim.

Dedivitis, Carvalho e Rapoport (2002) mostraram, a partir de um estudo de 45 casos, que a punção-biópsia aspirativa por agulha fina do EPE apresenta utilidade na avaliação do referido espaço por apresentar elevada correlação com achados histopatológicos.

3.5 Tomografia computadorizada e o espaço pré-epiglótico

Segundo Gamsu et al. (1981), Parsons (1983), Casselman e Biebau (1992), nas imagens realizadas por TC em plano axial (Figura 2), o EPE estaria anterior à epiglote infra-hióidea e encontraria-se 5 a 10 mm acima da comissura anterior. Ele se apresentaria, normalmente, com densidade homogênea de -80 a -100 UH (unidades Hounsfield), determinada pelo tecido adiposo (Figuras 2 e 3) e, quando houvesse envolvimento tumoral, sua densidade aumentaria acima de +30 UH.

Parsons (1983) e Weinstein et al. (1996) ressaltaram a dificuldade na diferenciação entre tumor e edema através da TC, particularmente após irradiação ou biópsia.

Segundo Boisserie-Lacroix et al. (1988) e Hermans et al. (1999), os critérios de envolvimento tumoral do EPE pela TC seriam o aumento da sua densidade, heterogeneidade e, em casos mais avançados, aumento do volume da loja, obstruindo o lúmen laríngeo (Figuras 4 e 5).

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Para Boisserie-Lacroix et al. (1988) e Zeitels e Kirchner (1995), erros diagnósticos na avaliação do envolvimento do EPE através da TC, particularmente os falsos positivos, poderiam ocorrer devido à extensa infiltração da epiglote ou reação fibro-edematosa, proeminência dos ligamentos hioepiglótico (demonstrado na Figura 3) e tireoepiglótico ou espessamento da valécula (Figura 7).

Para Zbaren et al. (1996), a TC seria preferida para essa avaliação, tendo em vista o menor custo, o fácil acesso e a boa sensibilidade / especificidade do método. Entretanto, Loevner et al. (1997) mostraram a ressonância magnética como melhor método de diagnóstico por imagem na avaliação do EPE.

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Figura 2 – TC de pescoço realizada com cortes axiais, com espessura de 5 milímetros, demonstrando o aspecto tomográfico do espaço pré-epiglótico normal (setas)

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Figura 3 – Corte tomográfico do pescoço, em plano axial, demonstrando o EPE normal preenchido por tecido adiposo (setas) e o ligamento hioepiglótico (asterisco)

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Figura 4 – TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o envolvimento do EPE por carcinoma epidermóide de supraglote. Nota-se o aumento de densidade e a perda da arquitetura normal desse espaço (setas). Além disso, percebe-se a presença de linfonodomegalia com centro necrótico em cadeias júgulo-carotídeas alta e média (asteriscos)

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Figura 5 – TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma de base de língua (asterisco em A e B). Observa-se o aumento difuso da densidade EPE associado ao alargamento da loja do espaço com redução do lúmen laríngeo (setas em C e D)

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Figura 6 – TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando o acometimento do EPE por um carcinoma epidermóide de seio piriforme. Observa-se a destruição da cartilagem epiglote associada (setas)

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Figura 7 – TC de pescoço realizada com cortes axiais, demonstrando um espessamento na valécula direita, o qual simula uma lesão tumoral no espaço pré-epiglótico (setas em A e B). Observa-se, que, apesar disso, o EPE encontra-se com as características tomográficas normais (asteriscos em C e D)

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3.6 Importância clínica / cirúrgica do envolvimento do EPE

Os tumores supraglóticos envolvendo o espaço pré-epiglótico são classificados como T3 / estadio III pela classificação do “American Joint

Comittee” e da “Union Internationale Contre le Cancer” (Phelps, 1992;

Casselman e Biebau, 1992; Sato et al., 1993). Por conta dessa classificação, opta-se, em muitos casos, por cirurgias mais agressivas como, por exemplo, a laringectomia total, especialmente quando o EPE é extensamente acometido (Giron et al., 1992).

A hemilaringectomia vertical é utilizada para a ressecção da maioria dos carcinomas glóticos, entretanto para tumores extensos, a cirurgia adotada é a laringectomia supracricóidea com cricohioidoepiglotopexia e dentre as principais contra-indicações está o envolvimento do EPE (Weinstein et al., 1996). Nestes casos indica-se laringectomia total (Mancuso

et al., 1980).

De acordo com Kirchner e Som (1971) carcinomas primários da porção infra-hióidea da epiglote associados à envolvimento do EPE, são relativamente resistentes à radioterapia (RT), devido ao baixo suprimento sanguíneo local, resultando em necrose central do tumor. Porém o envolvimento de menos de 50% do volume do EPE, segundo alguns autores não altera as taxas de controle primário por radioterapia, desta forma preconiza-se a RT exclusiva à estes casos (Casselman e Biebau, 1992). A avaliação correta do volume do EPE acometido pelo tumor através da TC é clinicamente importante, pois quanto maior for seu envolvimento, pior serão

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as expectativas de controle por RT exclusiva, necessitando de manuseio terapêutico mais agressivo (Giron et al., 1993).

3.7 Análise intra-observadores e interobservadores

Uma importante questão para a medicina clínica, especialmente nos exames clínicos e complementares, sempre foi grau de discordância na observação de um mesmo sinal na avaliação realizada por médicos diferentes, ou seja, a capacidade de reprodutibilidade de uma observação (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Os métodos estatísticos, utilizados para medir e explicar a variação total, podiam variar aleatoriamente, parte por deficiência do método de exame empregado e parte por falha do observador (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Dois objetivos importantes na coleta e na análise de dados foram descritos: acurácia e reprodutibilidade (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).

A acurácia refere-se à capacidade de uma medida de ser correta. Se a medida não era acurada, era viciada (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et

al., 1999).

A reprodutibilidade foi descrita como a capacidade de uma medida ou observação dar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou

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observações de um mesmo fato ou sinal (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al.,1999).

Se o mesmo médico examinasse uma radiografia várias vezes, sem saber que se tratava da mesma, provavelmente haveria alguma variação, mesmo pequena, na interpretação. Isso ficou denominado de variação intra-observador. Quanto maior o número de variáveis na interpretação, maior seria o erro. Deviam-se buscar sinais que apresentassem pouca variação, entretanto, precisava-se antes identificá-los. Se uma mesma radiografia fosse interpretada por mais de um médico, as diferenças identificadas nas interpretações caracterizariam a variação interobservadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se existisse concordância intra-observadores ou interobservadores, os dados no estudo eram considerados fidedignos e iriam merecer mais confiança. Todavia, confiança não é prova de validade; dois observadores poderiam relatar a mesma leitura, mas estarem errados (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Demonstrou-se que não era incomum encontrar concordância imperfeita entre observadores, nem mesmo observar que o observador, olhando para o mesmo sinal, muitas vezes discordava de sua própria leitura, feita em ocasião anterior (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Se um teste usava uma variável dicotômica (sim ou não), os dados poderiam ser colocados em uma tabela padrão 2x2, podendo-se calcular a concordância, se utilizada a avaliação de dois observadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al.,1999).

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Uma maneira que se tornou comum foi a de medir a concordância, calculando-se a percentagem global de concordância. Então, os casos que estavam nas células que representavam a concordância, seja positiva ou negativa, entre os observadores, tendo-se uma boa concordância global (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Entretanto, a porcentagem global de concordância não diz a prevalência dos achados nos indivíduos estudados. Ela também não informa como as discordâncias ocorreram: os resultados positivos e negativos estavam distribuídos uniformemente entre os dois observadores ou um encontrou, consistentemente, mais resultados positivos do que outro? Além disso, uma concordância considerável seria esperada apenas ao acaso, sendo que a percentagem global de concordância não dizia em que grau essa concordância melhorou por acaso (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel

et al., 1999).

O método Kappa permitiu identificar a concordância entre observadores e também estimar a concordância ao acaso. A concordância máxima possível tornou-se o número de observações (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Mas qual era importância dessas diferenças? Porque métodos de imagem não faziam diagnósticos. Na verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico, os quais dominavam o conhecimento técnico na execução, informações clínicas e habilidades visuais, cognitivas e perceptivas, muitas vezes, subjetivas, o que enriquecia a avaliação. No entanto, mediante a grande importância do médico no processo diagnóstico, não somente o equipamento a ser utilizado

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no exame deveria ser avaliado, mas também o radiologista, na busca de suas vulnerabilidades, para que se buscassem alternativas para corrigi-las (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).

Algumas perguntas deveriam ser realizadas, quando se investiga um método diagnóstico, especialmente, de imagem. Em quanto uma técnica de imagem aumentaria a habilidade diagnóstica do radiologista? Que variabilidade o método poderia apresentar em uma população de radiologistas gerais e dentro de subespecialidades? Quanto as características do radiologista interfeririam na interpretação do método? Qual a discordância esperada para determinado sinal nos métodos de exame? A variação que seria encontrada poderia interferir no manejo clínico do paciente? A partir de que grau de variação poderia haver conseqüências negativas para o paciente? Essas eram apenas algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também, alguns dos muitos trabalhos científicos que poderiam ser desenvolvidos. Infelizmente, essas perguntas não poderiam ser respondidas utilizando a avaliação de apenas um observador radiologista. Seria necessária a interação de muitos radiologistas pesquisadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al.,1999).

Segundo Kundell e Polansky (2003), análise estatística da concordância interobservadores em imagem, geralmente, deve ser realizada, pois a concordância interobservadores forneceria informações sobre a confiança no diagnóstico por imagem, já que um método confiável deveria produzir boa concordância quando utilizado por profissionais experientes. Além disso, a concordância interobservadores poderia ser

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usada para checar a consistência de um método na classificação de uma anormalidade que indicaria a extensão da severidade de uma doença e para determinar a confiabilidade de vários sinais da doença.

Obuchowski e Zepp (1996) destacam que, em 1990, tomando o exemplo do American Journal of Roentgenology, foram encaminhados nove artigos com múltiplos observadores versus 18 artigos com um único observador. Em 1995, foram encaminhados 29 artigos com múltiplos observadores e oito artigos com um único observador.

Entretanto, os trabalhos versavam, principalmente, sobre a acurácia de cada observador, independentemente. Para se ter uma idéia, dos 29 artigos em 1995, apenas sete artigos apresentavam dados da variabilidade interobservadores, representando cerca de 24%.

Hermans et al. (1998) investigaram a reprodutibilidade intra-observador e interintra-observador, utilizando o método Kappa, na análise de exames de TC de 13 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando a mensuração do volume. Embora houvesse diferenças nos índices de concordância, conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe era reprodutível.

Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com carcinoma epidermóide de prega vocal, objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens cricóide e tireóide, bem como para a detecção de extensão extralaríngea e uma concordância boa, para a

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presença de tumor na supraglote e na subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi considerada boa; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância.

Gusso et al. (2001) estudaram a concordância interobservadores no estadiamento por TC, em 15 casos. A análise da concordância entre os observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal, seios esfenoidal e cavernoso e fossa craniana média foi excelente; em relação à fissura orbitária superior, foi boa; e em relação à base do processo pterigóide e fossa craniana anterior, foi ruim.

Aragão Jr(2002) estudou a concordância entre dois observadores que analisaram 39 tomografias de pacientes com carcinoma epidermóide de laringe supraglótica (epiglote, pregas ariepiglóticas e pregas vestibulares). A análise específica da concordância no estudo das pregas ariepiglóticas apresentou valor de Kappa de 0,75 (boa).

Houve forte concordância na avaliação de prega ariepiglótica no estudo, com 0,84 de Kappa médio. Apresentou as seguintes variações de resultado: 0,79 (obs 1 X obs 3); 0,86 (obs 2 X obs 3); 0,86 (obs 1 X obs 2). Demonstrou, também, concordância interobservadores ótima, com índice Kappa 0,88 (forte concordância), na avaliação tomográfica da extensão para a subglote de tumores da supraglote.

Paes Jr(2004) avaliou a concordância interobservadores, por meio da análise da TC, em relação à extensão tumoral local e regional do carcinoma da base da língua. Pacientes submetidos a estudos por imagens, cujos

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filmes de TC estavam disponíveis para reavaliações, com diagnóstico de carcinoma de base da língua, totalizaram 14 casos. Todos os exames foram avaliados por três radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, avaliando a extensão para sítios de disseminação local e regional das lesões. O índice Kappa médio foi calculado para estimar a concordância entre os três observadores. A concordância entre os observadores na definição do estadiamento das lesões da base da língua variou de regular a excelente, sendo os valores significantes, apesar da ampla amplitude dos intervalos de confiança (resultado da casuística com reduzido número de casos).

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4 MÉTODO

4.1 Casuística

Foi realizado estudo retrospectivo, no qual foram avaliados exames de TC da região cervical, feitas no período entre 1990 e 2004, de 95 pacientes com carcinoma do trato aerodigestório superior, cujos focos primários eram a laringe, a loja tonsilar, a hipofaringe e a base da língua (Tabela 1). Todos os pacientes possuíam carcinoma epidermóide comprovado por exames histopatológicos.

Os dados a respeito dos pacientes foram obtidos a partir da revisão dos prontuários médicos do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, de São Paulo.

Observou-se que oito pacientes (8,4%) eram do gênero feminino e 87 (91,6%) eram do gênero masculino.

A idade variou entre 32 e 73 anos, tendo, por média, 55,6 anos e por mediana, 57.

Tabagismo foi relatado em 71 pacientes (74,7%) e etilismo, em 64 deles (67,6%). Todos os pacientes etilistas eram também tabagistas.

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Também, coletaram-se dados quanto ao exame anatomopatológico e estadiamento clínico.

Foram considerados como critérios de inclusão de pacientes, a presença de tumores primários de laringe, base de língua, loja tonsilar e hipofaringe; a disponibilidade dos filmes de TC para interpretação e o diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermóide. Exames realizados após tratamento radioterápico (18 casos) foram excluídos deste estudo, restando 95 pacientes.

A Tabela 1 demonstra a distribuição dos pacientes quanto ao sítio primário dos tumores.

Tabela 1 – Divisão dos casos por topografia do tumor primário

Segmento Freqüência Percentual (%)

Laringe 41 43,2

Loja tonsilar 24 25,2

Hipofaringe 17 17,9

Base de língua 13 13,7

Total 95 100,0

Fonte: Dados obtidos a partir dos prontuários dos pacientes incluídos no presente estudo (2006).

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Heliópolis, sendo permitida a sua realização mesmo sem a apresentação do consentimento informado, visto que era um estudo retrospectivo de uma doença de alto índice de mortalidade (Anexo B).

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4.2 Técnica de tomografia computadorizada

Os exames de TC foram realizados em três aparelhos, sendo um

Somation Emotion (Siemens), um TCT – 500S (Toshiba Medical Incorporation) e um CT – MAX (General Electric Medical Systems).

As imagens foram obtidas no plano axial com o paciente em decúbito dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão inferior até no nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestória, com espessura de corte de 3,0 a 5,0mm, dependendo do exame.

Em todos os pacientes foi injetado, por via intravenosa, material de contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0mL/Kg, com concentração de 60% e 76%.

4.3 Observadores

Os observadores selecionados para o presente estudo apresentavam quatro anos de experiência em Radiologia de Cabeça e Pescoço. Os observadores 1 e 3 são radiologistas formados pelo Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Heliópolis. O observador 2 é pós-graduando do Departamento de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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4.4 Leitura dos exames

Os exames foram avaliados por três radiologistas duas vezes, com intervalo de, no mínimo, 30 dias entre cada avaliação. Não foram fornecidos aos observadores dados de exame físico, de laringoscopia e do laudo histopatológico. Como sinais tomográficos de acometimento do EPE, foram considerados borramento do tecido gorduroso, efeito de massa local e envolvimento direto da lesão, caracterizado pela presença de tumor com densidade de partes moles na região a ser estudada.

4.5 Método estatístico

Após a interpretação dos exames de TC, para a avaliação da concordância interobservadores e intra-observadores, foi utilizado o índice

Kappa (k), com os critérios de concordância mostrados no Tabela 2,

assumindo-se, como nível de significância, o valor de p de 0,05 e intervalo de confiança de 95%.

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Tabela 2 – Avaliação da concordância interobservadores de acordo com o índice Kappa calculado

VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA

< 0,20 DESPREZÍVEL

0,21 – 0,40 MÍNIMA

0,41 – 0,60 MODERADA

0,61 – 0,80 BOA

0,81 – 1,0 EXCELENTE

Fonte: Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall; 1991.

O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT – Análise Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia – Organização Panamericana de Saúde (OPAS).

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5 RESULTADOS

Os resultados são presentados nas Tabelas 3 a 17, colocadas a seguir.

Na Tabela 3, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 2 na primeira leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,631.

Tabela 3 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, na primeira avaliação Observador 2 Observador 1 + - Total + 41 (43,2%) 1 (1%) 42 (44,2%) - 17 (17,9%) 36 (37,9%) 53 (55,8%) Total 58 (61,1%) 37 (38,9%) 95 (100,0%) Kappa = 0,631 Concordância Boa

Na Tabela 4, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 3 na primeira leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada

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uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,627.

Tabela 4 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, na primeira avaliação Observador 3 Observador 1 + - Total + 39 (41,1%) 3 (3,1%) 42 (44,2%) - 15 (15,8%) 38 (40%) 53 (55,8%) Total 54 (56,9%) 41 (43,1%) 95 (100,0%) Kappa = 0,627 Concordância Boa

Na Tabela 5, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 2 e 3 na primeira leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,739.

Tabela 5 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, na primeira avaliação Observador 3 Observador 2 + - Total + 50 (52,6%) 8 (8,4%) 58 (61%) - 4 (4,2%) 33 (34,8%) 37 (39%) Total 54 (56,8%) 41 (43,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,739 Concordância Boa

(67)

Na Tabela 6, estão colocados todos os índices Kappa referentes à primeira leitura. A partir destes, obteve-se um Kappa médio de 0,665. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores na primeira leitura pode ser considerada boa.

Tabela 6 – Coeficientes Kappa para a primeira avaliação interobservadores Observadores Kappa Intervalo de Confiança p Concordância

1 e 2 0,631 0,441-0,82 <0,001 Boa 1 e 3 0,627 0,432-0,822 <0,001 Boa 2 e 3 0,739 0,539-0,94 <0,001 Boa Kappa médio: 0,665

Concordância: Boa

Na Tabela 7, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 2 na segunda leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,724.

Tabela 7 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 2, durante a segunda avaliação Observador 2 Observador 1 + - Total + 49 (51,6%) 0 (0%) 49 (51,6%) - 13 (13,6%) 33 (34,8%) 46 (48,4%) Total 62 (65,2%) 33 (34,8%) 95 (100,0%) Kappa = 0,724; Concordância Boa

(68)

Na Tabela 8, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 1 e 3 na segunda leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,664.

Tabela 8 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 1 e 3, durante a segunda avaliação Observador 3 Observador 1 + - Total + 42 (44,2%) 5 (5,3%) 47 (49,5%) - 11 (11,6%) 37 (38,9%) 48 (50,5%) Total 53 (55,8%) 42 (44,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,664; Concordância Boa

Na Tabela 9, são demonstradas as análises feitas pelos observadores 2 e 3 na segunda leitura realizada. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância boa entre estes observadores, com o índice Kappa de 0,716.

Tabela 9 – Distribuição dos pacientes segundo o envolvimento do espaço pré-epiglótico, analisados pelos observadores 2 e 3, durante a segunda avaliação Observador 3 Observador 2 + - Total + 51 (53,6%) 11 (11,6%) 62 (65,2%) - 2 (2,2%) 31 (32,6%) 33 (34,8%) Total 53 (55,8%) 42 (44,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,716; Concordância Boa

(69)

Na Tabela 10, estão colocados todos os índices Kappa referentes à segunda leitura. A partir destes, obteve-se um Kappa médio de 0,701. Este valor obtido mostra que a concordância entre os observadores na segunda leitura pode ser considerada boa.

Tabela 10 – Coeficientes Kappa para a segunda avaliação

interobservadores

Observadores Kappa Intervalo de Confiança p Concordância 1 e 2 0,724 0,53-0,917 <0,001 Boa 1 e 3 0,664 0,464-0,863 <0,001 Boa 2 e 3 0,716 0,519-0,913 <0,001 Boa Kappa médio: 0,701

Concordância: Boa

Na Tabela 11, são demonstradas as análises feitas pelos observador 1 na primeira e segunda leituras realizadas. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância excelente, com o índice Kappa de 0,853.

Tabela 11 – Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 1, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) Segunda Avaliação Primeira Avaliação + - Total + 42 (44,2%) 0 (0%) 42 (44,2%) - 7 (7,4%) 46 (48,4%) 48 (55,8%) Total 49 (51,6%) 46 (48,4%) 95 (100,0%) Kappa = 0,853; Concordância Excelente

(70)

Na Tabela 12, são demonstradas as análises feitas pelos observador 2 na primeira e segunda leituras realizadas. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância excelente, com o índice Kappa de 0,91.

Tabela 12 – Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 2, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) Segunda Avaliação Primeira Avaliação + - Total + 58 (61,5%) 0 (0%) 58 (61,5%) - 4 (3,7%) 33 (34,8%) 37 (38,5%) Total 62 (65,2%) 33 (34,8%) 95 (100,0%) Kappa = 0,91 Concordância Excelente

Na Tabela 13, são demonstradas as análises feitas pelos observador 3 na primeira e segunda leituras realizadas. A partir dessas análises, foi determinada uma concordância excelente, com o índice Kappa de 0,85.

Tabela 13 – Distribuição dos pacientes segundo a análise do observador 3, em relação ao envolvimento do espaço pré-epiglótico (intra-observador) Segunda Avaliação Primeira Avaliação + - Total + 50 (52,6%) 4 (4,2%) 54 (56,8%) - 3 (3,2%) 38 (40%) 41 (43,2%) Total 53 (55,8%) 42 (44,2%) 95 (100,0%) Kappa = 0,85; Concordância Excelente

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