A análise radiográfica do osso enxertado é feita habitualmente em duas fases distintas do tratamento. Numa primeira fase antes da colocação dos implantes de forma a avaliar o volume de osso ganho com a regeneração óssea ou então após os implantes colocados em osso enxertado serem submetidos à carga funcional de forma a avaliar eventuais perdas ósseas.
De entre os diversos métodos radiográficos que podem ser aplicados à implantologia oral salientam-se a radiografia retroalveolar, a ortopantomografia e a tomografia axial computorizada (TAC).
As radiografias intraorais retroalveolares, também designadas por periapicais, permitem imagens a duas dimensões do osso alveolar e da dentição remanescente (Jacobs, Adriansens et al. 1999). Devido às suas reduzidas dimensões, não permitem imagens gerais dos maxilares. No entanto, fornecem informações detalhadas sobre o padrão o osso alveolar e sobre as relações anatómicas existentes no local do implante (Tyndall and Brooks 2000). Para a sua realização deve optar-se pela técnica paralelométrica, em detrimento da técnica da bissectriz ou técnica isométrica, de forma a evitar a
INTRODUÇÃO
distorção no sentido vertical e possibilitar uma correta projeção das estruturas anatómicas (Jacobs 2003). Esta técnica pressupõe a utilização de posicionadores que fazem com que o receptor seja colocado paralelamente ao maior eixo do dente e que o raio central do feixe de raio-X esteja dirigido perpendicularmente ao dente e ao receptor de forma a minimizar o risco de distorção da imagem (White 2001). No entanto, existe sempre alguma distorção inerente à própria radiografia intraoral (Sewerin 1990). Por outro lado, a ausência de informação no sentido transversal, representa outra desvantagem deste tipo de radiografia em implantologia (Tyndall and Brooks 2000). Quando utilizado em regiões parcialmente edêntulas, este tipo de radiografia fornece informações relevantes, não só sobre a dimensão mesio-distal o que permite calcular o número de implantes a serem colocados, mas também a nível da dimensão apico-coronal o que permite avaliar a altura óssea tanto de osso nativo como de osso enxertado. Pelo contrário, quando este tipo de avaliação radiográfica é utilizado em áreas edêntulas extensas e com avançado grau de reabsorção, a técnica paralelométrica pode tornar-se extremamente difícil devido à falta de suporte para os posicionadores (Jacobs 2003).
Por outro lado, as ortopantomografias, habitualmente designadas por radiografias panorâmicas, são um método de avaliação radiográfico frequentemente usado previamente à colocação de implantes orais ou posteriormente a cirurgias de regeneração óssea. Tal qual acontece com as radiografias retroalveolares, as radiografias panorâmicas são imagens bidimensionais, mas ao contrário das primeiras correspondem a ambos os maxilares. Assim, permitem a visualização de todas as estruturas dento- alveolares numa única imagem recorrendo a menores doses de radiação, do que aquelas necessárias para uma série radiográfica retroalveolar completa (White 1992). As radiografias panorâmicas permitem a análise de diversas características anatómicas importantes, como é o caso dos seios maxilares, fossas nasais e trajeto dos nervos dentários inferiores (Benson, Prihoda et al. 1991; Ohba, Cordero et al. 1991). Além disso, o amplo campo de visão permite detectar a necessidade de realização de radiografias retroalveolares em zonas onde seja conveniente esclarecer algum detalhe (Dula, Mini et al. 2001). Assim,
e apesar das ortopantomografias serem hoje em dia consideradas meios auxiliares de diagnóstico standard, temos de ter em conta que apresentam uma magnificação não uniforme no sentido horizontal e relativamente à avaliação dos sectores anteriores, tanto na maxila como na mandíbula, a sobreposição da coluna cervical dificulta a sua análise (Alcoforado, Faria et al. 2008).
Por último, e para complementar a informação obtida através dos dois meios radiográficos de diagnóstico descritos anteriormente, temos a Tomografia Axial Computorizada (TAC) que fornece informação no sentido transversal, isto é, informação a respeito da espessura óssea.
Neste exame radiográfico, são realizados múltiplos cortes axiais dos maxilares que posteriormente são formatados em softwares especializados de forma a produzirem imagens transversais e panorâmicas (Tyndall and Brooks 2000). As imagens obtidas não sofrem qualquer distorção ou magnificação pelo que as suas medidas correspondem a medidas reais, ou seja, à escala de 1:1 (Diago, Bielsa et al. 2001). Os cortes axiais, que preferencialmente são realizados a intervalos de 1 mm, são impressos em tamanho real conjuntamente com uma escala de medição, ou disponibilizados em ficheiro digital permitindo medições imediatas sem que haja necessidade de aplicar qualquer coeficiente de correção.
Como referido anteriormente, um dos aspectos preponderantes analisados na avaliação radiográfica de seios maxilares enxertados tem que ver com o volume ósseo ganho e assim comparar eventuais diferenças entre as técnicas e materiais usados.
Relativamente à técnica a que se recorre para a elevação de seio maxilar, e como foi já abordado anteriormente neste trabalho, existem duas principais: a técnica de acesso lateral ou técnica aberta e a técnica transalveolar ou fechada (que recorre à utilização de osteótomos). Um dos primeiros estudos que comparou radiograficamente as duas técnicas quanto ao volume ósseo conseguido, foi o de Zitzmann e Scharer em 1998. Os autores verificaram que o volume ósseo ganho pela técnica de abordagem lateral foi de
INTRODUÇÃO
10 a 12.7 mm (avaliação a 30 meses), consoante os implantes eram colocados concomitantemente com a cirurgia de levantamento de seio ou em duas fases, respectivamente. Por outro lato, a técnica fechada permitiu um ganho de 3.5mm e uma taxa de sucesso dos implantes 5% inferior (Zitzmann and Scharer 1998). Mais recentemente, Kim e colaboradores conduziram uma avaliação radiográfica comparativa entre as duas técnicas, tendo observado que a abordagem lateral associada à utilização de substituto ósseo permitiu um aumento de altura óssea de 11.35 mm, enquanto que a técnica dos osteótomos permitiu um ganho de 6.75 mm (Kim, Park et al. 2011).
Relativamente à elevação de seio maxilar sem recorrer a qualquer tipo de enxerto ósseo, Raghoebar e colaboradores mostraram um ganho ósseo de 3.6mm aos 6 meses quando os implantes eram colocados concomitantemente à elevação da membrana. De notar no entanto, que, apesar de não ter sido utilizado enxerto ósseo particulado para envolver os implantes, os autores recorreram a uma lâmina de osso autólogo colocada sobre os implantes, supostamente para funcionar como novo pavimento do seio maxilar (Raghoebar, Meijer et al. 2011).
Um dos materiais de substituição óssea mais frequentemente usado nas cirurgias de elevação de seio maxilar são os xenoenxertos. Este material, usado em combinação osso autólogo ou isoladamente, permite aumentos de volume ósseos na ordem dos 12 mm, tal qual acontece com qualquer um dos diferentes materiais possíveis usados com este fim (Hassani, Khojasteh et al. 2009). Aumentos de volume na mesma ordem de grandezas são conseguidos com materiais aloplásticos, o que indicia que relativamente a este parâmetro, mais importante do que o material de enxerto utilizado é a técnica a que se recorre (Hassani, Khojasteh et al. 2009).
Um aspecto também interessante que a avaliação radiográfica permite determinar tem que ver com a estabilidade dimensional do enxerto ao longo do período de cicatrização. El Hage e colaboradores mostraram que o volume conseguido utilizando um material aloplástico nanoósseo diminuía em 8.84% ao fim do primeiro ano de cicatrização. A avaliação foi feita em 11 elevações de
seio maxilar estudadas através de ortopantomografias tratadas digitalmente (El Hage, Najm et al. 2012). Num estudo de Kim e colaboradores, já referido anteriormente, observou-se radiograficamente que a cicatrização do enxerto e consequente diminuição do ganho de altura do mesmo, estava também dependente da técnica utilizada. Assim, notaram que ao longo de dois anos de cicatrização, e para o mesmo material de enxerto usado, a abordagem de levantamento de seio lateral estava associado a uma diminuição de altura de 10% enquanto que a técnica de osteótomos sofria uma contração de 20% de altura do enxerto (Kim, Park et al. 2011). Essa diminuição da altura óssea conseguida, é de facto máxima nos primeiros dois anos, e a partir dessa altura estabiliza sendo a diminuição de volume insignificante (Zijderveld, Schulten et al. 2009; Jung, Choi et al. 2010).
Outro tipo de avaliação radiográfica feita em seios maxilares enxertados direciona-se para a eventual perda óssea marginal existente em torno dos implantes aí colocados. Desde os postulados de Albrektsson em 1986 relativos aos critérios de êxito em implantologia, que uma perda óssea de 1 mm no primeiro ano em função é considerada normal e espectável. O mesmo autor referiu também, que após esse primeiro ano, e na ausência de patologia peri- implantar, é suposto notar-se uma estabilização da dimensão óssea (Albrektsson, Zarb et al. 1986).
Lin e colaboradores executaram uma avaliação a 5 anos de 80 implantes colocados em 44 pacientes em que se procedeu à elevação de seio maxilar (acesso lateral) sem recorrer a enxertos ósseos, com concomitante colocação de implantes, e observaram que nos primeiros dois anos a média de perda óssea marginal era de 1.3 mm e ao fim de 5 anos de 2.1 mm (Lin, Gonzalez et al. 2011). Vários têm sido os estudos de follow up em implantologia que têm comprovado essa estabilidade do osso marginal independentemente da técnica ou do material de enxerto utilizado na cirurgia de elevação de seio maxilar (Jung, Hong et al. 2010; Taschieri and Del Fabbro 2011; Xiao, Zhao et al. 2011; Fermergard and Astrand 2012; Lindgren, Mordenfeld et al. 2012).
INTRODUÇÃO